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Legislación/Normas de Calidad

Gestión de
desviaciones en un
entorno ICH Q9/Q10
R. CANADELL HEREDIA., E. GARCÍA VIDAL, S. HERRERO SAS, J.
LLAJA VILLENA, L. NOGUERA SALVANS, A. PIÑAS LLAGOSTERA, D.
PUÑAL PECES, E. TARDÍO PÉREZ Y A. TÉBAR PÉREZ
(Grupo de trabajo “Gestión de los riesgos de calidad ICH Q9” de la Comisión de
Garantía de Calidad de la Sección Catalana de AEFI)

Este artículo recoge
uno de los casos
prácticos incluidos en
la monografía “Gestión
de los riesgos de calidad
ICH Q9”desarrollada
por el grupo de trabajo
de la Comisión de
Garantía de Calidad
de AEFI, formado
por profesionales
y consultores de la
industria farmacéutica,
sobre los contenidos de
la Guía ICH Q9: Quality
Risk Management.
En la monografía de AEFI “Gestión de
los riesgos de calidad ICH Q9” además
de recoger los principios generales de
Gestión de Riesgos desarrollados en
esta Guideline, se ha realizado una
aproximación eminentemente prácti-
ca para la industria farmacéutica. Por
ello se presentan ejemplos de aplica-
ción de las diferentes herramientas
de análisis de riesgos incluyendo su
definición, aplicación, objetivos, ope-
rativa y ventajas e inconvenientes en
cada uso. Este artículo forma parte
de uno de los ejemplos de aplicación
de las herramientas de análisis de ries-
gos FMEA (Failure Mode and Effects
Analysis).
Problemática de la Gestión
de Desviaciones
De manera genérica una desviación es
la no correspondencia con un estándar
establecido. En la Parte II de las GMP´s
se establece que cualquier desviación
de los requerimientos y procedimientos
aprobados debe ser documentada y ex-
plicada.
El concepto de desviación es tan am-
plio que la gestión de desviaciones pre-
senta algunos problemas de aplicación
en la industria farmacéutica como:
• Tendencia a la sobrecarga de des-
viaciones debido a que “todo se repor-
ta”. Esto puede desencadenar una pobre
investigación de la causa raíz y un pobre
análisis de efectividad del CAPA imple-
mentado.
• Un tratamiento exhaustivo para
todas las desviaciones puede agotar los
recursos disponibles y provocar que un
problema realmente importante no sea
tratado convenientemente. Desde el
punto de vista de negocio es interesante
dirigir los recursos en función de la im-
portancia de los incidentes/desviaciones.
• La evaluación individualizada de
la criticidad de las desviaciones también
consume recursos importantes. Si pre-
viamente no están definidos los puntos
críticos del proceso y los atributos de ca-
lidad críticos del producto, cada nueva
desviación que se genera es una nueva
investigación.
• Dificultad de realizar una evalua-
ción cuantitativa de la efectividad de las
acciones correctivas/preventivas efec-
tuadas, así como de su comunicación al
resto de la organización.

72 INDUSTRIA FARMACÉUTICA Nº 137


Risk Management en la Gestión
de Desviaciones
La ICH Q9 propone aplicar el proceso
de gestión de riesgos tanto a los pro-
cesos productivos como a los procesos
del sistema de gestión de la calidad. La
gestión de desviaciones es uno de estos
últimos y se puede ver optimizado apli-
cando las herramientas de gestión de
riesgos en dos aspectos fundamentales:
• Priorización: La herramienta se
utiliza para conseguir clasificar los even-
tos no deseados en función de unos
criterios preestablecidos. El objetivo es
adaptar el tratamiento de la desviación
en función del riesgo que suponga para
la calidad del producto. Esta es una fase
previa de “criba” que permite simplifi-
car el tratamiento posterior de aquellos
eventos irrelevantes.
• Toma de decisiones: La herra-
mienta se utiliza para estudiar el im-
pacto de la desviación en la calidad del
producto y para justificar las acciones
preventivas y correctivas que se deri-
ven. Este en realidad es el análisis de
riesgos del proceso en el cual se ha pro-
ducido la desviación. De este modo los
“La aplicación del Risk
Management en la
gestión de desviaciones
provee una estructura
consistente para la toma
de decisiones basada en
un registro documental y
científico”
eventos no se valoran de manera aisla-
da sino que su gravedad y probabilidad
ya están parametrizados en el histórico.
Las nuevas entradas actualizan la ma-
triz de riesgos del proceso facilitando
el “Risk review”.
La aplicación del Risk Management
en la gestión de desviaciones provee una
estructura consistente para la toma de
decisiones basado en un registro docu-
Legislación/Normas de Calidad
mental y científico y, a la vez, ofrece con-
fianza en defender una toma de decisión
frente a los organismos reguladores.
A continuación se proponen dos
ejemplos de aplicación de herramientas
de gestión de riesgos para la clasificación
y el tratamiento de las desviaciones:
• Diagrama de flujo para decidir so-
bre la criticidad de las desviaciones.
• FMEA que introduce la probabili-
dad de no detección de un problema.
De las múltiples herramientas des-
critas en la ICH Q9, el Análisis Modal
de Fallos y Efectos FMEA, es una herra-
mienta reglada y usada en un sector afín
como es la industria de los productos
sanitarios (Medical Devices).
En los ejemplos se da por supuesto
que el proceso, en el que se ha produci-
do la desviación, tiene asociado su aná-
lisis de riesgos correspondiente con lo
cual se conocen:
• El histórico de fallos (desviaciones)
con los criterios de valoración de la gra-
vedad asociados.
• Los datos de probabilidad de ocu-
rrencia de los fallos (desviaciones) más
frecuentes.
MARQUE 36
• GESTIÓN DE DESVIACIONES EN UN ENTORNO ICH Q9/Q10
FIGURA 1
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
• Los puntos críticos y/o etapas crí-
ticas del proceso.
• La definición de los atributos de
calidad críticos del producto.
En ambos ejemplos se trabaja con la
misma metodología:
• Fase de análisis (que se diferencia
por la herramienta usada en cada caso).
• Fase de clasificación.
• Fase de tratamiento.
Gestión de Desviaciones mediante
diagrama de flujo
Para la clasificar y definir el tratamiento
de eventos (potenciales desviaciones) se
puede establecer una sistemática como
la que se define a continuación:
1. Fase de Análisis: La finalidad de
esta fase es encuadrar el evento acontecido
74 INDUSTRIA FARMACÉUTICA
en una de las categorías establecidas pre-
viamente. Se trabaja a través de un “árbol
de decisión” basado en una serie de pre-
guntas dicotómicas (de tipo sí o no), cu-
yas respuestas llevan, de forma directa, a la
definición de la categoría del evento:
P1: ¿Las acciones correctivas a rea-
lizar se encuentran descritas en un pro-
cedimiento?
P2: ¿La desviación afecta a atributos
de calidad críticos?
P3: ¿La desviación afecta a etapas o
parámetros críticos del proceso?
P4: ¿La desviación afecta a la calibra-
ción de instrumentos que miden atribu-
tos de calidad o parámetros críticos del
proceso?
2. Fase de Clasificación: Una vez
desarrollada la estrategia, se obtiene la
clasificación del evento en una de las si-
guientes categorías:
- Incidencia.
- Desviación No Crítica.
- Desviación Crítica.
3. Fase de Tratamiento: En base a
la categoría con la que se defina al even-
to, se realizarán las siguientes acciones:
3.1. Incidencia. Si el evento es clasi-
ficado como “Incidencia” se procederá a
su cierre, ya que se encuentran descritas
las acciones a realizar para su resolución.
3.2. Desviación No Crítica. Se con-
sulta la base de datos de las desviaciones
de proceso y se comprueba el número
de veces que ésta se ha producido. Si no
supera el número estipulado como repe-
tición máxima admisible, se mantendrá la
categoría de “Desviación No Critica” pa-
ra el evento. A continuación se aplican las
medidas correctoras oportunas y se pro-
cede a cerrar la desviación como un hecho
puntual. Posteriormente se introduce este
evento en la base de datos de desviaciones
del proceso para que actualice y alimente
al FMEA general del proceso.
3.3. Desviación crítica. Adquiere tal
categoría, aquel evento donde:
3.3.1. Las respuestas del árbol de
decisión conducen la definición de
“Desviación Crítica”.
3.3.2. Aquella primeramente cla-
sificada como “No crítica”, pero que
sobrepasa el número de repeticiones
máximas admisibles.
Ante una desviación crítica se tiene
que realizar un proceso de valoración
completo de su impacto en la calidad
del producto, con la herramienta que
tengamos establecida para el análisis de
riesgos general del proceso.
Cabe destacar que para determinar
de la causa raíz de cualquier tipo de
desviación se pueden emplear otras he-
rramientas como por ejemplo, el Fault
Tree Analysis (FTA). Una vez conocida
la causa, se establecen las medidas co-
rrectoras y preventivas oportunas y se
recalculan los niveles de riesgo. Final-
mente se redacta el informe final y se
procede al cierre del evento.
Esta información servirá para actua-
lizar y re-alimentar el análisis de riesgos
general del proceso cuando proceda
“Risk review”.
En diagrama de flujo de la Figura 1
se esquematiza la gestión de un evento
descrita anteriormente.
EJEMPLO 1:
Descripción del evento: Contamina-
ción de una superficie de trabajo en la
sala de dosificación de inyectables. Se
superan los límites de acción.
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 Legislación/Normas de Calidad

Notas a destacar:
- Sala dosificación clase B (ISO 7). Tabla 1
- Se dosifica un producto que se so-
mete a esterilización terminal con un ci- 5= La desviación afecta a un atributo o parámetro crítico
clo overkill (sin incidencias). para la calidad
- Se controla la biocarga del produc-
SEVERIDAD 3= La desviación afecta a un atributo o parámetro
to lote a lote.
- Monitorización de la sala semanal. no crítico para calidad
- Otras superficies de trabajo en la 1= La desviación no afecta a la calidad del producto
misma sala están dentro de los límites de pero se debe documentar
control.
- Microorganismo identificado Sta-
philococus aereus. PROBABILIDAD 5= No hay controles implementados
- Es la primera ocasión en que se de-
DE NO 3= Solo control final cuando el producto ya está elaborado
tecta.
Una vez se dispone de la descrip- DETECCIÓN 1= Control en proceso
ción completa del evento se procede a
su análisis:
1. Fase de análisis y clasificación
P1: ¿Las acciones correctivas a rea- FIGURA 2
lizar se encuentran descritas en un pro- ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
cedimiento?
No, no están procedimentadas las
acciones.
P2: ¿La desviación afecta a tributos
de calidad críticos?
No se considera la contaminación
de una superficie un atributo crítico del
producto.
P3: ¿La desviación afecta a etapas o
parámetros críticos del proceso?
No se considera que afecte a una
etapa crítica ya que el proceso finaliza
con una esterilización terminal.
P4: ¿La desviación afecta a la calibra-
ción de instrumentos que miden atribu-
tos de calidad o parámetros críticos del
proceso?
No afecta a la calibración.
A través de las preguntas formuladas
en el anterior árbol de decisión junto con no detección para determinar el nivel de
la premisa que es la primera vez que se riesgo. “Es posible conseguir
detecta dicha contaminación, el evento En función del nivel de riesgo se cla- un tratamiento efectivo
se clasifica como desviación no crítica. sifican los eventos en desviación crítica,
2. Fase de tratamiento no crítica o incidencia y se toman las ac- de las desviaciones
Al tratase de una desviación no crí- ciones correspondientes. disminuyendo los
tica en la que no se supera el número El análisis se realiza tomando como recursos y rentabilizando
estipulado como repetición máxima referencia las escalas de valoración (Ta- la información obtenida”
admisible (n), únicamente se aplica- bla 1).
ría una medida correctora como por Con los criterios mostrados en la Ta-
ejemplo sería realizar una limpieza bla 1 se construye la matriz de riesgo de
extraordinaria de la zona. Además la la Figura 2.
desviación se debe incluir dentro de la Los eventos valorados con la matriz
base de datos de desviaciones para su obtienen una puntuación de nivel de
recuento. riesgo que se agrupan en tres categorías: vel de riesgo” obtenido se toman las ac-
• Nivel de riesgo >9 (zona en rojo): ciones descritas anteriormente. Esta fase
Gestión de Desviaciones Desviación crítica: se debe investigar a sería idéntica a la descrita en el ejemplo
mediante FMEA fondo, causa raíz y valoración de impacto. anterior.
En este ejemplo se propone el uso de • Nivel de riesgo >3 (zona en naran- Todo el proceso se esquematiza en el
una herramienta de análisis de riesgos ja): desviación no crítica: investigación siguiente diagrama de flujo (Figura 3).
basada en FMEA para la clasificación y proporcional al riesgo.
tratamiento de las desviaciones. • Nivel de riesgo ≤3 (zona en ver- EJEMPLO 2:
1. Fase de Análisis y Clasificación de): incidencia: registro y cierre. Descripción del evento: Detección,
Se valoran la severidad de las conse- 2. Fase de Tratamiento durante el control en proceso, de com-
cuencias del evento y la probabilidad de En función de la puntuación del “ni- primidos exfoliados.

Enero–Febrero 2008 INDUSTRIA FARMACÉUTICA 75

• GESTIÓN DE DESVIACIONES EN UN ENTORNO ICH Q9/Q10

adecuados y así prevenir el fenómeno de

FIGURA 3 exfoliación de los comprimidos.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– La desviación, su valoración y las me-
didas de mitigación del riesgo se intro-
ducen en la matriz de riesgos del proceso
para la revisión de la efectividad “risk re-
view” a los intervalos establecidos.

Conclusiones
En este artículo se ha presentado la apli-
cación de dos herramientas de análisis
de riesgos diferentes para la gestión de
desviaciones en el ámbito de la produc-
ción farmacéutica.
La utilización de un diagrama de de-

Notas a destacar:
- Un operario detecta el evento du-
rante el control en proceso del envasado
(se desemblistan 5 blisters cada 30 mi-
nutos).
- Se trata de un evento muy difícil
detectar tanto a través de una telecámara
como por la balanza dinámica.
1. Fase de Análisis y Clasificación
Según la descripción del evento ante-
rior se obtiene la siguiente puntuación:
- Severidad: 5 (ya que puede implicar
una disminución de la dosis de principio
activo).
- Probabilidad de no detección: 3
(ya que no se detecta ni por la balanza ni
por la telecámara).
- Resultado: Se obtiene una puntua-
ción de 15, por lo que se clasifica como
“desviación crítica”.
2. Fase de Tratamiento
Una vez determinado que se trata de
una desviación crítica se realiza un análi-
sis de la causa raíz.
En este ejemplo se determina, tras la
revisión del Batch Record y del análisis
de riesgos de proceso, que se debe a una
fuerza de compresión excesiva reflejado
en unos valores individuales de dureza
altos cercanos al límite de tolerancia su-
perior.
Como medida para reducir el riesgo se
propone estudiar la influencia de la fuer-
za de compresión y los valores obtenidos
en los controles en proceso de dureza
para determinar unos límites de control
Definiciones
Acción Correctiva: Acción para elimi-
nar la causa de una no conformidad de-
tectada u otra situación no deseada.
Acción Preventiva: Acción para elimi-
nar la causa de una no conformidad po-
tencial u otra situación no deseada.
Análisis de Riesgos (Risk Analysis):
Utilización sistemática de información
disponible para estimar los riesgos.
Causa: Deficiencia origen de una
no conformidad (Modo de Fallo en
FMEA).
Detectabilidad: Capacidad para descu-
brir o detectar la presencia de un pe-
ligro.
Diagrama de flujo: Representación grá-
fica de la secuencia de acciones u opera-
ciones llevadas a cabo en un proceso.
Gestión del Riesgo para la Calidad
(Quality Risk Management): Proceso
sistemático para la valoración, control,
comunicación y revisión de los riesgos
para la calidad de un producto durante
toda su vida útil.
Modo de Fallo: La manera en que una
parte o proceso puede fallar frente a sus
especificaciones (generalmente asociado
a un defecto o a una no conformidad).
Probabilidad: Posibilidad de que se
produzca un daño.
Severidad (Severity): Es la medida de
la posible consecuencia de un peligro.
También se usa para este concepto el
nombre de Gravedad (G).
Valoración del riesgo (Risk Assessment):
Proceso sistemático de organizar la infor-
mación para apoyar la decisión sobre el
riesgo a ser tratado dentro de un proceso
de gestión de riesgos. Este proceso con-
siste en la identificación de peligros y el
análisis y evaluación de los riesgos asocia-
dos a la exposición de estos peligros.

76 INDUSTRIA FARMACÉUTICA Nº 137


cisión para clasificar las desviaciones en
función de su impacto para la calidad del
producto y basado en definiciones de la
ICH Q7A o parte II de las GMP´s es
una de ellas.
La segunda opción es la aplicación
de una herramienta basada en FMEA
que tiene en cuenta la probabilidad de
no detección del fallo para determinar
el grado de riesgo asociado a la des-
viación.
En cualquiera de los dos casos se
consigue priorizar las desviaciones y
ajustar su tratamiento en función del
riesgo que supongan para la calidad.
Si finalmente la información genera-
da se integra con el análisis de riesgos
general del proceso se consigue man-
tener actualizado el conocimiento del
mismo respecto a:
• Los puntos críticos: redefinición
de los límites de control.
• Los atributos de calidad críticos de
producto y su relación con parámetros
de proceso.
• Los datos de capacidad del proceso.
• La efectividad de las acciones del
sistema CAPA.
De este modo se consigue un tra-
tamiento efectivo de las desviaciones,
disminuyendo los recursos necesarios
por eliminación de las incidencias irre-
levantes y rentabilizando la informa-
ción que se obtiene de las desviaciones
críticas en un mayor conocimiento del
proceso.
Legislación/Normas de Calidad
Bibliografía
- ICH Q9 “Quality Risk Management”. Step
5, November 2005.
- Parte II GMP “Basic Requirements for Ac-
tive Substances used as Starting Materials”
- ICH Q10 “ICH Q10 “Pharmaceutical
Quality Systems” Step 3 Note for Guidan-
ce (EMEA/CHMP/ICH/214732/2007)
May 2007
- Reflection paper on a proposed solution for
dealing with minor deviations from the detail
described in the Marketing Authorisation for
Human and Veterinary Medicinal products
(including biological products) Doc. Ref.
EMEA/INS/GMP/71188/2006. March
2006
- Monografía de AEFI “Gestión de los ries-
gos de calidad ICH Q9”.
MARQUE 37