DOLOR

DR LASSO
La neurofisiología y el enfoque que se debe hacer en un interrogatorio de una
historia clínica, es lo que van a aprender en este semestre.
Motivos de la clase:
Evaluar y definir las todas características presentes en el síntoma referido como
dolor para lograr un mayor enfoque y diagnóstico de las patologías existentes.
“Hacer un buen interrogatorio y desgranar muy bien la palabra dolor, depende
muchas cosas, también, depende del enfoque diagnóstico con que se haga
posteriormente, y los paraclínicos que se utilizan para poder llegar a un
diagnóstico.”
Definición del dolor:
La OMS lo define como: una experiencia sensitiva y emocional desagradable
asociada a una lesión tisular real o potencial.
En las bases neurofisiológicas vamos a ir hasta la embriología, cuando se forma
el embrión, en las edades tempranas, hay una segmentación perpendicular en el
eje, la cuál va a dar una estructura que son los somitas.
Los somitas: son bloques de mesodermo que durante el crecimiento del
embrión y del feto, se van dividiendo y van a llegar a diferenciarse en un
dermatoma, miotoma y esclerotoma. Y estos son fibras nerviosas que van
creciendo en el embrión, desde su somita hasta que llegan a su fin
(terminaciones nerviosas).
Dermatoma: es el somita que va creciendo y que llega hasta el exterior a formar
por ejemplo: la piel.
Miotoma: es el somita que va creciendo y que llega hasta el exterior a formar por
ejemplo: los músculos
Esclerotoma: es el somita que va creciendo y que llega hasta el exterior a
formar por ejemplo: las articulaciones y los huesos.
Los órganos:
Los órganos tiene un crecimiento diferente, ya no es por el mesodermo y los
somitas, sino, que es un tubo longitudinal en la línea media y su crecimiento es
por diverticulación.
“Haga de cuenta que está de pie el tubo, en el centro de la línea media,
entonces, todos los órganos que van del tórax y el abdomen, van a ir
diferenciándose, y van a ir con un crecimiento por diverticulación, pero entonces,
no es algo tan fino como un somita, específicamente un dermatoma que va
desde su nervio hasta la piel, no! Aquí todo va junto y se va diverticulando.
Alejándose hasta la inervación donde van a llegar los órganos. Lo cual hace que
los dolores sean diferentes.”
Dolor somático: es todo lo que hace referencia a piel, tejido celular subcutáneo,
tendones, musculo y hueso. Es localizable.
Dolor visceral: es un dolor proyectado originado desde los órganos internos.
Ejemplo: cuando ustedes se chuzan la piel aquí en el dorso de la mano, ustedes
saben que fue ahí. Pero, si ustedes tienen un dolor intraabdominal, ustedes no
saben si es: una lesión hepática, colecistitis, pancreatitis. El dolor abdominal no
está bien diferenciado. ¿Por qué?, por su proceso evolutivo durante la
embriogénesis.
Fisiología del dolor
• Primera neurona
• Segunda neurona
Primera neurona:
Se refiere a las fibras sensitivas / somaticas, que se dan por el estímulo
(cualquier lesión), y que genera factores pro inflamatorios (bradicinina,
prostaglandinas, histamina).
En la primera neurona, el estímulo llega a la piel, produce una lesión, tenemos
liberación de sustancias pro-inflamatorias y después se estimula el nervio.
En toda la piel y en todas las estructuras del cuerpo humano, tenemos
nociceptores (terminales nerviosas que se prolongan a la medula); los cuales
generan un potencial de acción.
El principal neurotransmisor del dolor es la sustancia P (cuando se estimula y
transmite el dolor, además libera por fibras nerviosas adyacentes sustancias
pro-inflamatorias [células pro-inflamatorias, haciendo que liberen histamina],
también actúa sobre los vasos generando vasodilatación).
La sustancia P en este caso es la encargada de generar dolor y una cascada
pro-inflamatoria enorme; tanto en la transmisión del impulso nervioso, como
aumentando la intensidad de la lesión tisular y el sistema inflamatorio.
En la primera neurona tenemos, el nociceptor, las ramificaciones nerviosas (el
nervio viaja hasta el asta posterior de la medula espinal).
En la primera neurona tenemos:
• Nociceptor
• Ramificaciones nerviosas
• Nervio viaja hasta el asta posterior de la médula espinal
El nervio periférico es el que se encarga de eso y hay varios tipos, aquí no se ve
muy bien pero en los libros sí.
Fibras tipo A, B, C

A: gruesas, de gran tamaño y cubiertas de mielina.

C: En su escala evolutiva descienden en tamaño y cantidad de mielina
Entonces para las fibras tipo A dan la sensación de dolor, temperatura y
presión. Se relaciona con el dolor somático. Las B y C al dolor visceral.
Esto que les acabo de explicar es sólo para el dolor somático. En el dolor
visceral los nociceptores están dentro de los órganos, entonces cuando se
estimula el nociceptor se manda un impulso nervioso, pero este viaja por otra vía
para llegar hasta el asta posterior de la medula espinal. En este caso no llega
por los mismos nervios hasta el asta posterior, sino que primero llega a un
ganglio lateral, el ganglio autonómico simpático donde llega primero el estímulo
visceral.

SEGUNDA NEURONA:
Empieza desde la raíz posterior (que es donde llega) hasta el tálamo. Las raíces
posteriores se encargan de recibir las fibras nerviosas periféricas (A ,B Y C) y
que hacen parte del sistema somático y también recibe las fibras nerviosas
viscerales. Entonces estas fibras somáticas y viscerales se conjugan en la
lámina de Rexed en las astas posteriores de la médula. Los neurotransmisores
involucrados son la sustancia P y el glutamato.

Dolor referido:

Se conjuntan dos fibras nerviosas, una del sistema somático de los nervios
periféricos y otra de los órganos, que hacen una adaptación en el ganglio
autonómico y siguen hasta el asta posterior. Por eso existe eso que se llama
dolor referido.
¿Alguien sabe por qué cuando a alguien le duele el pecho, y probablemente es
un infarto a alguien le duele en la mandíbula, en el hombro y en el miembro
superior izquierdo?
R// Porque se comunican con la misma neurona sensorial. Un ejemplo, a nivel
de T6 llegan los nervios viscerales del corazón cuando se produce una isquemia
miocárdica y ellos llegan hasta la raíz posterior. Resulta que en esa entrada
específica también llegan los nervios somáticos provenientes de la mandíbula, el
hombro y el brazo. En este caso pueden ser de dermatomas, esclerotomas o
miotomas. Generalmente cuando llegan al asta, esta recibirá la sensibilidad del
hombro, brazo y mandíbula y recibirá también la información que mandan desde
el corazón. Entonces, se presenta confusión en el asta posterior y se censa como
un solo dolor.
Estos grupos neuronales que se conjugan en el asta posterior empiezan a viajar
en forma ascendente hasta el tálamo y se denomina la vía espinotalámica.

En la segunda neurona hay dos vías:

• Vía neoespinotalámica: Ellos empiezan a ascender hasta que llegan
hasta el asta posterior y se juntan las fibras somáticas y viscerales
provenientes de sus órganos en la periferia. Siguen ascendiendo y en la
comisura gris anterior se pasan al lado contrario, alrededor del 20% al
25% ascienden ipsilateral. Entonces, se cruzan en la comisura gris
anterior y los llevan los cordones anterolaterales y llegan hasta el núcleo
ventral posterolateral, el complejo núcleo posterior y núcleos
intralaminares (núcleos talámicos). Entonces esta vía que se cruza y viene
hasta el asta posterior, es fina, por eso discrimina el dolor mecánico y
térmico.
• Vía paleoespinotalámica: Es la primera que se descubrió. Ella a nivel del
bulbo, de la protuberancia en la formación reticulada pontotobulbar hace
conexión, se cruza, llega hasta el núcleo ceruleus, el rafe medio, la
formación reticulada, hipotálamo y sistema límbico. Se encargan de
conjugar el sistema autonómico con el dolor y de darle emoción al dolor.
Todo lo anterior fue referente al tema de fisiología.
Clasificación del dolor:
• Somático (Piel, músculo, hueso, articulaciones, tejido celular
subcutáneo): Hay mecanorreceptores (se encuentran en las estructuras
somáticas y perciben dolor y presión), termonociceptores (perciben
temperatura) y nociceptores polimodales ( lesiones mecánicas, térmicas
y químicas) Cuando se da la estimulación de los nociceptores, entonces
se estimulan las neuronas afectoras, se libera sustancia P y esta, tras de
que transmite hasta la espada dorsal, también por otras fibras adyacentes
hacen que la reacción inflamatoria sea mayor y la percepción de un
simple chuzón sea mayor y tenga un componente de hiperalgesia (
sensación aumentada del estímulo doloroso generalmente porque hay
disminución del umbral del dolor, y lo que lo determina es la composición
que cada uno de nosotros tenemos.)
¿Cómo se explica el dolor de la extremidad fantasma?,
R// primero que todo es un dolor neuropático, porque aparte de que el
paciente tiene un dolor urente, intenso, siente todavía la presencia de su
extremidad. Al principio, las personas amputadas no se pueden dejar
solas porque tienden a pararse y a caerse. El manejo para una persona
que sufre de estos dolores, debe ser multidisciplinario, necesita psicólogo,
acompañamiento. Inicialmente, debe tratarse el dolor neuropatico con
neuríticos, porque realmente hay dolor por la amputación de los nervios.

• Visceral: a diferencia del somático, no tiene unos nociceptores tan

superficiales o en el área de contacto. Por lo general se encuentran
encapsulados en las serosas internas por las terminaciones nerviosas de
cada órgano. Un ejemplo: la vesícula cuando se inflama duele por su
proceso inflamatorio, pero si a usted le hacen una endoscopia y le retiran
una porción de mucosa, eso no le va a doler porque los nociceptores
están en las capas de las serosas. Para que estos se activen deben haber
procesos de necrosis, isquemia o distensión.

• Neuropático: tiene muchas características. Puede ser permanente,

intermitente, variable en intensidad y duración. Los que tienen este
dolor se refieren como urente, punzante, cortante o asfixiante,
 generalmente es una lesión nerviosa evidente, por ejemplo: el paciente
amputado, o que en una cirugía le dañaron un nervio y fue evidente, o en
un herpes zoster, entonces siempre hay un proceso inflamatorio, y no
responde a antiinflamatoirios no esteroideos, responden a
ANTINEURÍTICOS. Siempre el dolor neuropático está asociado al
sistema simpático, a los receptores alfa 2, que tienen activación
autonómica. Su estimulación aumenta el dolor y los medicamentos que
atenúan el sistema simpático ayuda al dolor.
¿Han visto alguna vez el señor en la calle que tiene el brazo todo flaquito,
atrófico, colgante? Ese tipo de paciente, es el que ha sufrido un accidente,
y provocan una distrofia simpática refleja (por lesiones del plexo braquial,
y por la falta de función del brazo)

• Dolor funcional o psicogénico:

Tiene bases psicológicas y psiquiátricas muy grandes. Inicia con un dolor
esporádico en los que no son necesarios estudios paraclínicos ni
etiológicos.

Un paciente conversivo es el paciente que llega al servicio de urgencias

simulando un dolor y que altera todo el servicio de urgencias.
También el dolor puede persistir por lapsos mayores que requerirán
estudio debido a que afectan el bienestar de la persona.

Los trastornos psicogénicos como la Neurosis, hipocondría y los

trastornos somatoformes hacen que las personas generen dolor sin en
realidad tenerlos.

Aquel paciente conversivo puede tener de base un trastorno psiquiátrico o

psicológico, siendo una urgencia psiquiátrica.

Las características generales que deben saber diferenciar son:

• Alodinia mecánica o térmica ( sensación dolorosa a cualquier estímulo
que no sea doloroso)
• Hiperalgesia
• Hiperpatía (elevación del umbral para el dolor, pero cuando se alcanza
puede ser más elevado que el de una persona normal)

Pueden coexistir 2 tipos de dolor, o sea entre el neuropático, somático o

visceral.
Ejemplo: Una puñalada a nivel del abdomen generaría dolor somático y si
alcanzó el intestino también dolor visceral.
TIPOS DE DOLOR:
Cuando llega un paciente con dolor en el pecho hay que interrogarlo, pues la
característica de ese dolor es la que nos orienta a que órgano está afectado.
Siempre integrar la historia clínica con el interrogatorio, los antecedentes, el
examen físico y en casos posteriores con paraclínicos.
En el abdomen se pueden dar dolores parietal y visceral
Visceral los límites son imprecisos, generalmente no tienen aumento de
exacerbación por los cambios de posición pero por la compresión del abdomen
tienen atenuación y leve mejoría.
Parietal tiene límites más precisos y si aumenta mucho el dolor con los cambios
de posición.
Irradiación y propagación va desde la estructura afectada y depende del
mecanismo del compromiso, ejemplo: la compresión nerviosa
Dolores que se desplazan (diferentes de irradiación)
Dolor lancinante: es en el tabes dorsal.
Urente o quemante: en el herpes zoster o ulcera gastroduodenal.
Constrictivo u opresivo: angina de pecho y también IAM.
Asfixiante: pancreatitis aguda.
Sordo: cáncer (dolor que no se define, profundo el cual no se puede determinar
su origen).
Exquisito: neuralgia del trigémino.
Fulgurante: aneurisma disecaste.
Taladrante: odontalgia (dolor de muela)
Pulsátil: accesos, generalmente los accesos van acompañados de vasos y por
el proceso infamatorio que se produce aumenta la irrigación sanguínea y se
siente pulsátil.
Cólico o retorcijón: Casi se siempre se da en la vesícula o en el riñón. La
vesícula es una cavidad llena de bilis nada más, cuando se forma un cálculo que
obstruye la salida de la bilis, la vesícula normalmente tiene una contracción leve
pero al haber oposición pues aumenta la contracción. Entonces el cólico biliar es
producido por la distensión y por la contracción en contra posición de un cálculo.
Gravativo: Como en la hepatomegalia o hepatitis. Sensación de pesadez
INTENSIDAD:
¿Cómo evaluaría usted la escala de Eva?
La escala de Eva es una escala visual para evaluar la intensidad del dolor con
unos emojis que representan que tan fuerte es el dolor según el emoji
seleccionado por el paciente.
Pero muchas la confunden con la escala numérica.
Nominal simple: Varias formas de intensidad del dolor pero es muy subjetiva.
No tenga dolor, leve, moderado o intenso.
Numérica o verbal: Puntaje de 0 a 10.
• 0-3-leve
• 4-6 moderado
• 7- 10 Intenso
En esta en especial si se le pregunta el puntaje al paciente.
EVA- Visual análoga:
Regleta con colores de 1-10. Se le explica y que elija cuál es su dolor. Es la
mejor opción.
Escala multidimensional: Muy variable. Se manejan signos vitales, lo que
refiere e inspección física. Por lo general cuando un paciente tiene dolor su
presión cardíaca y su frecuencia cardíaca estarán aumentadas.
La única que se acerca a la objetividad es la escala de EVA. Y se vuelve algo
La única que se acerca a la objetividad es la escala de EVA. Y se vuelve algo
más objetivo en los extremos, cuando se habla de las escalas numéricas.
Comparación de intensidad:
No todas las intensidades son iguales y no todos los dolores tienen la misma
intensidad. Hay dolores que varían es escala evolutiva.
Modificaciones del tratamiento:
El dolor se trata dependiendo de la escala de EVA.
Leve: acetaminofén, paracetamol y algunos AINES
Moderado: Además de los que se usan en leves se le suman los opioides
débiles
Intenso: Además de los que se usan en leves y moderados se le suman
opioides de alto potencial, bloqueos periféricos o manejo anestésico local.
Atenuación/ Agravación:
Preguntar en su anamnesis lo que lo mejora o lo empeora y se puede llegar a
una impresión diagnóstica.
Por ejemplo:
Reflujo esofágico: Exacerba con comidas y reposo después de comer. Mejora
con antiácidos.
Angina: Exacerba: esfuerzo físico. Mejora: Nitratos, reposo
Dolor poliarticular: Depende, por ejemplo si es de trastornos degenerativos
benignos: Le duelen las articulaciones cuando se levanta y mejora cuando
camina todo el día.
Dolor precordial: Lo mismo de la angina.
La exploración exhaustiva del dolor y su origen neurofisiológico es de vital
importancia para una impresión diagnóstica y un posible tratamiento. Desglosen
bien el dolor y sus características. Recuerden ALICIA.