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CLASE DE OTORRINO COMPLETA

DR ARIAS

SEMIOLOGÍA DE NARIZ
La nariz es un órgano con una anatomía ósea y de predominio fibrocartilaginoso
toda recubierta con una mucosa nasal muy rica en vasos y sensibilidad.

Sus partes principales son:


- Septo o tabique
- Cornetes y Agujeros (en las paredes laterales)

Tiene irrigación de ramas terminales tanto de la arteria carótida externa como de


la interna. Cumple tres funciones muy específicas:
- Respiratoria
- Olfatoria
- Fonación

FISIOLOGÍA
● Función olfatoria: las partículas odoríferas van en el aire, estimulan las
terminaciones nerviosas del primer par craneal que se encuentra en el techo,
ocupando un área de mas o menos 1.5 a 2cm cuadrados, nervio desprovisto
de mielina en sus terminaciones y desde alli viene el estímulo hacia
rinencéfalo.

● Función fonatoria: sitio de salida de los fonemas y cuando se encuentra


ocluido cambia el timbre de la voz. La voz tiene varias características: tiene
una densidad, que es el volumen y un tono (gruesa en hombres, delgada en
mujeres) y el timbre que caracteriza la voz de cada individuo.

● Función respiratoria: ¿Cómo funciona la nariz? R// El aire del ambiente no


tiene humedad, tiene contaminantes y es frío, la nariz cambia esas
cualidades purificando el aire, humidificado y calentándolo para que con
esas características pase al tracto respiratorio inferior (tráquea y bronquios).
En el camino desde la nariz pasando por los senos paranasales, rinofaringe,
orofaringe e hipofaringe, el aire lo que hace es chocarse contra estas
estructuras anatómicas, rozarse con otras que tienen vello y mucosidad para
cambiar esas tres características (humidificar, filtrar y calentar) antes de
llegar a los bronquios. Por eso las personas que toman respiración por la
boca sufren con mayor frecuencia de afecciones bronquiales, asma, un
catarro se les complica porque el aire que ellos están inspirando no tiene la
pureza, la calidad, la humidificación que requiere, ya que por la boca solo se
habla y se come, entonces como se cambia la fisiología del aparato
respiratorio superior, la inferior paga las consecuencias.

¿Cómo hace la nariz para cumplir bien su función?


Cuando nosotros inspiramos el aire entra a un volumen y choca con los cornetes (o
turbinas) y se va dando vueltas entre los 3 cornetes (superior, medio e inferior) para
purificarse, por ahí están los meatos que son aberturas donde el aire entra hasta los
senos paranasales, ahí da 2 vueltas y media cumpliendo las mismas funciones,
volviendo a la nariz para ir al tracto respiratorio superior.
Cuando nosotros hacemos una inspiración más profunda, la nariz para que el aire
tenga mayor turbulencia y pueda ser purificado hasta las condiciones que necesita
el tracto respiratorio inferior, existen dos válvulas (superior e inferior); Al cerrarse
cuando inspiramos es para que pase la cantidad de aire adecuado y alcance a
purificarse, si no sucede esto el aire entraría en tal cantidad que no todo el aire
completaría el ciclo de turbulencia (tanto en la nariz como en los senos) e iría un
aire contaminado al tracto respiratorio inferior
El aire contaminado trae partículas de diferentes diámetros, pero la mayor son de
20 micras o nanómetros y esa contaminación se adhiere a la mucosa de los
cornetes, de los senos paranasales y luego que ese moco se produce (2 Lt diarios)
que es rico en Ig A secretora y es el que nos ayuda a mantener “contaminada” pero
sin infección la nariz, la rinofaringe y la orofaringe (estas son áreas que muy
difícilmente se van a afectar)
SINTOMATOLOGIA DE LAS FOSAS NASALES:
Cumple 3 funciones: Olfatoria, fonatoria y respiratoria.
-Causa principal de consulta:
 Obstrucción nasal: Es el más frecuente en niños, adolescentes y adultos
(mayores de 65)
Causas:
 Disfuncionales:
-Rinitis alérgica, medicamentosas, vasomotoras, hormonal, atrófica
Rinitis Alérgica: Tiene 4 síntomas básicos (APRENDERSE):
1. Obstrucción nasal
2. Rinorrea
3. Estornudos
4. Pruritos
Otros síntomas:
 Edema palpebral
 Prurito faríngeo
 Dermatitis alérgica
 Trastornos del olfato
 Cambios en la fonación
 Lagrimeo
 Cambios en la pigmentación de los parpados superiores
Cuando son más grandes el retardo en el desarrollo del lenguaje se ve reflejado en
niños que a los 9 meses no tiene balbuceo, que no entienden la programación de
monosílabos y se debe sospechar. El padre va a sospechar problemas en el
desarrollo del lenguaje:
 El que se queda mudo completamente es el que tiene una anacusia.
Nosotros aprendemos a hablar por que aprendemos a repetir un sonido que
escuchamos. Los anacúsicos no intentan reproducir algún sonido, cuando
van a la escuela tienen dislepsias, dislalias la única que la entiende es la
mamá.
¿Cómo tenemos que enfocarnos?
 Antecedentes
 Desarrollo de la enfermedad actual
 Observar el conducto auditivo externo, un pabellón normal, el tímpano. Eso
dice que el oído medio y externo están funcionando bien, que tienen una
anatomía normal, pero no se puede inferior como está el oído interno.
La mejor ayuda son los diapasones ya que hacen suponer el tipo de sordera que
tiene una persona.
Hay 3 tipos de sordera:
 Hipoacusia conductiva  Afección de oído externo o medio
 Hipoacusia neurosensorial  afección del oído interno o de las vías del SNC
 Hipoacusia mixta
Luego de evaluar, se debe preguntar a qué se debió esa obstrucción respiratoria, si
por una cirugía, o si viene de una gripa. Todo lo concerniente a lo que pueda haber
desencadenado la obstrucción, luego viene el examen físico, es difícil hacer este
examen por la falta de equipos.
Examen físico
Evaluar el estado de la mucosa, la coloración, el edema, siempre se encuentra un
cornete más grande que el otro, si hay rinorrea las características, si es hialina es
compatible con rinitis alérgica y si cambia de coloración con otros síntomas
asociados va a ser una rinitis infecciosa.
Secreción amarilla o verdosa NO SIEMPRE SIGNIFICA INFECCIÓN a veces puede
pasar que al estar contenidas las secreciones se llenen de leucocitos.
Siempre tener en cuenta los signos vitales de la persona, en este caso la fiebre.
Ayudas diagnosticas:
La nasofibro, nasoscopia y las imágenes ideales son la TAC de senos paranasales
Otros motivos de consulta son las afecciones del olfato:
Anosmia: Perdida total del olfato
Hiposmia: Perdida de la sensibilidad del olfato
Cacosmia: Percibir olores desagradables sin tener un origen externo
Parosmia: Sensación adversa o equivocada de las sensaciones odoriferas,
ejemplo: una persona que le ponen un perfume y lo siente en forma desagradable,
varias personas sienten olor a pimienta y la otra persona a ajo, la sensación es
diferente.
Diferencia entre cacosmia y parosmia:
La cacosmia tiene a toda hora la sensación de fetidez, desagradable. La parosmia
no tiene que ser desagradable, por ejemplo es un perfume y le huele a cebolla, es
un cambio en el olor sin que sea desagradable.
Cuando hay afecciones del olfato se compromete el gusto, porque tienen una
línea nerviosa muy similar hacia el rinencéfalo, entonces hace que las afecciones
que tenga en el olfato se combinen con las del gusto. Ejemplo: no sería normal
sentir el olor a ajo en una comida y cuando la coma sentir un sabor diferente al del
ajo. (Disgeusia)
Las afecciones del olfato en algunos casos están muy relacionadas con las
enfermedades psiquiátricas.
Cuando una persona tiene afecciones en el olfato lo primero es hacer el examen
físico, mirar que no tengan pólipos, evaluar por fibroscopía o radiográficamente la
probabilidad de una sinusitis
Cuando se trata de sinusitis o poliposis, al despejar la obstrucción de la fosa nasal
pueden llegar las partículas odoríferas hacia el techo y se podrá tener olfato.
Otra causa de consulta es sangrado nasal (epistaxis):
Puede ser uní o bilateral y es mucho más frecuente en los niños. Generalmente es
por la manipulación o el maltrato de la nariz. ¿Cómo sonarse la nariz? Lo peor que
se puede hacer es apretar las dos fosas mientras nos sonamos, porque aumenta la
presión en la trompa de Eustaquio y eso nos trae problemas en el oído medio. Lo
mejor es apretarse una fosa, mientras nos sonamos la otra; sonarse de un lado y
luego del otro. Las epistaxis también pueden venir por un cuerpo extraño, el uso de
medicamentos intranasales y traumatismos. La presencia de tumores, es lo último
en lo que debemos pensar.
¿Cómo enfocar a un paciente con Epistaxis?
1. Averiguar la frecuencia con que se presenta, los medicamentos que toma,
enfermedades sistémicas (HTA, Lupus, Diabetes, Enfermedades del
Colágeno)
2. Nunca pedir Rx para el estudio de la epistaxis. Excepto en el que tiene un
traumatismo, que sea algo óseo; nunca nos mostrará un sangrado.
3. Pedirle que se suene.
4. Colocarle en las fosas nasales un algodón con oximetazolina (vasoconstrictor
local).
5. Realizar presión en el tercio medio o anterior de la fosa nasal, no arriba. La
presión debe ser continua.
6. Así normalmente se mejora la epistaxis.
7. En los adultos hay que tener control de la aspirineta y principalmente control
de la Presión Arterial. Así muchas veces se hace un diagnóstico primario de
HTA.
¿Por qué pedirle al paciente que se suene? Porque cuando se forma el coágulo,
significa que el paciente tiene un buen sistema de coagulación. Pero si el paciente
se suena y hace presión por un rato y no coagulo, significa que no tiene un buen
sistema de coagulación.
Nota: Protrombina y PTT elevado, el órgano afectado es el hígado. Producción de
los factores de la coagulación. A un paciente con cirrosis se le prohíben tomar
AINES, porque son antiplaquetarios, excepto acetaminofén.
En los adultos suspender las aspirinetas, todos los anticugulantes y principalmente
el control de la presión arterial, mucho de ellos es de deputar o hacer diagnostico
primario de hipertensión arterial en adultos.
En los jóvenes la presencia del fibrioangioma nasofaringio juvenil, es un tumor
vascular se origina en etmoidales posteriores o de la esfenopalatina, se manifiesta
con epistaxis de muy difícil control entre personas 10-12 años hasta los 20 años, el
tratamiento es quirúrgico. Toda persona que esté en este grupo o sea en la
pubertad, con epistaxis, la nasofrbrioscopia es el medio diagnóstico más acertado.
RINITIS ALÉRGICA.
Síntomas:
 Estornudo
 prurito
 rinorrea
 obstrucción nasal
El enfoque medico de ustedes debe ser, la toma de una IgE total que nos va a guiar,
que nos va a llevar a confirmar la enfermedad, pero clínicamente es el examen
físico. Se puede tomar también un hemograma, en el cual debemos buscar la
presencia de eosinofilia. Los eosinofilos un tipo de glóbulo blanco en la sangre que
el valor máximo debe ser el 5% que si tiene 7 u 8 no va ser alérgico, pero si tiene
de 15% para arriba es lo más probable.
También se puede hacer unas pruebas cutáneas, eso generalmente no lo hacemos
los otorrinos, si no el alergólogo.
Y por último vamos a encontrar las deformidades anatómicas: LA DESVIACIÓN
DEL TABUQUE, LA HIPERTROFIA DE LOS CORNETES:
¿El tabique por que se desvía o se deforma? R// El cartílago septal como tal tiene
un crecimiento más rápido que los huesos de la maxila y premaxila, o sea que estos
son dos huevos que se unen y van a formar el paladar duro y digamos que el
crecimiento de ellos es lento hasta unirse en la mitad, ahí llegamos al estado
prepubertal de los 12 años y comienza a tener un mayor desarrollo nuestra cara.
Por los influjos hormonales el septo crece mucho más rápido que el hueso, entonces
el hueso queda en un espacio más pequeño, él crece y crece desviado de un lado
o hacia el otro. Todo depende del tipo de presiones internas del cartílago.
Esta deformidad es un diagnóstico clínico, generalmente obstrucción unilateral.
Se da por visión directa; la radiografía es poco útil, porque muchas veces se desvía
la parte cartilaginosa y no es radio opaca. Su manejo es quirúrgico.
La otra deformidad es una RINOFIMA:
Es una afección del tejido subdermico de la nariz. Estas personas tienen la nariz
grandotota, la piel es como cascara de naranja, llena de punticos. Esta es una
deformidad estética desagradable para ellos. Se dice que es una afección por
bacterias la klebsiella escleromati hace un engrosamiento de la subdermis pero
esta es por fortuna muy poco visible hoy en día.
Los tumores pueden manifestarse con
 Obstrucción
 Sangrado
 Rinorrea
Por esto es lo que nosotros dejamos de último como diagnóstico, es lo último que
debemos suponer.
Medio diagnostico ideal: la nasofibrioscopia y la tomografía
La radiografía no es lo conveniente, no es lo ideal. Pero como vivimos en Colombia
y hay que tomar radiografía.
La nariz de un cocainómano puede llevar a la rinitis atrófica, porque la cocaína
es el mejor vasoconstrictor que hay
En los cocainómanos la mucosa es pálida, tabique delgado, y muchas veces por la
clase de productos que contiene la cocaína puede haber una perforación, se
carcome los cornetes, las fosas nasales amplias, la pared que divide la nariz de los
senos maxilares también las destruye, entonces estas personas entran en una rinitis
atrófica
RINITIS ATROFICA:
 Costras
 Fetidez
 No hay percepción de entrada de aire

SENOS PARANASALES:
Son estructuras o depresiones Oseas que están en el cráneo, por desarrollo pilo
genético para disminuir el peso del cráneo y caminar erguidos, y para la purificación
del aire, esas cavidades son los senos frontales, etmoidales, maxilares y
esfenoidales, se comienzan a desarrollar después de la tercera semana de
desarrollo embrionario a partir de los senos etmoidales, cuando se es adulto están
presentes todos a excepción del el frontal que puede presentar agenesia. El frontal
es el seno que se desarrolla más tarde, solamente a partir de los 7 años de vida.
Los senos paranasales son como una huella digital, su forma, tamaño, los tabiques
que los separan son propios en cada uno de nosotros, en incluso en algunos países
desarrollados se usa como identificación.

Los senos están cubiertos de una mucosa rica en la producción de moco con IgA
secretora. Ese moco se drena a las fosas nasales a través de unos ostium, hay algo
característico y es que el moco da dos vueltas y media antes de salir por dicho
ostium.
Conservar esa pared medial, en este caso explícito del seno maxilar, es lo que uno
debe mantener.
Los senos se dividen en dos grupos:
 Anteriores: Frontal y maxilar. Drenan en el meato medio (debajo de él)
 Posteriores: Esfenoides y etmoidales posteriores tiene su drenaje propio.
Drenan al meato superior.
Seno esfenoidal: Se puede ver desde la fosa nasal. En lugar de tener el sitio de
drenaje abajo, lo tiene en el rostro (o sea en la cara) de ahí drena directamente a
las fosas nasales, la pared posterior y de ahí a la rinoraringe.

Los senos tienen funciones como:


 La purificación del aire
 Fonación para el timbre de la voz
 Mantener la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe libre de infección.

Las personas que les consulten porque se quejan de dolor al tocarse en la frente o
en el pómulo no tienen nada. Eso era algo que se suponía muy frecuentemente
hace muchos años con las sinusitis porque no teníamos antibióticos, porque no
teníamos muchas cosas. Llegaban a un estado en que había ya osteomelitis facial.
Hoy en día es muy poco probable que suceda, porque usted va a la tienda y le dice
“Mire, tengo dolor en la cara” y le dicen “tome amoxicilina, si quiere le vendo las 10
tabletas. Tómeselas cada 8 horas y se toma este acetaminofem y hágase el lavado
de la nariz.” Eso lo encuentra usted en todas las tiendas, en todas las farmacias.
Los farmaceutas son los que más formulan en Colombia, formulan
aproximadamente un 25% de todos los medicamentos que se venden en Colombia.
Entonces, eso no les va a llegar.
Sintomatología actual de una persona con afección en senos paranasales:
 Embombamiento (tener la cabeza llena, plena)
 Rinorrea generalmente infecciosa, acompañada de fiebre
 Trastornos del olfato
En este orden de ideas es factible que una persona que tenga rinitis alérgica, que
tenga una obstrucción nasal, también puede llegar a tener los síntomas de una
sinusitis. La clínica es la mejor base para diferenciarlo.
Síntomas básicos de una sinusitis:
 Obstrucción nasal (que la tiene la rinitis alérgica)
 Rinorrea (cambian las características, en la rinitis alérgica es cristalina. En
este caso es infecciosa, de color verdoso, amarillento)
 Fiebre
 Trastornos del olfato (Por lo general cacosmia; sensación de percibir olores
desagradables)
Examen físico:
 Básico, tomen la temperatura.
 Visión directa de la nariz
 Mucosa con edema (es roja, con eritema. En la rinitis alérgica es pálida)
 Rinorrea infecciosa
 Halitosis (Fetidez del aliento)
 Escurrimiento posterior( cuando mire la faringe, en la parte de atrás baja
moco de mal aspecto)
Dx es clínico, ya lo vimos pero quiere confirmar, entonces:
Confirmación: Con la experiencia médica y con cancha lo van a discernir.
Tratamiento médico: Usted no sabe si es viral o bacteriana y si lo que hizo era lo
correcto.
Cuando usted tiene una radiografía que es a lo que se puede acceder hoy en día
para confirmar si la tuvo o la tiene, puede iniciar un tratamiento médico. ¿Listo?
Ejemplo: Usted tiene fiebre, mocos, nariz tapada. Yo le veo la nariz roja, halitosis.
Le pido la radiografía y usted me la trae. Veo que tiene una sinusitis bacteria
etmoidal e inicio tratamiento médico.
Control radiográfico: No debe hacerse antes de 8 semanas después de
diagnosticada la patología y el inicio del tratamiento. ¿Por qué? Los cambios
inflamatorios no van a desaparecer rápido, se demoran 8 semanas en ser visibles.
Entonces, si usted a las dos semanas le toma una radiografía o una tomografía axial
computarizada de los senos paranasales entonces va a tener que cambiar los
antibióticos (amoxicilina) por otros de mayor espectro y después no va a tener cómo
resolver la patología.
El suministro de antibióticos debe hacerse por 14 días.
Si los síntomas son de una evolución menor de 4 semanas: Sinusitis aguda
Si los síntomas son mayor de 4 semanas: Sinusitis crónica
Esa sinusitis crónica puede estar en un estado de:
Compensación y no compensación.
Los cambios inflamatorios de los senos se tardarán ese tiempo en ser visibles.
Si a las 2-3 semanas se la toma una nueva radiografía o TAC seguirá apareciendo
la sinusitis, y se pensará que no mejoró, cambiando la amoxicilina por otros
antibióticos de mayor espectro.
Los antibióticos deben ser durante 14 días y el control radiográfico cada 8 semanas.
Si los síntomas son de evolución menor a 4 semanas se considera sinusitis aguda;
y si son de mayor a 4 semanas se considera sinusitis crónica, que puede estar en
un estado de no descompensación y descompensación.
Causas de sinusitis:
1. Causa viral: Al tener una gripa tiene sinusitis.
2. Causa bacteriana: El manejo del catarro normalmente se indica el reposo, se
usa descongestionantes nasales como oximetazolina y acetaminofén. Se
contraindican los antihistamínicos porque una de sus funciones es generar
menor producción de moco pero más espeso, reteniéndose en los senos y
complicando. Además, también se contraindican los mucolíticos porque
cumplen una función diferente, debido a que no serán efectivos porque los
senos están altamente edematizados como para poder drenar la cantidad de
moco. Los mucolíticos sirven a nivel de bronquios y alveolos. Además, se puede
añadir vapor al tratamiento, ya que los cilios y la mucosa respiratoria se hidrata
y así respira mejor.

Las afecciones bacterianas, que pueden llegar a ser complicaciones de las virales
(14%), los mismos vasoconstrictores locales más corticoides locales, pueden ser
beclometazona (no en niños menores de 10 años) es la más común pero es la más
agresiva, mometazona,budezonida,fruticazona,triancinolona.
Antibióticos: Amoxicilina hasta 1gr cd 8h hasta 500 cd 8h, glindamicina. Cualquier
antibiótico de amplio espectro.
Cuando existen patologías concomitantes, como bronquitis crónica, enfisema,
asma, se puede iniciar tratamiento con quinilonas. Se debe dar por un periodo de 7
días como mínimo, pero los spray nasal deben darse en un tiempo mínimo de 30 a
60 días.
Con la sinusitis en los niños, si se debe de tener una confirmación radiográfica tipo
tomografía.
Complicaciones de sinusitis: Celulitis peri orbitaria y preseptal (principalmente
en niños, porque la lámina papirácea es más porosa que en los adultos y el
contenido del seno paranasal pasa muy rápido a la zona orbitaria), meningitis,
septicemia, abscesos encefálicos. El manejo de la sinusitis crónica, es médico y
quirúrgico.
Se debe de tener en cuenta:
-No hacer diagnóstico de sinusitis por cefalea ya que puede ser por otras causas
(Migrañas dolor pulsátil, con aura, hipertensión, estrés, alimentos con azucares,
neuralgias del trigémino y del facial, dolor intenso y severo)
La migraña mejora con:
 Reposo
 Ausencia de la luz
¿Cuáles son las características de un dolor de cabeza por una migraña?
 Dolor lento que va incrementando su intensidad
 Sensación de tener una pulsación en su cabeza (pum pum pum)
 Hay un aura, es como una sensación de que el dolor le va dar
¿Esa aura a qué corresponde? R/
 Fosfeno (ver como lucecitas)
 Escotomas (ver puntos negros en el campo visual) (zona de ceguera
parcial, temporal o permanente)
 Cuando el dolor se hace intenso se presenta NAUSEAS
Puede estar desencadenada por:
1. Estrés
2. Alimentos con azucares
3. Generalmente hay asociación con antecedentes familiares con migrañas, es
más frecuente en mujeres que hombres.
Tiene la característica de que se toman los medicamentos y luego poco a poco va
bajando el dolor, así le pongan lo que le pongan. OJO: los opioides están totalmente
contra indicados en la migraña.
¿Por qué están contraindicados los opioides?
En su fisiología, la migraña es una enfermedad en donde se pierde la
vasoregulación; entonces, así como se contraen mucho, también se dilatan mucho.
Cuando se dilatan hay un estímulo en los nervios vasolos (así se escuchó) los
cuales son los nervios que cubren las arterias y venas, causando el dolor.
Cuando se le dan opioides, lo que hacen es ensanchar más, porque son
vasodilatadores. Si aun sabiendo esto se le administra, el dolor se va por unos
minutos pero luego vuelve con mucho más intensidad.
Las personas se aíslan, toman medicamento y se esconden de la luz.
Por tanto hay que preguntar todas estas cosas y no decir de una vez “¡ah, usted
tiene sinusitis!”.
Entonces,
 Hipertensión arterial
 Estrés
 Migraña
 Neuralgias
¿Cuáles son las principales?
- Del nervio trigémino y facial
¿Cómo es el dolor?
- Dolor localizado en alguna zona muy específica de la cara
- Si es el trigémino: rama frontal y oftálmica son las que más se
comprometen
- Dolor intenso y severo (algunos se dan contra las paredes intentando
calmar el dolor)
- Al contrario de la migraña, aunque se meta en un cuarto oscuro o lo que
sea no se mejoran
- No tiene aura
- Los analgésicos corrientes no tienen una buena acción
- Si están indicados los opioides o sus derivados
Tener en cuenta:
En los niños menores de 7 años no hay senos frontales, por tanto no pueden tener
sinusitis.
Pregunta de Uribe
¿Por qué se usa el propranolol como profiláctico generalmente en las
personas jóvenes?
La forma profiláctica en el manejo de la migraña está con el propranolol. Lo que se
busca es mantener la vasoregulación y no dejar que se dilaten demasiado. Además,
el propranolol no es un vasodilatador neto, él es un B-bloqueador por eso tiene la
capacidad de mantener de alguna manera la vasoregulación