TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA

ANESTESIOLOGIA
20.03.17

Professor (a): Rodrigo Ferreira

Transcrito por: Yasmin Bastos
Revisado por: Luís Felipe Rêgo

AULA 3 – ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS

ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS

• Fossas nasais;
• Faringe – dividida em três segmentos, cada um inervado
por um nervo diferente, de cima para baixo:
§ Nasofaringe → trigêmeo;
§ Mesofaringe→ glossofaríngeo;
§ Orofaringe → vago.
• Laringe – localização:
§ Adulto → C4 a C6;
§ Recém-nascido e criança pequena → C3 e C4;
§ Cartilagens;
§ Inervação é dada pelos três nervos citados, com componente vagal importante.
• Traqueia → onde se insere o tubo traqueal para iniciar a ventilação mecânica do paciente.

Em 1990, a American Society of Anesthesiologists (ASA) desenvolveu um trabalho para saber quais
eram as causas de problemas para a profissão dos anestesistas. Descobriu-se que grande parte
dos eventos que causavam processos ético-profissionais contra anestesistas era de natureza
respiratória. Isso significa que o médico anestesista, ao anestesiar um paciente e acessar a sua via
aérea, encontrava dificuldades em realizar a laringoscopia e intubar o paciente, ou em ventilar, ou
ambos. 85% desses pacientes que não eram intubados e/ou ventilados evoluíam para óbito, ou
desenvolviam lesão cerebral definitiva por hipóxia. Esse fato dita a importância de se conseguir
manusear uma via aérea de forma efetiva. 72% desses casos poderiam ter sido prevenidos, com o
bom posicionamento do paciente, uso de materiais adequados, técnica correta, de manuseio de via
aérea, entre outros

• Ventilação inadequada: 38% dos casos estudados;

• Intubação esofágica não reconhecida: 18%;
• Intubação endotraqueal difícil: 17%
• Outras causas: arrancar de dentes incisivos, lesões gengivais, lesões de língua, lábios.

VIA AÉREA DIFÍCIL

• Definição: situação na qual um anestesiologista experiente (para a Sociedade Brasileira

de Anestesiologia, é o médico com pelo menos 2 anos de manuseio diário de vias aéreas,
ou o médico que tenha concluído a residência em anestesiologia) encontre dificuldade na
manutenção de ventilação sob máscara, dificuldade na intubação traqueal ou ambos;
• Outra definição: dificuldade na manutenção da patência das vias aéreas; dificuldade de
visualização durante a laringoscopia e/ou dificuldade de posicionamento do tubo
endotraqueal.
• Tripé da anestesia geral → acesso às vias aéreas:
§ Analgesia: necessário garantir que o paciente esteja analgesiado;
 § Hipnose: necessário garantir que o paciente esteja inconsciente;
§ Relaxamento muscular: necessário garantir que o paciente esteja em relaxamento
muscular.
• O tripé anestésico irá determinar a apneia do paciente → o mesmo não terá mais a resposta
de ventilação espontânea.

Se não for possível fazer a laringoscopia e visualizar a glote, ou se houver dificuldade para introduzir
o tubo endotraqueal em um paciente já anestesiado, deve-se parar os esforços da laringoscopia e
intubação para que o paciente não entre em hipoxemia (uma das principais causas de PCR →
cianose central, dessaturação no oxímetro de pulso). É necessário usar máscara facial, Ambu e
reservatório conectado a fonte de O2 à 100%, e fazer ventilações de resgate para tornar o paciente
novamente normoxêmico. Nesse meio tempo deve-se chamar por ajuda, checar material e checar
posicionamento do paciente.

TENTATIVA ÓTIMA DE LARINGOSCOPIA

• Anestesiologista experiente;
• Ausência de hipertonia muscular;
• Posição olfativa otimizada;
• Compressão laríngea externa;
• Material adequado.

Durante a tentativa de laringoscopia, é necessário trabalhar com três

eixos imaginários:

• EL/LA – Eixo Laríngeo;

• EF/PA – Eixo Faríngeo;
• EO/OA – Eixo Oral.

Inicialmente os eixos encontram-se desalinhados; após a colocação

do coxim (10 cm para o adulto) na região occipital, dois dos eixos se
alinham: o eixo faríngeo e o eixo laríngeo. Por fim, além da colocação
do coxim, realiza-se a manobra de hiperextensão da cabeça do
paciente, e, assim, o eixo oral se alinha com os outros dois.

• Em uma situação de emergência, a terceira manobra não pode

ser realizada, em vista da suspeita de trauma cervical.

POSIÇÃO OLFATIVA OTIMIZADA (SNIFF POSITION)

• Colocação de coxim na região occipital e hiperextensão da cabeça;

• Alinhar o meato auditivo externo ao osso esterno.
HELP (HEAD ELEVATED LARYNGOSCOPY POSITION)

• Situações de obesidade mórbida → IMC do obeso já é, por si só, um fator que dificulta o
acesso às vias aéreas;
• Para que o paciente fique na posição olfativa, “faz-se” um coxim bem maior que 10 cm;
• Posiciona-se o paciente em rampa: coxim no sacro < tronco < cabeça;
• Alinhar o meato auditivo externo ao osso esterno.

VENTILAÇÃO DIFÍCIL

• Situação na qual um profissional não consegue manter a SpO2 > 90%, usando O2 100%, em
pacientes cuja SpO2 era normal antes da indução anestésica (tripé anestésico + apneia), ou
a impossibilidade de evitar o surgimento, bem como de reverter sinais como:
§ Cianose;
§ Ausência de CO2 exalado;
§ Ausência de expansibilidade torácica;
§ Distensão gástrica durante a ventilação com pressão positiva.
• Dificuldade de ventilar o paciente e manter a saturação periférica > 90% após a indução
anestésica, ainda que se use O2 100% → paciente irá dessaturar → surgem sinais como
cianose, ausência de expansibilidade torácica, entre outros.

DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA

Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation: estudo realizado com
22.660 tentativas de ventilação, em que se observaram critérios para a dificuldade de ventilação
sob máscara:

• IMC ≥ 30 kg/m²;
• Presença de barba (único fator modificável);
• Mallampati III e IV;
• Idade ≥ 57 anos;
• Protrusão de mandíbula gravemente limitada;
• História de ronco.

VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA FACIAL DIFÍCIL

Certificar-se:

• O paciente está colocado em posição olfativa? Pode ser melhorada?

 • As cânulas oro (cânula de Guedel) e nasofaríngeas são do tamanho adequado e estão
corretamente inseridas?
• A vedação máscara com a face está adequada? Tem como melhorar?

O que fazer?

• Sempre chamar ajuda → determina maior sobrevida do paciente (ACLS);

• Ventilação a 3 mãos: anestesista segura a máscara com a mão dominante e o segundo
socorrista usa as duas mãos para selar a máscara → 3 mãos atuam para a selagem;
• Ventilação a 2 mãos: o anestesista segura a máscara facial com as duas mãos e o
socorrista auxiliar ventila o paciente.

INCIDÊNCIAS

• Laringoscopia difícil: 1,5 a 8%;

• Intubação difícil (≥3): 1,1 a 3,8%;
• Intubação impossível com ventilação aceitável: 0,01 a 0,3%;
• Intubação impossível com ventilação impossível: 0,0001 a 0,02%.

CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK-LEHANE

• Visualização após a introdução do laringoscópio na valécula e realização da manobra

§ I: visualização da fenda glótica e das cordas vocais;
§ II: visualização de epiglote e cordas vocais;
§ III: Visualiza só a ponta da epiglote;
§ IV: Não se vê nada.
LIMITAR O NÚMERO DE TENTATIVAS DE LARINGOSCOPIA

A insistência pode levar a sangramentos e edema.

Eventos % Até 2 tentativas > 2 tentativas

Hipoxemia 11,8 70

Regurgitação 1,9 22

Aspiração 0,8 13

Bradicardia 1,6 21

PCR 0,7 11

SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

TESTES PARA RECONHECIMENTO DE VAD*

1. Tamanho dos incisivos Longos

2. Relação maxila/mandíbula durante o
Proeminentes “overbite”
fechamento normal da boca
3. Relação maxila/mandíbula durante o
Não consegue transpor os incisivos
fechamento em protrusão forçada da
mandibulares sobre os incisivos maxilares
boca
4. Distância interincisivos Menor que 3 cm

5. Visualização da úvula Não é visível (Mallampati >II)

6. Formato do palato Ogival e estreito

7. Complacência do espaço submandibular Endurecido

8. Distância tireomentoniana Menor que 3 dedos

9. Tamanho do pescoço Curto

10. Largura do pescoço Grosso

Não consegue encostar o queixo no tórax e
11. Mobilidade do pescoço

estender a cabeça
*Não há um consenso sobre qual(is) teste(s) tem maior sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo para identificar os casos de via aérea difícil na avaliação pré-anestésica, quando usados
isoladamente. No entanto, há evidências de que, ao se associar testes, fatores de risco, ou até
mesmo história anterior de intubação difícil, há um incremento no valor do diagnóstico.