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MODULO DI DISPONIBILITA’ ALLA CANDIDATURA

Associazione Rutigliano 5 Stelle


Tel. 347 2940258 - Email rutigliano5stelle@gmail.com
Sito web www.rutigliano5stelle.it

All’ Associazione Rutigliano 5 Stelle

□ inoltrata via mail all’indirizzo rutigliano5stelle@gmail.com

□ consegnata a mano presso la sede dell’Associazione Rutigliano 5 Stelle

OGGETTO: Elezioni amministrative Rutigliano 2019.


Modulo di disponibilità alla candidatura nella Lista Civica MoVimento 5 Stelle Rutigliano.

La/il sottoscritta/o __________________________________________________ nata/o il

_______________ a __________________________________________________________ Prov. _______

e residente nel Comune di _________________________________________________________________

Prov. _____, via ________________________________________________________________________,

Tel. n. __________________________, email __________________________________________________,

ATTESTA

la propria disponibilità ad essere candidato alle prossime elezioni comunali di Rutigliano nella Lista Civica
“MoVimento 5 Stelle Rutigliano” in qualità di (barrare la voce che interessa):

□ candidato portavoce consigliere comunale;

□ candidato portavoce consigliere comunale e Sindaco;

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

(barrare obbligatoriamente ogni punto elenco della dichiarazione)

□ di non essere iscritto ad alcun partito (o esserne stato esponente) e/o movimento politico/associazione
avente oggetto e finalità in contrasto con quelle dell’Associazione “Movimento 5 Stelle” e/o ad
associazioni massoniche;

□ di non avere riportato sentenze di condanna in sede penale, anche non definitive e/o essere stato
rinviato a giudizio o sottoposto a misure di prevenzione personale e patrimoniale per i reati di cui al
Regolamento Elezioni Amministrative attualmente disponibile sul sito e di cui al seguente link:
https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/associazionerousseau/documenti/regolamento_amministrative.pdf
□ di non avere assolto in precedenza più di un mandato elettorale, a livello centrale o locale;
□ di non aver concorso in liste che si sono candidate contro il MoVimento 5 Stelle nelle elezioni a vario
livello dal 2009 ad oggi;

□ di essere consapevole che la lista del “MoVimento 5 Stelle” non potrà associarsi ad altre liste;
SI IMPEGNA

□ ad iscriversi all’Associazione Movimento 5 stelle, con sede in Roma, Via Nomentana, 257;

□ ad accettare lo Statuto, il Codice Etico dell’Associazione Movimento 5 stelle ed il Regolamento Elezioni


Amministrative (sotto linkati) e a condividerne totalmente i contenuti;

□ ad allegare alla presente carta di identità in corso di validità e proprio curriculum vitae acconsentendo
che lo stesso possa essere eventualmente pubblicato;

□ a pena di esclusione, a consegnare all’Associazione Rutigliano 5 stelle, nel più breve tempo possibile, i
certificati richiesti dal Movimento 5 Stelle necessari per l’invio della richiesta di certificazione della
lista;

□ a collaborare alla costruzione del Programma Elettorale Partecipato di mandato discusso e approvato
dall’Assemblea dell’Associazione Rutigliano 5 Stelle e a sottoscrivere ed approvare lo stesso nel
momento in cui sarà formalizzata la candidatura;

Autorizzazione trattamento dati riportati ai sensi del GDPR EU 2016/679.


Si informa che i dati personali forniti saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati nel presente modulo. I
dati saranno trattati in ossequio alle prescrizioni di Legge, secondo correttezza, al fine di rispettare la sicurezza e
la riservatezza del Titolare. Il Titolare gode dei diritti di accesso ai propri dati personali, di conferma
dell'esistenza degli stessi e delle finalità del trattamento, di aggiornamento, rettifica o cancellazione su semplice
richiesta all'indirizzo : rutigliano5stelle@gmail.com

□ Il sottoscritto dichiara di avere letto e di acconsentire al trattamento dei dati (barrare obbligatoriamente
per accettazione).

Luogo ..................................................................... data .............................................

Firma per esteso

...........................................................................................

La presente istanza deve essere consegnata entro il 20 ottobre 2018.


Non verranno prese in esame disponibilità prive di Curriculum Vitae e carta di identità.

ISCRIZIONE ASS. MOVIMENTO 5 STELLE: https://rousseau.movimento5stelle.it/


STATUTO: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/associazionerousseau/documenti/statuto_MoVimento_2017.pdf
CODICE ETICO: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/associazionerousseau/documenti/codice_etico_MoVimento_2017.pdf
REG. AMM.VE: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/associazionerousseau/documenti/regolamento_amministrative.pdf