Candida infections of the central nervous system

Author:
Carol A Kauffman, MD
Section Editor:
Kieren A Marr, MD
Deputy Editor:
Anna R Thorner, MD

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review
process is complete.
Literature review current through: Aug 2018. | This topic last updated: Jan 18,
2018.

INTRODUCTION — Candida infections of the central nervous system (CNS) most

often involve the meninges. However, intracranial abscesses can occur either as an
isolated phenomenon or associated with meningitis [1,2]. The abscesses are usually
small microabscesses, multiple, and associated with disseminated infection in
immunocompromised hosts [3].

Candida meningitis can occur as a manifestation of disseminated candidiasis, which

most often occurs in premature neonates [4-6], in the presence of ventricular drainage
devices [7-10], and as isolated chronic meningitis [3,11,12]. In addition to
hematogenous spread [4,5,13], Candida can enter the CNS at the time of craniotomy
[7] or through a ventricular shunt [7-10].

The clinical features, diagnosis, and treatment of Candida meningitis and other CNS
infections will be reviewed here. An overview of Candidainfections is presented
separately. Candidemia and invasive candidiasis are also discussed separately.
(See "Overview of Candida infections"and "Epidemiology and pathogenesis of
candidemia in adults" and "Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and
invasive candidiasis in adults" and "Treatment of candidemia and invasive candidiasis
in adults" and "Candidemia and invasive candidiasis in children: Clinical manifestations
and diagnosis" and "Candidemia and invasive candidiasis in children:
Management" and "Epidemiology and risk factors for Candida infection in
neonates" and "Treatment of Candida infection in neonates".)

EPIDEMIOLOGY — Candida meningitis is most often noted in premature neonates

and after neurosurgical procedures [4,5,7-10,14]. Additionally, as
with Candida infections at most other sites, patients who develop CNS infections are
often immunocompromised [3,12,13]. (See "Epidemiology and pathogenesis of
candidemia in adults", section on 'Risk factors' and "Epidemiology and risk factors for
Candida infection in neonates" and "Candidemia and invasive candidiasis in children:
Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Risk factors'.)

MICROBIOLOGY — Candida CNS infections are almost always due to C.

albicans [3,4] but can occur with other species, such as C. parapsilosis and C.
tropicalis [9,13]. C. glabrata is a rare cause of CNS infection [4,9]. (See "Epidemiology
and pathogenesis of candidemia in adults", section on 'Epidemiology'.)

CLINICAL FEATURES — The symptoms of Candida meningitis are often the same as
in patients with acute bacterial meningitis (eg, fever, stiff neck, altered mental status,
headache). (See "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in
adults".)

Fever may be the only manifestation in patients who are neutropenic, and signs of
sepsis and multiorgan failure often predominate in neonates. Patients with multiple
cerebral microabscesses can develop a diffuse encephalopathy [3].

In addition, among patients with hematogenous seeding, other signs of dissemination

may be seen, such as endophthalmitis, endocarditis, skin lesions, and renal
involvement [3,15]. (See "Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and
invasive candidiasis in adults" and "Treatment of endogenous endophthalmitis due to
Candida species" and "Candida endocarditis and suppurative
thrombophlebitis" and "Candida infections of the bladder and kidneys".)

Premature neonates — The features of Candida meningitis in premature neonates

were evaluated in a 10-year review of 106 patients with systemic candidiasis [4]. The
following findings were noted:

●Meningitis developed in 23 patients (22 percent) and was present in 0.4 percent
of admissions to the neonatal intensive care unit.

●The median gestational age was 26 weeks and the median age at onset of
clinical disease was eight days.

●The children were severely ill with respiratory decompensation, acidosis, and
hypotension. A few patients had other signs of disseminated infection such as
intracardiac vegetations, endophthalmitis, and hypoechogenic hepatic lesions on
ultrasonography.

The clinical manifestations of Candida meningitis in neonates are discussed in greater

detail separately. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Candida infection in
neonates", section on 'Central nervous system infection'.)

CNS shunts and other devices — Drainage device infection usually occurs within
several months of the surgical procedure and probably results from contamination
during the procedure rather than hematogenous seeding of the device [7-10]. In a
study that included three patients with neurosurgery-related Candida meningitis and
that reviewed 15 others that were previously reported, most had received antibiotics
and nine had a recent history of bacterial meningitis [7].

Another report evaluated 24 patients with Candida shunt infections, all but one with a
ventriculoperitoneal shunt [8]. The major predisposing factors were recent bacterial
meningitis, neurosurgery other than shunt placement, and abdominal complications,
such as intestinal perforation.
The symptoms and signs associated with Candida ventricular drainage device
infections are similar to those seen with the more common bacterial infections of these
devices [7,8]. In addition to fever, shunt malfunction can result in manifestations of
increased intracranial pressure, such as headache, nausea, vomiting, and mental
status changes. (See "Infections of cerebrospinal fluid shunts and other devices".)

Among children, the CNS shunt is typically implanted in premature babies because of
hydrocephalus. In a series of 48 CNS shunt infections in children, 8 (17 percent) were
due to Candida spp [9]. The onset of infection ranged from one month to one year after
shunt insertion. The clinical manifestations were subtle and slowly progressive.

Devices such as carmustine biopolymer wafers implanted to deliver chemotherapy to

brain tumors and deep brain stimulators for the treatment of Parkinson disease and
other movement disorders have been reported rarely to be infected with Candida spp
[16-18].

Chronic meningitis — Chronic Candida meningitis occurs uncommonly and clinically

resembles meningitis caused by tuberculosis or cryptococcosis. Patients can have
illness for weeks to months before the diagnosis is made. In a review of 18 cases,
headache, fever, and nuchal rigidity were the most common findings, but vomiting,
confusion, visual disturbances, and cranial nerve palsies also were seen [11]. Five of
the patients (28 percent) had no underlying illness or risk factor for candidiasis that
were known.

In a review of 14 HIV-infected patients (median CD4 cell

count 135/microL) with Candida meningitis [12], the major clinical features were
headache and fever in the absence of focal neurologic symptoms.

DIAGNOSIS — The possible presence of CNS Candida infection should be suspected

in patients with neurologic symptoms who have one or more of the following [3]:

●Isolation of Candida from the cerebrospinal fluid (CSF)

●Isolation of Candida from another normally sterile site in patients who have
pleocytosis on CSF analysis. Finding Candida species in blood cultures is helpful,
but candidemia may not be documented in patients with Candida meningitis.

●Lack of adequate response of presumed bacterial or mycobacterial meningitis to

appropriate therapy

CSF analysis — Lumbar puncture to obtain CSF for culture and analysis is essential
for establishing the diagnosis. The overall rate of culture positivity is approximately 80
percent [3]. A positive CSF culture should not be considered a contaminant, particularly
in immunocompromised patients; this is true even if other pathogens are identified [3].
The beta-D-glucan assay using CSF can possibly be a useful adjunct to CSF culture
and analysis.

In a review of neonatal infection, Candida was isolated from the CSF in 17 of 23

patients (74 percent) [4]. The initial CSF analysis was not always helpful. Twelve
patients had a normal CSF white cell count. The mean CSF glucose concentration was
95 mg/dL (5.3 mmol/L), with only five patients having a glucose concentration below
45 mg/dL (2.5 mmol/L), and the mean CSF protein concentration was 214 mg/dL. The
Gram stain was negative for yeast in all patients, and eight of the neonates had sterile
blood cultures. (See "Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in
disease states".)

The CSF findings are also variable in patients with neurosurgery-

related Candida meningitis. Some have a neutrophilic pleocytosis similar to that seen in
bacterial meningitis [7], whereas others have a lymphocytic predominance [8].

The diagnosis is more difficult in patients with chronic meningitis because the organism
is present in low numbers and the yield of standard cultures of CSF is poor. In the
above review of 18 cases, the following findings were noted [11]:

●CSF analysis showed a mononuclear or neutrophilic pleocytosis, an elevated

protein concentration, and reduced glucose concentration.

●The CSF smear was positive in only three patients.

●The initial cultures were positive in eight patients. Use of special techniques
resulted in the growth of Candida species in four patients, but the cultures
remained negative in three.

In patients with chronic Candida meningitis, large-volume (10 to 20 mL) spinal taps are
often required to obtain sufficient CSF for culture. The microbiology laboratory should
be asked to culture the entire sample or to filter the sample through a Millipore filter and
culture the filter on appropriate media. (See "Approach to the patient with chronic
meningitis", section on 'CSF examination and other laboratory testing'.)

1,3-beta-D-glucan, a cell wall component of many fungi, is detected by the beta-D-

glucan assay. The serum beta-D-glucan assay may be positive in patients with a
variety of invasive fungal infections, including invasive candidiasis. Based upon a case
report of Candida meningitis and experience with an outbreak of fungal meningitis
related to injection of mold-contaminated methylprednisolone, the beta-D-glucan assay
may also be useful in testing CSF as an adjunct to CSF cultures in patients with
chronic Candida meningitis [19]. Importantly, this test can be positive in the setting of
many different fungal infections, and cut-offs to define positivity in CSF are not defined.
Test results must therefore be interpreted with caution. (See "Outbreak of fungal
central nervous system and osteoarticular infections in the United States:
Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Evaluation and
diagnosis' and "Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive
candidiasis in adults", section on 'Beta-D-glucan and other antigen assays'.)

Neuroimaging — Computed tomography (CT) can detect hydrocephalus, which is

particularly common in patients with infected CNS shunts [8,9]. However, the CT scan
is often normal and may not detect microabscesses [3,13,20]. In comparison, magnetic
resonance imaging (MRI) can detect microabscesses, which appear as multiple, small,
enhanced ring lesions, sometimes with a hemorrhagic component [21]. When such
lesions are seen, MRI is also used to monitor the response to antifungal therapy.
(See 'Duration' below.)

TREATMENT

Antifungal therapy — The standard initial therapy for Candida meningitis has been
amphotericin B combined with flucytosine [22]. Amphotericin B is used because of its
fungicidal activity against almost all Candida species, even though drug levels in the
cerebrospinal fluid (CSF) and brain are low [23,24]. Flucytosine is added because of its
anti-candidal activity and excellent penetration into CSF and brain tissue [24].

For the treatment of Candida CNS infections in adults, we recommend a lipid

formulation of amphotericin B (5 mg/kg intravenously [IV] once daily) with or
without flucytosine (table 1). Liposomal amphotericin B (AmBisome) is preferred
because it appears to give higher concentrations in the brain compared with other lipid
formulations or amphotericin B deoxycholate [22,23].

In neonates, amphotericin B deoxycholate (1.0 mg/kg IV once daily) is the formulation

used. Neonates tolerate the deoxycholate formulation better than adults, and there is
little experience using the lipid formulations in this group [4,25]. Flucytosine is not
recommended because adverse effects are frequent in neonates [26].

Therapy with an amphotericin B formulation with or without flucytosine should continue

for at least a few weeks and until the patient has shown clinical improvement as well as
improvement in the CSF profile. We favor repeating the lumbar puncture weekly until
the white blood cell count decreases and the culture no longer yields Candida.

Flucytosine (5-FC) is given at a dose of 25 mg/kg orally four times per day in patients
with normal renal function. Careful attention to serum levels is warranted to avoid bone
marrow toxicity, particularly in patients with renal dysfunction. Monitoring of serum 5-
FC concentrations is recommended after three to five days of therapy, when available,
and should be obtained two hours after a dose has been administered. The target peak
concentration is between 50 and 80 mcg/mL; concentrations >100 mcg/mL should be
avoided. Serum drug concentrations should be repeated if renal function worsens or if
leukopenia or thrombocytopenia occurs. With decreasing renal function (often due to
amphotericin B), toxicity is more common and patients must be monitored particularly
carefully. If amphotericin B–induced nephrotoxicity occurs, the dose of flucytosine
should be reduced.

All patients receiving flucytosine should undergo regular monitoring of complete blood
counts (CBC). In settings in which serum flucytosine concentrations are not available,
CBC monitoring two to three times per week provides an indirect method of screening
for excessive dosing. An otherwise unexplained reduction in the neutrophil or platelet
count may reflect flucytosine toxicity and either the drug should be stopped or the dose
reduced. (See "Amphotericin B nephrotoxicity" and "Pharmacology of flucytosine (5-
FC)", section on 'Serum concentration monitoring'.)
Fluconazole has excellent CNS penetration and is active against most Candida isolates
causing CNS infections [27]. However, treatment outcomes have varied with the use of
fluconazole alone or in combination with flucytosine [9-11,28]. In patients infected with
a fluconazole-susceptible Candida spp, we recommend that oral fluconazole be used
as step-down therapy after an initial several week course of liposomal amphotericin
B with or without flucytosine [11,22]. In adult patients with a normal serum creatinine,
oral fluconazole should be given at a dose of 400 to 800 mg (6 to 12 mg/kg) daily.
Since fluconazole is highly bioavailable, oral therapy is appropriate for most patients.
Intravenous therapy (at the same dose) should be given to patients who are unable to
take oral medications, who are not expected to have good gastrointestinal absorption,
or who are severely ill.

Voriconazole achieves excellent CSF concentrations and is active against

most Candida species causing CNS infection. However, clinical experience with
voriconazole for Candida CNS infections is limited. It can be useful as step-down
therapy, but not initial therapy, for the rare cases of CNS infections due to C.
krusei or C. glabrata. Most strains of C. krusei are susceptible to voriconazole.
However, voriconazole cannot be used for C. glabrata unless susceptibility testing
verifies that the organism is susceptible, as this species is frequently resistant, or can
become resistant, to all azoles.

Posaconazole does not achieve adequate CSF levels [22,29], and there is little
experience in using this agent for invasive candidiasis. Therefore, posaconazole
should not be used for CNS Candida infections.

Isavuconazole has not been studied in patients with CNS infections and does not
achieve adequate CSF levels. It should not be used for Candida CNS infections.

Caspofungin and the other echinocandins do not achieve adequate CSF

concentrations to treat Candida meningitis [30]. In a case report, new cerebral
abscesses developed in a patient being treated with caspofungin
for Candida endocarditis [31]. There are experimental animal studies showing the
effectiveness of anidulafungin and micafungin for CNS Candida infections, but the
dosages used far exceed those recommended in humans [32,33]. Pending evidence of
efficacy, the echinocandins should not be used for CNS candidiasis.

Duration — Antifungal therapy should continue until all abscesses, if seen at

presentation, have resolved on magnetic resonance imaging (MRI); the CSF glucose,
pleocytosis, protein, and culture have returned to normal; and the patient's symptoms
and signs have resolved [22]. It may take weeks to months for the above measures to
be accomplished.

There are no data available concerning the frequency of testing, but the following
approach seems reasonable:

●For patients with cerebral abscesses, MRI should be repeated at two weeks (or
earlier if the patient is deteriorating) and then monthly until resolution.
 ●For patients with acute meningitis, lumbar puncture should be repeated weekly
for the first few weeks to be sure that the CSF changes are returning toward
normal and that cultures are negative.

●For patients with chronic meningitis, lumbar puncture should be repeated as for
acute meningitis. The best parameters to follow are the CSF white cell count and
protein and glucose concentrations. The organism is present in low numbers and
the yield of standard cultures of CSF is poor [11].

Patients who have cerebral abscesses, are markedly immunocompromised, or have

chronic Candida meningitis need longer courses of therapy, and patients who have
infected ventricular shunts or implantable CNS devices must have the device removed
to achieve cure of the infection [7-9,22].

Removal of CNS devices — Infected ventricular devices should be removed [22].

Other implanted devices, such as deep brain stimulators and carmustine biopolymer
wafers used for chemotherapy, should also be removed if possible [16-18]. Systemic
antifungal therapy should also be administered to patients with infected ventricular
devices, as discussed above. (See 'Antifungal therapy' above.)

If it is not possible to remove a ventricular device, we suggest

administering amphotericin B deoxycholate through the device into the ventricle at a
dose of 0.01 to 0.5 mg in 2 mL 5% dextrose in water [22]. Toxicity (headache, nausea,
vomiting) is a limiting factor. (See "Pharmacology of amphotericin B", section on
'Intrathecal'.)

MORTALITY — Data on mortality comes from the relatively small case series
described above. The following illustrate the range of findings in the different settings
noted above (neonates, neurosurgery patients, and chronic meningitis):

●In a review of 320 neonates with birth weights <1000 grams, 27 had meningitis,
15 of whom had neurodevelopmental parameters tested at 18 to 22 months of age
[26]. In this small cohort, 53.3 percent had neurodevelopmental impairment
documented, and 29.6 percent died.

●In two reviews with a total of 40 neurosurgical patients with Candida meningitis,
4 died (10 percent) [7,8]. In one series, 1 of the deaths was in the only patient
among the 22 total patients in whom the shunt was not removed [8].

●In the review of 18 patients with chronic Candida meningitis, the overall mortality
rate was 53 percent [11]. However, among the 12 patients who were appropriately
treated and followed, only 4 (33 percent) died. A similar mortality rate (31 percent)
has been noted in HIV-infected patients with chronic Candida meningitis [12].

SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored

guidelines from selected countries and regions around the world are provided
separately. (See "Society guideline links: Candidiasis".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

Epidemiology and clinical features

●Candida infections of the central nervous system (CNS) most often involve the
meninges. However, intracranial abscesses can occur either as an isolated
phenomenon or associated with meningitis. The abscesses are usually small
microabscesses, multiple, and associated with disseminated infection in
immunocompromised hosts. (See 'Introduction' above.)

●Candida meningitis can occur as a manifestation of disseminated candidiasis,

which most often occurs in premature neonates, in the presence of ventricular
drainage devices, and as isolated chronic meningitis. In addition to hematogenous
spread, Candida can enter the CNS at the time of craniotomy or through a
ventricular shunt. (See 'Introduction' above.)

●As with Candida infections at most other sites, patients who develop CNS
infections are usually immunocompromised. In addition to occurring in premature
neonates and after neurosurgery, the risk is also increased in HIV-infected
patients and in those with leukemia. (See 'Epidemiology' above.)

●The symptoms of Candida meningitis can be the same as in patients with acute
bacterial meningitis (eg, fever, stiff neck, altered mental status, headache). Fever
may be the only manifestation in patients who are neutropenic, whereas signs of
sepsis and multiorgan failure often predominate in neonates. Patients with multiple
cerebral microabscesses can develop a diffuse encephalopathy. (See 'Clinical
features' above.)

●Drainage device infection usually occurs within several months of the surgical
procedure and probably results from implantation during the procedure rather than
hematogenous seeding of the device. The symptoms and signs associated
with Candida ventricular drainage device infections are similar to those seen with
the more common bacterial infections of these devices. In addition to fever, shunt
malfunction can result in manifestations of increased intracranial pressure, such
as headache, nausea, vomiting, and mental status changes. (See 'CNS shunts
and other devices' above.)

Diagnosis

●The possible presence of CNS Candida infection should be suspected in patients

with neurologic symptoms who have one or more of the following:

•Isolation of Candida from the cerebrospinal fluid (CSF)

•Isolation of Candida from another normally sterile site in patients who have
pleocytosis on CSF analysis. Finding Candida species in blood cultures is
helpful, but candidemia may not be documented in patients
with Candida meningitis.

•Lack of adequate response of presumed bacterial or mycobacterial

meningitis to appropriate therapy (see 'Diagnosis' above)
 ●Lumbar puncture to obtain CSF for culture and analysis is essential for
establishing the diagnosis. The beta-D-glucan assay using CSF might be a useful
adjunct to CSF culture and analysis. (See 'CSF analysis' above.)

Treatment

●For the treatment of Candida CNS infections in adults, we recommend liposomal

amphotericin B (5 mg/kg intravenously [IV] once daily) with or
without flucytosine (25 mg/kg orally four times daily) (table 1) (Grade 1C). For
neonates, we recommend amphotericin B deoxycholate, 1 mg/kg IV once daily
(Grade 1C). (See 'Antifungal therapy' above.)

●Therapy with an amphotericin B formulation with or without flucytosine should

continue for at least a few weeks and until the patient has shown clinical
improvement as well as improvement in the CSF profile has been noted. We favor
repeating the lumbar puncture weekly to ascertain that the white blood cell count
is decreasing and that culture no longer yields Candida. In patients infected with a
fluconazole-susceptible Candida strain, we recommend that oral fluconazole be
used as step-down therapy after the initial course of amphotericin B with or
without flucytosine (Grade 1C). (See 'Antifungal therapy' above.)

●Antifungal therapy should continue until all abscesses, if seen at presentation,

have resolved on magnetic resonance imaging; the CSF glucose, pleocytosis,
protein, and culture have returned to normal; and the patient's symptoms and
signs have resolved. It may take weeks to months for the above measures to be
accomplished. (See 'Duration' above.)

●Infected ventricular devices should be removed. Other implanted devices, such

as deep brain stimulators and carmustine biopolymer wafers used for
chemotherapy, should also be removed if possible. Systemic antifungal therapy
should be administered to patients with infected ventricular devices, as discussed
above. If it is not possible to remove a ventricular device, we suggest
administering amphotericin B deoxycholate through the device into the ventricle at
a dose of 0.01 to 0.5 mg in 2 mL 5% dextrose in water (Grade 2C). (See 'Removal
of CNS devices' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

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 EN ESPAÑOL

INTRODUCCIÓN - Las infecciones por Candida del sistema nervioso central (SNC)
con mayor frecuencia involucran a las meninges. Sin embargo, los abscesos
intracraneales pueden ocurrir ya sea como un fenómeno aislado o asociado con la
meningitis [ 1,2 ]. Los abscesos suelen ser pequeños microabscesos, múltiples y
asociados con infección diseminada en huéspedes inmunocomprometidos [ 3 ].

La meningitis por Candida puede ocurrir como una manifestación de candidiasis

diseminada, que ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos prematuros [ 4-6 ], en
presencia de dispositivos de drenaje ventricular [ 7-10 ], y como meningitis crónica
aislada [ 3,11,12 ]. Además de la diseminación hematógena [ 4,5,13 ], Candida puede
ingresar al SNC en el momento de la craneotomía [ 7 ] o a través de una derivación
ventricular [ 7-10 ].

Aquí se revisarán las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de

la meningitis por Candida y otras infecciones del SNC. Una visión general
de las infecciones por Candida se presenta por separado. La candidemia y la
candidiasis invasiva también se tratan por separado. (Consulte "Descripción general
de las infecciones por Candida" y "Epidemiología y patogenia de la candidemia en
adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de candidemia y candidiasis invasiva
en adultos" y "Tratamiento de la candidemia y candidiasis invasiva en
adultos" y "Candidemia y candidiasis invasiva en adultos" niños: manifestaciones
clínicas y diagnóstico " y"Candidemia y candidiasis invasiva en niños:
tratamiento" y "Epidemiología y factores de riesgo de infección por Candida en recién
nacidos" y "Tratamiento de la infección por Candida en recién nacidos" ).

EPIDEMIOLOGÍA : la meningitis por Candida se observa con mayor frecuencia en

recién nacidos prematuros y después de procedimientos neuroquirúrgicos [ 4,5,7-
10,14 ]. Además, al igual que con las infecciones por Candida en la mayoría de los
otros sitios, los pacientes que desarrollan infecciones del SNC a menudo están
inmunocomprometidos [ 3,12,13 ]. (Consulte "Epidemiología y patogenia de la
candidemia en adultos", sección "Factores de riesgo" y "Epidemiología y factores de
riesgo de infección por Candida en recién nacidos" y "Candidemia y candidiasis
invasiva en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Factores de
riesgo" ' .)

MICROBIOLOGÍA - Candida CNS infecciones casi siempre se deben a C.

albicans [ 3 , 4 ], pero puede ocurrir con otras especies, como C. parapsilosis y C.
tropicalis [9, 13 ]. C. glabrata es una causa rara de infección del SNC
[ 4,9 ]. (Consulte "Epidemiología y patogenia de la candidemia en adultos", sección
sobre "Epidemiología" ).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS : los síntomas de la meningitis por Candida

a menudo son los mismos que en pacientes con meningitis bacteriana aguda (p. Ej.,
Fiebre, rigidez en el cuello, alteración del estado mental, dolor de
cabeza). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de meningitis bacteriana
aguda en adultos" ).

La fiebre puede ser la única manifestación en pacientes que son neutropénicos, y los
signos de sepsis y falla multiorgánica a menudo predominan en los recién nacidos. Los
pacientes con múltiples microabscesos cerebrales pueden desarrollar una
encefalopatía difusa [ 3 ].

Además, entre los pacientes con siembra hematógena, se pueden observar otros
signos de diseminación, como endoftalmitis, endocarditis, lesiones cutáneas y
afectación renal [ 3,15 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
candidemia y candidiasis invasiva en adultos" y "Tratamiento de endoftalmitis
endógena por especies de Candida" y "Endocarditis por Candida y tromboflebitis
supurativa" y "Infecciones por Candida de la vejiga y los riñones" ).

Recién nacidos prematuros : las características de la meningitis por Candida en

recién nacidos prematuros se evaluaron en una revisión de 10 años de 106 pacientes
con candidiasis sistémica [ 4 ]. Se observaron los siguientes hallazgos:

● Lameningitis se desarrolló en 23 pacientes (22 por ciento) y estuvo presente en

el 0,4 por ciento de las admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

●La mediana de la edad gestacional fue de 26 semanas y la edad mediana al

inicio de la enfermedad clínica fue de ocho días.

●Los niños estaban gravemente enfermos con descompensación respiratoria,

acidosis e hipotensión. Algunos pacientes tenían otros signos de infección
diseminada, como vegetaciones intracardíacas, endoftalmitis y lesiones hepáticas
hipoecogénicas en la ecografía.

Las manifestaciones clínicas de la meningitis por Candida en recién nacidos se

discuten con mayor detalle por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de infección por Candida en recién nacidos", sección sobre "Infección del
sistema nervioso central" ).

Derivaciones del SNC y otros dispositivos : la infección del dispositivo de drenaje

por lo general ocurre dentro de varios meses del procedimiento quirúrgico y
probablemente sea consecuencia de la contaminación durante el procedimiento en
lugar de la siembra hematógena del dispositivo [ 7-10 ]. En un estudio que incluyó a
tres pacientes con meningitis por Candida relacionada con la neurocirugía y que revisó
otros 15 que se informaron previamente, la mayoría recibió antibióticos y nueve tenían
antecedentes recientes de meningitis bacteriana [ 7 ].

Otro informe evaluó a 24 pacientes con infecciones por derivación de Candida , todos
menos uno con derivación ventriculoperitoneal [ 8 ]. Los principales factores
predisponentes fueron la meningitis bacteriana reciente, la neurocirugía además de la
colocación de la derivación y las complicaciones abdominales, como la perforación
intestinal.
Los síntomas y signos asociados con las infecciones por el dispositivo de drenaje
ventricular de Candida son similares a los que se observan con las infecciones
bacterianas más comunes de estos dispositivos [ 7,8 ]. Además de la fiebre, el mal
funcionamiento de la derivación puede dar lugar a manifestaciones de aumento de la
presión intracraneal, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y cambios en el estado
mental. (Consulte "Infecciones de derivaciones de líquido cefalorraquídeo y otros
dispositivos" ).

Entre los niños, la derivación del SNC generalmente se implanta en bebés prematuros
debido a la hidrocefalia. En una serie de 48 infecciones del shunt del SNC en niños, 8
(17 por ciento) se debieron a Candida spp [ 9 ]. El inicio de la infección varió de un
mes a un año después de la inserción de la derivación. Las manifestaciones clínicas
fueron sutiles y lentamente progresivas.

Dispositivos como las obleas de biopolímero de carmustina implantadas para

administrar quimioterapia a tumores cerebrales y estimuladores cerebrales profundos
para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento
han sido reportados raramente como infectados con Candida spp [ 16-18 ].

Meningitis crónica - crónica Candida meningitis se produce con poca frecuencia y

clínicamente se asemeja a meningitis causadas por tuberculosis o criptococosis. Los
pacientes pueden tener enfermedades durante semanas o meses antes de que se
realice el diagnóstico. En una revisión de 18 casos, los hallazgos más comunes fueron
cefalea, fiebre y rigidez nucal, pero también se observaron vómitos, confusión,
alteraciones visuales y parálisis de nervios craneales [ 11 ]. Cinco de los pacientes (28
por ciento) no tenían enfermedad subyacente o factor de riesgo para la candidiasis
que se conocía.

En una revisión de 14 pacientes infectados por VIH (mediana de recuento de células

CD4 135 / microL) con meningitis por Candida [ 12 ], las principales características
clínicas fueron cefalea y fiebre en ausencia de síntomas neurológicos focales.

DIAGNÓSTICO : se debe sospechar la posible presencia de infección

por Candida del SNC en pacientes con síntomas neurológicos que tienen uno o más
de los siguientes [ 3 ]:

●Aislamiento de Candida del fluido cerebroespinal (CSF)

●Aislamiento de Candida de otro sitio normalmente estéril en pacientes que

tienen pleocitosis en el análisis de LCR. Es útil encontrar especies de Candida en
hemocultivos, pero la candidemia puede no estar documentada en pacientes
con meningitis por Candida .

●Falta de respuesta adecuada de supuesta meningitis bacteriana o

micobacteriana a la terapia apropiada

Análisis de LCR : la punción lumbar para obtener LCR para cultivo y análisis es
esencial para establecer el diagnóstico. La tasa global de positividad de cultivo es
aproximadamente del 80 por ciento [ 3 ]. Una cultura de LCR positiva no debe
considerarse un contaminante, particularmente en pacientes
inmunocomprometidos; esto es cierto incluso si se identifican otros patógenos [ 3 ]. El
ensayo de beta-D-glucano utilizando CSF puede ser posiblemente un complemento
útil para el cultivo y análisis de LCR.

En una revisión de infección neonatal, Candida se aisló del LCR en 17 de 23 pacientes

(74 por ciento) [ 4 ]. El análisis inicial de LCR no siempre fue útil. Doce pacientes
tenían un recuento de leucocitos en leucocitos normales. La concentración media de
glucosa en LCR fue de 95 mg / dL (5,3 mmol / L), con solo cinco pacientes con una
concentración de glucosa inferior a 45 mg / dL (2,5 mmol / L) y la concentración media
de proteína LCR fue de 214 mg / dL . La tinción de Gram fue negativa para la levadura
en todos los pacientes, y ocho de los neonatos tenían hemocultivos
estériles. (Consulte "Líquido cefalorraquídeo: fisiología y utilidad de un examen en
estados de enfermedad" ).

Los hallazgos de LCR también son variables en pacientes con meningitis

por Candida relacionada con la neurocirugía . Algunos tienen una pleocitosis
neutrofílica similar a la observada en la meningitis bacteriana [ 7 ], mientras que otros
tienen un predominio linfocítico [ 8 ].

El diagnóstico es más difícil en pacientes con meningitis crónica porque el organismo

está presente en un número bajo y el rendimiento de los cultivos estándar de LCR es
deficiente. En la revisión anterior de 18 casos, se observaron los siguientes hallazgos
[ 11 ]:

● Elanálisis CSF mostró una pleocitosis mononuclear o neutrófila, una

concentración elevada de proteínas y una concentración reducida de glucosa.

●El frotis de LCR fue positivo en solo tres pacientes.

●Los cultivos iniciales fueron positivos en ocho pacientes. El uso de técnicas

especiales resultó en el crecimiento de especies de Candidaen cuatro pacientes,
pero los cultivos permanecieron negativos en tres.

En pacientes con meningitis crónica por Candida , a menudo se requieren tomas

espinales de gran volumen (10 a 20 ml) para obtener suficiente líquido cefalorraquídeo
para cultivo. Se le debe pedir al laboratorio de microbiología que cultive la muestra
entera o que filtre la muestra a través de un filtro Millipore y que cultive el filtro en los
medios apropiados. (Consulte "Enfoque para el paciente con meningitis crónica",
sección sobre "Examen del LCR y otras pruebas de laboratorio" ).

El 1,3-beta-D-glucano, un componente de la pared celular de muchos hongos, se

detecta mediante el ensayo de beta-D-glucano. El ensayo de suero beta-D-glucano
puede ser positivo en pacientes con una variedad de infecciones fúngicas invasivas,
incluida la candidiasis invasiva. En base a un informe de caso de meningitis
por Candida y experiencia con un brote de meningitis fúngica relacionada con la
inyección de metilprednisolona contaminada con moho , el ensayo de beta-D-glucano
también puede ser útil para evaluar el LCR como complemento de cultivos de LCR en
pacientes con Candida crónica meningitis [ 19 ]. Es importante destacar que esta
prueba puede ser positiva en el contexto de muchas infecciones fúngicas diferentes, y
los límites para definir la positividad en el LCR no están definidos. Por lo tanto, los
resultados de las pruebas deben interpretarse con precaución. (Ver"Brote de hongos
del sistema nervioso central y las infecciones osteoarticulares en los Estados Unidos:
Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Evaluación y
diagnóstico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de candidemia y candidiasis
invasiva en adultos", sección sobre "Beta" -D-glucano y otros ensayos de antígenos ' ).

Neuroimagen : la tomografía computarizada (TC) puede detectar hidrocefalia, que es

particularmente común en pacientes con derivaciones del SNC infectadas [ 8,9 ]. Sin
embargo, la tomografía computarizada es a menudo normal y puede no detectar
microabscesos [ 3,13,20 ]. En comparación, las imágenes por resonancia magnética
(IRM) pueden detectar microabscesos, que aparecen como múltiples, pequeñas y
realzadas lesiones del anillo, a veces con un componente hemorrágico [ 21 ]. Cuando
se observan tales lesiones, la MRI también se usa para controlar la respuesta a la
terapia antifúngica. (Ver 'Duración' a continuación).

TRATAMIENTO

La terapia antifúngica - La terapia inicial estándar para Candida meningitis ha sido

la anfotericina B combinada con flucitosina [ 22 ]. La anfotericina B se utiliza debido a
su actividad fungicida contra casi todas las especies de Candida , a pesar de que los
niveles de fármaco en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el cerebro son bajos
[ 23,24 ]. La flucitosina se agrega debido a su actividad anti-candidal y su excelente
penetración en el LCR y el tejido cerebral [ 24 ].

Para el tratamiento de infecciones por Candida CNS en adultos, recomendamos una

formulación lipídica de anfotericina B (5 mg / kg por vía intravenosa [IV] una vez al día)
con o sin flucitosina ( tabla 1 ). Se prefiere la anfotericina B liposomal (AmBisome)
porque parece dar concentraciones más altas en el cerebro en comparación con otras
formulaciones de lípidos o anfotericina B desoxicolato [ 22,23 ].

En recién nacidos, la formulación utilizada es anfotericina B desoxicolato (1.0 mg /

kg IV una vez al día). Los neonatos toleran mejor la formulación de desoxicolato que
los adultos, y hay poca experiencia en el uso de las formulaciones de lípidos en este
grupo [ 4,25 ]. No se recomienda la flucitosina porque los efectos adversos son
frecuentes en recién nacidos [ 26 ].

La terapia con una formulación de anfotericina B con o sin flucitosina debe continuar
durante al menos algunas semanas y hasta que el paciente haya mostrado mejoría
clínica y mejora en el perfil de LCR. Estamos a favor de repetir la punción lumbar
semanalmente hasta que el recuento de glóbulos blancos disminuya y el cultivo ya no
produzca Candida .

La flucitosina (5-FC) se administra a una dosis de 25 mg / kg por vía oral cuatro veces
al día en pacientes con función renal normal. Se debe prestar una cuidadosa atención
a los niveles séricos para evitar la toxicidad de la médula ósea, particularmente en
pacientes con disfunción renal. Se recomienda el control de las concentraciones
séricas de 5-FC después de tres a cinco días de tratamiento, cuando esté disponible, y
debe obtenerse dos horas después de que se haya administrado la dosis. La
concentración máxima objetivo está entre 50 y 80 mcg / ml; concentraciones> 100 mcg
/ mLdebería ser evitado. Las concentraciones de fármaco en suero deben repetirse si
empeora la función renal o si se produce leucopenia o trombocitopenia. Con la
disminución de la función renal (a menudo debido a la anfotericina B), la toxicidad es
más común y los pacientes deben ser monitoreados con especial cuidado. Si se
produce nefrotoxicidad inducida por anfotericina B, se debe reducir la dosis de
flucitosina.

Todos los pacientes que reciben flucitosina deben someterse a un control regular de
los recuentos sanguíneos completos (CSC). En entornos en los que las
concentraciones séricas de flucitosina no están disponibles, la monitorización de CBC
dos o tres veces por semana proporciona un método indirecto de detección para una
dosificación excesiva. Una reducción del recuento de neutrófilos o plaquetas por lo
demás inexplicable puede reflejar toxicidad por flucitosina y el fármaco debe
suspenderse o la dosis debe reducirse. (Ver"Nefrotoxicidad por anfotericina
B" y "Farmacología de la flucitosina (5-FC)", sección sobre "Control de la
concentración sérica" ).

El fluconazol tiene una excelente penetración en el SNC y es activo contra la mayoría

de los aislados de Candida que causan infecciones del SNC [ 27 ]. Sin embargo, los
resultados del tratamiento han variado con el uso de fluconazol solo o en combinación
con flucitosina [ 9-11,28 ]. En pacientes infectados con una Candida spp susceptible a
fluconazol , recomendamos que se use fluconazol oral como terapia escalonada
después de un tratamiento inicial de varias semanas de anfotericina B liposomal con o
sin flucitosina [ 11,22 ]. En pacientes adultos con una creatinina sérica normal, se debe
administrar fluconazol oral a una dosis de 400 a 800 mg (6 a 12 mg / kg)diario. Dado
que el fluconazol es altamente biodisponible, la terapia oral es apropiada para la
mayoría de los pacientes. Se debe administrar terapia intravenosa (a la misma dosis) a
pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, que no se espera que tengan
una buena absorción gastrointestinal o que están gravemente enfermos.

El voriconazol logra excelentes concentraciones de CSF y es activo contra la mayoría

de las especies de Candida que causan infección del sistema nervioso central. Sin
embargo, la experiencia clínica con voriconazol para infecciones por Candida CNS es
limitada. Puede ser útil como terapia de reducción, pero no como terapia inicial, para
los raros casos de infecciones del SNC por C. krusei o C. glabrata . La mayoría de las
cepas de C. krusei son susceptibles a voriconazol. Sin embargo, voriconazol no puede
usarse para C. glabrata a menos que las pruebas de susceptibilidad verifiquen que el
organismo sea susceptible, ya que esta especie es con frecuencia resistente, o puede
volverse resistente, a todos los azoles.
El posaconazol no alcanza niveles adecuados de LCR [ 22,29 ], y hay poca
experiencia en el uso de este agente para la candidiasis invasiva. Por lo tanto,
posaconazol no debe usarse para infecciones por Candida del SNC .

Isavuconazol no se ha estudiado en pacientes con infecciones del SNC y no alcanza

niveles adecuados de LCR. Se debe no ser utilizado para Candida infecciones del
SNC.

La caspofungina y las otras equinocandinas no alcanzan concentraciones adecuadas

de CSF para tratar la meningitis por Candida [ 30 ]. En un informe de caso, se
desarrollaron nuevos abscesos cerebrales en un paciente tratado con caspofungina
por endocarditis por Candida [ 31 ]. Existen estudios experimentales en animales que
muestran la efectividad de la anidulafungina y la micafungina para
las infecciones por Candida del SNC , pero las dosis utilizadas exceden con creces las
recomendadas en humanos [ 32,33 ]. A la espera de pruebas de eficacia, las
equinocandinas no deberían usarse para la candidiasis del SNC.

Duración : la terapia antifúngica debe continuar hasta que todos los abscesos, si se
observaron en la presentación, se hayan resuelto con la resonancia magnética
(RM); la glucosa, pleocitosis, proteína y cultivo de CSF han vuelto a la normalidad; y
los síntomas y signos del paciente se han resuelto [ 22 ]. Pueden pasar semanas o
meses para que se cumplan las medidas anteriores.

No hay datos disponibles sobre la frecuencia de las pruebas, pero el siguiente enfoque
parece razonable:

●Para pacientes con abscesos cerebrales, la resonancia magnética debe

repetirse a las dos semanas (o antes si el paciente se está deteriorando) y luego
mensualmente hasta la resolución.

●Para los pacientes con meningitis aguda, la punción lumbar debe repetirse
semanalmente durante las primeras semanas para asegurarse de que los
cambios en el LCR vuelvan a la normalidad y que los cultivos sean negativos.

●Para pacientes con meningitis crónica, la punción lumbar debe repetirse como
para la meningitis aguda. Los mejores parámetros a seguir son el recuento de
leucocitos en LCR y las concentraciones de proteínas y glucosa. El organismo
está presente en números bajos y el rendimiento de los cultivos estándar de LCR
es deficiente [ 11 ].

Los pacientes que tienen abscesos cerebrales, están marcadamente

inmunocomprometidos, o tienen meningitis crónica por Candida,necesitan tratamientos
más prolongados, y los pacientes que tienen derivaciones ventriculares infectadas o
dispositivos implantables del SNC deben tener el dispositivo retirado para lograr la
cura de la infección [ 7-9,22 ] .

La eliminación de los dispositivos del sistema nervioso central - Infected

dispositivos ventriculares deben eliminarse [ 22 ]. Otros dispositivos implantados, como
los estimuladores cerebrales profundos y las obleas de biopolímero de carmustina que
se usan para la quimioterapia, también deben eliminarse si es posible [ 16-18 ]. La
terapia antimicótica sistémica también debe administrarse a pacientes con dispositivos
ventriculares infectados, como se discutió anteriormente. (Ver "Terapia antifúngica"
más arriba).

Si no es posible extraer un dispositivo ventricular, sugerimos administrar anfotericina B

desoxicolato a través del dispositivo en el ventrículo a una dosis de 0,01 a 0,5 mg en 2
ml de dextrosa al 5% en agua [ 22 ]. La toxicidad (dolor de cabeza, náuseas, vómitos)
es un factor limitante. (Consulte "Farmacología de la anfotericina B", sección sobre
"Intratecal" ).

MORTALIDAD : los datos sobre mortalidad provienen de la serie de casos

relativamente pequeña descrita anteriormente. A continuación se ilustra el rango de
hallazgos en los diferentes entornos mencionados anteriormente (neonatos, pacientes
con neurocirugía y meningitis crónica):

●En una revisión de 320 neonatos con un peso al nacer <1000 gramos, 27 tenían
meningitis, 15 de los cuales tenían parámetros del neurodesarrollo evaluados a
los 18-22 meses de edad [ 26 ]. En esta pequeña cohorte, el 53.3 por ciento tuvo
una alteración en el desarrollo neurológico documentada, y el 29.6 por ciento
murió.

●En dos revisiones con un total de 40 pacientes neuroquirúrgicos con meningitis

por Candida , 4 fallecieron (10 por ciento) [ 7,8 ]. En una serie, 1 de las muertes
fue en el único paciente entre los 22 pacientes en total en quienes no se eliminó
la derivación [ 8 ].

●En la revisión de 18 pacientes con meningitis crónica por Candida , la tasa de

mortalidad general fue del 53 por ciento [ 11 ]. Sin embargo, entre los 12
pacientes que fueron tratados y seguidos de manera apropiada, solo 4 (33 por
ciento) murieron. Se ha observado una tasa de mortalidad similar (31 por ciento)
en pacientes infectados por VIH con meningitis crónica por Candida [ 12 ].

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las

directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el
mundo se brindan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad:
Candidiasis" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Epidemiología y características clínicas

● Lasinfecciones por Candida del sistema nervioso central (SNC) con mayor
frecuencia involucran a las meninges. Sin embargo, los abscesos intracraneales
pueden ocurrir como un fenómeno aislado o asociados con la meningitis. Los
abscesos suelen ser pequeños microabscesos, múltiples y asociados con
 infección diseminada en huéspedes
inmunocomprometidos. (Ver 'Introducción' arriba).

● Lameningitis por Candida puede ocurrir como una manifestación de candidiasis

diseminada, que ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos prematuros, en
presencia de dispositivos de drenaje ventricular y como meningitis crónica
aislada. Además de la diseminación hematógena, la Candida puede ingresar al
SNC en el momento de la craneotomía o mediante una derivación
ventricular. (Ver 'Introducción' arriba).

●Al igual que con las infecciones por Candida en la mayoría de los otros sitios, los
pacientes que desarrollan infecciones del sistema nervioso central suelen estar
inmunocomprometidos. Además de ocurrir en recién nacidos prematuros y
después de la neurocirugía, el riesgo también se incrementa en pacientes
infectados por VIH y en aquellos con leucemia. (Ver 'Epidemiología' más arriba.)

●Los síntomas de la meningitis por Candida pueden ser los mismos que en
pacientes con meningitis bacteriana aguda (p. Ej., Fiebre, rigidez en el cuello,
alteración del estado mental, dolor de cabeza). La fiebre puede ser la única
manifestación en pacientes que son neutropénicos, mientras que los signos de
sepsis y falla multiorgánica a menudo predominan en los recién nacidos. Los
pacientes con microabscesos cerebrales múltiples pueden desarrollar una
encefalopatía difusa. (Consulte 'Características clínicas' más arriba).

● Lainfección del dispositivo de drenaje generalmente ocurre dentro de varios

meses del procedimiento quirúrgico y probablemente sea el resultado de la
implantación durante el procedimiento en lugar de la siembra hematógena del
dispositivo. Los síntomas y signos asociados con las infecciones del dispositivo
de drenaje ventricular de Candida son similares a los que se observan con las
infecciones bacterianas más comunes de estos dispositivos. Además de la fiebre,
el mal funcionamiento de la derivación puede dar lugar a manifestaciones de
aumento de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y
cambios en el estado mental. (Consulte 'Derivaciones CNS y otros dispositivos'
más arriba).

Diagnóstico

●Se debe sospechar la posible presencia de infección por Candida del SNC en
pacientes con síntomas neurológicos que tienen uno o más de los siguientes:

•Aislamiento de Candida del fluido cerebroespinal (CSF)

•Aislamiento de Candida de otro sitio normalmente estéril en pacientes que

tienen pleocitosis en el análisis de LCR. Es útil encontrar especies
de Candida en hemocultivos, pero la candidemia puede no estar
documentada en pacientes con meningitis por Candida .
 •Falta de respuesta adecuada de supuesta meningitis bacteriana o
micobacteriana a la terapia apropiada (ver 'Diagnosis' arriba)

●La punción lumbar para obtener LCR para cultivo y análisis es esencial para
establecer el diagnóstico. El ensayo de beta-D-glucano utilizando CSF podría ser
un complemento útil para el cultivo y análisis de LCR. (Consulte 'Análisis de CSF'
más arriba).

Tratamiento

●Para el tratamiento de infecciones por Candida CNS en adultos, recomendamos

la anfotericina B liposomal (5 mg / kg por vía intravenosa [IV] una vez al día) con
o sin flucitosina (25 mg / kg por vía oral cuatro veces al día) ( tabla 1 ) ( Grado
1C ) . Para los recién nacidos, recomendamos amphotericin B deoxycholate ,
1 mg / kg IV una vez al día ( Grado 1C ). (Ver "Terapia antifúngica" más arriba).

● Laterapia con una formulación de anfotericina B con o sin flucitosina debe

continuar durante al menos algunas semanas y hasta que el paciente haya
mostrado mejoría clínica y se haya observado una mejoría en el perfil de
LCR. Estamos a favor de repetir la punción lumbar semanalmente para
determinar que el recuento de glóbulos blancos está disminuyendo y que la
cultura ya no produce Candida . En pacientes infectados con una cepa
de Candida susceptible a fluconazol , recomendamos que se
use fluconazol oral como terapia de reducción después del curso inicial de
anfotericina B con o sin flucitosina ( Grado 1C ). (Ver "Terapia antifúngica"
más arriba).

● Laterapia antifúngica debe continuar hasta que todos los abscesos, si se

observaron en la presentación, se hayan resuelto con resonancia magnética; la
glucosa, pleocitosis, proteína y cultivo de CSF han vuelto a la normalidad; y los
síntomas y signos del paciente se han resuelto. Pueden pasar semanas o meses
para que se cumplan las medidas anteriores. (Ver 'Duración' arriba).

●Los dispositivos ventriculares infectados deben eliminarse. Otros dispositivos

implantados, como los estimuladores cerebrales profundos y las obleas de
biopolímero de carmustina que se usan para la quimioterapia, también deben
eliminarse si es posible. La terapia antimicótica sistémica se debe administrar a
pacientes con dispositivos ventriculares infectados, como se discutió
anteriormente. Si no es posible extraer un dispositivo ventricular, sugerimos
administrar anfotericina B desoxicolato a través del dispositivo en el ventrículo a
una dosis de 0,01 a 0,5 mg en 2 ml de dextrosa al 5% en agua ( Grado
2C ). (Consulte "Eliminación de dispositivos CNS" más arriba).