Hernández Pérez Kevin.

7CM44.
21/Septiembre/2018
Alveolitis alérgica extrínseca/
Neumonitis por hipersensibilidad (NH)
Es un grupo de enfermedades inflamatorias del pulmón que afecta preferentemente a
las vías aéreas más periféricas y que se induce inmunológicamente tras la exposición
repetida a relativamente bajas concentraciones de la inhalación de un material orgánico
(antigénico) de distintas procedencias, fundamentalmente sustancias orgánicas y
compuestos químicos de bajo peso molecular.

Existen muchos tipos de NH, aunque las manifestaciones clínicas de todas ellas son
similares, independientemente de cuál sea el agente etiológico específico o las
circunstancias ambientales en que aparece, lo que sugiere un mecanismo patogénico
común.

Factores predisponentes

 Clima

 Zona geográfica

 Tabaquismo crónico

 Diferencias en la naturaleza e intensidad de la exposición antigénica

Etiología

Actualmente se conocen más de 50 antígenos diferentes capaces de inducir una NH

y a los que se puede estar expuesto en el medio laboral, en el ambiente doméstico, o
incluso de forma accidental.

Los antígenos capaces de provocar una NH tienen unas características especiales

que los distinguen de los que inducen otras enfermedades como el asma:

 Tamaño
 Solubilidad
 Naturaleza
 Resistencia a la degradación enzimática
 Capacidad de inducir una respuesta inflamatoria inespecífica e inmune
específica

Estos antígenos causales pueden ser microorganismos (bacterias, hongos y amebas),

proteínas animales y, más raramente, compuestos químicos de bajo peso molecular.

Las bacterias gramnegativas, micobacterias no tuberculosas, algunos protozoos y

prácticamente cualquier hongo acumulado en zonas húmedas también pueden producir
una alveolitis alérgica extrínseca.

Los actinomicetos termofílicos son los responsables del cuadro prototípico de la NH, el
“pulmón del granjero”.

En general, estas enfermedades se suelen asociar a aquellas ocupaciones en las que

se mantiene un contacto estrecho con productos vegetales enmohecidos, como los
granjeros, los cultivadores de champiñón y los trabajadores de la caña de azúcar
(bagazosis). Los trabajadores expuestos a maderas verdes también pueden sufrir tipos
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específicos de NH, tales como la secuoiosis, el pulmón del decorticador de arce o la
suberosis.
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Fisiopatología

Tanto en los pacientes con una NH como en los sujetos expuestos asintomáticos se
producen anticuerpos específicos y una sensibilización linfocitaria, aunque la respuesta
generalmente es más intensa en los primeros. La NH se caracteriza por la proliferación
de linfocitos CD8 positivos citotóxicos y por la generación de anticuerpos IgG tras la
inhalación de partículas que contienen el material antigénico. Muchos de los antígenos
de la NH son resistentes a la degradación lisosomal, por lo que una vez en los alveolos
las partículas se eliminan por vía linfática local hacia los ganglios hiliares. Estos últimos
desempeñan un papel primordial en la producción de anticuerpos específicos del tipo
IgG. Además, los antígenos inductores de la NH son potentes adyuvantes, con
capacidad para activar la vía alternativa del complemento, estimular a los macrófagos
alveolares e incrementar la respuesta celular retardada.

La fisiopatología de la NH se clasifica en tres fases:

a) Fase aguda: Respuesta macrófago-linfocito. Tras la inhalación de los antígenos

solubles, estos se unen a anticuerpos específicos tipo IgG y forman
inmunocomplejos, que activan la cascada del complemento y a los macrófagos
alveolares. Como resultado de todo ello los macrófagos segregan citocinas y
quimiocinas, tales como la interleucina 8 (IL-8) y la proteína inflamatoria del
macrófago (MIP-1alfa), que inicialmente atraen a neutrófilos y, en una fase más
avanzada, a linfocitos T y monocitos, favoreciendo así la formación de
granulomas.

b) Fase subaguda: Formación de granulomas. Tras su reclutamiento en el pulmón

y activación, los macrófagos evolucionan a células epitelioides y células gigantes
multinucleadas. Además, los folículos linfoides contienen células plasmáticas, lo
que explica que, al menos en parte, la producción de anticuerpos se produzca
localmente en el pulmón.

c) Fase crónica: Fibrosis. En todas las enfermedades granulomatosas los miofi

broblastos producen colágeno en la matriz extracelular que rodea al granuloma.
Los macrófagos alveolares activados expresan el factor de crecimiento
transformador Beta (TGF-Beta), que también es un potente estimulante de la
fibrosis y de la angiogénesis. Además, los mastocitos alveolares, que se
encuentran elevados en la NH, liberan histamina y segregan citocinas, que
contribuyen al reclutamiento y maduración de los monocitos y los linfocitos y
promueven la fibrosis. Los neutrófilos también intervienen en la génesis de la
fibrosis.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza del antígeno inhalado, de la

intensidad y de la frecuencia de la exposición y de la respuesta inmunológica del
paciente expuesto. Se clasifican de acuerdo a las fases de la fisiopatología:

a) Forma aguda: Una vez que el período de sensibilización ha tenido lugar y a las
4 a 6 horas de una exposición antigénica intensa de carácter fortuito, el paciente
presenta tos no productiva, fiebre igual o superior a 38ºC, escalofríos, mialgias
y malestar general. Si cesa la exposición antigénica, el cuadro clínico se resuelve
espontáneamente en unas 48 horas. La enfermedad se confunde con frecuencia
con una infección viral aguda y, a veces, sólo la recurrencia en el tiempo permite
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sospechar el diagnóstico correcto. Si los episodios son frecuentes, el individuo
puede referir anorexia, pérdida de peso y disnea progresiva.

b) Forma subaguda: La enfermedad se caracteriza por un curso clínico más

insidioso, con disnea progresiva y síntomas agudos esporádicos tras la
exposición antigénica.

c) Forma crónica: Este tipo de presentación es consecuencia de una exposición

continua y prolongada a concentraciones antigénicas bajas. El individuo
desarrolla disnea progresiva, tos, malestar general, anorexia y pérdida de peso.
La fiebre suele estar ausente. Los síntomas son de carácter crónico e
inespecífico y la falta de asociación con una fuente antigénica concreta
condiciona un retraso en el diagnóstico. En esta forma de la enfermedad, la
fibrosis intersticial es prominente y la auscultación respiratoria revela estertores
crepitantes fi nos bilaterales. Es típico que el paciente no haya padecido nunca
síntomas agudos.

Diagnóstico

La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad infradiagnosticada, por lo que el

primer paso para su detección será la sospecha clínica ante un paciente con cuadros
repetidos de síntomas respiratorios y afectación sistémica. Se deberá interrogar al
paciente sobre su trabajo actual y pasado, sus aficiones así como los productos que
maneja.

Criterios diagnósticos de Schuyler y Cormier

Se precisan de 4 criterios mayores y 2 menores para la confirmación de la enfermedad

 Radiografía simple de tórax: En los cuadros agudos puede verse un patrón

alveolar, infiltrados micronodulares difusos o un patrón en vidrio deslustrado. Es
poco sensible en los estadios tempranos de la enfermedad, por lo que se prefiere
la TACAR

 TACAR: El patrón más típico en la TACAR es la presencia de nódulos

centrolobulillares, el patrón en mosaico y en la fase crónica el patrón fibroso en
panal de abeja. Los hallazgos de las formas subagudas y crónicas son más
evidentes en campos medios y superiores a diferencia de lo que ocurre en la
fibrosis pulmonar idiopática
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 Lavado broncoalveolar: Es la herramienta más útil para detectar una alveolitis.
La presencia de una linfocitosis superior al 20% aún siendo inespecífica es de
gran utilidad ya que es infrecuente entre las entidades con las que se establece
el diagnóstico diferencial. El cociente CD4+/CD8+ habitualmente es inferior a 1
(valores normales 2,3±0,2)

 Biopsia pulmonar: Los hallazgos más frecuentemente encontrados son:

granulomas no caseificantes mal definidos y de pequeño tamaño cercanos a los
bronquiolos terminales, constituidos por agregados de macrófagos y células
gigantes multinucleadas; infiltrados parcheados mononucleares en las paredes
alveolares con distribución broncocéntrica; histiocitos grandes con citoplasma
espumoso en los alveolos y el intersticio.

 Diagnóstico inmunológico: Los anticuerpos precipitantes o precipitinas

pueden demostrarse en el suero de muchos pero no todos los pacientes con
neumonitis por hipersensibilidad y su presencia puede ayudar al diagnóstico. Su
detección no implica enfermedad puesto que también se detectan en un 40-50%
de individuos expuestos asintomáticos.

Tratamiento

La piedra angular del tratamiento es evitar por completo la exposición antigénica.

El empleo regular de mascarillas mejora los síntomas, previene la clínica tras la

provocación y reduce la tasa de anticuerpos específicos circulantes

Los corticoesteroides por vía oral pueden ser beneficiosos para un alivio de los
síntomas más rápido, si bien es difícil diferenciar los efectos del tratamiento del curso
natural de la enfermedad y de los efectos resultantes de evitar el antígeno.

La mayoría de los pacientes recuperan su función pulmonar, aunque algunos lo hacen

después de varios años. Los pacientes con fibrosis presentan peor pronóstico