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DR ARIAS
SEMIOLOGÍA DE NARIZ
La nariz es un órgano con una anatomía ósea y de predominio fibrocartilaginoso
toda recubierta con una mucosa nasal muy rica en vasos y sensibilidad.
FISIOLOGÍA
● Función olfatoria: las partículas odoríferas van en el aire, estimulan las
terminaciones nerviosas del primer par craneal que se encuentra en el techo,
ocupando un área de mas o menos 1.5 a 2cm cuadrados, nervio desprovisto
de mielina en sus terminaciones y desde alli viene el estímulo hacia
rinencéfalo.
SENOS PARANASALES:
Son estructuras o depresiones Oseas que están en el cráneo, por desarrollo pilo
genético para disminuir el peso del cráneo y caminar erguidos, y para la purificación
del aire, esas cavidades son los senos frontales, etmoidales, maxilares y
esfenoidales, se comienzan a desarrollar después de la tercera semana de
desarrollo embrionario a partir de los senos etmoidales, cuando se es adulto están
presentes todos a excepción del el frontal que puede presentar agenesia. El frontal
es el seno que se desarrolla más tarde, solamente a partir de los 7 años de vida.
Los senos paranasales son como una huella digital, su forma, tamaño, los tabiques
que los separan son propios en cada uno de nosotros, en incluso en algunos países
desarrollados se usa como identificación.
Los senos están cubiertos de una mucosa rica en la producción de moco con IgA
secretora. Ese moco se drena a las fosas nasales a través de unos ostium, hay algo
característico y es que el moco da dos vueltas y media antes de salir por dicho
ostium.
Conservar esa pared medial, en este caso explícito del seno maxilar, es lo que uno
debe mantener.
Los senos se dividen en dos grupos:
Anteriores: Frontal y maxilar. Drenan en el meato medio (debajo de él)
Posteriores: Esfenoides y etmoidales posteriores tiene su drenaje propio.
Drenan al meato superior.
Seno esfenoidal: Se puede ver desde la fosa nasal. En lugar de tener el sitio de
drenaje abajo, lo tiene en el rostro (o sea en la cara) de ahí drena directamente a
las fosas nasales, la pared posterior y de ahí a la rinoraringe.
Las personas que les consulten porque se quejan de dolor al tocarse en la frente o
en el pómulo no tienen nada. Eso era algo que se suponía muy frecuentemente
hace muchos años con las sinusitis porque no teníamos antibióticos, porque no
teníamos muchas cosas. Llegaban a un estado en que había ya osteomelitis facial.
Hoy en día es muy poco probable que suceda, porque usted va a la tienda y le dice
“Mire, tengo dolor en la cara” y le dicen “tome amoxicilina, si quiere le vendo las 10
tabletas. Tómeselas cada 8 horas y se toma este acetaminofem y hágase el lavado
de la nariz.” Eso lo encuentra usted en todas las tiendas, en todas las farmacias.
Los farmaceutas son los que más formulan en Colombia, formulan
aproximadamente un 25% de todos los medicamentos que se venden en Colombia.
Entonces, eso no les va a llegar.
Sintomatología actual de una persona con afección en senos paranasales:
Embombamiento (tener la cabeza llena, plena)
Rinorrea generalmente infecciosa, acompañada de fiebre
Trastornos del olfato
En este orden de ideas es factible que una persona que tenga rinitis alérgica, que
tenga una obstrucción nasal, también puede llegar a tener los síntomas de una
sinusitis. La clínica es la mejor base para diferenciarlo.
Síntomas básicos de una sinusitis:
Obstrucción nasal (que la tiene la rinitis alérgica)
Rinorrea (cambian las características, en la rinitis alérgica es cristalina. En
este caso es infecciosa, de color verdoso, amarillento)
Fiebre
Trastornos del olfato (Por lo general cacosmia; sensación de percibir olores
desagradables)
Examen físico:
Básico, tomen la temperatura.
Visión directa de la nariz
Mucosa con edema (es roja, con eritema. En la rinitis alérgica es pálida)
Rinorrea infecciosa
Halitosis (Fetidez del aliento)
Escurrimiento posterior( cuando mire la faringe, en la parte de atrás baja
moco de mal aspecto)
Dx es clínico, ya lo vimos pero quiere confirmar, entonces:
Confirmación: Con la experiencia médica y con cancha lo van a discernir.
Tratamiento médico: Usted no sabe si es viral o bacteriana y si lo que hizo era lo
correcto.
Cuando usted tiene una radiografía que es a lo que se puede acceder hoy en día
para confirmar si la tuvo o la tiene, puede iniciar un tratamiento médico. ¿Listo?
Ejemplo: Usted tiene fiebre, mocos, nariz tapada. Yo le veo la nariz roja, halitosis.
Le pido la radiografía y usted me la trae. Veo que tiene una sinusitis bacteria
etmoidal e inicio tratamiento médico.
Control radiográfico: No debe hacerse antes de 8 semanas después de
diagnosticada la patología y el inicio del tratamiento. ¿Por qué? Los cambios
inflamatorios no van a desaparecer rápido, se demoran 8 semanas en ser visibles.
Entonces, si usted a las dos semanas le toma una radiografía o una tomografía axial
computarizada de los senos paranasales entonces va a tener que cambiar los
antibióticos (amoxicilina) por otros de mayor espectro y después no va a tener cómo
resolver la patología.
El suministro de antibióticos debe hacerse por 14 días.
Si los síntomas son de una evolución menor de 4 semanas: Sinusitis aguda
Si los síntomas son mayor de 4 semanas: Sinusitis crónica
Esa sinusitis crónica puede estar en un estado de:
Compensación y no compensación.
Los cambios inflamatorios de los senos se tardarán ese tiempo en ser visibles.
Si a las 2-3 semanas se la toma una nueva radiografía o TAC seguirá apareciendo
la sinusitis, y se pensará que no mejoró, cambiando la amoxicilina por otros
antibióticos de mayor espectro.
Los antibióticos deben ser durante 14 días y el control radiográfico cada 8 semanas.
Si los síntomas son de evolución menor a 4 semanas se considera sinusitis aguda;
y si son de mayor a 4 semanas se considera sinusitis crónica, que puede estar en
un estado de no descompensación y descompensación.
Causas de sinusitis:
1. Causa viral: Al tener una gripa tiene sinusitis.
2. Causa bacteriana: El manejo del catarro normalmente se indica el reposo, se
usa descongestionantes nasales como oximetazolina y acetaminofén. Se
contraindican los antihistamínicos porque una de sus funciones es generar
menor producción de moco pero más espeso, reteniéndose en los senos y
complicando. Además, también se contraindican los mucolíticos porque
cumplen una función diferente, debido a que no serán efectivos porque los
senos están altamente edematizados como para poder drenar la cantidad de
moco. Los mucolíticos sirven a nivel de bronquios y alveolos. Además, se puede
añadir vapor al tratamiento, ya que los cilios y la mucosa respiratoria se hidrata
y así respira mejor.
Las afecciones bacterianas, que pueden llegar a ser complicaciones de las virales
(14%), los mismos vasoconstrictores locales más corticoides locales, pueden ser
beclometazona (no en niños menores de 10 años) es la más común pero es la más
agresiva, mometazona,budezonida,fruticazona,triancinolona.
Antibióticos: Amoxicilina hasta 1gr cd 8h hasta 500 cd 8h, glindamicina. Cualquier
antibiótico de amplio espectro.
Cuando existen patologías concomitantes, como bronquitis crónica, enfisema,
asma, se puede iniciar tratamiento con quinilonas. Se debe dar por un periodo de 7
días como mínimo, pero los spray nasal deben darse en un tiempo mínimo de 30 a
60 días.
Con la sinusitis en los niños, si se debe de tener una confirmación radiográfica tipo
tomografía.
Complicaciones de sinusitis: Celulitis peri orbitaria y preseptal (principalmente
en niños, porque la lámina papirácea es más porosa que en los adultos y el
contenido del seno paranasal pasa muy rápido a la zona orbitaria), meningitis,
septicemia, abscesos encefálicos. El manejo de la sinusitis crónica, es médico y
quirúrgico.
Se debe de tener en cuenta:
-No hacer diagnóstico de sinusitis por cefalea ya que puede ser por otras causas
(Migrañas dolor pulsátil, con aura, hipertensión, estrés, alimentos con azucares,
neuralgias del trigémino y del facial, dolor intenso y severo)
La migraña mejora con:
Reposo
Ausencia de la luz
¿Cuáles son las características de un dolor de cabeza por una migraña?
Dolor lento que va incrementando su intensidad
Sensación de tener una pulsación en su cabeza (pum pum pum)
Hay un aura, es como una sensación de que el dolor le va dar
¿Esa aura a qué corresponde? R/
Fosfeno (ver como lucecitas)
Escotomas (ver puntos negros en el campo visual) (zona de ceguera
parcial, temporal o permanente)
Cuando el dolor se hace intenso se presenta NAUSEAS
Puede estar desencadenada por:
1. Estrés
2. Alimentos con azucares
3. Generalmente hay asociación con antecedentes familiares con migrañas, es
más frecuente en mujeres que hombres.
Tiene la característica de que se toman los medicamentos y luego poco a poco va
bajando el dolor, así le pongan lo que le pongan. OJO: los opioides están totalmente
contra indicados en la migraña.
¿Por qué están contraindicados los opioides?
En su fisiología, la migraña es una enfermedad en donde se pierde la
vasoregulación; entonces, así como se contraen mucho, también se dilatan mucho.
Cuando se dilatan hay un estímulo en los nervios vasolos (así se escuchó) los
cuales son los nervios que cubren las arterias y venas, causando el dolor.
Cuando se le dan opioides, lo que hacen es ensanchar más, porque son
vasodilatadores. Si aun sabiendo esto se le administra, el dolor se va por unos
minutos pero luego vuelve con mucho más intensidad.
Las personas se aíslan, toman medicamento y se esconden de la luz.
Por tanto hay que preguntar todas estas cosas y no decir de una vez “¡ah, usted
tiene sinusitis!”.
Entonces,
Hipertensión arterial
Estrés
Migraña
Neuralgias
¿Cuáles son las principales?
- Del nervio trigémino y facial
¿Cómo es el dolor?
- Dolor localizado en alguna zona muy específica de la cara
- Si es el trigémino: rama frontal y oftálmica son las que más se
comprometen
- Dolor intenso y severo (algunos se dan contra las paredes intentando
calmar el dolor)
- Al contrario de la migraña, aunque se meta en un cuarto oscuro o lo que
sea no se mejoran
- No tiene aura
- Los analgésicos corrientes no tienen una buena acción
- Si están indicados los opioides o sus derivados
Tener en cuenta:
En los niños menores de 7 años no hay senos frontales, por tanto no pueden tener
sinusitis.
Pregunta de Uribe
¿Por qué se usa el propranolol como profiláctico generalmente en las
personas jóvenes?
La forma profiláctica en el manejo de la migraña está con el propranolol. Lo que se
busca es mantener la vasoregulación y no dejar que se dilaten demasiado. Además,
el propranolol no es un vasodilatador neto, él es un B-bloqueador por eso tiene la
capacidad de mantener de alguna manera la vasoregulación