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Psicofarmacologia

Indicações para a Farmacoterapia

A farmacoterapia objetiva a melhoria da qualidade de vida, seja através do tratamento dos


transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas
incômodos.

A respeito das indicações para o uso da psicofarmacologia, preferimos inicialmente não


discutir aqui as patologias psiquiátricas (os diagnósticos) e suas indicações farmacológicas
mas, sobretudo, que tipo de problemas podem e devem ser objetos da psicofarmacoterapia.

a - Quanto a Origem do Transtorno


De um modo geral, os medicamentos estão mais indicados, assim como outros tipos de
terapia biológica, na proporção em que os elementos constitucionais predominam sobre os
ambientais na causa do transtorno em pauta. Em outras palavras, quanto mais molecular,
químico, orgânico, genético, metabólico e outros aspectos físicos predominarem sobre as
causas existenciais, maior será a utilidade dos medicamentos em psiquiatria.

por outro lado, Na orígem dos transtornos emocionais nunca se pode desatrelar totalmente
os gens (ou genes) do ambiente, ou seja, não se consegue emancipar totalmente as
disposições pessoais das circunstâncias ocasionais. Esses são dois aspectos que devem ser
tratados conjuntamente, tal como na figura ao lado (Fig.1), idealizada para simbolizar
situações clínicas onde esses dois componentes interagem em proporções diferentes.

Vamos imaginar um retângulo cortado ao


meio, de forma a compor 2 triângulos
retângulos, um deles representando os
elementos constitucionais e o outro a plêiade
dos elementos ambientais.

Ao deslizarmos por essa figura um ponteiro, de acordo com sua posição, a parte da figura à
direita e à esquerda do ponteiro teria áreas diferentes de participação constitucional e
ambiental (figura abaixo). Assim sendo, vamos localizando os quadros emocionais de acordo
com a parte da figura que nos interessa, ora predominando elementos constitucionais, ora
ambientais.

A Esquizofrenia, por exemplo, estaria


representada pela parte da figura na
extrema direita, onde se observa maior
predomínio de elementos constitucionais
do que ambientais, ao contrário da
situação oposta (à esquerda), onde se
nota predomínio expressivo de
elementos ambientais. Nessa situação
estaria, por exemplo, a Reação Aguda ao
Estresse, predominantemente ambiental.
A possibilidade de psicofarmacoterapia pode ser pensada em qualquer diagnóstico médico
de transtorno emocional, entretanto, será tão mais indicada e tão mais indispensável,
quanto mais orgânica (ou constitucional) for o quadro - mais à direita de nossa figura.

Mas essa regra simples não garante, automaticamente e por si só, sucesso garantido da
psicofarmacologia nas situações onde predomina a constitucionalidade. Há transtornos onde
os avanços da farmacologia ainda são insuficientes para uma eficácia absoluta; são os casos,
por exemplo, das Síndromes Organomentais, como as Demências, as Oligofrenias, as
seqüelas de traumatismos cranianos ou acidentes vasculares. Mas alguma coisa já começa a
despontar nesse sentido, como é o caso da rivastigmina, da tacrina, etc.

Assim sendo, nos quadros reativos e predominantemente ambientais, a psicofarmacologia


deve ser subsidiada pela psicoterapia quando se pretende uma resolução mais firme e
duradoura. O Transtorno do Pânico, por exemplo, reconhecidamente ocasionado por uma
conjunção de fatores ambientais conflituosos (em maior proporção) com um marcante traço
ansioso de personalidade, resolve-se sintomaticamente e satisfatoriamente com
antidepressivos, notadamente com antidepressivos de capacidade ansiolítica mas, muito
possivelmente, só se resolverá definitivamente se acoplarmos ao tratamento uma terapia
cognitivo-comportamental.

b - Quanto à Evolução do Transtorno


Ao considerar o curso e a evolução da alteração emocional em apreço estamos, em suma,
verificando se a pessoa ESTÁ doente ou se ela É doente, uma distinção absolutamente
imprescindível. Para se construir a história do curso e evolução do estado emocional atual, é
desejável desenharmos a biografia da personalidade e das emoções do paciente.

SER emocionalmente problemático proporciona, através dos traços de personalidade,


condições para que a pessoa tenha tendência a desenvolver quadros crônicos e recidivantes.
Em relação à psicofarmacoterapia, algumas questões devem ser esclarecidas nesse aspecto:

1. - Trata-se da primeira vez que o paciente apresenta esse quadro?


Se for a primeira vez, primeiro surto, episódio ou crise, há necessidade de verificar se a faixa
etária do paciente é compatível com o início desse quadro, como por exemplo a
esquizofrenia e o transtorno bipolar ou, ao contrário, se sua idade foge dessas faixas.

Caso o paciente faça parte da população etária de risco (dos 20 aos 30 anos para
esquizofrenia e dos 15 aos 35 anos para o transtorno bipolar, por exemplo), há maior
probabilidade de estarmos diante do primeiro episódio de uma patologia que, quase
certamente, se repetirá. Por outro lado, se a idade do paciente fugir da faixa média de maior
incidência desses quadros, é mais provável tratar-se de um episódio possivelmente único e
predominantemente motivado por razões vivenciais ou circunstanciais.

Se for um primeiro episódio e ainda houver um fator vivencial desencadeante


proporcionalmente importante, muito provavelmente não se trata de uma pessoa que É
doente, mas de alguém que ESTÁ passando por uma fase ruim. Portando, é maior a
probabilidade de tratar-se, de fato, não apenas de um primeiro episódio, mas de um
episódio único.

Sabendo isso tudo, é o momento de perguntarmos: para quem deve ser melhor indicada a
psicofarmacoterapia?
Muito bem. É bom ter em mente alguns números sugestivos e que podem justificar os
tratamentos instirtuídos prontamente. Vejamos: a probabilidade de um segundo episódio
depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%. Em relação ao
surto psicótico esquizofrênico tem-se algo pior, sendo 52% a probabilidade de um segundo
surto e de 96% um terceiro (probabilidade estimada sem tratamento de manutenção). Assim
sendo, o tratamento visa evitar, preventivamente, um quase certo terceiro episódio
depressivo ou um quase certo segundo surto esquizofrênico.

2. - Há fatores desencadeantes proporcionalmente importantes?


Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro psiquiátrico,
possivelmente menos atrelada à constituição é a doença. Grosseiramente exemplificando, a
pessoa que apresenta depressão, transtorno de ajustamento, episódio ansioso agudo, etc,
mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do
que aquele que manifesta o mesmo quadro sem nenhuma vivência associada.

Embora a psicofarmacoterapia possa ser útil em qualquer dos casos, ela poderá ser
insuficiente nos pacientes que necessitam adaptar-se a alguma vivência traumática, como é
o caso de ter perdido a mãe, do exemplo acima, e será indispensável naqueles casos cujo
estado emocional atual reflete um componente biológico, como acontece naqueles
deprimidos sem uma causa vivencial proporcional detectada. Para as pessoas do primeiro
caso, aquelas que estão reagindo patologicamente às vivências expressivas, a associação da
psicoterapia à psicofarmacoterapia é de fundamental importância.

Tentando elaborar uma regra didática simples, grosso modo poderíamos dizer que a
psicoterapia é eficaz na proporção da influência de elementos vivenciais no curso da doença
(quanto mais influentes forem as vivências, maior eficácia da psicoterapia) e a
farmacoterapia é tão mais eficaz quanto menos importantes forem as vivências na origem do
transtorno. Isso não invalida, absolutamente, a associação de ambos procedimentos nos
transtornos emocionais em geral, auferindo-se benefícios da psicoterapia também nos casos
predominantemente constitucionais e da farmacoterapia naqueles predominantemente
vivenciais.

3. - Como era a personalidade pré-mórbida?


É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que se tenha antes um
contacto com os temas Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, Transtornos de
Personalidade.

O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação


do quadro atual. A pessoa portadora de Transtorno Obsessivo-compulsivo (ou Anancástico)
da Personalidade terá, obviamente, uma propensão para desenvolver o Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC) franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da
Personalidade, Histriônico, Esquizóide, Paranóide, etc, onde muitas vezes o quadro atual
reflete uma evolução mórbida de um traço de personalidade pré-existente. Nessas
circunstâncias a psicofarmacoterapia pode ser muito mais útil.

O paciente, por exemplo, que apresenta um quadro depressivo e refere em seus


antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva bastante aumentada será, sem dúvida,
beneficiada com o uso de antidepressivos. Uma outra pessoa que atravessa um Episódio
Depressivo pós-rompimento conjugal, mas não tem nenhum antecedente emocional pessoal
ou traço afetivo hipersensível de personalidade, sem dúvida se beneficiará mais da
psicoterapia. Entretanto, em ambos os casos a associação da psico com a farmacoterapia
podem ser mais proveitosas que qualquer uma das duas isoladamente.

4. - Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?


Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e
familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Assim sendo,
a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno
ansioso, ou do humor, histriônico, etc, mas não há certeza de que terá esses quadros.

Quanto maior o número de antecedentes familiares, maior será a probabilidade do quadro


atual ter forte componente constitucional, e vice-versa. Há uma significativa porcentagem de
filhos de um dos pais esquizofrênicos que desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma
expressiva porcentagem de esquizofrenia quando os dois pais são esquizofrênicos, mesmo
que o filho tenha sido criado por outra família não-esquizofrênica.

Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior
probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

5. - Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro


mórbido e da personalidade?
Avaliar a cronologia das vivências traumáticas, as circunstâncias em que ocorreram e a
proporcionalidade entre estas e o estado emocional é importantíssimo para privilegiar as
condutas psicoterápicas.

Verificar, por exemplo, a ocorrência de negligência ou abandono infantil, institucionalização,


orfandade e outras vivências precoces, tornam o quadro mais atrelado à personalidade que
experiências recentes.

c - Quanto à Sintomatologia
A psicofarmacoterapia objetiva, como fim, a melhoria da qualidade de vida, seja através do
tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos
sintomas incômodos. Ao médico psiquiatra clínico compete a questão: o que ou quem estou
tratando?

Muitas vezes, diferente das demais especialidades médicas, a psicofarmacoterapia pode


aliviar o sofrimento do entorno social do paciente, pode aliviar famílias e comunidades, além
do próprio paciente. Isso costuma ocorrer quando o transtorno psíquico do paciente
interfere no bem estar dos demais.

Embora, hoje em dia, a maioria dos sintomas psicoemocionais possa ser aliviada pela
psicofarmacoterapia, sempre que possível o tratamento deverá ultrapassar os sintomas e ser
dirigido, sobretudo, ao componente psicodinâmico, existencial e social da pessoa que o
apresenta tais sintomas.

Uma das dúvidas que mais incomoda os não-psiquiatras é em relação à verdadeira função da
psicofarmacoterapia; estaríamos apenas tratando sintomas e empurrando para debaixo do
tapete problemas maiores ou, de fato, estaríamos contribuindo para a cura do paciente.
Quais os limites entre a medicina psiquiátrica curativa e a paliativa?

Em tese, a indicação primeira para utilização dos psicofármacos e que já justifica seu uso
seria o alívio do sofrimento, pois, ao médico cumpre curar sempre, em não curando, aliviar
sempre e, em não aliviando, consolar. Conquistado o alívio e conforto do paciente, de agora
em diante será interessante tratarmos da questão; curativo ou paliativo?

Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em 3 tipos:


fase, processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os estados mórbidos
decorrentes das fases são curáveis, enquanto os casos de processos são satisfatoriamente
controláveis e aqueles que surgem como desenvolvimentos são mais precariamente
resolvidos.

Segundo Jaspers, entendemos por Fase um período mais ou menos agudo e bem delimitado
na vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma adaptação mórbida à alguma
vivência mais traumática. Estão incluídos nas Fases, todas as Reações Vivenciais Não-
Normais, como os quadros ansiosos motivados por vivências estressantes, as depressões
reativas e até o Transtorno Delirante Agudo e Transitório.
Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mórbido, completamente
diferente do estado psíquico basal da pessoa, respondendo bem aos psicofármacos e com
boas perspectivas de evolução.

Os Processos são quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a pessoa começa
a desenvolver um quadro psíquico mórbido, mais ou menos consoante aos traços pré-
mórbidos da personalidade. É como se tratasse de uma evolução mórbida de uma
probabilidade constitucional, evolução essa motivada ou não por razões vivenciais. Incluem-
se aqui as Esquizofrenias, refletindo traços esquizóides e paranóides da personalidade, os
Transtornos Obsessivos Compulsivos, como agravamento patológico da personalidade
Anancástica ou Insegura de Si, Os Transtornos Bipolares, como morbidade de Personalidades
Ciclotímicas, as Depressões Recorrentes, vindas dos traços Distímicos e assim por diante.

Os quadros que se apresentam como processos, em sua grande maioria, felizmente evoluem
muito bem com a psicofarmacoterapia. Entretanto, as possibilidades de recorrência quando
da interrupção do tratamento são algo maiores que a não recorrência. Consultando-se a
figura de exemplo ambiente-constituição, no tópico Quanto a Origem do Transtorno,
teríamos as patologias na posição médio-direita do espectro constituição-ambiente.

Desenvolvimento seria, por sua vez, a classificação dos quadros conseqüentes a algum
déficit de desenvolvimento ou a uma alteração patológica do desenvolvimento depois de um
momento definido. Como exemplo de um déficit de desenvolvimento ou desenvolvimento
incompleto teríamos as Deficiências ou Retardos Mentais e, como exemplos de uma
alteração patológica do desenvolvimento teriam as Demências. Nesses casos os resultados
dos psicofármacos têm sido pouco expressivos.

Talvez o que foi dito esclareça a dúvida de muitos: a psiquiatria cura ou apenas controla? A
resposta mais sensata seria dizer que ela cura o que pode ser curado, controla o que pode
ser controlado e remedeia o que não tem controle nem cura. Mas essa postura não é
diferente de nenhuma outra especialidade clínica da medicina.

Aspectos Sócio-Culturais que interferem na Psicofarmacoterapia


A psiquiatria em geral, ao contrário das demais especialidades da medicina, como a
ortopedia, oftalmologia, cardiologia, etc, é alvo de forte interferência cultural. A
psicofarmacoterapia, em particular, sofre mais interferência ainda. Além dessa sofrível e
indesejável interferência cultural, a comprometer a psiquiatria e suas indicações
terapêuticas, temos ainda, em nosso meio, as lamentáveis limitações do próprio sistema.
Normalmente, em nosso sistema socioeconômico, quanto maior a autonomia sóciocultural
da pessoa, mais emancipada do sistema estatal de saúde. Há situações onde, dependendo
das circunstâncias pessoais do paciente e de seu entorno social, apesar da indicação médica
para um tratamento predominantemente psicoterápico, por absoluta falta de suporte
institucional ou econômico pessoal, viabiliza-se unicamente o tratamento farmacológico.
Outras vezes nem isso é possível.

Alguns conceitos culturais populares interferem negativamente na Psiquiatria, de um modo


geral, comprometendo o diagnóstico e o tratamento médico. Vejamos o quadro abaixo
(Quadro 1). Assim, enquanto o tratamento, digamos, do cardiologista, reflete um ar de
seriedade, nobreza, ou até um aval de sofrimento pessoal, o tratamento psiquiátrico é
sempre negado, ocultado, dissimulado e, evidentemente, evitado.

Quadro 1 - Conceitos Culturais Populares que Comprometem a Psiquiatria

1. Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos;


2. Pensamentos positivos podem curar tudo;
3. Sem motivo justo não se têm problemas emocionais;
4. Com amor e carinho tudo se resolve;
5. Com fé e bons pensamentos, hei de vencer;
6. Sua vida é melhor que a de muita gente;
7. Esse tal emocional não existe, a gente é que permite;
8. Viajar e conhecer pessoas pode curar;
9. Você não tem nada, só uma estafazinha;
10. Crianças não devem tomar remédios.

Os aspectos culturais são, atualmente, aqueles que mais influenciam na viabilidade do tipo
de tratamento. E alguns conceitos populares, como no quadro acima (Quadro 1), interferem
sobremaneira na adesão ao tratamento farmacológico.

Medicamentos Psiquiátricos: Mito e Realidade


A psicofarmacoterapia é um dos mais valiosos recursos médicos colocados à disposição da
população, da metade do Século XX em diante, com o propósito de melhorar a qualidade de
vida e sociabilidade das pessoas. Não obstante, tanto a população leiga, quanto outros
profissionais da área psicológica e da própria medicina mal formada, contribuem
negativamente para a adoção plena e satisfatória dessa opção terapêutica.

Sem considerar os casos dos antipsicóticos, incontestavelmente eficientes no controle dos


sintomas mais produtivos dos transtornos mentais, os grandes alvos da interferência
sóciocultural são os antidepressivos e ansiolíticos. Isto porque seus usuários não estão tão
desagregados, a ponto de ocasionar o mal estar social necessário para que os leigos se
contenham em suas recomendações.

Você não tem nada... é só um probleminha de nervos


Com frases assim as pessoas (médicos, leigos e familiares) costumam crer que estão
ajudando quem apresenta algum transtorno emocional. Evidentemente, quem não tem nada
não precisa de tratamento, mas dizer que a pessoa não tem nada pode menosprezar seu
sofrimento, pode protelar seu tratamento e ainda fazer com que a pessoa se sinta culpada
por, não tendo nada, continuar apresentando problemas. Outro engano dessa postura é
achar que, pelo simples fato de ser "dos nervos", trata-se de alguma coisa no diminutivo, um
probleminha.
Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte às
pessoas que experimentam algum transtorno emocional, normalmente
ansioso e/ou depressivo:
1. Procure pensar positivo.
2. Tire férias e passeie um pouco.
3. Procure ser mais otimista.

Remédios e drogas não resolvem seus problemas


Os psicofármacos bem indicados atuam melhorando a performance psíquica, corrigindo a
morbidade que a comprometia. Os ansiolíticos, por exemplo, ao reduzirem a ansiedade
patológica que compromete o desempenho, acabam resultando em melhor rendimento
global, resolvendo sim alguns problemas decorrentes dessa falha adaptativa.

Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de
remédio, assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejável
também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem
avançado o suficiente para fazer com que o diabético tenha uma vida bastante próxima do
normal, assim como o reumático, o hipertenso, o míope, etc, incluindo aqui também os
ansiosos.

Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que é um atributo indispensável para


a adequada valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si mesma
(autoestima). Estando afetivamente bem a pessoa se adapta melhor aos seus problemas
vivenciais.

Os defensores da idéia de que remédios e drogas não resolvem seus problemas, incluindo
aqui alguns colegas médicos, são os mesmo que costumam atribuir palavras naturalmente
pejorativas aos psicofármacos:

1. Você pode ficar dopado.


2. Você pode ficar viciado.
3. Você pode ficar um vegetal...

Quando o medicamento é prescrito, ele tem um objetivo terapêutico bastante claro. O ideal,
sem dúvida, será que essa substância tenha o mínimo de efeitos colaterais possíveis. A
intenção da psiquiatria normalmente não é dopar, embora o psiquiatra resista bravamente
aos apelos sociais nesse sentido.

Quando não está em tratamento alguma crise de agitação psicomotora, crise de confusão
mental ou algo assim o ideal é que o paciente não se sinta sedado com os psicofármacos.
Acontece que alguns ansiolíticos e pouquíssimos antidepressivos, têm a sonolência como
efeito colateral. Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite,
portanto, aproveite o efeito colateral e durma.

Dopar, por sua vez, é uma palavra culturalmente pejorativa, a qual pode estimular uma
postura teatral e histérica por parte de pessoas que aferem algum tipo de lucro emocional
ao mostrar para "todos interessados", que estão fazendo um tratamento sério.

A fatia cultural representada por aqueles para quem os remédios e drogas não resolvem seus
problemas, costuma reivindicar tratamentos "naturais" para os males da emoção. Mas, para
irem de uma cidade à outra normalmente vão de carro, o que não nos parece tão natural
assim. No frio essas pessoas também não costumam ficam em volta da fogueira, que seria
muito natural. Nem seu próprio cheiro costuma ser natural, pois se utilizam artificialmente
de perfumes, xampus, loções, etc. A coisa mais natural que um ser humano poderia
pretender, seria adquirir doenças para adquirir, naturalmente, imunidade. No entanto todos
tomamos vacinas...

Remédios psiquiátricos viciam ou são necessários?


Se Dependência for considerada como uma necessidade contínua de usar novamente
alguma coisa que proporciona bem estar, então a noção de dependência deve ser muito
generosamente aplicada a uma série de aquisições da vida moderna. Sendo assim, fica difícil
sabermos até que ponto não estaríamos também "viciados" na energia elétrica, na televisão,
no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante.

Há quem considere a Dependência como sendo uma situação onde a pessoa passa mal ou se
sente desconfortável quando lhe falta essa alguma coisa (baseado na Síndrome de
Abstinência). Nesse caso devemos tomar muito cuidado, para não incluir nas dependências,
nossa relação com a comida ou com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos
a Dependência de Necessidade. Não podemos dizer que o diabético é dependente de
insulina, mas sim, que necessita desta substância.

Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria não causa, por si
mesmos, dependência. A dependência está, normalmente, mais relacionada à pessoa que ao
medicamento, refletindo mais uma vulnerabilidade pessoal do que uma imposição
bioquímica. Mas, mesmo assim, ainda existem alguns medicamentos capazes de
proporcionar crises de abstinência, quando da interrupção abrupta de seu uso. Por isso a
retirada da medicação deve ser preferentemente gradual.

Algumas pessoas depressivas ou ansiosas, em uso de medicamentos psiquiátricos, podem


reclamar que os sintomas voltaram ao interromperem o tratamento. Mas isso não é
dependência, ineficácia ou abstinência. Acontece, muitas vezes, que as mesmas situações
existenciais que levaram a pessoa ao estado em que necessitou no tratamento persistem.

Durante o tratamento essas pessoas se encontramsuficientemente fortalecidas para


superarem seus problemas, o ponto de atribuir a real importância às circunstâncias
vivenciais antes tidas como super importantes.

Assim sendo, ao deixarem o medicamento essas pessoas se deparam, novamente, com as


mesmas angústias e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Isso mostra que,
em boa parte das vezes, além dos medicamentos é necessário que mais alguma coisa
aconteça na vida da pessoa, ou seja, os medicamentos podem ser indispensáveis e
insuficientes.

Bish e colaboradores, em 1996, tentando demonstrar outros elementos relacionados ao uso


prolongado de tranqüilizantes, além das características da própria droga, observaram que
mais da metade dos pacientes de seu estudo (57%), em uso crônico de tranqüilizantes,
deixava o uso da droga espontaneamente. Entre as circunstâncias favorecedoras do uso
prolongado de benzodiazepínicos destacava-se a severidade e dificuldade dos eventos da
vida, assim como a ausência de eventos de vida positivos.

Talvez o trabalho mais curioso em relação à dependência de tranqüilizantes


benzodiazepínicos seja o de Lader, Farr e Morton, realizado na Inglaterra em 1993. Esses
autores, se propuseram a substituir o tranqüilizante benzodiazepínico por um novo
ansiolítico não-benzodiazepínico, o alpidem, num grupo de usuários crônicos, em
comparação com a substituição do benzodiazepínico por placebo em outro grupo de
usuários crônicos.

Os resultados foram muito curiosos: 9 de 12 pacientes deixaram de usar os tranqüilizantes


benzodiazepínicos quando substituidos por placebo, contra apenas 4 de 13 pacientes que
tomaram o alpidem. Tais resultados sugerem fortemente para um expressivo componente
psíquico na alegada dependência benzodiazepínica.

Embora, de fato, existam alguns trabalhos sobre dependência à pelo menos três
benzodiazepínicos (lorazepam, clonazepam e bromazepam), a preocupação em relação à
dependência ou não aos tranqüilizantes parece não ser a mesma entre os médicos, os não
usuários e os usuários. No início da década de 1990, King e colaboradores procuraram saber,
junto ao típico usuário crônico de tranqüilizantes em Londres, qual a idéia que tinham sobre
esse seu problema.

O que pode parecer problemático para alguns médicos e preocupante para leigos não-
usuários, não foi assim considerado por mais da metade dos usuários, que preferiu não
continuar no programa de avaliação de sua dependência (King et al., 1990). Talvez esses
dados sejam sugestivos do balanço positivo da relação custo-benefício que os tranqüilizantes
têm para as pessoas que deles necessitam.

Em relação aos antidepressivos, alguns trabalhos falam em sintomas incômodos que


aparecem por ocasião da retirada da droga. Esses sintomas, que envolvem tontura, mal
estar digestivo e insônia, desaparecem em poucos dias e parecem ser mais freqüentemente
observados em relação à paroxetina (11%) e mianserina (13%), segundo Dalery e Aubin
(2001).

De qualquer forma, a desinformação ou a deformação da informação, bem como a super


valorização desses sintomas incômodos de retirada pode ser responsável pela perpetuação
do sofrimento humano, através da recusa para o tratamento de situações perfeitamente
tratáveis com esses medicamentos. Num trabalho sobre tratamento da TPM (Tensão Pré-
Menstrual) com antidepressivos, 42% das mulheres recusaram o uso dos medicamentos
devido a essas razões; 23% delas externaram um forte desejo de tratar do problema
"naturalmente" (embora não saibamos bem ao certo o que, exatamente, significa esse
naturalmente) e 19% por medo da dependência (Sundstrom et al, 2000).

3 - Condução da Psicofarmacoterapia
a - Princípios Básicos
A condução da psicofarmacoterapia deve ser norteada por alguns princípios básicos e, em
segundo lugar, por alguns Requisitos Técnicos.
Os princípios básicos da psicofarmacoterapia são aqueles que se aplicam a todos os casos.
Vejamos, no Quadro 2, alguns desses princípios básicos.Embora todos os Princípios Básicos
sejam igualmente importantes, no exercício clínico devemos enfatizar bastante a viabilidade
prática do tratamento. Normalmente a aderência ao tratamento farmacológico depende, em
sua parte mais expressiva, da orientação clara, objetiva e minuciosa para o paciente e
familiares sobre o medicamento, os efeitos colaterais e os benefícios terapêuticos.

Todas as dúvidas devem ser exaustivamente esclarecidas, principalmente aquelas que


podem corrigir a gritante deformação cultural sobre essa questão. É muito importante
estabelecer, ainda que hipoteticamente, um prazo para o início dos efeitos terapêuticos, bem
como um prazo para os objetivos serem alcançados e outro para o término do tratamento.

Quadro 2 - Princípios Básicos da Psicofarmacoterapia


Diagnóstico Não se recomenda o tratamento de sintomas; ansiedade, depressão,
inquietação. O tratamento deve focar a pessoa com sua doença; TAB, TOC,
Transtorno Depressivo Recorrente, TDAH, etc.
Efeitos Evidentemente prefere-se medicamentos com menos efeitos colaterais,
Colaterais porém, devemos considerar a relação custo-benefício antes de excluir
qualquer medicamente, levando em conta apenas seus efeitos colaterais
Interações Principalmente em idosos, normalmente usuários de outras substâncias,
considerar com muita atenção as interações medicamentosas. Veja sites de
interações on-line:
www.interacoesmedicamentosas.com.br/roche/
www.epuc.com.br/intermed/index.phtml
Viabilidade Posologia, preço, supervisão de administração, possibilidade de uso crônico,
prática orientação minuciosa do paciente e familiares (cuidadores).

Há, evidentemente, como na endocrinologia, cardiologia, neurologia e até na oftalmologia,


importante possibilidade da necessidade de uso continuado e definitivo dos medicamentos.
Esse tema deve ser tratado de maneira especial, mas nunca omitido do paciente.

b - Requisitos Técnicos
Decidido pela psicofarmacoterapia, o tratamento deve obedecer alguns requisitos
importantes para seu sucesso.

b.1 - Constância e Continuidade


A constância da administração dos medicamentos é elemento fundamental para que os
níveis plasmáticos terapêuticos sejam mantidos. Os ansiolíticos, pelo fato de determinarem
uma ação imediata, com nítidos efeitos terapêuticos (diminuírem a ansiedade) alguns
minutos depois de administrados, teoricamente não precisariam de constância para manter
níveis terapêuticos. Nesse caso o motivo da constância é, exatamente, diminuir a
possibilidade do paciente vir a sentir-se ansioso.

Como coadjuvantes no tratamento da maioria dos estados emocionais patológicos, os


ansiolíticos são úteis na medida em que quebram o círculo vicioso mantido pela ansiedade:
depressão, ansiedade, mais depressão ou, ansiedade, somatizações, mais ansiedade, ou
ansiedade, pânico, mais ansiedade, ou ansiedade, fobia (obsessão), mais ansiedade, ou
ansiedade, delírio, mais ansiedade, e assim por diante. Portanto, suprimindo-se a ansiedade
o início da melhora dos sintomas é mais visível, o bem estar mais imediato e maior a
confiança necessária ao tratamento.

Os antidepressivos, por sua vez, necessitam da continuidade para manterem níveis


sanguíneos terapêuticos. Praticamente todos antidepressivos necessitam de um período de
tempo variável, mas nunca inferior a uma semana, para atuarem. E só atuarão se o nível
terapêutico no sangue for mantido continuadamente. A cada interrupção um novo tempo de
latência ou espera pode ser necessário. O mesmo raciocínio se aplica aos antipsicóticos e
estabilizadores do humor.
Entretanto, particularmente em relação à Esquizofrenia, existem trabalhos apontando uma
equivalência ou mesmo superioridades do tratamento de administração intermitente de
neurolépticos (de ação prolongada).

Gaebel e colaboradores (2002) estudaram 363 pacientes esquizofrênicos em Dusseldorf,


concluindo que para os pacientes cuja esquizofrenia tinha um curso de múltiplos episódios, a
medicação diária e contínua prevenia com superioridade as recidivas, mas para as
esquizofrenias de boa evolução e, principalmente de episódio único, a medicação
intermitente fora melhor.

Há ainda alguns trabalhos sobre o uso de antidepressivos intermitentemente para casos de


Disforia Pré-Menstrual (Miner, 2002), os quais seriam ministrados por apenas duas vezes,
durante a fase lútea do ciclo menstrual.

De fato, o DSM.IV reconhece que algumas mulheres apresentam sintomas emocionais e


comportamentais em período pré-menstrual. Mas a incidência dessa Disforia Pré-Menstrual
não é a mesma da simples Síndrome Pré-Menstrual. Calcula-se que essa última acometa até
75% das mulheres com ciclos menstruais regulares, enquanto a Disforia Pré-Menstrual
afetaria somente 3% a 8% das mulheres.

Para o tratamento desses casos, Steinner (2000) também concluiu que o uso intermitente
pré-menstrual de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) pode ser
uma valiosa opção. Nossa experiência, entretanto, não tem sido tão otimista.

b.2 -Tratamento de Manutenção


Grande número de transtornos emocionais, como por exemplo o Transtorno Depressivo
Recorrente, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno Obsessivo
Compulsivo (TOC), Transtorno Fóbico-Ansioso (TFA), e outros, têm um padrão de recorrência
bastante marcante.

Inúmeros estudos estimam a probabilidade de recorrência de episódios agudos desses


transtornos. As patologias mais estudadas, em relação à recorrência, são os Transtornos do
Humor, incluindo aqui o Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno Depressivo Recorrente, e a
Esquizofrenia.

Na Depressão, como em outros tantos quadros psiquiátricos, a probabilidade de recorrência


aumenta conforme aumentam os Episódios (agudos) de Humor. Depois do primeiro Episódio
(agudo) de Humor , seja de depressão ou euforia, a probabilidade de recorrência é de 50%,
número que chega a 90% depois do terceiro episódio.

Existem trabalhos que constatam ser de 21% os casos onde o Episódio de Humor é único, e
de 62,5% dos casos onde o transtorno tem evolução recorrente, fora os 17% dos casos
crônicos desde o início, possivelmente de Distimia (Pakriev S, Shlik J e Vasar V, 2001).

Diante de quadros crônicos, cronificados ou mesmo com forte probabilidade de cronificação,


como vimos no tópico Quanto a Origem do Transtorno, mais acima, o tratamento de
manutenção deve ser generosamente considerado. São muitas as evidências sobre uma
probabilidade elevada de recaídas e de novos episódios agudos quando a descontinuidade
do tratamento (Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A, 1998) ou mesmo com sua
interrupção prematura (Muller-Oerlinghausen B, Berghofer A, Bauer M, 2002).
Quadro 3 - Dados importantes sobre recidivas na depressão*
50% dos pacientes sofrem recaídas dentro de 4-6 meses sem a continuidade do
tratamento;
10-25% sofrerão recaídas no primeiro ano, apesar da continuidade do tratamento;
Mais de 50% das recaídas ocorrem dentro de 16 semanas após a descontinuação do
tratamento;
50-85% dos pacientes com Depressão Maior sofrerão recorrência;
O risco de recorrência eleva-se com a ocorrência de episódios sucessivos;
A continuação e a manutenção do tratamento previnem as recaídas.
* Coryell, 1990; Kupfer, 1993; Hirschfeld, 1994

A Esquizofrenia também é uma doença reconhecidamente de natureza crônica e,


infelizmente, altamente recidivante. Assim como acontece na Depressão, também na
Esquizofrenia a probabilidade de recaídas é proporcional ao número de antecedentes de
surtos; quanto mais surtos agudos anteriores, maiores as possibilidades de recidivas.

Pedersen (2001) acompanhou esquizofrênicos durante muitos anos em Copenhagem, e


concluiu que quase metade deles (44,8%) foi readmitida no hospital em recidiva, num
período que variou entre 1,5 e 21,5 anos. Também constatou que 26% dos esquizofrênicos
se transformaram em usuários assíduos e muito solicitantes dos serviços de psiquiatria.

As recidivas de surtos da Esquizofrenia estão fortemente associadas à interrupção da


medicação, ou não aderência ao tratamento (Morabia, 2002), talvez mais do que possam
estar relacionadas com estressores psicosociais.

Evitar novos surtos é um dos principais objetivos do tratamento psiquiátrico clínico. As


recaídas e recorrências dos quadros psiquiátricos, notadamente dos Transtornos do Humor
e das Esquizofrenias podem favorecer uma maior incidência de suicídio, um impacto
negativo nas relações familiares e sociais, um impacto negativo no desempenho profissional,
além do aumento da utilização dos sistemas de saúde e aumento dos custos financeiros da
doença.

b.3 - Duração do Tratamento


Por quanto tempo devo tomar remédios? - essa é, talvez, a pergunta mais freqüente e
incômoda ouvida dos pacientes e familiares. Com certeza alguns casos recomendam um
tratamento breve, por poucas semanas, outros por períodos mais prolongados de meses ou
anos e, finalmente, numa escala crescente, alguns casos exigem tratamento definitivo. Saber
qual, exatamente, é o caso a nossa frente é o xis da questão.

Com a mesma preocupação, porém sobre o tempo de internação necessário aos pacientes
psiquiátricos internados, muitos trabalhos foram realizados através da aplicação de escalas
próprias para isso. Uma delas é a BPRS-A (Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored), Escala de
Avaliação Psiquiátrica Breve. Essa escala valoriza sinais como a ocorrência de sintomas
negativos e positivos, o tipo do humor, a excitabilidade, idéias de culpa e outros
sentimentos, maneirismos e o número de episódios precedentes.

Com isso, a BRPS-A tem sido usada com sucesso para avaliar a perspectiva de internação dos
principais quadros psiquiátricos, tais como Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e a Depressão
Grave. Segundo Hopko e colaboradores (2001), essa escala pode predizer corretamente o
tempo de internação em 68, 60 e 74% dos pacientes com essas doenças, respectivamente.
Inspirando-se por escalas dessa natureza, talvez fosse o caso de se idealizar algum
instrumento para auxiliar na previsão do tempo de tratamento para pacientes psiquiátricos
ambulatoriais e portadores de transtornos menos graves, como é o caso, por exemplo, da
Síndrome do Pânico e dos outros transtornos ansiosos, das depressões leves e moderadas,
etc.

Mas, independente de escalas, ao menos podemos suspeitar, com boa chance de acerto,
sobre o tempo de tratamento dos pacientes ambulatoriais, considerando seriamente os
elementos relacionados no tópico Quanto a Origem do Transtorno, visto acima. A essência
dessa avaliação é, no fundo, saber se a pessoa É doente ou ESTÁ doente. É saber se essa
doença só aparece nesse paciente ou é reflexo genético de um forte componente familiar,
saber se é o primeiro surto ou é mais um de muitos anteriores.

Como vimos então, não devemos considerar apenas o diagnóstico do transtorno psíquico
para estabelecer metas e prazos de tratamento. Existem pacientes com Síndrome do Pânico
que podem parar com os medicamentos depois de seis meses de tratamento, outros,
entretanto, com o mesmo diagnóstico, ficam muitos anos em uso de psicofármacos, tendo
recidivas a cada tentativa de interrupção.

Não é, exclusivamente, o tipo da doença que está em jogo para determinar se o tratamento
será breve, curto, longo ou definitivo, mas sim, o tipo de pessoa e o tipo de vida dessa
pessoa.

b.4 - Gravidez e Lactação


Normalmente o que vemos dos médicos em geral, ginecologistas, pediatras e clínicos, em
relação ao tratamento psicofarmacológico de grávidas e lactantes, é a orientação simples,
cômoda e muito perigosa: não tome nenhum medicamento.

Trata-se, sem dúvida, de uma conduta extremamente cômoda, tímida e sem nenhuma base
médica ou científica. Não tome nenhum medicamento se estiver grávida, ao mesmo tempo
em que soa como uma orientação simpática aos ouvidos populares, é a negação da ciência
em nome do medo, ou a dissimulação da covardia em prudência, enfim, é a ignorância
médica com respaldo popular (ou populista).

O famoso chavão "grávidas não podem tomar remédios" reflete, sobretudo, uma total
ignorância sobre o tema. E, de fato, mesmo em países desenvolvidos esse assunto é mal
compreendido por pessoas que tem acesso direto à saúde, mas a solução que essas pessoas
dão é bem melhor que em nosso meio. Lyszkiewicz, em 2001, publicou um trabalho onde 40
farmacêuticos, escolhidos aleatoriamente nos Países Baixos, Canadá e Islândia, foram
entrevistados sobre o tema; somente 14% dos entrevistados consultavam a literatura médica
atual sobre o assunto, e 90% deles encaminharam a cliente a um médico para resolver essas
dúvidas. Em nosso meio, infelizmente, é mais fácil e cômodo adotar a hipocrisia "grávidas
não podem tomar remédios".

Um inquérito confidencial sobre mortes de mulheres durante o período perinatal, realizado


na Inglaterra entre 1994 e 1996, revelou que a doença psicológica foi tão importante quanto
a doença hipertensiva da gravidez (Craig & Abel, 2001 ). A depressão clinicamente
importante tem sido diagnosticada em 5 a 15% das mulheres durante a gravidez, e o quadro
depressivo durante a gravidez está fortemente associado a um risco aumentado na
manutenção da própria gravidez, risco de distócias no parto, bem como a uma maior
incidência de recém nascidos de baixo peso. Isso tudo sem contar com os severos prejuízos
no relacionamento mãe-filho depois do parto e na lactação.

Uma opinião forte, contundente, clara e precisa, tão necessária aos milhares de médicos que
convivem com o problema das grávidas e lactantes com problemas emocionais, foi emitida
por Arnon, Shechtman e Ornoy (2000). O trabalho desses autores israelenses diz,
textualmente que "os antidepressivos tricíclicos, a fluoxetina, os fenotiazínicos e a maioria de
benzodiazepínicos não são considerados ser teratogênicos e podem ser usados durante a
gravidez. Todas as drogas anti-epilépticas parecem ser tóxicas ao embrião e têm algum
potencial teratogênico e nós recomendamos, se possível, evitar estas drogas. A
administração do lítio durante o primeiro trimestre da gravidez aumenta o risco de
malformações cardíacas, mas o risco não é tão elevado como relatado originalmente".

Além disso, esses autores enfatizam não haver nenhuma evidência de efeitos adversos em
longo prazo, no desenvolvimento das crianças expostas à maioria das medicações
psicotrópicas. Também, segundo Davids e colaboradores (1998), até o momento não há
nenhuma forte evidência de toxicidade em crianças expostas a medicamentos de
psicotrópicos, portanto, isso estimula ao uso de psicofármacos durante gravidez e
amamentação. Tratar os problemas emocionais nessas fases da vida da mulher seria a
conduta mais apropriada.

Precisando de maior especificidade sobre o tratamento com benzodiazepínicos durante a


gravidez e lactação, Iqbal (2002) constatou que a literatura disponível até o momento sugere
ser seguros os benzodiazepínicos durante gravidez e menos seguros durante lactação. Nessa
fase os tranqüilizantes podem causar letargia, sedação, e perda de peso nos recém nascidos,
com exceção do clordiazepóxido, que parece ser seguro tanto durante gravidez, quanto na
lactação. Evitar o uso de alprazolam (Iqbal MM, Sobhan T, Ryals, 2002) e clonazepam durante
gravidez e lactação seria bastante prudente.

Em casos de transtornos psiquiátricos mais graves, como por exemplo nos casos de
Transtorno Bipolar, onde a própria função da maternidade está ameaçada, a adoção da
litioterapia depois do parto está mais que indicada, recomendando-se a interrupção da
lactação. A omissão de tratamento psiquiátrico pode ter conseqüências muito mais
desastrosas do que o desmame da criança (Lanczik, 1998).

Aliás, em relação à interrupção da amamentação determinada pelo uso de psicotrópicos, é


bom lembrar ser muito mais fácil substituir o leite do que a mãe. Essa posição deveria ser
melhor entendida pelos pediatras, os primeiros a contraindicarem qualquer medicamento
para a mãe durante a lactação, geralmente sem conhecimentos suficientes para adotarem tal
conduta.

Ao alegarem que o leite materno contém importantes anticorpos para a proteção da criança
contra infecções, por isso imprescindível e intocável, devemos ressaltar que tem sido muito
mais fácil para a medicina tratar as infecções do que os severos transtornos de caráter, os
quais costumam ocorrer por negligência materna ou abandono na infância, ambas situações
comuns na depressão puerperal.

Emslie & Judge (2000) fizeram uma exaustiva revisão sobre o uso de antidepressivos durante
três momentos diferentes da vida; infância, adolescência, gravidez e maturidade adulta. Os
dados sugerem fortemente que os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina
(ISRS) devem ser os medicamentos de primeira linha nas crianças e nos adolescentes,
similarmente em pacientes idosos.

Concluíram ainda esses autores que, embora não haja nenhum dado definitivo que
contraindica o uso de qualquer antidepressivo na gravidez, o grupo farmacológico que dá
mais tranqüilidade aos médicos são os ISRS, particularmente a fluoxetina.

Institucionalmente, classificam-se as drogas segundo o grau de risco para gestantes. Existem


vários órgãos governamentais que se ocupam dessa questão, ou seja, da ação das
substâncias e medicamentos no ser humano. A FDA (Federal Drugs and Foods
Administration), é o órgão responsável pelos medicamentos nos EUA, assim como o ADEC
(Comitê Australiano para Avaliação de Drogas) é seu correspondente australiano e o FASS
(Catálogo Sueco das Drogas Aprovadas) é da Suécia.

O FDA parece ser o mais exigente, colocando todos os psicotrópicos na categoria C e D,


numa escala que se compõe dos seguintes níveis crescentes de risco; A, B, C, D, E e X. Mas,
mesmo entre esses três sistemas de avaliação de drogas (FDA, ADEC e FASS) existem
discrepâncias sobre a maioria delas. Addis, Sharabi e Bonati verificaram, em 2000, que
apenas 26% das drogas avaliadas por essas três instituições sérias faziam parte da mesma
categoria de riscos, havendo controvérsias sobre a expressiva maioria delas.

Na gravidez e lactação, a conduta mais sensata é fugir dos extremos, colocar-se numa
eqüidistância entre a tese de que "grávidas não podem tomar remédios" e a idéia de que
precisa de remédio para qualquer coisa. Isso quer dizer que considerar a relação custo-
benefício, ao se instituir a psicofarmacoterapia, deve ser muito relevante.

Essa relação custo-benefício não significa, absolutamente, considerar apenas o bem estar do
feto, da criança ou do bebê. Significa, sobretudo, considerar as variáveis em jogo que
ameaçam o bem estar da mãe e, conseqüentemente, sua função maternal.

Existem transtornos emocionais durante a gravidez e puerpério que podem ser cuidados
psicoterapicamente, outros entretanto, exigem uma atitude mais intervencionista. Existe
desde um simples quadro de ansiedade até um rompante psicótico, passando pela
depressão grave e episódios de euforia.

Em 1990, Friedman e colaboradores elaboraram um relatório sobre 157 medicamentos mais


prescritos às gestantes. Considerando a ação teratogênica, essas drogas foram classificadas,
em; nenhum efeito, efeitos mínimos, pequenos, moderados, elevados e indeterminados. A
maciça maioria desses medicamentos, 92,5%, foi considerada de efeito mínimo ou nenhum.
Os autores concluíram que a orientação do FDA não é válida para o aconselhamento de
gestantes que precisam tratamento, tamanha a discrepância entre os resultados da literatura
médica e a classificação daquele órgão. Finalizaram o trabalho recomendando que tal
aconselhamento farmacológico deve ser baseado em uma avaliação mais detalhada da
literatura teratológica e da situação clínica atual.

b.5 - Interrupção do Tratamento


Hoje em dia têm sido estudados sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com
psicofármacos. Embora os dados sejam ainda muito tímidos e pouco consistentes, há razões
para crer que possam ocorrer alterações psíquicas e/ou somáticas quando se interrompe
bruscamente o uso desses medicamentos. Como ainda não existe um consenso sólido sobre
isso, muito embora hajam evidências de que algo ocorre, podemos dizer, no mínimo, que
existem alguns inconvenientes em alguns pacientes quando se procede a retirada abrupta de
alguns psicotrópicos.

Mourad e colaboradores (1998) avaliaram os sintomas induzidos pela interrupção do uso de


antidepressivos em 16 pacientes tratados com esses medicamentos por, pelo menos, duas
semanas. Os sintomas da retirada foram argüidos por uma escala (SESSH) que inclui
avaliação da ansiedade, agitação, irritabilidade, apatia, dificuldade de concentração,
despersonalização, qualidade do sono, apetite, dores musculares, náuseas, tremores,
sudorese, alteração do paladar e do odor, parestesias, fotofobia, incoordenação motora e
delirium.

A maioria dos pacientes avaliados por Mourad (87,5%), apresentou modificações em seu
estado somático ou psíquico até 3 dias depois da interrupção do tratamento com
antidepressivos. Os sintomas mais freqüentes foram: aumento na ansiedade (31%), aumento
da irritabilidade (25%), distúrbios do sono (19%), diminuição da anergia e fatiga (19%). Em
nossa experiência os sintomas mais expressivos foram tonturas e zonzeiras, irritabilidade e
ansiedade.

Em relação à interrupção dos antidepressivos tricíclicos, embora os sintomas de


descontinuação sejam extremamente mais raros que nos ISRS, a maioria dos sintomas foi de
distúrbios do sono, aumento da ansiedade e náuseas. Quando o antidepressivo era um
inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), a maioria dos sintomas era o aumento
da ansiedade, da irritabilidade e cefaléia. Esses pacientes apresentaram também uma
diminuição das náuseas e da anorexia.

Esses dados não foram totalmente corroborados por Rosenbaum e colaboradores (1998),
que descreveram os efeitos adversos da interrupção do tratamento com antidepressivos ISRS
como sendo, na maioria das vezes, composto por insônia, irritabilidade, náuseas e agitação.
Entre esses ISRS, a fluoxetina teria menos efeitos do que a sertralina e, esta, menos que a
paroxetina. Em nossa experiência, também a venlafaxina determina sintomas da
descontinuidade.

Comparando antidepressivos ISRS, Bogetto e colaboradores, em 2002, constataram números


bem diferentes dos 87% de Mourad. Para Bogetto, a Síndrome de Descontinuação apareceu
em 26,8% dos pacientes em uso crônico de antidepressivos ISRS. O tempo médio no início
dos sintomas foi de 2 dias após a interrupção do tratamento e a duração média dos sintomas
foi de 5 dias. Houve diferenças significativas quando comparados dois ISRS; a síndrome do
descontinuação era mais comum nos pacientes tratados com paroxetina do que naqueles
que usavam fluoxetina.

Contudo, a existência da Síndrome de Descontinuação jamais deve pesar para a conduta de


prescrever antidepressivos. Todos esses sintomas são perfeitamente contornáveis,
costumam desaparecer em 5 dias e não ocorrem quando a retirada é bastante paulatina.

Em relação à descontinuidade com benzodiazepínicos, voltamos a enfatizar que, em boa


parte das vezes, os sintomas de recidiva do quadro emocional que existia antes do início da
droga confundem o observador; muitas vezes não se trata de abstinência, mas de recidiva
dos sintomas da ansiedade.
De qualquer forma, sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com
benzodiazepínicos têm se mostrado com mais freqüência nas seguintes drogas, em ordem
decrescente: clonazepam, lorazepam, diazepam, bromazepam e alprazolam.

Ballone GJ, Caetano S - Curso de Psicofarmacologia para Não-Psiquiatras - in. PsiqWeb,


Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

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