ANA MNESEPARA PA CIENTES DE ALZHEIMER

Da ta : _______/______/ _______

Nom e d o entrevista d o e g ra u d e p a rentesc o : _________________________

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I. IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE:

Nom e d o Pa c ie nte: ___________________________________________________

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Da ta d e Na sc im ento :_______/ ______/ ______ Id a d e:_____________

Esc ola rid a d e: _________________________________________________________

II. MEMóRIA
1. O p a c iente está c om d ific uld a d es? ( ) Sim ( ) Não

2. Enc ontra d esc ulp a s p ouc os ra zoáveis p a ra os p rob lem a s q ue vêm

enfrenta nd o c om a m em ória ? ( ) Sim ( ) Não

III.COMPORTAMENTO
3. Explosões d e ra iva sem m otivo releva nte ? ( ) Sim ( ) Não

4. M ud a nça s b rusc a s d e c om p orta m ento? ( ) Sim ( ) Não

5. Desinte ressa d o? ( ) Sim ( ) Não

6. Ag ressivo? ( ) Sim ( ) Não

7. M ud a nça m a rc a nte na p ersona lid a d e p révia ? ( ) Sim ( ) Não

8. Proc e d e a nti-so c ia lm e nte? ( ) Sim ( ) Não

9. Com p orta m e nto sexua l ina d eq ua d o? ( ) Sim ( ) Não

10.Roub a d o? ( ) Sim ( ) Não

11.Tem visões? ( ) Sim ( ) Não

12.Ouve vozes? ( ) Sim ( ) Não

IV.COMUNICAçãO E AUTONOMIA

13.Tem d ific uld a d e p a ra enc ontra r p a la vra s? ( ) Sim ( ) Não

14.Prob le m a s na s ta refa s c otid ia na s? ( ) Sim ( ) Não

15.Rec a d os tele fônic os, vestir, c ontro le d o sa ld o b a nc ário, b a nha r-se?

( ) Sim ( ) Não

V. ORIENTAçãO

16.Dific uld a d es na orienta ção têm p oro-e sp a c ia l. Confund e d ia s e

horários? ( ) Sim ( ) Não

17.Já se p erd eu? ( ) Sim ( ) Não

18.Pa rec e não sa b er ond e está? ( ) Sim ( ) Não

VI.HáBITOS

19. Que háb itos m a ntêm ou m a nteve: álc oo l, fum o, d rog a s ilíc ita s,
a tivid a d e físic a , a lim enta ção, c onta to p rofissiona l c om tóxic os, p a d rão
d e sono, p rom isc uid a d e sexua l etc .