FIEBRE REUMATICA

La fiebre reumática aguda (ARF, acute rheumatic fever) es una enfermedad

multiorgánica causada por una reacción autoinmunitaria a la infección por estreptococos
del grupo A. Aunque resultan afectadas muchas partes del organismo, casi todas las
manifestaciones desaparecen en su totalidad. La mayor excepción es la lesión de las
válvulas cardiacas (cardiopatía reumática [RHD, rheumatic heart disease]), que puede
persistir después de la desaparición de otras manifestaciones.

CONSIDERACIONES GLOBALES

La fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática son enfermedades de la pobreza.

Fueron muy comunes en todos los países hasta principios del siglo xx, cuando comenzó
a disminuir su incidencia en las naciones industrializadas. Esta disminución se debió en
gran medida a mejores condiciones de vida (en particular, menor hacinamiento y mejor
higiene), lo cual dio lugar a un decremento de la transmisión de los estreptococos del
grupo A. La introducción de los antibióticos y las optimizaciones en los sistemas de
atención médica tuvieron un efecto complementario.

La virtual desaparición de la fiebre reumática aguda y la reducción de la incidencia de

la cardiopatía reumática en los países industrializados durante el siglo xx no se
reprodujeron por desgracia en las naciones en desarrollo, donde estas enfermedades
persisten. La RHD es la causa más común de cardiopatías en los niños de estos países
y es un origen importante de mortalidad y morbilidad también en los adultos. En tiempos
recientes se calculó que en todo el mundo 15 a 19 millones de personas se afectan por
RHD y casi un cuarto de millón de muertes se presenta cada año. Alrededor de 95% de
los casos de ARF y fallecimientos por RHD se producen en países en desarrollo y se
registran cifras en particular grandes en países subsaharianos de África, naciones de la
Cuenca del Pacífico, Australasia, y sur y centro de Asia. La vía patógena a partir de la
exposición a estreptococos del grupo A, seguida de infección faríngea y desarrollo
ulterior de ARF, recidivas de esta fiebre y aparición de RHD y sus complicaciones, se
acompaña de factores diversos de riesgo y, en consecuencia, es factible instituir
intervenciones en cada punto. En naciones desarrolladas, muchos de los factores de
riesgo se encuentran bajo control y, cuando es necesario, son oportunas las
intervenciones. Por desgracia, la mayor carga de la enfermedad se localiza en países
en desarrollo, de los cuales muchos no tienen los recursos, la capacidad o los intereses
para atender esta enfermedad multifactorial. En especial, casi ninguna de las naciones
en desarrollo cuenta con un programa de erradicación contra RHD, basado en registros
y cuya rentabilidad esté probada para reducir la carga de RHD. El conocimiento de la
RHD y la disposición de los recursos necesarios para controlarla en las naciones en
desarrollo es un tema que requiere atención internacional.

Figura 1. Vía patógena de la fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática, con

factores de riesgo acompañantes y oportunidades de intervención en cada etapa. Las
intervenciones dentro de paréntesisno se han probado o no se dispone de ellas en la
actualidad.
EPIDEMIOLOGÍA

La ARF es una enfermedad sobre todo de los niños de cinco a 14 años de edad. Los
episodios iniciales se tornaron menos comunes en adolescentes mayores y adultos
jóvenes y son inusuales en personas >30 años de edad. En cambio, los episodios
recurrentes de ARF son todavía relativamente frecuentes en adolescentes y adultos
jóvenes. Esta pauta contrasta con la prevalencia de la RHD, que alcanza su máximo
entre los 25 y los 40 años de edad. No existe una relación clara respecto del género
para la fiebre reumática aguda, pero la cardiopatía reumática afecta más a menudo a
las mujeres, algunas veces hasta el doble de frecuencia en comparación con los
varones.

PATOGENIA
FACTORES RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO

Con base en los datos disponibles, la ARF se debe de forma exclusiva a la infección de
la parte alta del aparato respiratorio por estreptococos del grupo A. A pesar de que en
las regiones con elevada frecuencia de ARF se le relacionaba casi siempre con ciertos
serotipos M (sobre todo los serotipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 y 29), en la actualidad
se cree que cualquier cepa de estreptococos del grupo A puede producir esta entidad
patológica. Hoy en día se investiga la contribución potencial de las infecciones cutáneas
y los estreptococos de los grupos C y G.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HOSPEDADOR

Alrededor de 3 a 6% de toda población es susceptible a la fiebre reumática aguda y esta

proporción no varía demasiado entre las poblaciones. Los datos del agrupamiento
familiar de casos y la concordancia en gemelos monocigotos (en particular en el caso
de la corea), confirman que la susceptibilidad a presentar ARF es una característica
hereditaria, con una concordancia de 44% en gemelos monocigotos en comparación
con 12% en dicigotos, y se ha calculado en fecha reciente en 60% la intervención de la
herencia. Casi todos los datos prueban que los factores del hospedador se orientan a
determinantes inmunológicos. Al parecer, algunos alelos de clase II del antígeno
leucocítico humano (HLA), en especial HLA-DR7 y HLA-DR4, se vinculan con la
susceptibilidad, en tanto que otros alelos de clase II se han relacionado con protección
(HLA-DR5, HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52 y HLA-DQ). También se han descrito
nexos con polimorfismos en el locus del factor de necrosis tumoral α (TNF-α-308 y TNF-
α-238), concentraciones altas de lectina que se une a manosa circulante, y receptores
tipo Toll.

RESPUESTA INMUNITARIA

La teoría más aceptada de la patogenia de la fiebre reumática se basa en el concepto

de simulación molecular, en la cual una respuesta inmunitaria orientada a antígenos
estreptocócicos (considerados más bien como la proteína M y N-acetilglucosamina del
carbohidrato del estreptococo del grupo A), también reconoce tejidos humanos. En dicho
modelo, los anticuerpos con reacción cruzada se unen a células endoteliales en la
válvula cardiaca, lo cual da origen a la activación de la molécula de adherencia VCAM-
1 y, como resultado, hay atracción de linfocitos activados y lisis de células endoteliales
en presencia de complemento; esto último induce la liberación de péptidos que incluyen
laminina, queratina y tropomiosina, los cuales activan a su vez a linfocitos T que
experimentan reacción cruzada e invaden el corazón, amplifican el daño y propagan el
epítopo. Otra hipótesis propone que el daño inicial proviene de la invasión de superficies
epiteliales por el estreptococo, con unión de la proteína M a RHD de colágena de tipo
IV, y permite que se transforme en un fenómeno inmunogénico, pero no con
participación del mecanismo de simulación molecular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay un periodo de latencia de una a cinco semanas (en promedio tres semanas) entre
la infección por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparición de las
manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda. Las excepciones son corea y
carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que
persisten hasta por seis meses. Si bien muchos pacientes refieren una faringitis previa,
el grupo precedente de infecciones por estreptococos del grupo A no suele ser
sintomático; en estos casos, sólo se confirma mediante pruebas de anticuerpo
estreptocócico. La característica clínica más común de la ARF es la poliartritis y la fiebre.
La primera se presenta en 60 a 75% de los casos y la carditis en 50 a 60%. La
prevalencia de la corea en la ARF varía de modo sustancial con la población y fluctúa
de <2 a 30%. Hoy día, el eritema marginal y los nódulos subcutáneos son raros y se
encuentran en <5% de los casos.

AFECTACIÓN CARDIACA

Hasta 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda evoluciona a la cardiopatía
reumática. El endocardio, el pericardio o el miocardio resultan afectados. La lesión
valvular es el dato distintivo de la carditis reumática. La válvula mitral casi siempre está
comprometida, algunas veces junto con la válvula aórtica; la alteración aislada de la
válvula aórtica es rara. El daño de las válvulas pulmonar o tricúspide es consecuencia
por lo regular de las mayores tensiones pulmonares que a su vez son resultado de la
valvulopatía izquierda. El comienzo del daño valvular origina el reflujo y, con el paso de
los años, casi siempre como consecuencia de episodios repetitivos, hay engrosamiento,
cicatrices, calcificación de valvas y estenosis valvular. En consecuencia, la
manifestación característica de la carditis en personas que no estaban afectadas es la
regurgitación mitral que en ocasiones se acompaña de regurgitación de la válvula
aórtica. La inflamación del miocardio puede afectar las vías de conducción eléctrica y
prolongar el intervalo P-R (bloqueo auriculoventricular de primer grado o en raras veces
un bloqueo de mayor grado), y amortiguamiento del primer ruido cardiaco.
Figura2. Ecocardiografía transtorácica de un niño de cinco años con cardiopatía
reumática crónica. Esta imagen diastólica revela engrosamiento de la valva, restricción
de la punta de la valva anterior mitral y abombamiento del cuerpo de la valva hacia el
tabique interventricular. Esta imagen (señalada por la punta de flecha) se describe a
menudo como “bastón de hockey” o deformidad “en codo”. AV, válvula aórtica; LA,
aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; MV, válvula mitral; RV, ventrículo
derecho. (Cortesía del Dr. Bo Remenyi, Department of Paediatric and Congenital
Cardiac Services, Starship Children´s Hospital, Auckland, New Zealand.)
AFECTACIÓN ARTICULAR

La forma más común de afectación articular en la ARF es la artritis, es decir, signos

objetivos de inflamación, con articulaciones calientes, hinchadas, enrojecidas, dolorosas
al tacto, o todos ellos, y la afectación de varias articulaciones (esto es, poliartritis). Este
último signo casi siempre es migratorio y se desplaza de una articulación a otra en un
lapso de horas. Por lo general, la ARF afecta a grandes articulaciones, muy a menudo
rodillas, tarso, caderas y codos, y es asimétrico. El dolor es intenso y muchas veces
discapacitante, hasta que inicia la administración de fármacos antiinflamatorios.
Es relativamente común la afectación articular menos grave y se le ha identificado como
una posible manifestación mayor en poblaciones de alto riesgo en las directrices
diagnósticas de Australia, pero hoy día no se ha reflejado en los criterios de Jones. La
artralgia sin signos objetivos de inflamación articular se localiza en grandes
articulaciones con las mismas características migratorias que la poliartritis. En algunas
poblaciones, el signo inicial de ARF puede ser la monoartritis aséptica, que a su vez es
resultado del inicio temprano del consumo de fármacos antiinflamatorios, antes de que
se defina el perfil migratorio típico.

Las manifestaciones articulares de la fiebre reumática aguda responden muy bien a los
salicilatos y a otros antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs). En realidad, es improbable que la afectación articular que persiste
más de uno o dos días después de iniciar la administración de salicilatos se deba a
fiebre reumática aguda.

COREA

La corea de Sydenham se presenta sin alguna otra manifestación, aparece tras un

periodo de latencia prolongado después de una infección por estreptococos del
grupo A y se encuentra sobre todo en mujeres. Los movimientos coreiformes afectan
en especial la cabeza (lo cual produce movimientos característicos de la lengua) y las
extremidades superiores. Éstos pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado
del cuerpo (hemicorea). En los casos leves se pone de manifiesto sólo con la
exploración cuidadosa, en tanto que en los casos más graves los individuos afectados
no pueden realizar actividades cotidianas. A menudo se acompaña de vulnerabilidad
emocional o rasgos obsesivos-compulsivos que pueden durar más que los movimientos
coreiformes (por lo regular muestran resolución en término de seis semanas, pero en
ocasiones duran seis meses).

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

El exantema típico en la ARF es el eritema marginal, el cual comienza como máculas

rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un borde difuso
serpiginoso. El exantema es evanescente, aparece y desaparece ante los ojos del
examinador. Por lo general se presenta en el tronco, algunas veces en las extremidades,
pero casi nunca en la cara.

Los nódulos subcutáneos consisten en masas indoloras móviles y pequeñas (0.5

a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias óseas, en particular en manos,
pies, codos, occipucio y, en ocasiones, vértebras; constituyen una manifestación
tardía que aparece dos a tres semanas después de iniciada la enfermedad, dura sólo
algunos días a tres semanas y casi siempre se vincula con carditis.

OTRAS MANIFESTACIONES

En gran parte de los casos de ARF hay fiebre, aunque raras veces en pacientes con
corea pura. Si bien la fiebre elevada (≥39°C) es la regla, no son infrecuentes las
elevaciones de menor cuantía en la temperatura. En la mayor parte de los casos se
encuentran elevados los reactantes de fase aguda.

EVIDENCIA DE UNA INFECCIÓN PREVIA POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

Con excepción de la corea y la carditis leve, las cuales se manifiestan muchos meses
más tarde, es esencial el dato de una infección previa por estreptococos del grupo A
para establecer el diagnóstico de fiebre reumática aguda. Dado que en la mayor parte
de los casos no se dispone de un cultivo positivo de frotis faríngeo o una prueba de
antígeno rápida, por lo general se requieren datos serológicos. Las pruebas serológicas
más comunes son las concentraciones de antiestreptolisina O (ASO) y anti-DNasa B
(ADB). Cuando sea posible, se determinan los intervalos de referencia específicos de
edad en una población local de personas sanas que no tengan una infección reciente
por estreptococos del grupo A.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

Dado que no existe una prueba definitiva, el diagnóstico de ARF se basa en la presencia
de una combinación de manifestaciones clínicas típicas junto con datos de una infección
previa por estreptococos del grupo A y la exclusión de otros diagnósticos. Tal
incertidumbre llevó en 1944 al Dr. T. Duckett Jones a elaborar un conjunto de criterios
(conocidos más adelante como criterios de Jones) para facilitar el diagnóstico. Hoy en
día están en fase de revisión estos criterios, pero no se han publicado. Las directrices
diagnósticas son la actualización que hizo la Organización Mundial de la Salud de los
criterios de Jones de 1992, aunque hay que destacar que otras normas, entre ellas las
de Australia y Nueva Zelanda, sugieren criterios más sensibles para confirmar el
diagnóstico en pacientes que provienen de situaciones o poblaciones de alto riesgo de
ARF.
Figura 3. Criterios de la Organización Mundial de la Salud 2002-2003 para el
diagnóstico de fiebre reumática y cardiopatía reumática (con base en los criterios de
Jones de 1992 modificados)

TRATAMIENTO: FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

En los pacientes con posible ARF se establece una vigilancia ulterior constante para
asegurar la confirmación del diagnóstico, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y
otros síntomas, además del inicio de medidas preventivas que comprendan profilaxis
secundaria, incluidos un registro de ARF y la educación para la salud. Se solicita
ecocardiografía en todos los casos posibles con el propósito de ayudar a establecer el
diagnóstico y determinar la gravedad al inicio de cualquier carditis. Otros estudios que
deben solicitarse.

No hay tratamiento alguno para la fiebre reumática aguda que modifique la probabilidad
de aparición o agravamiento de la cardiopatía reumática. Con la excepción de las
medidas terapéuticas de la insuficiencia cardiaca, que pueden salvar la vida en caso de
carditis grave, el tratamiento de la ARF es sintomático.

ANTIBIÓTICOS
Todos los pacientes con fiebre reumática aguda deben recibir antibióticos suficientes
para tratar la infección desencadenante por estreptococos del grupo A. La penicilina es
el fármaco de elección y se administra por vía oral (como fenoximetilpenicilina, 500 mg
[250 mg para niños ≤27 kg] VO c/12 h o amoxicilina, 50 mg/kg [máximo 1 g] por día
durante 10 días) o en una sola dosis de 1.2 millones de unidades (600 000 unidades
para niños ≤27 kg) IM de penicilina G benzatínica.

SALICILATOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (NSAID)

Pueden utilizarse para tratar la artritis, la artralgia y la fiebre, una vez que se confirma el
diagnóstico. No son de utilidad en el tratamiento de la carditis o la corea. El ácido
acetilsalicílico es el fármaco más indicado, en dosis de 50 a 60 mg/kg de peso al día
hasta un máximo de 80 a 100 mg/kg al día (4 a 8 g/día en adultos) en cuatro a cinco
fracciones. Con dosis mayores es importante revisar en forma seriada al paciente en
busca de síntomas de salicilismo, como náusea, vómito o acúfenos; si aparecen tales
manifestaciones es necesario reducir la dosis. Cuando experimenten resolución
sustancial los síntomas agudos, por lo regular en las primeras dos semanas, se pueden
disminuir las dosis altas a 50 a 60 mg/kg al día durante dos a cuatro semanas más.
Después de tres semanas de interrumpir el fármaco, algunas veces reaparecen la fiebre,
los signos articulares y los reactivos de fase aguda elevados; ello no implica una recidiva
y puede comenzarse de nueva cuenta el uso de salicilatos por un lapso breve. En vez
del ácido acetilsalicílico, una alternativa útil es el naproxeno en dosis de 10 a 20 mg/kg
al día, con la ventaja adicional de que se administra dos veces al día.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Glucocorticoides
El empleo de glucocorticoides en la fiebre reumática aguda es todavía controvertido.
Dos metaanálisis no han logrado demostrar un beneficio de los glucocorticoides en
comparación con placebo o salicilatos para mejorar el pronóstico de la carditis a corto o
más largo plazo. Sin embargo, los estudios incluidos en estos metaanálisis tuvieron
lugar hace >40 años y no se emplearon los fármacos administrados con regularidad en
la actualidad. Muchos clínicos tratan los casos de carditis grave (que producen
insuficiencia cardiaca) con glucocorticoides al presuponer que pueden reducir la
inflamación aguda y favorecer una curación más rápida de la insuficiencia. Sin embargo,
los beneficios potenciales de este tratamiento deben ponderarse al considerar los
posibles efectos adversos. Si se prescriben, se recomienda la prednisona o la
prednisolona en dosis de 1 a 2 mg/kg por día (máximo, 80 mg) y a menudo sólo se
requieren durante algunos días o hasta por un máximo de tres semanas.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

REPOSO EN CAMA
Las recomendaciones habituales del reposo en cama a largo plazo, alguna vez parte
fundamental del tratamiento, ya no suelen ponerse en práctica. Más bien, el reposo en
cama se prescribe según se requiere mientras haya artritis y artralgia, y en los pacientes
con insuficiencia cardiaca. Una vez que se controlan bien los síntomas, se puede iniciar
la movilización según se tolere.

COREA
Los fármacos para controlar los movimientos anormales no alteran la duración o el
desenlace de la corea. Los casos más leves se tratan por lo general al proporcionar un
ambiente tranquilo. En los pacientes con corea grave, la carbamazepina o el valproato
sódico son preferibles al haloperidol. Es posible que no se observe una respuesta
durante una a dos semanas y los fármacos deben continuarse durante una a dos
semanas luego de la desaparición de los síntomas. Algunos datos recientes señalan
que los corticosteroides son eficaces y permiten una atenuación más rápida de los
síntomas en la corea. Su uso se considera en casos graves o resistentes. Es posible
comenzar la administración de prednisona o prednisolona a razón de 0.5 mg/kg de peso
al día e iniciar de modo gradual la disminución de las dosis, de preferencia después de
una semana, si los síntomas desaparecen, aunque si empeoran es necesaria en
ocasiones la disminución más lenta o el incremento temporal de las dosis.
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IVIG, INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN)
Estudios a pequeña escala han sugerido que la IVIG puede promover una supresión
más rápida de la corea, pero no han demostrado un beneficio en el pronóstico a corto o
largo plazo de la carditis en la fiebre reumática aguda sin corea. Ante la falta de mejores
datos, no se recomienda la IVIG, excepto en casos de corea grave resistente a otros
tratamientos.

PRONÓSTICO

Sin tratamiento, la fiebre reumática aguda tiene una duración promedio de 12 semanas.
Con tratamiento, los pacientes casi siempre reciben el alta médica en término de una o
dos semanas. Se vigilan los marcadores inflamatorios cada una a dos semanas hasta
que se normalizan (por lo regular en las primeras cuatro a seis semanas) y se lleva a
cabo una ecocardiografía luego de un mes para determinar una posible progresión a la
carditis. Los casos con carditis más grave requieren vigilancia clínica y ecocardiográfica
estrecha a largo plazo.

Una vez que se resuelve el episodio agudo, la prioridad terapéutica consiste en asegurar
la vigilancia clínica ulterior a largo plazo y adoptar un esquema de profilaxia secundaria.
Los pacientes deben incluirse en el registro local de fiebre reumática aguda (si se
dispone de él) y se establece contacto con los médicos de atención primaria para
asegurar un plan de seguimiento y administración de profilaxia secundaria antes de
darlos de alta. A los enfermos y sus familias también se les informa sobre la enfermedad,
con énfasis en la importancia de cumplir con el esquema profiláctico secundario.

PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA

En condiciones ideales, la prevención primaria comprende la eliminación de los

principales factores de riesgo para la infección estreptocócica, en particular el
hacinamiento y la infraestructura higiénica inadecuada. Esto es difícil en la mayor parte
de los lugares donde es común la ARF.

Por tanto, la base de la prevención primaria de la fiebre reumática aguda es todavía la

profilaxia primaria, es decir, el tratamiento oportuno y completo de la faringitis por
estreptococos del grupo A con antimicrobianos. Si se instituye durante los primeros
nueve días después de iniciada la disfagia, el régimen de penicilina (como se describió
para el tratamiento de la ARF) previene casi todos los casos. En sitios en que son
frecuentes ARF y RHD, pero no se cuenta con el diagnóstico microbiológico de faringitis
por estreptococos del grupo A, como en países de escasos recursos, las directrices de
atención primaria señalan tratar a todo paciente de faringitis con penicilina o, de manera
alternativa, utilizar un algoritmo clínico para identificar a individuos que muestran una
mayor probabilidad de tener faringitis por estreptococos del grupo A. Estas medidas,
aunque son imperfectas, reconocen la importancia de la prevención de ARF a costa de
tratar en grado excesivo muchos casos de faringitis sin relación con estreptococos del
grupo A.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

El elemento básico para erradicar ARF y RHD es la prevención secundaria. Los

pacientes con ARF están expuestos a un riesgo mucho mayor que el de la población
general de presentar un nuevo episodio de ARF después de una infección por
estreptococos del grupo A; en consecuencia, deben someterse a profilaxia de largo
plazo con penicilina para evitar las recidivas. El mejor antibiótico para la profilaxia
secundaria es la penicilina G benzatínica (1.2 millones de unidades o 600 000 unidades
si la persona pesa ≤27 kg) aplicada cada cuatro semanas. Se puede administrar cada
tres semanas o incluso cada dos semanas en individuos que, según el personal
asistencial, están expuestos a un riesgo en particular alto; no obstante, en situaciones
en que hay cumplimiento estricto con la dosificación de cada cuatro semanas, rara vez
es necesario aplicar dosis más frecuentes. Después del esquema anterior se puede
administrar dos veces al día penicilina V oral (250 mg), pero es menos eficaz que la
penicilina G benzatínica. Los pacientes alérgicos a este fármaco reciben 250 mg de
eritromicina dos veces al día.

La duración de la profilaxia secundaria depende de muchos factores, en particular el

tiempo transcurrido desde el último episodio de ARF (con el tiempo disminuyen las
posibilidades de recidiva), edad (hay menor posibilidad de recidivas conforme crece la
persona) y gravedad de RHD (en caso de enfermedad grave, tal vez sea prudente evitar
incluso el mínimo riesgo de recidiva por las consecuencias potenciales graves). La
profilaxia secundaria se establece mejor como parte de un programa coordinado de
erradicación de RHD, con base en un registro de pacientes. Los registros mejoran la
posibilidad de vigilar a los enfermos e identificar a quienes no cumplen con el esquema
profiláctico, e instituir medidas para mejorar el cumplimiento clínico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Carapetis JR. Fiebre reumática aguda. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D,
Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison Principios de Medicina Interna, 19e [Internet].
New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016 [cited 2018 Sep 5]. Available from:
harrisonmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=1137941814