TALLER 1:

Logo de la empresa Código

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO No. 20569357811
LEY 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO TABLA 1 6
¿Está afiliado al S.C.T.R.? SI EsSalud EPS NO
Apellidos y Nombres: Mesías Sánchez Alberto
Documento de Identidad (D.N.I. – L.E. –otros) 10612856
Puesto de Trabajo: Operador del puente grúa. Antigüedad en el Puesto: 10 Añas

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA TABLA 2 371

Razón Social: Hierro y Acero

RUC del Empleador: 2 0 5 6 9 3 5 7 8 1 1

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente 23 06 17 Hora: 11: 45 Turno: de 08:00 a 17:00 hrs.
Dirección del Centro de Trabajo: Av. Maquinarias #2380 Lima Industrial.
Departamento Lima Provincia Lima Distrito Lima
Teléfono: ------------------ Fax: --------------------- Página WEB -----------------------------------------------------
Lugar donde ocurrió: Sede central de la empresa fundición Arica S.A.
Describa como ocurrió: El operador de puente grúa sufre una caída de una altura de 7 metros, el trabajador se encontraba desprovisto
De arneses de seguridad, la cual descendiendo por una escalera la cual no contaba con ningún medio de seguridad, así mismo en lugar donde se
Se encontraba era un lugar muy contaminado por los gases generados de la empresa.
Forma del accidente TABLA 3 2 Agente causante TABLA 4 4

Testigos del accidente: Supervisor de planta

¿Quién lo atendió inmediatamente?: Dra. Gloria Gallardo Roca
¿Dónde fue trasladado? Policlínico castilla

Declaro que la información presentada en este documento es CENTRO HOSPITALARIO

verdadera, sujetándome a la verificación posterior de la misma.

_________________________________
Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora
Fecha, Firma y Sello de Recepción

¿Quién lo condujo? Ing. Alejandro Peralta Sarmiento LE o DNI 07349062

CERTIFICACIÓN MÉDICA
Fecha de Atención 23 06 17 Hora 12: 10 Pm Centro Asistencial Policlínico Casilla
Parte del cuerpo TABLA 5 5 Naturaleza de la TABLA 6 14 Otros Factores TABLA 7 5
lesionada lesión concurrentes
Dx Principal Código CIE-10
Otro DX Código CIE-10
¿Fallecido? SI NO x Destino del paciente TABLA 8 12

Médico tratante:
Dra. Gloria Gallardo Roca
C.M.P. Apellidos Nombres

MUY IMPORTANTE.- La asistencia médica por accidente de

trabajo, se brinda sin ningún requisito de calificación previa, basta
verificar la condición de trabajador del paciente.
....................................................................................................
(Art. 17.5 D.S. 003-98-SA)
Sello y Firma del Médico Tratante
 INSTRUCCIONES

1. El presente formulario es obligatorio para todo accidente de trabajo, incluidos aquellos ocurridos en empresas que no están obligadas a contratar el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo y es el único documento a presentar ante un accidente de trabajo.
2. La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deberá llenar en forma parcial y provisional el reporte de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco (05)
días siguientes presentar el reporte con todos los datos completos.

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Puesto de Trabajo.- Es la labor que desempeñaba el asegurado en el momento del accidente.

Dirección del Centro de Trabajo.- Es la dirección exacta del local de la empresa donde ocurrió el accidente de trabajo.
Denunciante del accidente.- Es el familiar o el propio trabajador, quien denuncia el accidente de trabajo ocurrido ante la negativa u omisión del empleador, en cuyo caso llenará el presente aviso
de accidente, firmando en el espacio de la persona que conduce al accidentado, haciendo notar su condición de denunciante.

TABLAS

TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR 29 Agresión con armas 29 Tronco, ubicaciones múltiples

30 Otras formas 30 Hombro (Inclusión de clavículas y axila)
1 Empleado 31 Brazo
2 Funcionario TABLA 4: AGENTES CAUSANTES 32 Codo
3 Jefe de planta 33 Antebrazo
4 Capataz Partes de la edificación 34 Muñeca
5 Técnico 35 Mano (con excepción de los dedos solos)
6 Operario 1 Piso 36 Dedos de las manos
7 Otros 2 Paredes 39 Miembro superior, ubicaciones múltiples
3 Techos 40 Cadera
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA 4 Escaleras 41 Muslo
EMPRESA 5 Rampas 42 Rodilla
6 Pasarelas 43 Pierna
122 Empleado 7 Aberturas, puertas, portones, persianas 44 Tobillo
130 Pesca 8 Ventanas 45 Pie (con excepción de los dedos)
210 Explotación de minas de carbón 46 Dedos de los pies
220 Producción de Petróleo crudo y gas natural Instalaciones complementarias 49 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
230 Extracción de minerales metálicos 50 Aparato cardiovascular en general
290 Extracción de otros minerales 10 Tubos de ventilación 70 Aparato respiratorio en general
314 Industrias de tabaco 11 Líneas de gas 80 Aparato digestivo en general
321 Fabricación de textiles 12 Líneas de aire 100 Sistema nervioso en general
323 Industrias del cuero y productos del cuero y 13 Líneas o cañerías de agua 133 Mamas
sucedáneos del cuero 14 Cableado de electricidad 134 Aparato genital en general
331 Industrias de la madera y productos de madera y 15 Líneas o cañerías de materias primas o 135 Aparato urinario en general
corcho productos 140 Sistema hematopoyético en general
351 Fabricación de sustancias químicas industriales 16 Líneas o cañerías de desagües 150 Sistema endocrino en general
352 Fabricación de otros productos químicos 17 Rejillas 160 Pie (sólo afecciones dérmicas)
353 Refinerías de petróleo 18 Estanterías 180 Aparato psíquico en general
354 Fabricación de productos derivados del petróleo 30 Electricidad 181 Ubicaciones múltiples, compromiso de dos o más
y carbón 31 Vehículos o medios de transporte en general zonas afectadas especificadas en la tabla
356 Fabricación de productos plásticos 32 Máquinas y equipos en general
362 Fabricación de vidrio y productos de vidrio 33 Herramientas (portátiles, manuales, mecánicos, TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN
369 Fabricación de otros productos minerales no eléctricas, neumáticas, etc.)
metales 34 Aparatos para izar o medios de elevación 1 Escoriaciones
371 Industria básica de hierro y acero 76 Onda expansiva 2 Heridas punzantes
372 Industria básica d metales no ferrosos 3 Heridas cortantes
381 Fabricación de productos metálicos Materiales y/o elementos utilizados en el trabajo 4 Heridas contusas (por golpes o de bordes
382 Construcción de maquinarias irregulares)
410 Electricidad, gas y vapor 40 Matrices 5 Herida de bala
500 Construcción 41 Paralelas 6 Pérdida de tejidos
713 Transporte aéreo 42 Bancos de trabajo 7 Contusiones
920 Servicio de saneamiento y similares 43 Recipientes 8 Traumatismos internos
933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de 44 Andamios 9 Torceduras y esguinces
sanidad y veterinaria 45 Archivos 10 Luxaciones
000 Otras actividades no especificadas 46 Escritorios 11 Fracturas
47 Asientos en general 12 Amputaciones
TABLA 3: FORMA DEL ACCIDENTE 48 Muebles en general 13 Gangrenas
49 Materias primas 14 Quemaduras
1 Caída de personas a nivel 50 Productos elaborados 15 Cuerpo extraño en ojos
2 Caída de personas de altura 16 Enucleación (pérdida ocular)
3 Caída de personas al agua Factores externos al ambiente de trabajo 17 Intoxicaciones
4 Caída de objetos 18 Asfixia
5 Derrumbes o desplomes de instalaciones 70 Animales 19 Efectos de la electricidad
6 Pisadas sobre objetos 71 Vegetales 20 Efectos de las radiaciones
7 Choque contra objetos 77 Factores climáticos 21 Disfunciones orgánicas
8 Golpes por objetos 79 Arma blanca 99 Otros
9 Aprisionamiento o atrapamiento 80 Arma de fuego
10 Esfuerzos físicos excesivos o falsos movimientos TABLA 7: OTROS FACTORES CONCURRENTES
11 Exposición al frío TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
12 Exposición al calor 1 Ebriedad
13 Exposición a radiaciones ionizantes 1 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo) 2 Intoxicación por drogas
14 Exposición a radiaciones no ionizantes 2 Ojos (con inclusión en los párpados, la órbita y el 3 Epilepsia
15 Exposición a productos químicos nervio óptico) 4 Incapacidad física previa
16 Contacto con electricidad 6 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua) 5 Ninguno
17 Contacto con productos químicos 9 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe)
18 Contacto con fuego 10 Nariz y senos paranasales
19 Contacto con materias calientes o incandescentes 12 Aparato auditivo TABLA 8: DESTINO DEL PACIENTE
20 Contacto con frío 15 Cabeza, ubicaciones múltiples
21 Contacto con calor 16 Cuello 10 Domicilio (alta)
22 Explosión o implosión 20 Región cervical 11 Referido a Policlínico
23 Incendio 21 Región dorsal 12 Hospitalización
24 Atropellamiento por animales 22 Región lumbosacra (columna vertebral y 13 Consulta externa
25 Mordedura de animales muscular adyacentes) 19 Transferencia a Hospital III-IV
26 Choque de vehículos 23 Tórax (costillas, esternón) 20 Sala de observaciones
27 Atropellamiento por vehículos 24 Abdomen (pared abdominal)
28 Falla en mecanismos para trabajos hiperbáricos 25 Pelvis