17 ENERO 2018

IAMCEST

EPIDEMIOLOGIA
 IAMCEST supone el 20% de muertes en Europa.
 Mortalidad intrahospitalaria 4-12%
 Reducción de mortalidad desde que aparece angiografía coronaria percutánea y trombolísis.
 Mayor frecuencia de infarto en el hombre que la mujer, 2:1

DX Y CUIDADOS INTRAHOPITALARIOS
 El alivio del dolor con nitroglicerina (NTG) NO tiene utilidad como maniobra diagnostica, puede
conducir a equivocaciones, con NTG puede disminuir el dolor, pero el px puede seguir con un
infarto muy importante.
 Se recomienda la transmisión del ECG en caso de dudas
 Hombres < 40 años
o ST ≥ 2.5mm en 2 derivaciones
 Hombres ≥ 40 años
o ST ≥ 2mm
 Mujeres
o ≥ 1.5 mm en v2-v3
o ≥ 1mm en otras derivaciones
 IAM inferior, se recomienda realizar un ECG de 20 derivaciones.
o V3R y V4R con elevación del segmento ST, para detectar IM del ventrículo derecho
o Descenso V1 – V3. Confirma IM posterior (≥ 0.5mm v7-v9)
Electrocardiogramas atípicos que llevan al px a intervención coronaria percutanea (ICP) cuando tienen
síntomas consistentes con isquemia miocárdica
BLOQUEOS DE RAMA
Criterios que son utilizados para el IAMCEST en los pacientes con bloqueo de rama izquierda:
o Elevación de ST ≥1mm en derivaciones con un QRS positivo
o Depresión de ST ≥1mm en V2-V3
o Elevación ST ≥5mm in las derivaciones con QRS negativo
 Ritmo ventricular acelerado
o Ritmo nodal con bloqueo de rama izquierda hay que colocares un marcapaso antes de
cualquier procedimiento
 Infarto aislado del ventrículo posterior
o Depresión ≥5mm en V1-V3
o Elevación ST en derivaciones posterior V7-V9
 Enfermedad multivascular, sospecha si hay:
o Depresión de ST ≥1mm en más de 8 derivaciones
o Elevación del ST en avr o v1, sugiere enfermedad del tronco que es equivalente a una
obstrucción severa de los vasos coronarios.
Los bloqueos de rama derecha se les da importancia, ya que se puede confundir con un dx de síndrome
coronario agudo

Manejo de la Parada Cardio Respiratoria

 PCR recuperada y ECG diagnostico o alta sospecha de isquemia aguda -> px tiene que ir a
coronariografia (CNG).
 Sin elevación del ST -> evaluación en urgencias o UCI, observación y valorar los biomarcadores para
el diagnóstico de infarto. Realizar Ecocardiograma transtoracico o TAC multicorte para evaluar las
coronarias.
 Considerar no realizar CNG sí: PCR no presenciado, >10mint hasta llegada a un servicio de urgencia,
ritmo no desfibrilable inicial >20 min avanzada.
 Hipotermia terapéutica: 32-36 grados durante 24h, para pacientes con choque.

Recomendaciones
 Angioplastia primaria recomendada en px con paro cardiaco resucitado y un ECG que es consistente
con un SICA.
 Si el px tiene alteraciones en la temperatura después del paro cardiaco es un px que debe ir a
coronariografia.
 El oxígeno es indicado en px con hipoxemia (SaO2 <90% o PaO2 <60mmhg), pero puede resultar un
problema para los pacientes, no se sabe exactamente por qué.
 El oxígeno rutinario no es recomendado en px con SaO2 >90%
 Opioides IV pueden ser considerados para tratar el dolor
 Utilizar benzodiacepinas en px muy ansiosos

La incidencia de complicaciones por la administración de O2 en pacientes con choque cardiogénico, es la

misma a la cual no se le hubiera administrado 02, por eso la controversia de la administración de oxígeno y
el daño que puede ocasionar.
Los pacientes que sufren IMCEST, deben de intervenirse en el tiempo mínimo posible. la terapia de
reperfusión se establece cuando el cuadro anginoso es típico de infarto y hay cambios como Supradesnivel
de ST en el ECG, las maniobras a seguir son:
 Si llega en los primeros <10 minutos posteriores al infarto, con elevación del ST, se debe realizar
una angioplastia transluminal coronaria.
 Si tiene menos de 120 min, la recomendación es ingresarlo a una angioplastia primaria. Si se realiza
en los primeros 90 min, la reperfusión del paciente será mejor.
 Si el px llega posterior a las 2 hrs del infarto, la conducta a seguir es aplicar un fibrinolitico. La
acción se debe hacer en menos de 10 min.
Si el paciente llega directo a un centro donde hay angioplastia coronaria, se realiza el dx más rápido y se
inicia la terapia de reperfusión y es cuando mejor les va a los pacientes. La mortalidad en estos pacientes
es menor, ya que el tiempo es miocardio.
En estudios demostrados, se ha recomendado la angioplastia ya que comparados la angioplastia resulta
mejor como terapia de reperfusión.

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La incidencia de hemorragia en pacientes de 75 años es muy alta, por lo cual las dosis de antiagregantes
debemos considerar lo siguiente:
 Reducir la dosis de tecneplace y de Heparina convencional, deben de ser menor del 50%. Ej si se
dan 100 u de tecneplace, serán 50 u o utilizar 0.5 mg/kg de heparina, todo esto por el riesgo de
hemorragia intracraneal.
Recomendación 1A: la terapia de reperfusión miocárdica está indicada en todos los pacientes con síntomas
de isquemia de <12 hrs de duración y elevación persistente del segmento ST. La angioplastia primaria está
recomendada sobre la fibrinólisis. Siempre y cuando no existan contraindicaciones, los fibrinoliticos se
pueden aplicar hasta las 12 hrs posteriores a un infarto.
Hay pacientes que tienen ERC, esto es muy importante saber la función renal ya que mediante la TFG
>30ml/min están en etapas II y III, los que tiene TFG entre 15 – 30 ml/min son estadio IV de ERC, y los que
son estadio V son aquellos que tienen un TFG <15 ml /min.
Los pacientes con ERC grado II o III, se les puede aplicar anticoagulantes a dosis convencionales, como las
siguientes:
Aspirina: dosis de carga 300mg, seguido de dosis de mtto de 75mg
Clopidogrel: dosis de carga 300 – 600mg, seguido de dosis de mtto de 75mg
Ticagrelor: dosis de carga de 180mg, seguido de dosis de mtto de 90mg
Prasugrel: dosis de carga de 60mg, seguido de dosis de mtto de 10mg
Enoxiparina: 1mg/kg dos veces al día o 0.5mg/kg en px >75 años.
Heparina convencional: bolos de 60 – 70 UI/ kg en bolo o en infusión.

Los pacientes que tienen ERC grado IV y V, se tienen que tratar con otro tipo de medicamentos.
Recomendaciones 1A:
 En la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) está indicada la angioplastia primaria
 Angiografía con angioplastia primaria, está indicada y recomendada px con signos y síntomas de
recurrentes de isquemia después de una angioplastia.
 El stent directo es recomendado sobre la angioplastia de balón
 Los stents de nueva generación (medicados), están recomendados sobres los stents mecánicos ya
que permiten una semivida más larga y con pocas complicaciones del dispositivo.
 En px con IRA está indicado el acceso radial sobres el femoral, ya que es más rápido, sangra menos
y ocupa menos medio de contraste para la técnica que se realizara.

El estudio EXAMINATION, comparo los resultados entre los stents mecánicos estos se usaron en las décadas
de los 80s y 2000s, contra los de nueva generación (medicados); lo resultados fueron que los stents
medicados son más útiles en el procedimiento ya que impiden agregación plaquetaria y se ocluyen menos,
para aquellos pacientes que cursaron con IMCEST para lograr permeabilizar las coronarias y perfundir la zona
afectada. El único inconveniente con los stents medicados es que son muy costosos aproximadamente
$45,000.00 peos contra $15,000.00 de los stents mecánicos.

Acceso Radial VS Acceso Femoral

Se realizaron estudios multicentricos, los cuales revelaron que, con el acceso radial, disminuía la incidencia
de la siguientes:
- Menor índice de mortalidad
- Menor reincidencia de infarto

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 - Menor Ictus
- La incidencia de sangrado era menor
- El acceso es más rápido y menos riesgo de perforación

DESPUES DE ASPIRAR LOS TROMBOS EN EL IMCEST, CUAL ES EL SEGUIMIENTO A 1 AÑO

Los hemodinamistas realizan procedimientos muy precisos y con equipo especializado para realizar la
angioplastia cuando las coronarias están llenas de trombos.
o Prácticamente al realizar la angioplastia primaria + aspiración de trombos, el resultado fue
que estos pacientes tienen más incidencia de enfermedades cerebrovasculares, por lo cual
casi ya no se recomienda; por lo cual se recomienda vigilar a los pacientes.
o La angioplastia primaria sola tiene menos incidencia de eventos cerebrovasculares, pero con
más riesgo de obstrucción por trombos.
o El seguimiento prácticamente es el mismo.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA VS STENT

o Aquellos pacientes que se realizan angioplastia primaria + colocación de stent, tiene una incidencia
de reinfartos más baja que al realizar la angioplastia primaria únicamente.
o Los pacientes con el doble procedimiento, tienen más revascularización o se les lleva a una
revascularización óptima para el trabajo cardiaco.

REVASCULARIZACION COMPLETA EN EL TX DE LA ARTERIA CULPABLE EN PX CON IMCEST VS ENFERMEDAD

DE MULTIPLES VASOS
¿Qué pasa si se trata sola la arteria culpable, o se da una revascularización completa?
o El px que se le realiza una completa revascularización en las primeras 36 hrs les va mejor, y a los 12
meses les va aún mejor.
o Los pacientes que se trató solo la arteria culpable, tienen mayor riesgo de reinfartos y otras
complicaciones a los 12 meses

TX MEDICO PERIPROCEDIMIENTO EN LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA

- La mejor terapia antitrombotica es con PRASUGREL Y TICAGRELOR, si hay Clopidogrel y no hay
contraindicaciones se le administra.
- Terapia que se lleva durante por 12 meses con alguno de los anteriores mencionados + aspirina
10mg, a menos que exista contraindicaciones.

PACIENTES CON INDICACIONES DE ANTICOAGULANTES ORALES DESPUES DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA

 Durante el primer mes, se administra terapia triple: ej. 2.5mg de Ribaroxaban + 100mg de aspirina +
75 mg de Clopidogrel.
 Si el px no presenta alguna complicación como sangrado durante la terapia, la terapia triple se
continua hasta los 6 meses.
 Después de 6 meses, se indica terapia doble: ej. 100mg de Aspirina + 2.5 de Ribaroxaban, esta
terapia se indica como mínimo hasta cumplir los 12 meses.
 Posterior a los 12 meses y por tiempo indefinido se le indica solo al px solo 2.5mg de Ribaroxaban.

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PACIENTES QUE TIENEN ALTO RIESGO DE SANGRADO
 Se puede indicar terapia triple solo el primer mes (ej. 2.5mg de Ribaroxaban + 100mg de aspirina +
75 mg de Clopidogrel.)
 Posterior administrar terapia doble hasta los 12 meses (ej. 100mg de Aspirina + 2.5mg de
Ribaroxaban)
 Después de los 12 meses utilizar 1 solo anticoagulante oral (ej. Ribaroxaban 2.5mg)
Si en la valoración, observamos que el paciente tiene alto riesgo de sangrado podemos optar por otro
esquema como el siguientes:
 Terapia doble durante los primeros 12 meses (ej. 100mg de Aspirina + 2.5mg de Ribaroxaban)
 Posteriormente continua por tiempo indefinido con 1 solo anticoagulante oral (ej. Ribaroxaban
2.5mg)

La siguiente imagen muestra los esquemas de anticoagulantes.