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L E C C I O N E S D E A N AT O M I A

E.E. Espinoza Granda

Volumen 5
Capitulos VIII y IX.

PELVIS

Pelvis Ósea Masculina y Femenina


Estrechos Pelvianos Femenina – Pelvimetría
Pelvis Parietal Blanda
Suelo Pelviano Y Diafragmas
Perineo Masculino y Femenino
Peritoneo Pelviano y Fondos de Saco
Espacio y Subespacios Pelvisubperitoneales Tabiques o Fascias
Vísceras Pelvianas: Vejiga - Próstata – Uretra - Vía espermáticas y Recto en el hombre;
Vejiga – Uretra - Útero - Vagina y Recto en la Mujer
Aparato Reproductor Masculino y Femenino
Vasos y Nervios Parietales y Viscerales de Pelvis

CAPÍTULO IX

Presenta Cuestionarios de evaluación - según capítulos - con sus correspondientes


claves de respuestas.

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CAPITULO VIII

PELVIS

INTRODUCCION

Es el segmento corporal situado en la parte inferior del abdomen y del estrecho superior
de la pelvis, cuyo esqueleto está formado por los huesos coxales o ilíacos, situados
ventrolateralmente y el sacrocoxis por detrás; el conjunto de estos huesos articulados
delimitan una cavidad, la cavidad pelviana, que continúa por arriba, con la cavidad
abdominal, formando en conjunto la gran cavidad Abdómino-pelviana, convertida en
cavidad peritoneal mayor al ser tapizada por el peritoneo.

El límite separante de la cavidad pelviana y abdominal está determinado por el estrecho


superior de la pelvis que se inicia por detrás; en el promontorio (borde superior y
anterior del sacro), continúa con las aletas del sacro, llega a la articulación sacroilíaca,
sigue por la línea arcuata o innominada, luego la cresta pectínea, la espina del pubis, el
borde superior del pubis y la sínfisis del pubis para luego regresar hasta llegar al
promontorio que fue el punto de partida. Un plano imaginario inclinado que pasa por
los puntos conformantes del estrecho superior de la pelvis, establece la separación entre
ambos segmentos.

El estudio de la pelvis lo iniciamos con la pelvis ósea conformada por los huesos
articulados antes mencionados. El conjunto óseo pelviano hay que estudiarlo en el
hombre y en la mujer, en ambos casos aloja las vísceras pelvianas, conformadas por el
recto y la vejiga en ambos sexos, por los genitales internos masculinos o femeninos, en
el hombre o en la mujer respectivamente; pero que en la mujer se estudia considerando
a la cavidad pelviana como el canal del parto.

Tanto en el hombre como en la mujer, la pelvis junto con sus partes blandas parietales
se convierte en sostén y protector de las vísceras pelvianas.

La cavidad pelviana delimitada por partes duras y blandas formantes de la pelvis


parietal y del suelo pelviano, comunica ampliamente por arriba con la cavidad
abdominal a través del estrecho superior; por abajo con el perineo y miembros
inferiores a través de los canales subpubianos izquierdo y derecho; por detrás con la
región dorsal sacrocoxígea a través de los agujeros sacros anteriores y posteriores; por
fuera y por detrás se comunica con las regiones glúteas a través de los agujeros ciáticos
mayor y menor a cada lado.
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De otro lado, está separada del perineo posterior y anterior, por los diafragmas
pelvianos principal y secundario o urogenital formantes del suelo pelviano.

Pelvis Ósea

Interesa la pelvis ósea vista por dentro y por fuera, la desarrollamos en el capitulo de
miembro inferior y en región dorsal, de tal forma que el hueso ilíaco por encima de la
línea arcuata presenta la fosa ilíaca interna, ubicada por debajo de la cresta ilíaca y por
encima de la línea arcuata o innominada del estrecho superior y por debajo de la cresta
ilíaca se encuentra la fosa ilíaca interna ocupada por el músculo ilíaco; por debajo de la
línea arcuata se ubica el agujero obturador, delimitado por las ramas iliopubiana,
ilioisquiática e isquiopubiana; dicho agujero se encuentra cerrado completamente por la
membrana obturatriz con los músculos obturador interno, por dentro y el obturador
externo, por fuera; debajo de la rama isquiopubiana, el conducto subpubiano por donde
pasa el paquete vascular nervioso obturador hacia el miembro inferior, compartimento o
región medial del muslo. En el hueso coxal son de interès sus bordes y ángulos. (Ver
figs. 1 a 3).

Borde Anterior: Se inicia en la espina ilíaca ántero-superior, sigue por la espina ilíaca
ántero-inferior, entre ambas la escotadura innominada, por la que desciende a la piel de
la región lateral del muslo el nervio cutáneo lateral femoral, ramo colateral del plexo
lumbar. En la espina ilíaca ántero-superior se insertan los músculos oblicuo externo,
oblicuo interno, el transverso abdominal, el glúteo mayor, el sartorio y el tensor de la
fascia lata. En la espina ilíaca anterior inferior se inserta el recto anterior del cuadríceps
y el glúteo mediano; luego de la espina ilíaca ántero-inferior, el borde anterior continúa
con la línea arcuata o iliopectínea y llega a la espina del pubis, sigue por el borde
superior del pubis y termina en la sínfisis del pubis. La línea arcuata se relaciona con
la inserción del músculo ilíaco y el psoas mayor, que desciende por delante de ella para
insertarse en el trocanter menor del fémur como músculo psoas iliaco.

Borde Posterior: Se inicia en la espina ilíaca póstero-superior, relacionada con la


inserción de los músculos de la masa común de la región dorsal, el glúteo mayor y
dorsal ancho, sigue por la escotadura innominada, la espina ilíaca póstero-inferior, la
escotadura ciática mayor, la espina isquiática o ciática, la escotadura ciática menor y
finalmente la tuberosidad isquiática. Los ligamentos sacrotuberoso o sacrociático mayor
y el sacroespinoso o sacrociático menor se insertan proximalmente en los bordes del
sacrocoxis y en la tuberosidad ilíaca (el sacro tuberoso), y de otro lado, el primero lo
hace en la tuberosidad isquiática y el segundo en la espina isquiática o ciática, de tal
forma que al superponerse convierte las escotaduras ciáticas en los agujeros ciático
mayor y ciático menor, respectivamente.

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Por el agujero ciático mayor salen de la pelvis: el músculo piriforme o piramidal, el
nervio ciático, la arteria glútea superior, la arteria glútea inferior o isquiática, la arteria
pudenda interna; el nervio glúteo superior, el nervio glúteo inferior o isquiático y el
nervio pudendo; las venas glúteas superiores, glúteas inferiores y pudendas internas
ingresan a la pélvis.

Las venas mencionadas ingresan a la pelvis a través del agujero referido junto con las
fibras sensitivas de los nervios aludidos; por el agujero ciático menor sale de la pelvis el
músculo obturador interno; ingresan al perineo posterior la arteria pudenda interna y el
nervio pudendo; vienen del perineo posterior el nervio pudendo (componente sensitivo)
y las venas pudendas internas. Asimismo, debemos referir que la arteria pudenda
interna, glútea superior y glútea inferior, al pasar por los agujeros mencionados lo hacen
formando paquete vascular nervioso con sus correspondientes nervios y venas satélites.

Borde Superior: Corresponde a la cresta ilíaca en la que se insertan los músculos


anchos del abdomen (oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen), y el
dorsal ancho con el glúteo mayor.

Borde Inferior: Dado por la rama isquiopubiana, en la que se insertan el músculo


transverso superficial y profundo del perineo, los músculos isquiocoxígeo de su lado,
los músculos isquiocavernosos en el hombre, y los isquioclitoridios, en la mujer.

Angulo Antero-Superior: Corresponde a la espina ilíaca ántero-superior, en la que se


insertan: el tensor de la fascia lata, el sartorio y los tres músculos anchos del abdomen:
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal, músculos que mencionamos
antes.

Angulo Póstero-Superior: En el que se encuentra la espina ilíaca póstero-superior,


relacionada con los músculos de la masa común de la región dorsal.

Angulo Antero-Inferior: Relacionado con el subpubis.

Angulo Póstero-Inferior: Corresponde al isquion, con las siguientes inserciones


musculares: semitendinoso, semimembranoso, bíceps largo femoral, aductor mayor,
gémino o gemelo inferior de la pelvis, cuadrado crural e isquiocoxígeo, y el ligamento
sacrotuberoso.

Las paredes de la pelvis están cubiertas por músculos y por una fascia que por arriba
continúa con la fascia endoabdominal, incluyendo la cara posterior de la pared anterior

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del abdomen, conocida como fascia transversales. Esta fascia está conformada por la
condensación de la grasa pelvisubperitoneal a nivel endoparietal, toma el nombre de
parietal cuando reviste las paredes de la pelvis, diafragmática cuando reviste el piso o
suelo o diafragmas pelvianos, y visceral cuando reviste las vísceras pelvianas.

La pelvis en conjunto al formar el canal del parto, tiene la forma de un tronco de cono
de base superior hacia el estrecho superior y de vértice inferior hacia el subcoxis-
subpubis; ya hemos visto que en ella se describen una pared posterior, sacrocoxígea;
dos paredes laterales ilíacas, y una pared anterior pubo-subpubiana.

En bipedestación, en posición anatómica, las espinas del pubis y las espinas ilíacas
ántero-superiores están en un mismo plano horizontal, y están en un mismo plano el
subcoxis y el borde superior de la sínfisis del pubis.

Diferencias entre la Pelvis Femenina y Masculina

- La femenina es más corta, delgada y liviana que la pelvis masculina.


- Pelvimétricamente, los diámetros en general son mayores que los de la pelvis
masculina.
- Los huesos de la pelvis femenina son más delgados.
- Las fosas ilíacas internas son profundas en la pelvis femenina y superficiales en la
masculina.
- La cavidad pelviana es poco profunda y más ancha en la femenina que en la
masculina.
- El estrecho superior es de forma ovalada y amplia en la femenina y de forma de
corazón de naipe y estrecha en la masculina.
- La sínfisis pubiana es corta en la femenina y alargada la masculina.
- Las espinas ilíacas ántero-superiores son evertidas en la femenina, e invertidas en la
masculina (orientadas hacia fuera y adentro respectivamente).
- El ángulo subpubiano es mayor en la pelvis femenina que en la masculina que es más
aguda.
- El agujero obturador es triangular en la pelvis femenina, y ovalado en la masculina.
- El sacrocoxis es más xifótico en la pelvis femenina que en la masculina.
- La escotadura ciática mayor es amplia en la femenina y estrecha en la masculina.

PELVIS FEMENINA

Tipos: Se consideran cuatro tipos principales de pelvis femeninas, y se presentan en el


orden de frecuencia que sigue:

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- Ginecoide: Tiene diámetro transverso algo mayor que el ántero-posterior, la pelvis
posterior es amplia y profunda. La escotadura ciática mayor es muy amplia y el
ángulo subpubiano es grande. (Ver fig. 5).

- Androide o Tipo Masculina: Estrecho superior, en forma de corazón de naipe, la


pelvis posterior es poco espaciosa, y la anterior es cerrada en ángulo agudo; la
escotadura ciática es angosta y el ángulo subpubiano es cerrado es de diámetro
anteroposterior mayor que el transverso. (Ver fig. 6).

- Platipeloide o Plana: De diámetro transverso mayor que el ántero-posterior, las


pelvis anteriores y posteriores son muy cortas; las escotaduras ciáticas muy angostas
y el ángulo subpubiano amplio. (Ver fig. 8).

- Antropoide (tipo mono): Con diámetro ántero-posterior grande, transverso


pequeño; pelvis anterior y posterior amplias y similares, la escotadura ciática mayor
amplia; el ángulo subpubiano es cerrado. (Ver fig. 7).

Con excepción de la pelvis ginecoide, los demás tipos de pelvis son consideradas
anormales pero están presentes en algunas mujeres y motivan distosias durante la
atención del parto, lo que obliga al médico a recurrir a la cesárea, en razòn que el parto
en estos tipos de pelvis no es viable por la vía del canal del parto.

La mujer puede tener estos tipos de pelvis por causas variadas, por ejemplo, el
raquitismo de la mujer adulta u osteomalacia, malformaciones congénitas, trastornos de
la columna como la lordosis, xifosis, xifoescoliosis patológicas, enanismo, etc.

La pelvis femenina estudiada como canal del parto presenta de arriba abajo tres
estrechos:

 El Superior: Que se extiende desde el promontorio al pubis y cuyos puntos de


reparo los hemos referido antes.

 El Medio: Se sitúa siguiendo un plano horizontal que se extiende desde el retropubis


hasta la parte media de la tercera vértebra sacra (otros consideran hasta el borde
inferior de dicha vértebra), sigue las caras internas de ambos huesos ilíacos, es màs
o menos circular o ligeramente ovalado.

 El Inferior: Dado por un plano horizontal que pasa por el subpubis, por delante; el
subcoxis, por detrás, y lateralmente los isquiones y los bordes inferiores de los
ligamentos sacrotuberosos. Este estrecho tiene al coxis como punto móvil, toda vez
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que este hueso durante el parto se aleja y acerca al pubis, ampliando o reduciendo el
diámetro ántero-posterior de este estrecho, además es distendible en razón de que el
ligamento sacrotuberoso tiene esa capacidad de estirarse o distenderse. A estos
movimientos por los que el coxis se acerca al subpubis y reduce el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior se le conoce como contranutación y el
movimiento por el que el coxis se aleja del subpubis, aumentando el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior, se le conoce como nutación.

La contranutación se produce cuando la cabeza fetal està atravesando el estrecho


superior de la pelvis, lográndose de esta manera incrementar los diámetros
anteroposteriores de dicho estrecho, para facilitar la travesía del mísmo, y la nutación se
realiza cuando la cabeza fetal està atravesando al estrecho inferior, en razón de que este
movimiento fisiológico incrementa en ese momento el diámetro anteroposterior del
estrecho inferior. Mencionamos tambièn que cuando la mujer esta próxima al parto, las
articulaciones pelvianas sufren distensión ligamentosa, lo que les dificulta mantenerse
en pie y la marcha, tal vez debido a acciones hormonales o de tipo enzimático, etc.

Pelvimetría

Es el procedimiento utilizado en obstetricia para establecer durante la gestación el


diagnóstico de viabilidad de atención de parto natural, a través del canal pelviano, y que
consiste en verificar que cada uno de los estrechos mencionados tenga las medidas que
se ajustan o son concordantes con los estándares nacionales e internacionales y que
guarden proporcionalidad con los diámetros de la cabeza fetal. (Ver fig. 9).

Como vemos, la medición de los diámetros de los estrechos pelvianos es el objetivo de


la pelvimetría, si èsta se efectúa en los interiores de los estrechos referidos valiéndose
de puntos de reparo se denomina pelvimetría interna, y si emplea puntos de reparo
ubicados fuera de la cavidad pelviana se conoce como pelvimetría externa. (Ver fig. 9).

La pelvimetría interna puede ser directa, en la que las mediciones se hacen a través de
la Tomografía y la Resonancia Magnética; antes se utilizaba solamente la radiografía,
mediante el sometimiento a la gestante a término a la telerradiografía con las
implicancias y riesgos del uso de los rayos X durante la gestación. Los métodos
indirectos se logran a través de la pelvimetría externa, por la que se presupone que toda
mujer con diámetros pelvimétricos externos iguales o mayores que los diámetros
pelvimétricos promedios, tendrán diámetros pelvimétricos internos también por encima
de los promedios.

También son métodos indirectos pelvimétricos internos los siguientes:

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El Rombo de Michaellis: Basado en la determinación de dicho rombo, y de su
medición, valiéndose de cuatro puntos de referencia; dos en la línea media, y dos
laterales.

Los Puntos de la Línea Media son:

 Punto A o Superior: Ubicado inmediatamente por debajo de la V apófisis espinosa


lumbar.

 Punto B o Inferior: Situado en el inicio del pliegue o surco interglúteo.

Puntos Laterales

 Punto C y D: Ubicados por detrás de las espinas ilíacas póstero-superiores.

Seguidamente se procede a unir los puntos laterales con los mediales y se tiene el trazo
del rombo de Michaellis; si los cuatro lados son iguales se considera normal y se
interpreta como que corresponde a una pelvis con diámetros pelvimétricos internos
dentro de los estándares; si el triángulo superior del rombo es menor que el triángulo
inferior, se interpreta como rombo en cometa y corresponde más frecuentemente a una
pelvis platipeloide o aplanada; si el rombo se alarga y el diámetro transverso del mismo
se achica o acorta se interpreta como una pelvis estrecha de tipo androide o antropoide.
Otras veces los lados del rombo son desiguales y asimétricos, entonces se trata de una
pelvis estrecha e irregular que no corresponde a ninguno de los tipos de pelvis femenina
que antes describimos, con diámetros pelvimétricos también irregulares, estos casos se
entienden como pelvis deformes, y se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
lordosis, xifosis o xifoescoliosis congénitas, portadores de mal de Pott de la columna o
con patologías tumorales.

Tacto Vaginal: En una pelvis de diámetros pelvimétricos normales, no debe efectuarse


tacto vaginal del promontorio con el dedo índice o el medio, si se logra tocar o alcanzar
el promontorio, se interpreta que la pelvis es estrecha y que por lo tanto el parto natural
no será viable.

Como reiteramos, estos métodos son indirectos y plantean diagnósticos presuntivos de


estrechez pelviana, en cambio, los métodos directos son más precisos en el diagnóstico
pelvimétrico orientador de la atención del parto y corresponden a prácticas que utilizan
aparatos que imprimen en el papel, o sobre placas, imágenes de partes duras o blandas,

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en este caso, pelvianas. Naturalmente, depende de la disponibilidad o no de los equipos
para efectuar pelvimetría por imágenes.

Pelvimetría Interna

Estrecho Superior

Se consideran los siguientes diámetros:

Antero-posteriores: (Ver fig. 10).

 Promontosuprapúbico o Conjugado Anatómico: Está dado por la línea que une el


promontorio en su parte media con la parte superior de la sínfisis del pubis, mide 11
cm. (Ver fig. 10).

 Promontoretropúbico o Conjugado Vera Obstétrico: Se obtiene trazando la línea


que une la parte media del promontorio con la parte media y posterior de la sínfisis
del pubis, mide 10.5 cm. (Ver fig. 10).

 Promontosubpúbico o Conjugado Diagonal: Dado por la línea que une la parte


media del promontorio con la parte media inferior y posterior de la sínfisis del pubis,
mide 12 cm. (Ver fig. 10).

De estos diámetros el más importante es el conjugado vera, por ser el menor y


representar la mayor dificultad para la travesía de la cabeza fetal por el estrecho
superior durante el parto, puesto que si las dimensiones de este diámetro son menores,
como sucede en las pelvis estrechas tipo platipeloides y otras variantes, el parto natural
no será posible, la distócia se presentará por incompatibilidad céfalo-pélvica y la
atención del parto tendrá que recurrir a la intervención cesárea.

Los otros diámetros son menos importantes por ser mayores de 10.5 cm. y no son causa
de dificultad durante el parto eutósico.

Diámetro Transverso: Se considera uno solo y es el transverso máximo ubicado en el


centro de la pelvis, está dado por la distancia en línea recta entre la parte más
culminante o extrema de las líneas arcuatas o innominadas, mide 13.5 cm y divide al
estrecho superior de la pelvis en pelvis anterior y pelvis posterior, ubicadas por delante
y por detrás de la línea determinante de dicho diámetro, el mismo que no ofrece
dificultad para la travesía del estrecho superior por la cabeza fetal, por ser mayor que el
conjugado vera. (Ver fig. 14).
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Diámetros Oblicuos: Son dos, derecho e izquierdo, miden 12.75 cm, están dados por la
distancia en línea diagonal desde la articulación sacroilíaca derecha a la cresta pectínea
izquierda, el izquierdo, y el derecho, desde la articulación sacroilíaca izquierda a la
cresta pectínea derecha; ambos diámetros tampoco ofrecen dificultad para la travesía de
la cabeza fetal por el estrecho superior, por la misma razón. (Ver fig. 14).

Como se puede apreciar, en todos los diámetros del estrecho superior nos hemos
referido a la dificultad que pueda tener la travesía de la cabeza fetal en dicho estrecho, y
ésto se debe a que, al momento del parto, la cabeza es la que tiene los mayores
diámetros y perímetro que las demás partes del cuerpo fetal.

La denominación izquierda o derecha de los diámetros oblicuos corresponden a la


llegada a la cresta pectínea de la oblicua, si la línea se inicia en la articulación
sacroilíaca derecha y termina en la cresta pectínea derecha habiéndose iniciado en la
articulación sacroilíaca izquierda.

Estrecho Medio

Está dado por un cinturón óseo sacro iliopubiano, circular, que tiene todos sus
diámetros, transverso, ántero-posterior y oblicuos con una misma dimensión de 12 cm;
se encuentra entre el retropubis y la parte central, en línea media de la tercera sacra,
para otros puede ser el borde inferior de dicha vértebra. (Ver fig. 16).

Estrecho Inferior

De forma romboidal, tiene por límites mediales el subpubis, por delante; el subcoxis,
por detrás; los isquiones, lateralmente; asimismo, los bordes inferiores del ligamento
sacrotuberoso a cada lado en el triángulo posterior del rombo, y la rama isquiopubiana,
a cada lado, en el triángulo anterior del mismo rombo. (Ver fig. 18).

Se pueden considerar en este estrecho dos diámetros:

- Transverso, biisquiático, mide 11 cm. y transverso biciático, mide 10.5 cm., están
dados por las líneas que unen ambos isquiones o ambas espinas ciáticas,
respectivamente. (Ver fig. 20).

- Antero-posterior, mide 9.5 a 11 cm. está dado por la línea que une el subpubis con el
subcoxis.

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Aparentemente, el diámetro ántero-posterior está por debajo del menor diámetro
pelvimétrico del estrecho superior, el vera, que mide 10.5 cm., pero el estrecho inferior
estructuralmente es distensible por ser osteofibroso, además fisiológicamente, durante
el parto, se producen movimientos de alejamiento y acercamiento del subcoxis al
subpubis, disminuyendo o aumentando el diámetro ántero-posterior del estrecho
inferior; resultando que en la gestante a punto de dar a luz, se produce fisiológicamente
distensión sindesmológica articular o distensión de los ligamentos articulares pelvianos,
y también en los sacrocoxígeos.

Al momento que la cabeza fetal atraviesa el estrecho superior durante el parto, el


subcoxis se acerca al subpubis, disminuyendo el diámetro subcoxis-subpubiano del
estrecho inferior, y el promontorio se aleja del pubis, aumentando el diámetro
conjugado vera, lo que facilita la travesía de la cabeza fetal por el estrecho superior, a
este movimiento del coxis y sacro se le conoce como contranutación; cuando la cabeza
fetal tiene que atravesar el estrecho inferior de la pelvis, el subcoxis se aleja del
subpubis, aumentando el diámetro ántero-posterior de dicho estrecho y el promontorio
se acerca al pubis, disminuyendo el diámetro conjugado vera; a este movimiento del
coxis se conoce como nutación, de modo que al momento del parto, la contranutación y
la nutación facilitan la travesía por los estrechos pelvianos superior e inferior de la
cabeza fetal, la que presenta mayores diámetros y perímetro que las demás partes
corporales, como ya se ha expuesto. (Ver figs. 21 y 22).

De otro lado, en la cabeza fetal se producen otros movimientos fisiológicos como la


sobreposición de los huesos del Cráneo, este cabalgamiento consiste en que los
parietales por sus membranas suturales, se superponen o cabalgan entre sí, los parietales
son cabalgados por el frontal a través de la membrana sutural coronal; lo mismo sucede
por detrás pues los parietales cabalgan al occipital mediante la distensión de la
membrana sutural parietooccipital o lambdoidea, de igual manera los temporales
cabalgan a los parietales. Todos estos movimientos de sobreposición de los huesos de
bóveda de la cabeza fetal, de tipo fisiológico, son compensatorios para lograr reducir
los diámetros longitudinal y transversal de la misma y facilitar su paso de modo natural
por los estrechos pelvianos maternos durante el parto eutósico.

Para concluir, durante el parto normal, los diámetros de los estrechos pelvianos deben
ajustarse pelvimètricamente a las medidas estándar, pero además, debe tomarse también
en cuenta el plano paralelo de Hodge en el que la cabeza fetal tiene que atravesar a lo
largo del canal del parto y del eje pelviano que está orientado de arriba hacia abajo, de
delante hacia atrás y de atrás hacia delante, es decir un eje que guarda un paralelismo
con las curvaturas del sacrocoxis.

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Planos Paralelos de Hodge

I Plano: Promontosuprapúbico se confunde con el plano del diámetro conjugado


anatómico.

II Plano: Subpubiano, paralelo al I plano pasa por la II vértebra sacra.

III Plano: Paralelo a los anteriores, pasa por el borde inferior e la III vértebra sacra.

IV Plano: Igualmente paralelo a los anteriores que pasa por el subcoxis.

Pelvimetría Externa

Se vale para su determinación del compás de Martín y de puntos de reparo anatómico


como son las crestas ilíacas, los trocánteres mayores femorales, la apófisis espinosa de
la V vértebra lumbar, la cara anterior del pubis y las espinas ilíacas ántero-superiores;
los diámetros son los siguientes: (Ver fig. 9).

- Antero-posterior de Boudeloque: Mide 20 cm, se extiende de la cara anterior del


pubis a la apófisis espinosa de la L5, en la línea media.

- Biilíaco: Es la distancia comprendida entre ambas espinas ilíacas ántero-superiores,


mide 24 cm.

- Bicrestal: Es la distancia entre la parte más culminante (centro) de ambas crestas


ilíacas, mide 28 cm.

- Bitrocantéreo: Es la distancia entre las caras laterales de ambos trocánteres mayores


femorales, mide 32 cm.

Comentamos antes que si una gestante es medida en sus diámetros pelvimétricos


externos y resultan estos por encima de los valores normales, los diámetros
pelvimétricos internos, por proporcionalidad también lo serán.

Comentario final sobre la pelvimetría:

La mayoría de mujeres puede decirse que tienen diámetros pelvimétricos internos y


externos, con valores que están por encima de los estándares nacionales e
internacionales, de modo tal que la mayoría de los partos deberían ser eutósicos, pero en
la práctica vemos que el sufrimiento final durante la atención del parto normal o
eutósico es impredecible, y también en nuestra experiencia clínica el número de
pacientes con síndromes convulsivos que al momento del nacimiento tuvieron
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sufrimiento fetal guardan una proporcionalidad causal directa; razón por la cual es el
médico quien determinará el tipo de atención del parto en cada caso. Debemos agregar
o comentar también que en nuestro medio alrededor del 45% de partos no es atendido
en hospitales, muchos de ellos lo son por empíricas y empíricos.

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PERINEO

Es la región situada debajo de la pelvis y de los diafragmas pelvianos, delante del coxis
y detrás del subpubis; que contiene el ano, la porción distal del recto y la uretra en el
hombre y la mujer; la uretra y el miembro viril, el testículo con las bolsas genitales en el
hombre; la parte distal de la vagina y uretra con la vulva, en la mujer.

En posición anatómica es una región estrecha situada entre la cara interna, parte
proximal, de los muslos, y entre el subpubis con el coxis.

En posición ginecológica en la mujer en decúbito dorsal con las rodillas y muslos


flexionados y abducidos tiene la forma de un rombo, cuyos límites óseos son el
subpubis, la punta del coxis y los isquiones, se unen los cuatro puntos resultando el
rombo perineal. La línea biisquiática divide al rombo perineal en dos triángulos; el
anterior o urogenital, que limita al períneo anterior, y el posterior o anal, que delimita al
perinéo posterior.

Los bordes del rombo perineal están dados en el periné anterior por las ramas
isquiopubianas y la línea biisquiática, y en el perinéo posterior por los bordes inferiores
de los ligamentos sacrotuberosos y de los músculos glúteos mayores, por fuera a cada
lado de la línea media, y por delante la línea biisquiática.

PERINEO POSTERIOR MASCULINO

El periné posterior masculino está centrado por el recto y ano, a su alrededor se


encuentran las fosas isquiorrectales, hay similitud de éste perinéo con el posterior de la
mujer, con algunas diferencias que veremos después.

Al practicar la disección en el perinéo posterior encontramos las siguientes capas de


disección: (Ver fig. 23).

1º Capa – Piel: Es fina, elástica hipercrómica, se desplaza sobre los planos


subyacentes.

2º Capa -Tejido Celular Subcutáneo: Con dos fascias:

- La fascia superficial llamada de Camper se proyecta al perinéo anterior, a la pared


abdominal ventrolateral inferior, al pene y escroto, proyecta asimismo la fascia de
camper a las regiones glúteas y al celular subcutáneo de los muslos.
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- La fascia profunda del celular subcutáneo se le conoce como fascia de Scarpa,
igualmente se prolonga al celular subcutáneo de la pared ventrolateral del abdomen
(hoja profunda), se adhiere al ligamento inguinal de su lado, en el pene se le conoce
como fascia de Buck o de Scarpa, en el escroto se le conoce como el dartos que
además contiene fibras musculares lisas que con el frío arrugan la piel del escroto, y
con el calor distienden dicha piel. Esta misma fascia de Scarpa se prolonga al períneo
anterior y posterior donde se le conoce como fascia de Colles, antes mencionamos
que la hoja o fascia superficiales del períneo se le llama de Camper, de modo tal que
el celular subcutáneo en el períneo está formado por dos fascias: la superficial que se
une a la areolar y se le conoce como fascia de Camper, y la hoja o fascia profunda
conocida como de Colles; está fascia en el celular subcutáneo del pene se le conoce
como fascia de Buck y en el escroto como dartos. De manera que la fascia de Scarpa,
de Colles, de Buck y el dartos escrotal son una misma capa o sea la hoja profunda del
celular subcutáneo de éstas regiones y también del abdomen inferior, de las regiones
glúteas y muslos, forma en ellas una hoja que continúa por todas las regiones
mencionadas y que se interrumpe en el diafragma urogenital y en la sínfisis del
pubis. Otra continuidad establece la fascia superficiales del celular subcutáneo del
períneo anterior y posterior del pene, escroto y pared abdominal ventrolateral,
regiones glúteas y muslos.

El celular subcutáneo en el períneo posterior se prolonga en profundidad formando las


fosas isquiorrectales que se extienden, hacia arriba y adentro, hasta la cara inferior del
elevador del ano y el esfínter externo del ano; hacia arriba y afuera, la cara interna del
obturador interno; hacia delante se prolongan al períneo anterior por encima del
diafragma urogenital, por fuera de la próstata y de la cara inferior del elevador del ano y
por dentro del obturador interno.

Las fosas isquiorrectales tienen una forma triangular con una base inferior hacia la piel
del triángulo perineal posterior; el vértice en la confluencia al insertarse del elevador
del ano con el obturador interno; el lado interno de la fosa está dado por la cara inferior
del elevador del ano, y el esfínter externo del ano y el lado externo conformado por la
cara interna del obturador interno. Las fosas isquiorrectales tienen una longitud en línea
media de 5 a 6 cm., ancho o diámetro transversal cada una de ellas 3 a 4 cm., diámetro
vertical, de base o vértice de 6 a 7 cm.

Paredes

- Lateral: Hueso iliaco y las ramas que delimitan el agujero obturador con el músculo
obturador interno.

- 122 -
- Medial: Conformada por el músculo elevador del ano que se dispone diagonalmente
de arriba abajo y de fuera adentro, entre su inserción en el arco tendinoso y la espina
ciática, por arriba y afuera, y el esfínter anal con el rafe anocoxígeo, por abajo y
adentro.

El músculo esfínter externo del ano es estriado, rodea al recto perineal y conducto anal
en una altura de 3 cm., està conformado por tres capas:

 Superficial: Extendido desde el rafe anocoxígeo por detrás; hasta el rafe anobulbar,
en el hombre o hasta el rafe anovaginal en la mujer por delante. Interviene en la
formación del núcleo fibromuscular del períneo.

 Media: Conformado por fibras arqueadas que se originan en el rafe anocoxígeo.

 Profundas: Anular o esfínteriana propiamente dicha, rodea completamente al recto.

- Inferior: Formada por el celular subcutáneo del períneo posterior con sus dos
fascias: de Scarpa o de Colles o fascia profunda, y de Camper o fascia superficial y
la piel.

Prolongaciones

- Anterior: Que se extiende hasta el subpubis, de forma triangular, más amplia en el


hombre que en la mujer; se describen en ésta prolongación las siguientes paredes en
el hombre:

 Base Posterior: Se comunica con la fosa isquiorrectal, a cada lado de la fascia


próstatoperitoneal.

 Lateral: A cada lado del pubis por su cara interna con el músculo obturados interno.

 Superior: El músculo elevador del ano, por dentro del que se encuentra en la cara
lateral de la próstata.

 Inferior: El diafragma urogenital.

En la mujer la fosa isquiorrectal es más delgada o estrecha, con las siguientes paredes:

 Lateral: A cada lado, el obturador interno.


- 123 -
 Superior: Medial el elevador del ano y la vagina.

 Inferior: El diafragma urogenital.

 Posterior o Base: Se comunica con la fosa isquiorrectal a cada lado de la vagina.

- Posterior: Se extiende desde el isquión al rafe anocoxígeo, a su vez tiene dos


prolongaciones:

 Póstero-medial: Rodea por detrás al recto y se comunica con la fosa isquiorrectal


contralateral.

 Póstero-lateral: Relacionadas con fibras musculares extendidas entre el isquión y el


sacrocóxis, mayormente del músculo coxígeo o isquiocoxígeo que cierra por detrás
las fibras del elevador del ano. Se agregan a éstas fibras musculares el ligamento
sacrotuberoso y sacroespinoso o ligamentos sacrociático mayor y menor
respectivamente, se reitera que dichos ligamentos convierten a las escotaduras
ciáticas mayor y menor en agujeros por donde pasan músculos, los vasos y nervios
que hemos referido antes; por el agujero ciático menor se prolonga la fosa
isquiorrectal hacia la región glútea, entre los glúteos mediano y máximo. Asimismo,
en la pared de éste agujero se encuentra junto al isquión el llamado canal de Alcook o
pudendo, por donde ingresan al perineo posterior, desde la región glútea la arteria
pudenda interna y el nervio pudendo y vienen del perineo posterior las venas
pudendas internas.

Contenido de las Fosas Isquiorrectales

Grasa de Relleno Abundante: Con tractos fibrosos originados principalmente en la


fascia de Colles, como mencionamos antes, es la misma fascia de Scarpa del celular
subcutáneo de la parte inferior de la pared ventrolateral del abdomen, que en el pene se
denomina fascia de Buck y en el escroto dartos. Dicha grasa puede infectarse
secundariamente a fístulas rectales, siembra hematógena en las sepsis, heridas
perineales, camperitis, traumatismos, etc.

Vasos y Nervios

Arterias: La arteria pudenda interna llega al períneo posterior a través del agujero
ciático menor, por el canal de Alcock situado entre el isquión y el obturador interno y su
fascia, por fuera; la espina ciática, por dentro, y por abajo, la fascia perineal media.
- 124 -
La arteria pudenda interna está acompañada en el canal mencionado por su vena satélite
y el nervio pudendo, en el orden siguiente: de arriba abajo y de fuera adentro: Arteria,
Vena y Nervio. La arteria como sabemos es rama del tronco anterior de la hipogástrica,
emerge de la pelvis acompañada del nervio pudendo y de la vena del mismo nombre
que ingresa a la pelvis para drenar en la vena hipogástrica, al emerger la arteria y nervio
por el agujero aludido, ocupa el canal subpiramidal y aparece en la región glútea por el
borde inferior del músculo piriforme, medial al paquete isquiático y al nervio ciático,
luego se orientan al agujero ciático menor para ingresar al períneo posterior por el canal
de Alcock ó canal pudendo.

La arteria pudenda interna en el períneo posterior origina las siguientes ramas:

 Rectal Inferior: Que irriga el recto perineal, a los esfínteres externo e interno del
ano y a la grasa de la fosa isquiorrectal de su lado, se anastomosa con la rectal media,
rama de la hipogástrica.

 Arterias perineales Superficiales

Nervio Pudendo: Este nervio se origina en el plexo sacro, en las ramas anteriores de
los nervios raquídeos S2 – S3 y S4; luego de su origen se orienta al agujero ciático mayor
y se integra al paquete neurovascular pudendo interno, ocupa el canal subpiramidal y
emerge por el borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, en situación medial con
relación al nervio ciático y el paquete neurovascular glúteo inferior, luego se orienta al
agujero ciático menor para ingresar al períneo posterior ocupando el canal de Alcock;
en este canal se procede en cirugía y Gíneco-Obstetricia al bloqueo del nervio mediante
la infiltración con anestesia para poder desarrollar intervenciones quirúrgicas a nivel
perineal posterior o anterior según el sexo.

El nervio pudendo en el períneo posterior da origen a ramas sensitivas cluneales o


perineales superficiales para la piel de las fosas isquiorrectales y para la piel anal; ramas
motoras para el esfínter externo del ano; sigue su curso hacia el períneo anterior e
ingresa a la celda peniana, en el hombre, o clitorídea en la mujer; por el borde posterior
del músculo transverso superficial del períneo para ascender por el borde posterior del
transverso profundo del perineo y la hoja superior de la fascia perineal media, sigue por
encima de ésta fascia por fuera de la vena pudendo interna, pasa por el subpubis (entre
el ligamento arqueado y transverso) para llegar al dorso del pene o del clítoris donde
termina como nervio dorsal, acompañado de la arteria del mismo. El nervio pudendo en
el hombre desprende las ramas, en el períneo anterior, para la piel regional y las bolsas
testiculares (sensitivas) en la celda peniana, para los músculos transversos superficial
del períneo, transverso profundo del períneo, isquiocavernoso, bulbouretral y su ramo
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terminal el dorsal del pene para la piel, el prepucio y el glande. El nervio pudendo en la
mujer origina ramas en el períneo anterior: para la piel regional, la vulva y vagina; en la
celda clitorídea para los músculos: Transverso superficial y profundo del períneo, para
el isquioclitorídeo y bulbo vaginal; termina en el nervio dorsal del clítoris.

Las Fosas Isquiorrectales: Situadas a uno y otro lado de la línea media, en el períneo
posterior, están centradas por el ano y recto perineal que como referimos antes ocupan
el triángulo perineal posterior o anorrectal.

RECTO PERINEAL

Es la parte terminal o distal del intestino posterior.

Como sabemos el recto en general se inicia como continuación del colon sigmoides a
nivel de la III vértebra sacra y termina en el ano a nivel del centro del períneo posterior.
Convencionalmente, se divide el recto en dos sectores topográficos: el recto pelviano
situado por encima del músculo elevador del ano, y el recto perineal situado por debajo
de la inserción rectal de dicho músculo. Mencionamos antes que se encuentra situado en
el centro del períneo posterior, en la línea media pubocoxígea, entre las dos fosas
isquiorrectales. Su límite superior está dado por el diafragma pelviano principal, y su
límite inferior por el orificio anal.

Longitud 3 cm., dirección oblicua de arriba abajo y de delante atrás.

Morfología Interna

Por su extremidad distal se abre en el orificio anal, situado en la línea media, al fondo
del pliegue interglúteo y en el centro del perineo posterior en el hombre se ubica por
detrás de la línea biisquiática a 2 cm. delante del coxis, y en la mujer a 2.5 cm. de la
punta del coxis; de forma circular distendido y de hendidura ántero-posterior en estado
de reposo; periféricamente está rodeado de piel fina, hiperpigmentada y húmeda con
pliegues radiados; la mucosa rectal, por encima del orificio anal, tiene un epitelio
poliestratificado, que continúa con el pecten que termina en una línea festoneada
llamada línea pectínea que está formada por la parte distal de las válvulas semilunares
de Morgani, por encima de la línea pectínea las válvulas indicadas que forman
columnas de aspecto semilunar de una coloración rosácea debida a la buena irrigación.

Medios de Fijación

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- El músculo elevador del ano cuyas fibras se insertan en el recto perineal y en el
esfínter externo del ano.

- El esfínter externo del ano, con sus tres fascículos antes mencionados.

- El rafe anocoxígeo, el núcleo fibromuscular central del períneo.

- El músculo y tabique rectobulbouretral en el hombre y recto vaginal en la mujer.

Estructura: El recto perineal está conformado por tres capas o túnicas:

- La Mucosa: En la que se distinguen tres zonas o sectores:

 Superior o Suprapectínea: Es una mucosa transicional con un epitelio que


ascendentemente pasa de poliestratificado a monoestratificado. Se inicia por encima
de la línea pectínea.

 Medio o Pectínea o Pecten de Harmann: Es una mucosa lisa que por arriba termina
en la línea pectínea festoneada, formada por los bordes distales de las válvulas
semilunares de Morgagni, con un revestimiento epitelial poliestratificado.

 Inferior o Infrapectínea: De aspecto cutáneo, húmeda e hiperpigmentada que


continúa con la piel perineal.

- Submucosa: Con capa muscular de la mucosa, rica en plexos venosos hemorroidales


o rectales. La muscular de la mucosa se engrosa distalmente y se une a la capa
muscular interna rectal a nivel del pecten, formando el ligamento suspensorio rectal
de Parks. Es importante recordar que està conformado por fibras musculares lisas
originadas en la muscular de la mucosa hipertrofiada.

- Muscular: Compuesta por dos capas de fibras musculares lisas; la interna o


profunda de fibras circulares dispuestas en anillos superpuestos que se engrosan
distalmente formando el esfínter interno, de una altura de alrededor de 5 mm, y una
capa externa de fibras longitudinales superficiales, las mismas que se mezclan con
fibras estríadas del músculo elevador del ano a cada lado y de sus fibras fasciales
conformantes con el músculo del diafragma pelviano principal, del diafragma
urogenital y de la fascia perineal superficial, formándose una malla fibromuscular
conocida como el núcleo fibromuscular del perineo.

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En la extremidad distal del recto perineal, las fibras longitudinales externas se orientan
en tres direcciones:

 Lateral: Para formar la fascia perianal, separante de los dos fascículos del esfínter
estriado externo del ano.

 Caudal: Separantes del fascículo superficial del esfínter externo del ano, hasta
adherirse a la piel perianal.

 Medial: Las fibras atraviesan el esfínter liso interno hasta unirse con la muscular de
la mucosa en el pecten y el ligamento suspensorio de Parks.

Esfínter Externo del Ano – Estriado

Está conformado por un conjunto de fibras musculares estriadas circundantes del recto
perineal en toda su altura, formando un anillo constrictor de 1 cm. de espesor, en el que
se distinguen dos fascículos:

- Fascículo Superficial Externo Subcutáneo


- Fascículo Profundo Interno: Situado por dentro del anterior que se fusiona con el
fascículo puborrectal del elevador del ano; por detrás del recto ambos fascículos se
entrecruzan fibras entre sí y con el rafe anocoxígeo forman un nudo que actúa como
punto fijo durante la contracción esfinteriana.

Este músculo es inervado por el nervio pudendo y por el nervio rectal del plexo sacro.

Relaciones del Recto perineal

El recto perineal se relaciona directamente con el músculo elevador del ano, el fascículo
puborrectal que luego de adherirse con el fascículo superficial del esfínter, por fuera, a
cada lado del recto. Por detràs, ambos fascículos terminan insertándose en el rafe
anocoxígeo.

Como sabemos el recto perineal y el ano están en el centro del perineo posterior, en la
línea media; se relacionan por fuera con la parte distal del elevador del ano, el esfínter
estriado y las fosas isquiorrectales; por detrás con el elevador, esfínter estriado, rafe
anocoxígeo y el coxis; por delante en el hombre con el núcleo fibromuscular central del
períneo, el borde posterior del diafragma urogenital, las glándulas bulbouretrales de
Mary Cowper, el bulbo de la uretra y la uretra bulbar; en la mujer se encuentra el
triángulo anovulvar y el tabique rectovaginal con el núcleo fibromuscular central del
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períneo, sus relaciones son entonces con la horquilla de los labios mayores de la vulva y
con la vagina.

Vasos y Nervios del Recto Perineal

La irrigación del recto perineal está constituída por las arterias rectales inferiores, ramas
de la arteria pudenda interna de su lado; las arterias rectales inferiores se anastomosan
entre sì en las paredes del recto perineal a través de la línea media, a su vez se
anastomosan homolateralmente con la arteria rectal media de su lado.

Las venas rectales inferiores drenan en su correspondiente pudenda interna, y a su vez,


a través de los plexos venosos hemorroidales se conectan con las venas rectales medias
y superiores homo y contralaterales, las rectales superiores continúan por arriba con la
vena mesentérica inferior que drena en la vena esplénica, siendo ésta última formante
de la vena porta. En anatomía aplicada a la clínica médica y quirúrgica observamos con
cierta frecuencia a pacientes con hepatopatías crónicas fibróticas (cirrosis) e
hipertensión portal que llegan a los hospitales con sangrado digestivo bajo (rectorragia),
por hemorroides y que en el futuro se pueden complicar por la misma causa con
sangrado digestivo alto por vàrices esófago-gástricas de pronóstico reservado.

La inervación somática del recto perineal de tipo motora está dada por el nervio rectal
rama, rama del plexo sacro y sensitiva, dependiente del nervio pudendo para la mucosa
rectal y la piel perianal; la inervación vegetativa simpática-parasimpática viene al recto
perineal del plexo hipogástrico inferior a través de la arteria pudenda interna de cada
lado y de la rectal inferior, ésta inervación por su componente parasimpático actúa
relajando el esfínter liso anorectal y estimulando o contrayendo las fibras longitudinales
externas durante la defecación; por su componente simpático el plexo pudendo interno
y rectal inferior contrae y cierra el esfínter liso y relaja las fibras longitudinales externas
del recto perineal ayudando a prevenir la incontinencia fecal, el complemento en el
cierre esfinteriano anal lo hace el esfínter externo o estriado voluntario.

PERINEO ANTERIOR MASCULINO

El perineo anterior es la parte del perineo que se encuentra por debajo del diafragma
pelviano secundario o urogenital ocupando el triángulo anterior del rombo perineal, por
delante de la línea biisquiática; conteniendo las bolsas testiculares o escrotales y la
uretra masculina anterior con el miembro viril. (Ver fig. 23).

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Forma: En decúbito dorsal con muslos y rodillas flexionadas y abducidas, tiene la
forma triangular con el vértice en el subpubis, en la línea media; la base conformada por
la línea biisquiática y los lados por las ramas isquiopubianas.

Límites: En profundidad el diafragma urogenital y el diafragma pelviano principal;


lateralmente las ramas isquiopubianas y por detrás continúan con el perineo posterior a
través de la línea biisquiática.

Los límites superficiales están dados por el triángulo anterior del rombo perineal. El
perineo anterior tiene una profundidad o altura de 4 a 6 cm y un ancho de 6 a 8 cm. a
nivel de la línea biisquiática.

Al practicar disección de superficie a profundidad encontramos los siguientes planos o


capas:

1º Capa – Piel: Es fina, elástica, con pilosidades; en la línea media presenta una cresta
longitudinal que se prolonga con el rafe escrotal rezago de la coalescencia de los
repliegues de los genitales externos.

2º Capa - Tejido Celular Subcutáneo: Conformado por grasa de relleno pero en


menor cantidad que el de las fosas isquiorrectales del perineo posterior; igualmente
como en éste último presenta dos fascias una superficial o de Camper y una profunda o
de Colles que continúa con la de Scarpa en el celular subcutáneo de la parte inferior de
la pared abdominal, de las regiones glúteas de los muslos, del dartos escrotal y de la
fascia de Buck en el pene.

Por el celular subcutáneo del perineo anterior discurren vasos y nervios perineales o
cluneales superficiales que se extienden a las bolsas, y se originan en el paquete
neurovascular pudendo interno.

3º Capa – Fascial: Es la fascia perineal superficial por encima de la cual se encuentra


el músculo transverso superficial del perineo se extiende oblicuamente siguiendo el
borde o labio ántero-inferior de la rama isquiopubiana desde los isquiones al subpubis
hasta el rafe medial bulbouretral.

4º Capa: La celda peneana (Clitorídea en la mujer).

5º Capa: Diafragma, urogenital o pelviano secundario, conformado por:

- 130 -
La Fascia Períneal Media: Con dos hojas que se insertan en el labio póstero inferior
de la rama isquiopubiana hasta unirse por detrás a nivel del núcleo central del perineo
con la fascia perineal superficial; entre las dos hojas de la fascia perineal media se
encuentra el músculo transverso profundo del períneo y el esfínter estriado de la uretra,
el primero se inserta en los bordes pósterosuperiores de las ramas isquiopubianas, luego
en la línea media sobre el bulbo de la uretra, y el segundo alrededor de la uretra
membranosa al momento de su travesía del diafragma urogenital, forma el esfínter
estriado de la uretra masculina. Este músculo es un fascículo reflejo del músculo
transverso profundo del perineo.

Celda Peniana: (Clitoridea en la Mujer)

Está delimitada por abajo y adelante, por la fascia perineal superficial con el músculo
transverso superficial del perineo, por arriba y atrás, el diafragma urogenital o pelviano
secundario, y por fuera, las ramas isquiopubianas.

Contenido de la Celda Peniana (Clitorídea en la Mujer)

Uretra Bulbar: Que es la parte de la uretra anterior, dilatada y relacionada con el


cuerpo esponjoso de la raíz del miembro viril, ubicada en la parte central de la celda
peniana, por debajo y delante del diafragma urogenital, por encima y detrás del músculo
transverso superficial del perineo y su fascia, y por dentro de las raíces de los cuerpos
cavernosos.

La uretra bulbar es la continuación de la uretra membranosa. Luego de la travesía del


diafragma urogenital, la uretra bulbar continúa a la uretra membranosa que atraviesa al
diafragma urogenital, al momento de atravesarlo es rodeada por el músculo esfinteriano
de la uretra que es un fascículo reflejo del músculo transverso profundo del períneo,
actúa como esfínter estriado a ese nivel complementando en la uretra masculina al
esfínter liso cervical vesical. La uretra bulbar dentro de la celda peniana tiene una
orientación curvada de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo de modo que la
curvatura es de concavidad ántero-superior hacia el subpubis, a la vez que se dilata
presentando un fondo de saco póstero-inferior, alcanzando un diámetro de 9 a 12 mm,
constituyéndose con la uretra prostática y la glandelar o navicular en las tres partes
dilatadas de la uretra masculina; asimismo la uretra bulbar y la peniana por estar
rodeadas por el cuerpo esponjoso de la uretra que se extiende a lo largo de la uretra
peniana y que a nivel de la celda peniana y del glande se rodea de abundante tejido
esponjoso, llamándosele en la celda peniana bulbo de la uretra y en la extremidad
anterior de la uretra, glande.

- 131 -
La uretra esponjosa en general, en su mucosa, presenta las glándulas lacunares de
Morgagni que se disponen a lo largo del dorso de la uretra. La uretra esponjosa bulbar
recibe el drenaje de los conductos excretorios de las glándulas de Mary Cowper a nivel
de su fondo de saco póstero-inferior. Estas glándulas se encuentran situadas entre el
diafragma urogenital con su músculo transverso profundo del perineo y la parte póstero-
superior del bulbo de la uretra.

Finalmente, diremos que el bulbo de la uretra está envuelto a cada lado, a manera de
una abrazadera, por los músculos bulbouretrales.

Raíces de los Cuerpos Cavernosos: Formaciones que contienen vasos sanguíneos en


forma de lagunas venosas y fibras musculares lisas conformantes del tejido eréctil y que
se encuentra formando la porción fija del miembro viril o raíz, situadas en las partes
laterales de la celda peniana, junto a las caras internas de las ramas óseas
isquiopubianas, debajo y delante del diafragma urogenital, por arriba y detrás de la
fascia perineal superficial y de su músculo transverso superficial del perineo, por fuera
del bulbo de la uretra y del músculo bulbouretral correspondiente. Dichas raíces están
envueltas y unidas a las ramas isquiopubianas, de su lado, por el músculo
isquiocavernoso (isquioclitorídeo en la celda clitorídea).

Vasos y Nervios Pudendos Internos: Transitan sobre el diafragma urogenital de atrás


adelante hasta la línea media donde la arteria y el nervio, terminan como arteria dorsal
y nervio dorsal del pene respectivamente, ingresando al dorso del pene a través del
subpubis y entre los ligamentos subpubianos arcuato y transverso.

Para la celda peniana la arteria pudenda interna origina las ramas colaterales, en su lado,
cavernosa y bulbouretral.

El nervio pudendo da origen a las ramas colaterales para los músculos bulbouretral,
isquiocavernoso, transverso superficial y transverso profundo del perineo y músculo
esfínter estriado de la uretra.

6º Capa o Plano del Perineo Anterior: Está dado por las prolongaciones anteriores de
las fosas isquirrectales, situadas por encima del diafragma urogenital, por debajo del
elevador del ano y por dentro del obturador interno en cada lado.

En el hombre es de forma de pirámide triangular con tres paredes una base y un vértice:

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- Pared Superior: El elevador del ano, extendido desde el pico de la próstata hasta su
inserción en el retropubis, en el arco tendinoso del elevador situado en la fascia del
obturador interno hasta la espina ciática.

- Pared Lateral: El retropubis y el músculo obturador interno.

- Pared Inferior: El diafragma urogenital.

- Base: Hacia atrás continúa con la fosa isquiorrectal de su lado.

- Vértice: En el ángulo formado a nivel del arco tendinoso del elevador donde se
inserta este músculo y el obturador interno.

El contenido similar a la grasa de las fosas isquiorrectales.

7º Capa o Plano: El elevador del ano, músculo que al insertarse distalmente rodea en
su lado, a la próstata por su cara lateral de base a pico.

8º Capa: El espacio pelvisubperitoneal, dentro del que se encuentran: la vejiga


urinaria, la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes, el recto, vasos y
nervios con tejido célulo-ganglionar rellenante en el hombre.

9º Capa: Peritoneo Pelviano, cuyo comportamiento lo hemos mencionado antes en la


clase de peritoneo, lo veremos tambièn en el peritoneo pelviano.

PERINEO ANTERIOR FEMENINO

Es la parte del perineo que ocupa el triángulo anterior del rombo perineal en la mujer,
situado por debajo del diafragma urogenital, y por delante del perineo posterior
contiene los genitales externos, la vagina y la uretra femenina. (Ver fig. 24).

Límites:

Superficialmente, el triángulo perineal anterior conformado por el subpubis con la parte


inferior de la sínfisis; lateralmente, los surcos o pliegues genitocrurales; por
detrás, la línea biisquiática, profundamente se extiende hacia arriba, al diafragma
urogenital y en parte al músculo elevador del ano.

- 133 -
Configuración Externa

La mujer en posición anatómica presenta un perineo anterior en forma de una hendidura


ántero-posterior entre las caras internas de los muslos en su parte superior.

En posición ginecológica, tiene la forma triangular con el vértice en el subpubis, en la


línea media; lateralmente los pliegues génito-crurales, y por detrás, la línea biisquiática.
Por su contenido se le denomina triángulo urogenital, contiene la vulva que igualmente
tiene una orientación pubiana, que adopta en conjunto una forma oval con dos relieves
cutáneos, periféricos, los que a su vez se relacionan por dentro con los labios menores o
ninfas, entre los que se abre el orificio inferior de la vagina, semiobturado, por la
hendidura vulvar y el himen, delimitada por los labios menores que por detrás se unen a
nivel de la horquilla, y por delante también, formándole el capuchón al clítoris y por
debajo y detrás le forman el frenillo.

Labios Mayores: Son repliegues cutáneos orientados en el plano sagital a uno y otro
lado de la línea media, de 7 a 9 cm. de largo, en la base su mayor espesor es de 3 cm, y
tiene una altura máxima de 2 cm. Presentan una cara lateral cutánea, convexa entre el
lábio mayor y la cara medial del muslo, delimitan el surco génito-femoral, revestidos
por pelos largos y gruesos. La cara medial es mucosa, rosácea, húmeda y se relaciona
por dentro con la cara lateral de la ninfa de la cual està separada por el surco interlabial.

El extremo anterior se une con el del lado opuesto, igualmente se unen por detrás para
formar la comisura anterior y la horquilla vulvar, respectivamente.

Los Labios Menores: O ninfas son repliegues mucosos, húmedos, delgados, que se
encuentran por dentro de los labios mayores de los que están separados por su
correspondiente surco interlabial, tienen un borde lateral llamado base de 3 a 5 mm de
grosor, y un borde medial, fino y libre; de 3 a 4 cm. de largo por 1.5 de ancho
generalmente cubierto por los labios mayores, más gruesos ventralmente; su cara lateral
se relaciona con el labio mayor y su cara medial con el vestíbulo vulvar; con el labio
menor contralateral delimitan la hendidura vulvar, su extremo posterior se une con la
ninfa del lado opuesto formando la comisura posterior, detrás de la cual y delante de la
horquilla vulvar se encuentra la fosita escafoidea o navicular. Por delante los labios
menores originan dos repliegues: uno posterior que pasa por detrás del clítoris y se une
con el contralateral formando el frenillo del clítoris, y uno anterior que cubre por arriba
y por delante al clítoris uniéndose con el del lado opuesto formando el capuchón del
clítoris o prepucio.

- 134 -
Clítoris: Es el pene femenino, tiene de 2 a 3 cm. de largo por 0.5 cm. de ancho, situado
en la parte media anterior de la vulva debajo de la sínfisis pubiano, oculta por el
capuchón del clítoris y fijado por detrás por el frenillo, por delante termina en el glande
clitoridio.

Hendidura y Conducto Vulvar: Es el espacio interlabial de 6 a 8 cm de longitud por 2


a 4 cm de ancho.

Vestíbulo Uretral: De forma triangular, limitado por delante por el clítoris, por detrás,
por el tubérculo vaginal anterior y lateralmente, por el borde medial de los labios
menores a cada lado.

En el fondo del vestíbulo, delante del tubérculo vaginal anterior y detrás del clítoris se
encuentra el meato urinario. Pero en la práctica médica, el punto de reparo más
importante para pasar una sonda vesical es el tubérculo vaginal anterior delante del cual
está el meato, su identificación es sencilla y se hace solamente por tacto.

A uno y otro lado del meato urinario se abren los orificios de las glándulas para
uretrales de Skene.

Vestíbulo Vaginal u Orificio Inferior de la Vagina: Orificio o hendidura ovalada, de


diámetro ántero-posterior de 4 a 6 cm. y de diámetro transverso de 1 a 3 cm., separado
de los labios menores por el surco ninfohimeneal, que rodea al orificio inferior de la
vagina, en la parte posterior de este surco, a cada lado, se abren o encuentran los
orificios de los conductos excretorios de las glándulas de Bartholino.

Himen: Es la membrana o tabique horizontal obturante del orificio inferior de la vagina


en la niña y en la mujer que no ha tenido relaciones sexuales. El himen puede presentar
múltiples formas: de medialuna, hacia delante; anular, cribiforme; ser fino y elástico o
complaciente, o ser fibroso e inelástico.

Al practicar disección en el perineo anterior de la mujer encontramos los siguientes


planos o capas de disección:

1º y 2º Capa – Piel y Celular Subcutáneo: La piel, fina elástica, se desplaza sobre los
planos subyacentes, con pilosidades gruesas y largas a nivel de labios mayores, fina y
pigmentada igualmente con pilosidades, glándulas sebáceas y sudoríparas, luego de la
piel en los labios mayores encontramos las siguientes túnicas: dartos con fibras
musculares lisas; celular subcutáneo con buena cantidad de grasa; túnica fibroelástica

- 135 -
que se fija en la pared abdominal al monte de Venus sobre el pubis, a las ramas
isquiopubianas, el ligamento suspensorio del clítoris, y al ligamento redondo del útero.

La piel a nivel de los labios menores por sus dos caras se superpone sobre un tejido
fibroelástico con tejido lacunar eréctil.

A nivel del clítoris como sabemos los labios menores lo circundan formándole por
delante y arriba el capuchón o prepucio y por detrás el frenillo del clítoris.

Vasos y Nervios Superficiales del Perineo Anterior de la Mujer

Las arterias dependen de las pudendas externas femorales, de las pudendas internas y de
la obturatriz de la hipogástrica, y de la epigástrica de la ilíaca externa, estos vasos
irrigan a los planos superficiales del perineo anterior y de la vulva en general que es una
dependencia perineal superficial.

Las venas superficiales de la parte anterior de la vulva drenan en las venas pudendas
externas y éstas en la vena femoral a través de la safena interna, en la que forman a
nivel de su cayado la estrella venosa de Scarpa; las venas superficiales de la parte
posterior de la vulva, drenan en la vena pudenda interna a través o por mediación de las
venas perineales superficiales, y como sabemos, la pudenda interna es tributaria de la
vena ilíaca interna e hipogástrica.

Las venas clitorídeas en parte tienen el mismo drenaje que las venas vulvares anteriores,
pero además, drenan en el plexo venoso pubovesical, el que a su vez drena en la vena
pudenda interna de su lado.

Los nervios superficiales del perineo anterior y vulva en su mayor parte son ramos del
nervio pudendo interno, a cada lado y en menor proporción por ramas del nervio
genital del génito-femoral del plexo lumbar que llega a los labios mayores de la vulva a
través del ligamento redondo del útero.

Los linfáticos perineales y vulvares son tributarios de los linfonodos inguinales


superficiales, inguinales profundos y de los ilíacos externos.

3º Capa – Fascia Perineal Superficial: Similar a la del hombre se extiende


transversalmente desde el borde ántero-inferior de la rama isquiopubiana de su lado, y
por detrás, viene de la parte inferior del núcleo fibromuscular central del perineo, donde
continúa con la fascia perineal media.

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- El Músculo Transverso Superficial del Perineo: Es rudimentario y se extiende
desde el isquión al núcleo fibromuscular central del perineo, es menos desarrollado
que el transverso superficial del perineo del hombre.

- Músculo Constrictor de la Vulva: Muy delgado, dependiente de las fibras


musculares circulares lisas de la vulva que se disponen formando una especie de
esfínter anular, por dentro del bulbo vaginal y de las glándulas de Bartholino, por
detrás; se fija en el núcleo fibromuscular central del perineo y luego de contornear a
dichas glándulas, en cada lado y al bulbo de la vagina, terminan uniéndose al del lado
opuesto por delante del orificio inferior de la vagina.

4º Capa – Celda Clitorídea y Bulbo Vaginal: Comprende las siguientes estructuras:

- Cuerpos cavernosos del clítoris.


- Los bulbos vestibulares de la vagina o bulbovaginales.

Los músculos siguientes:

- Músculo Bulbocavernoso o Bulbovaginal: Es un músculo delgado, plano, par,


simétrico y longitudinal que se inserta por detrás en el núcleo fibromuscular del
períneo, se orienta hacia delante y arriba revistiendo por delante y por fuera al bulbo
vestibular vaginal, llega al clítoris y pasa por delante de los cuerpos cavernosos
uniéndose al del lado opuesto en el surco intercavernoso anterior, formándole una
especie de cincha constrictora clitorídea y de los bulbos vestibulares vaginales.

- Músculo Isquioclitorídeo o Isquiocavernoso del Clítoris: Par, simétrico,


reviste la cara inferior de los cuerpos cavernosos del clítoris, se insertan por detrás y
por fuera en su correspondiente isquión, se orientan en el perineo anterior en forma
diagonal de atrás adelante, de fuera adentro y de abajo arriba convergiendo en el
subpubis, pasan por la cara inferior de los cuerpos cavernosos del clítoris; sus fibras
profundas se adhieren a la albugínea de los cuerpos cavernosos del clítoris, y las
superficiales forman dos fascículos, el lateral se fija en la parte externa del cuerpo
cavernoso de su lado, y el medial se une al del lado contralateral a través de la línea
media posterior del clítoris.

Todos los músculos de la celda clitorídea y bulbo vestibular vaginal son inervados e
irrigados por ramas del nervio y arteria pudendos internos respectivamente, se incluye
al músculo transverso superficial del perineo; el músculo constrictor de la vulva, por ser
liso tiene inervación por el plexo vegetativo pudendo interno que acompaña a la arteria
del mismo nombre desde el plexo hipogástrico inferior.

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5º Capa

Diafragma Urogenital o Diafragma Pelviano Secundario: Está estructurado por la


fascia perineal media con una posterosuperior y otra anteroinferior, con el músculo
transverso profundo del perineo dispuesto transversalmente entre las dos hojas de la
fascia mencionada; se inserta por fuera en el labio o borde pósteroinferior de las ramas
isquiopubianas de su lado, medialmente se une al del lado opuesto en la línea media, y
por detrás se inserta en el isquión y en el núcleo fibromuscular del perineo junto con el
transverso superficial perineal; no existe músculo esfínter estriado de la uretra femenina
en razón de que ésta sólo tiene esfínter liso cervical y la del hombre doble esfínter
estriado diafragmático y liso cervical.

De las dos hojas de la fascia perineal media, la más importante, por ser más consistente,
es la inferior. La diferencia entre el diafragma urogenital y sus fascias en el hombre y en
la mujer es que en ella, el diafragma tiene por detrás una escotadura por la que pasa la
parte distal de la vagina; mencionamos antes que el diafragma se inserta lateralmente en
los bordes inferiores de las ramas isquiopubianas y en el isquión de su lado; por detrás
en el núcleo fibromuscular central del perineo, en la línea media la hoja inferior de la
fascia del diafragma presenta una escotadura cóncava hacia delante por la que pasa la
parte distal de la vagina; los bordes de la escotadura se adhieren a los bulbos vaginales a
nivel vestibular; por delante el diafragma es angosto y grueso y ambas hojas se unen y
forman el ligamento transverso de la pelvis en situación subpubiana; éste ligamento con
el ligamento arqueado subpubiano forman un orificio ovalado transversalmente por
donde atraviesa la vena dorsal del clítoris. El diafragma en su parte anterior es
atravesado por la uretra, en situación prevaginal.

Uretra Femenina: Se extiende desde el cuello vesical, desciende dentro de la celda


vesical hasta el diafragma urogenital por detrás de la sínfisis pubiana, lo atraviesa
denominándosele uretra perineal de 1 cm. de longitud, para luego abrirse en el meato
urinario a la altura del vestíbulo de la uretra en la vulva, delante del tubérculo anterior
de la vagina, viene de continuar a la uretra pelviana.

La uretra femenina se inicia en el cuello vesical y termina en el meato urinario o meato


uretral vulvar. Topográficamente tiene dos sectores: pelviano, de 3 a 4 cm., y perineal,
de 1 cm.

Forma: Tubular cilindroidea, atraviesa primero por delante y por abajo la celda vesical
en el espacio pelvisubperitoneal, denominándosele a esta parte de la uretra, uretra
pelviana, que llega al diafragma urogenital, detrás del pubis lo atraviesa y termina en el
meato del vestíbulo uretral de la vulva, a éste sector se le conoce como uretra perineal y
tiene una longitud de 1 cm.
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Dimensiones: 3 a 5 cm. por 8 mm de diámetro, dirección descendente vertical con una
ligera curva de concavidad hacia el pubis.

Interiormente la mucosa uretral presenta pliegues longitudinales.

Estructura: Presenta tres túnicas de dentro afuera: mucosa con pliegues longitudinales,
epitelio poliestratificado cúbico con glándulas de las que las más importantes son las de
Skene, cuyos conductos excretorios desembocan a uno y otro lado de la uretra próxima
al meato urinario en el fondo del vestíbulo uretral de la vulva.

La submucosa rica en vasos sanguíneos principalmente dentro de un tejido celular laxo.


La muscular, con dos túnicas de fibras lisas, la externa con fibras circulares y la interna
con fibras longitudinales; las fibras circulares a nivel del cuello vesical forman el
esfínter liso uretral.

Relaciones de la Uretra Pelviana: Por delante con la sínfisis del pubis con el plexo
venoso pubovesical y la vena dorsal del clítoris; por fuera, el músculo elevador del ano
a cada lado pero en forma indirecta, por detrás la pared anterior de la vagina, separada
por el tabique uretrovaginal, acercándose entre sí en sus partes distales, de modo que el
tabique mencionado tiene forma de una cuña triangular, con vértice inferior.

Vasos y Nervios de la Uretra Femenina: Las arterias se originan en la vaginal larga,


en las cérvicovaginales en las vésicovaginales y en la vesical inferior, ramas las
dos primeras de la úterina y la penúltima de la vesical inferior.

Las venas drenan en el plexo venoso pubovesical, el que a su vez drena en la vena
pudenda interna.

Los linfáticos drenan en los linfonodos iliacos externos.

La inervación depende del plexo vegetativo pudendo interno el que se origina en el


plexo hipogástrico inferior llega a la uretra a través de la arteria pudenda interna.

Glándulas de Bartholino: Son dos glándulas voluminosas situadas a los lados del
orificio inferior de la vagina, por detrás y por dentro de cada bulbo de la vagina, entre
éstos, los labios menores y el diafragma urogenital miden 15 mm de longitud, 10 de
ancho y 4 de espesor; tienen cada una un conducto excretorio largo que se abre en el
surco ninfohimeneal en su parte posterior, ésta glándula de secreción mucosa lubrica el
vestíbulo vaginal vulvar.

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Vagina Perineal: Comprende el orificio vulvar de la vagina, en la niña y mujer que no
ha tenido relaciones sexuales está obturado por la membrana himeneal o hímen; en la
periferia del hímen y por dentro de ambos labios menores o ninfas se ubica el surco
ninfohimeneal. La zona situada por fuera del orificio vulvar de la vagina y por dentro de
los labios menores se denomina vestíbulo vaginal, se incluye en el vestíbulo el surco
ninfohimeneal, en el que como antes mencionamos, en su parte posterior se encuentran
los orificios de los conductos excretorios de las glándulas de Bartholino, uno en cada
surco; el orificio vulvar de la vagina está rodeado por el músculo constrictor de la
vulva; los bulbos vaginales (tejido eréctil), cubiertos por los músculos bulbocavernosos
o bulbovaginales, que por delante y arriba tapizan la cara anterior de los cuerpos
cavernosos del clítoris, y además las glándulas de Bartholino se relacionan con el
orificio vulvar de la vagina.

6º Capa

Prolongación Anterior de las Fosas Isquiorrectales: Son menos amplias que la del
hombre, en sí forman una hendidura estrecha igualmente triangular, a cada lado;
delimitada por las siguientes estructuras:

- Por arriba y adentro, el elevador del ano.


- Por abajo, el diafragma urogenital.
- Por afuera, el obturador interno insertado en la pared lateral de la pelvis.

Dichas prolongaciones tienen contenido similar al de las fosas isquiorrectales.

7º Capa: El músculo elevador del ano que desde la cara lateral de la vagina se inserta
en el pubis, arco tendinoso del elevador y en la espina ciática o isquiática, se
considera la parte del elevador del ano que se inserta en la vagina como un
fascículo de éste músculo, el pubovaginal.

8º Capa: La fascia del suelo de la pelvis que forma parte de la fascia pelviana, y que
junto con el músculo elevador del ano, el pubo coxígeo y el coxígeo y sus fascias
tapizantes forman el diafragma pelviano principal.

9º Capa: El espacio pelvisubperitoneal, ocupado en la mujer por la vejiga, el recto, el


útero y vagina con vasos y nervios pelvianos.

10º Capa: El Peritoneo Pelviano: Téngase en consideración que el períneo se


encuentra por debajo del elevador del ano, y por encima de este músculo es pelvis. Por

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otro lado, el peritoneo pelviano se comporta según lo expusimos en la sección
correspondiente (peritoneo).

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PELVIS PARIETAL - PARTES BLANDAS

Hemos desarrollado la pelvis parietal desde el punto de vista óseo o pelvis ósea, la
misma que con sus músculos y fascias completa la pelvis parietal conformada por
huesos integrantes del esqueleto pelviano y los músculos que en conjunto forman la
pelvis parietal y el suelo pelviano, este último, conformado por los diafragmas
principal y secundario con sus correspondientes fascias. El suelo pelviano delimita dos
compartimentos, el situado por debajo de los diafragmas mencionados, el perineo, y el
situado por encima, el espacio pelvisubperitoneal, donde se alojan las vísceras de la
pelvis: vejiga, vía espermática, próstata y recto en el hombre; vejiga, útero, vagina y
recto, en la mujer.

Las paredes y vísceras de la pelvis están tapizadas parcialmente por peritoneo, no así el
suelo pelviano, entre el peritoneo y el suelo pelviano se ubica el espacio ocupado por
las vísceras antes mencionadas, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios somáticos y
vegetativos con tejido graso rellenante, denominado espacio pelvisubperitoneal. Este
espacio cuando se relaciona con la pared ántero-lateral del abdomen se denomina
espacio preperitoneal de dicha pared; el espacio situado por debajo del peritoneo
pelviano y por encima del suelo de la pelvis se denomina espacio pelvisubperitoneal, el
situado entre el peritoneo parietal posterior del abdomen y la pared posterior del mismo
se denomina espacio retroperitoneal, estos dos últimos son los más amplios de los
espacios preperitoneales.

Músculos Parietales Pelvianos

Músculo Obturador Interno: Se inserta en las ramas iliopubiana, ilioisquiática e


isquiopubiana, delimitantes del agujero obturador, por dentro, y en la membrana
obturatriz; sale de la pelvis por la escotadura y agujero ciático menor, llega a la región
glútea para insertarse entre la cara interna del trocanter mayor y en la fosita digital del
fémur, su tendón de inserción recibe por arriba y por abajo al tendón de inserción distal
del gémino o gemelo de la pelvis superior e inferior, formando un tendón común que se
inserta en la cara interna del trocanter mayor y en la fosita digital femoral.

Piriforme o Piramidal de la Pelvis: Se inserta por fascículos en la cara anterior del


sacro, entre los agujeros sacros anteriores emerge de la pelvis por el agujero ciático
mayor acompañado por arriba, (canal suprapiramidal) por el paquete vascular nervioso
glúteo superior, y por abajo, (canal subpiramidal), por el nervio ciático y los paquetes
vasculares nerviosos glúteo inferior o isquiático y pudendo interno, este último, luego,
ingresa al perineo por el agujero y escotadura ciática menor. El músculo piriforme al
- 142 -
llegar a la región glútea termina insertándose en el borde superior del trocánter mayor
femoral; en esta región se constituye en reparo anatómico para ubicar e identificar en su
borde superior, el paquete glúteo superior y en su borde inferior el nervio ciático y los
paquetes vasculares nerviosos isquiático y pudendo interno. El nervio y la arteria
pudendos internos, luego de transitar por la región glútea, ingresan al perineo posterior
por el agujero ciático menor, pegado al isquión por el canal isquiático conocido como
canal pudendo o de Alcock, de aplicación en dicho canal para las infiltraciones
anestésicas y bloqueo del nervio en las intervenciones quirúrgicas perineales,
principalmente en la gestante primìpara, a término, durante la atención del parto.

Como se puede apreciar, los dos músculos mencionados se relacionan con la pared
lateral y posterior de la pelvis o póstero-lateral.

Los músculos formantes del diafragma pelviano principal con sus fascias son el
isquiocoxígeo y el elevador del ano.

El primero se inserta en la espina ciática y el coxis, pero se considera un fascículo del


elevador.

El segundo se inserta por delante, en la parte posterior del pubis a uno y otro lado de la
línea media, continúa por la fascia tendinosa del obturador interno hasta llegar a la
espina ciática, a esta línea de inserción del elevador en la fascia del obturador interno se
le conoce como el arco tendinoso del elevador del ano, el elevador de un lado con el del
lado opuesto forman una unidad funcional. De otra parte, el elevador se inserta también
en las estructuras viscerales que lo atraviesan o las rodea como son la uretra, la vagina y
el conducto anal o recto perineal, luego lo hace en el coxis y en el rafe anocoxígeo.

Tiene las siguientes porciones o fascículos:

El pubocoxígeo, el elevador de la próstata o puboprostático en el hombre; el elevador


de la vagina o pubovaginal, en la mujer; el elevador del ano o puborrectal y el
iliocoxígeo; las separaciones de estos fascículos son imprecisas, siendo el trayecto de
las fibras de cada uno de ellos diferente.

El músculo o fascículo pubocoxígeo orienta sus fibras desde el pubis al coxis en


términos generales, pero parte de sus fibras logran insertarse en la uretra en la próstata y
en el ano en el hombre, y en la vagina y el ano en la mujer, en el núcleo fibroso del
perineo y a nivel del rafe anocoxígeo, las fibras látero-prostáticas formantes del
fascículo puboprostático funciona como elevador de la próstata, igualmente las fibras

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vaginales en la mujer (fascículo pubovaginal) funcionan como elevadoras y
constrictoras vaginales.

El músculo puborrectal está por debajo del pubocoxígeo, se extiende desde el pubis
hasta la parte posterior del conducto anal donde se unen los dos fascículos de cada uno
de los elevadores sin llegar a insertarse en el coxis, como lo hace el pubocoxígeo.

El músculo o fascículo isquiocoxígeo se extiende desde el arco tendinoso y de la espina


ciática, luego se orienta hacia adentro y atrás para insertarse en el coxis y rafe
anocoxígeo por debajo del pubocoxígeo.

Fascia Pélvica y Diafragmas Pelvianos

Las paredes de la pelvis y piso pelviano están revestidos por una fascia fibrosa
alrededor de la cual se condensa la grasa del espacio pelvisubperitoneal que viene de
arriba continuando a la fascia endoabdominal de las paredes del abdomen o fascia
transversalis, la fascia pelviana reviste luego las paredes ventro y póstero-laterales de la
pelvis con sus músculos como el obturador interno y piriforme, seguidamente reviste a
los fascículos conformantes del elevador y del suelo pelviano, que al ser tapizados por
la fascia endopélvica forman el diafragma pelviano principal, que junto con el
diafragma pelviano secundario o urogenital forma el piso o suelo pelviano, que sostiene
a todas las vísceras pelvianas evitando su prolapso.

La fascia pelviana, luego de revestir las paredes y el piso de la pelvis formando la fascia
parietal y diafragmática se repliega para revestir las vísceras mediante una hoja más
fina, formando la fascia pelviana visceral. La fascia parietal incluye en su revestimiento
a los vasos y nervios parietales involucrando en ese revestimiento a grasa del espacio
pelvisubperitoneal, formando estuches o vainas fibroneurovasculares parietales
pelvianas que se proyectan siguiendo los paquetes vasculonerviosos que salen de la
pelvis a través de los agujeros y canales póstero-laterales, como son el agujero ciático
mayor y menor; así tenemos que por el agujero ciático mayor, canal suprapiramidal
emerge el paquete neurovascular glúteo superior; por el mismo agujero y canal
subpiramidal pasa el nervio ciático y los paquetes neurovasculares isquiático o glúteo
inferior y el pudendo interno; los tres primeros llegan a la región glúteo y miembro
inferior; el paquete neurovascular pudendo interno, luego de pasar por la región glútea
ingresa al perineo posterior, a través del canal de Alcock donde se distribuye.

Compartimento del Peritoneo en la Pelvis

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Como sabemos la cavidad abdómino-pelviana al ser tapizada por la serosa peritoneal se
convierte en cavidad peritoneal mayor o abdómino-pelviana, esta gran cavidad está
dividida por el estrecho superior de la pelvis en cavidad peritoneal abdominal, por
encima del estrecho mencionado, y la cavidad peritoneal pelviana, situada por debajo
del estrecho. Por estar ampliamente comunicadas, es preferible denominarlas como una
sola cavidad peritoneal abdómino-pelviana.

Revisaremos en reiteración el comportamiento del peritoneo en la pelvis tanto en el


hombre como en la mujer.

Al estudiar la serosa peritoneal en el abdomen a partir del hiliohepático referimos que la


hoja anterior se orientaba a la curvatura menor del estómago, tapizando por arriba al
diafragma situado entre la cara póstero-inferior del hígado y el borde derecho y cara
anterior del esófago abdominal, llega a la vertiente anterior vertical y horizontal de la
curvatura menor del estómago hasta alcanzar la primera porción del duodeno y formar
la hoja anterior del epiplón menor o hepatogástrico; seguidamente tapiza la cara anterior
del estómago hasta alcanzar su curvatura mayor, para luego descender a partir de esta
curvatura pasando por arriba y por delante del colon transverso conformando la hoja
anterior del epiplón mayor, que desciende por detrás de la pared anterior del abdomen y
por delante de las asas intestinales delgadas hasta la línea bicrestal o bisilíaca; luego
hace una asa y regresa formando la hoja posterior de dicho epiplón, pasa por delante del
colon transverso y de su borde superior, asciende hasta la pared posterior del abdomen
sigue por delante del riñón derecho, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios
superiores, continùa por delante de la segunda porción duodenal y de la cabeza del
páncreas, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores de ambas
vísceras, sigue por delante del psoas derecho, uréter, cava inferior, aorta abdominal,
psoas izquierdo y cara anterior de riñón izquierdo, en la unión de sus dos tercios
inferiores con el tercio superior, completando la hoja anterior de la raíz del mesocolon
transverso; luego desciende para envolver completamente al colon transverso y regresar
a la pared posterior del abdomen pasando por los mismos puntos antes señalados y
completando la hoja posterior del mesocolon transverso y el meso mismo, para luego
continuar revistiendo la pared posterior del abdomen y volver a replegarse para formar
el mesenterio y su raíz, envolviendo completamente a las asas intestinales delgadas
yeyuno ileales y continuar su descenso tapizando la pared posterior del abdomen, la
cara anterior, lateral y medial del colon ascendente y descendente y nuevamente
replegarse para revestir completamente al colon sigmoide y formarle el mesocolon
sigmoide, hasta su término a nivel de la tercera vértebra sacra, donde se inicia el recto.

El peritoneo pelviano reviste al recto por su cara anterior y caras laterales en el tercio
superior, y por su cara anterior solamente en su tercio medio, de esta parte del recto el

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peritoneo visceral alcanza la cara posterior y parte del fondo vesical formando el fondo
de saco rectovesical, que en posición anatómica es el más inclinado de la cavidad
peritoneal, dista por tacto rectal 7.5 cm desde el orificio anal en el hombre; el peritoneo
de este fondo de saco tapiza o reviste el fondo de las vesículas seminales.

Como se mencionó antes, siendo el fondo de saco mencionado el más inclinado de la


cavidad peritoneal abdómino-pelviana significa que en todas las acumulaciones, ya sean
por ejemplo de trasudación, exudación o hemáticas ocupan este fondo de saco,
acompañándose de compromiso inflamatorio del peritoneo, detectable por tacto rectal;
en otros casos, como en las apendicitis agudas, por vecindad hay compromiso
inflamatorio peritoneal del fondo de saco, detectable también por tacto rectal; el
peritoneo pelviano, luego de formar el fondo de saco referido reviste la cara posterior y
laterales de la vejiga urinaria hasta llegar al vértice de la misma y alcanzar sobre el
pubis la cara posterior de la pared anterior del abdomen hasta llegar al ombligo; al
revestir esta pared, se forman los repliegues peritoneales umbilical medio o uraco, los
umbilicales laterales que corresponden a las arterias umbilicales fibrosadas y el
formado, a cada lado, por la arteria epigástrica; repliegues que delimitan las fositas
inguinales relacionadas con las hernias inguinales; la externa, situada por fuera de la
arteria epigástrica, por la que se producen las hernias indirectas congénitas, cuyo
saquito herniario se introduce por el anillo inguinal profundo; la interna, situada por
dentro de la epigástrica y por fuera del ligamento umbilical lateral, por donde se
producen las hernias inguinales directas, cuyo saquito herniario se protruye a través de
la pared posterior del conducto inguinal, es decir, a través de la fascia transversales, y la
fosita inguinal suprapúbica, situada sobre el borde superior del pubis entre el uraco o
ligamento umbilical medio, por dentro, y el ligamento umbilical lateral por fuera. Por
esta fosa se producen las hernias indirectas suprapúbicas, cuyo saquito herniario se
protruye por el anillo inguinal superficial.

En la mujer, el peritoneo pelviano se comporta de la siguiente manera: al recto pelviano


lo reviste por su cara anterior y laterales en su tercio superior y por su cara anterior
solamente en su tercio medio, similar al hombre; el peritoneo se repliega desde el recto
para revestir el fondo de saco vaginal posterior, el cuello y cara posterior del útero, el
fondo del útero, la cara anterior del cuerpo y cuello uterino; de este sitio el peritoneo se
repliega para revestir la cara posterior y parte del fondo vesical urinario, igualmente lo
hace con los bordes hasta llegar al vértice de la vejiga, de donde se proyecta para
revestir, como en el hombre, la cara posterior de la pared anterior del abdomen en forma
similar, con la formación de los repliegues y fositas inguinales antes descritas en el
hombre.

El peritoneo visceral pelviano en la mujer forma los siguientes fondos de saco:

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El Uterorrectal de Douglas: Entre la cara anterior del recto pelviano, dos tercios
superiores, y el fondo de saco vaginal posterior, la cara posterior del cuello y cuerpo del
útero. Este fondo de saco de Douglas, en posición anatómica, es el más inclinado de la
cavidad peritoneal abdómino-pelviana, igualmente las colecciones intraperitoneales, por
la gravedad, se localizan en el Douglas. Asimismo, los procesos inflamatorios
peritoneales generalizados o localizados repercuten en el Douglas y pueden ser
detectados por tacto rectal o vaginal posterior. Por tacto rectal dista el fondo de saco
útero rectal 5.5 cm del orificio anal, y por tacto vaginal a través del fondo de saco
vaginal posterior de 1 a 1.5 cm, incluso en Gineco-Obstetricia hay procedimientos para
explorar el Douglas mediante la punción con jeringa y aguja a través del fondo de saco
vaginal posterior, a dicha punción se le conoce como culdocentesis, se punza el Douglas
para obtener líquido coleccionado y luego ser examinado con fines de diagnóstico.

El otro procedimiento es la culdoscopía o sea el examen directo endoscópico,


igualmente a través del fondo de saco vaginal posterior. El peritoneo del Douglas
reviste el fondo de saco vaginal posterior externamente.

El Fondo de Saco Vesicouterino: Está situado entre la cara anterior cuerpo y cuello
uterino y la cara posterior de la vejiga; cuando está llena de orina, el fondo de saco es
virtual, la vejiga y el útero contactan directamente, y cuando la vejiga està vacía, se
interponen asas intestinales delgadas.

Espacio Pelvisubperitoneal

Es el espacio extraperitoneal de la pelvis ubicado entre las paredes ventro y póstero-


laterales, el suelo pelviano y el peritoneo visceral pelviano. Este espacio está ocupado
en el hombre por el recto, la vejiga urinaria, la próstata y uretra prostática, parte de la
vía espermática, vasos, nervios y linfáticos pelvianos con grasa celular de relleno. (Ver
figs. 25 a 29, 31 y 32).

En la mujer, el recto y vejiga urinaria, los genitales internos, incluyendo ovarios, útero
con sus medios de fijación y la vagina, los vasos, nervios y linfáticos con grasa celular
de relleno que ocupa todos los espacios dejados por los elementos mencionados.

La fascia pelviana y la grasa pelvisubperitoneal se organizan condensándose alrededor


de los vasos arteriales, nervios y vísceras, formando estuches, vainas y tabiques
fibroneurovasculares, que se disponen siguiendo ejes parasagitales y vértico-frontales,
entre los cuales mencionamos en el hombre a los siguientes:

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Sacrorrectogenitovesicopubiano: Este tabique sagital o parasagital, derecho e
izquierdo, se inicia en el borde lateral del sacro alrededor de la arteria sacra lateral y
vasos glúteos superiores e inferiores, pudendos internos con los nervios del mismo
nombre, el nervio ciático y sus ramas formantes, la arteria hipogástrica que transitan por
fuera del recto, siguen el eje de la arteria y nervio obturador pasando por fuera de la
próstata, de las vesículas seminales y la vejiga hasta llegar al retropubis.

Umbilicovesical: Este tabique se dispone vértico-frontalmente, se organiza alrededor


de los vasos y nervios vegetativos umbilicovesicales superiores.

Fascia o Tabique Prostatoperitoneal o de Denonvilliers: Se dispone vértico-


frontalmente, sigue los vasos y nervios prostatovesicodeferenciales, llega a las vesículas
seminales, conductos deferentes y la próstata formándoles una especie de estuche.

Las Aletas del Recto: También dispuestas vértico-frontalmente, siguiendo los vasos y
nervios rectales medios.

Los tabiques mencionados se observan en un corte horizontal que pasa por el centro del
espacio pelvisubperitoneal, en la parte superior de la próstata; dichos tabiques permiten
dividir a la pelvis y al espacio en mención en los compartimentos siguientes:

- Espacio Retrorrectal: Està entre la cara anterior del sacro y la posterior del recto y
sus aletas.

- Espacio Prerrectal: Situado entre la cara anterior del recto y sus aletas, y la cara
posterior de la próstata, de las vesículas seminales, de los conductos deferentes y de
la fascia próstatoperitoneal; por tacto rectal se explora este espacio con frecuencia en
el examen de la próstata, las vesículas seminales y conductos deferentes.

- Espacio Retrovesical: Ubicado detrás de la vejiga urinaria, delante de la fascia


próstatoperitoneal y de los elementos contenidos en ella.

- Espacio Prevesical: Localizado detrás del pubis y de sus ramas; cuando la vejiga
está llena puede extenderse por detrás de la pared abdominal anterior, y por delante
de la vejiga urinaria; cuando la vejiga está muy llena y sobredistendida puede llegar
al ombligo, conociéndosele como espacio prevesical o de Retzius.

- Espacio Láterorrectal: Por ser el recto y la ampolla rectal las vísceras que ocupan,
en el hombre, en mayor grado, la excavación pelviana y el espacio
pelvisubperitoneal, este espacio se describe como láterorrectal y se encuentra situado

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por fuera del recto y de la fascia sacrorrectogénitovescicopubiana, y por dentro de la
pared lateral de la pelvis.

En el estudio de las vísceras pelvianas, en el hombre y la mujer, los tabiques y espacios


mencionados permiten conocer, comprender, explorar y manejar clínica y
quirúrgicamente las vísceras pelvianas.

En la mujer, los tabiques fibroneurovasculares son los mismos, con excepción de la


fascia próstatoperitoneal y los elementos contenidos en ella, que son reemplazados por
los ligamentos anchos y anexos, los ovarios, trompas, útero y vagina, que se organizan
alrededor de estas vísceras y de los vasos y nervios uterinos con la grasa del
pelvisubperitoneo. Los espacios retro y prerrectal son los mismos con el reemplazo en
este último del cuello uterino, vagina y bases del ligamento ancho o parametrio con la
arteria uterina en vez de la fascia próstato-peritoneal y los elementos que contiene en el
hombre; ocurre lo mismo en el espacio retrovesical con la aludida variación prevesical
y laterorrectal y también con los reemplazos mencionados, principalmente los
ligamentos anchos.

Al estudiar las vísceras pelvianas en la mujer es conveniente estudiar sus alcances


embriológicos para conocerlas mejor. En la parte terminal del intestino posterior se
ubica la cloaca a la que el conducto metanéfrico, al crecer, se une por su parte anterior
(seno urogenital) donde da origen al brote uretérico que crece cefálicamente hasta
unirse al cordón nefrogénico y se desarrolla junto al riñón definitivo. En el hombre el
riñón intermedio, filogenética y ontogénicamente, el mesonefros, del que deriva el
conducto mesonefrótico de Wolf, mantiene conexión, a partir de la sexta semana de la
vida intrauterina (al haberse definido el sexo), con la gónada diferenciada a testículo, es
decir el conducto mesonéfrico se transforma y da origen a la vía espermática que une el
testículo con el conducto eyaculador que a su vez lo une a la vesícula seminal con la
uretra prostática a través de esta glándula.

La vía espermática derivada u originada en el conducto mesonefrótico de Wolf se inicia


en los conductos seminíferos, continúan con los conductos rectos, luego la red
testicular, los conductos o conos aferentes que desembocan en la cabeza del epidídimo,
continúa con el cuerpo y cola del epidídimo, todo el epidídimo se encuentra situado en
el borde póstero-superior del testículo a manera de la címera de un casco; la cola del
epidídimo continúa con el conducto deferente, este se introduce en las túnicas del
cordón espermático y atraviesa el conducto inguinal, luego se pega a la pared lateral de
la pelvis, llega al suelo pelviano orientándose de fuera a dentro y de atrás hacia delante,
hasta cruzarse con el uréter pasando por arriba de este hasta llegar a ubicarse por detrás
y arriba de la próstata, acercándose los dos conductos deferentes entre sí, a uno y otro

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lado de la línea media, hasta llegar y desembocar en la vesícula seminal de su lado,
ubicada por fuera, dentro de la fascia prostatoperitoneal antes descrita; la vesícula
seminal se une con la uretra prostática a través del conducto eyaculador
correspondiente.

De otro lado, en la cloaca primitiva aparece un espolón tabicante que la divide en un


compartimento posterior o rectal y un compartimento anterior el seno urogenital, en el
que se origina el alantoides que al crecer forma la vejiga urinaria que se prolonga hasta
el cordón umbilical a través del uraco.

El seno urogenital presenta el tubérculo genital en el que se originan los genitales


externos del hombre o de la mujer, y a su vez el alantoides y luego la vejiga urinaria,
reciben por detrás y abajo la desembocadura del conducto metanéfrico originado, cada
uno de ellos, en el metanefros o riñón definitivo, y de otro lado, el conducto excretor
del alantoides (vejiga urinaria) o uretra, recibe la desembocadura del conducto
eyaculador que une la uretra con la vía espermática (vesícula seminal) originada como
mencionamos antes en el conducto mesonefrótico de Wolf, iniciado en la gónada al
transformarse en testículo a partir de la sexta semana de la vida intrauterina.

Si el sexo, a partir de la gónada se define a femenino, se transforma en ovario, los


conductos de Wolf se atrofian e involucionan, desarrollándose los conductos de Muller,
situados paralelamente a los conductos de Wolf al momento de la diferenciación del
sexo, a la sexta semana de la vida intrauterina.

Los conductos de Muller permanecen separados en su tercio superior, dando origen a


las trompas o tubas uterinas; dichos conductos se fusionan en la línea media a nivel de
su tercio medio formando el útero, y en el tercio inferior originan la vagina. Puede darse
el caso que los conductos de Muller al fusionarse por su tercio medio, lo hagan en
forma incompleta, ocasionando la malformación congénita del útero bicorneo, si la
fusión del tercio medio de los conductos de Muller no se produce, la malformación será
de útero doble; de estos dos úteros uno puede desarrollarse poco y el otro más, de
manera tal que uno es funcional y el otro no.

La misma vagina puede estar formada pero tabicada.

Como sabemos, al haberlo tratado en peritoneo y cavidad peritoneal; las trompas


uterinas comunican la cavidad peritoneal con la cavidad uterina y ésta a través del
cuello uterino con la cavidad vaginal abierta al medio externo, de modo tal que la
cavidad peritoneal de la mujer no es cerrada como la del hombre; se demuestra esto
mediante una radiografía contrastada, la histerosalpingografía, consistente en

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administrar a través de la vagina sulfato de bario y seguidamente se toma la radiografía;
al leer la placa radiográfica se podrá observar la sustancia de contraste en la cavidad
peritoneal lo que se interpreta como que existe permeabilidad de la vía genital
femenina.

Las vísceras pelvianas de la mujer: vejiga de situación anterior, retropúbica con la


uretra que desemboca en el perineo anterior, por delante de la vagina; el recto situado
en la parte posterior de la pelvis y del espacio pelvisubperitoneal, y los órganos
reproductores: ovarios, tubas uterinas, útero y vagina, situadas en el centro de la pelvis
y del espacio pelvisubperitoneal, entre el recto, por detrás y la vejiga urinaria, por
delante.

En posición anatómica, en la pelvis femenina, el plano horizontal que pasa por la parte
superior del pubis, por delante, pasa por el subcoxis, por detrás, y el plano que pasa por
la parte superior del pubis y por el promontorio del sacro forma ángulo con el plano
antes mencionado de 60 grados en el hombre y 45 grados en la mujer.

En el hombre el grosor del sacro o diámetro ántero-posterior, a nivel del promontorio es


de 4.5 cm y a nivel de la articulación sacrocoxígea es de 1 cm. En general, el sacro es
más grueso en el hombre que en la mujer que es de 2.5 cm., asimismo, la articulación
sacrocoxígea en la mujer es movible no así en el hombre que está anquilosada, por ello
en la mujer durante el parto al atravesar la cabeza fetal el estrecho superior, el coxis se
acerca al pubis (contranutación), y el promontorio se aleja del pubis aumentando el
diámetro obstétrico o conjugado vera del estrecho superior de la pelvis, y cuando la
cabeza fetal atraviesa el estrecho inferior de la pelvis, el coxis se aleja del pubis
(nutación) y el promontorio se acerca al pubis, aumentando el diámetro ántero-posterior
del estrecho inferior de la pelvis.

El diafragma urogenital que rellena el fenestro dejado por detrás del ángulo subpubiano
por el diafragma pelviano principal, pero en un plano inferior a este último, situado por
debajo de la sínfisis del pubis hasta la parte inmediatamente posterior a la vagina.

La uretra femenina se encuentra a una distancia de 2.5 cm detrás de la sínfisis pubiana a


nivel del subpubis y la vagina se encuentra a continuación para terminar a 4 cm. del
mismo subpubis; el recto pelviano contacta con la vagina en los dos cuartos centrales de
ésta; el cuarto superior de la vagina está en relación con el fondo de saco de Douglas y
el cuarto distal de la vagina está en relación con el núcleo fibromuscular del perineo.

El útero situado en la parte media de la pelvis en anteversoflexión es decir en flexión


anterior entre el eje del cuerpo con el eje del cuello uterino y en versión anterior entre el

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eje de la vagina, forman ambos un ángulo recto, siendo èstos de igual longitud. El
ángulo útero-vaginal se encuentra inmediatamente por encima del plano horizontal, en
posición anatómica, que pasa por la parte superior de la sínfisis del pubis y por el
subcoxis.

La vejiga urinaria vacía ocupa el espacio ubicado entre el retropubis y la pared anterior
de la vagina; el fondo vesical está a nivel del plano horizontal que pasa por el borde
superior del pubis y el subcoxis, en posición anatómica.

En la mujer no gestante el coxis se acerca al subpubis por la tracción ejercida por el


elevador del ano, el fascículo pubocoxígeo, el fascículo coxígeo o isquiocoxígeo, el
esfínter anal y el músculo bulbocavernoso.

El ligamento ancho se dispone en la cavidad pelviana en un plano vérticofrontal; se


forma como un repliegue peritoneal; el peritoneo luego de tapizar la cara anterior del
cuello y cuerpo uterino, sigue por el fondo la cara posterior del cuerpo, el cuello uterino
y el fondo de saco vaginal posterior, luego de haber revestido el útero a nivel de los
bordes del mismo, las dos hojas de revestimiento anterior y posterior se unen y se
repliegan formando los ligamentos anchos que se disponen verticofrontalmente entre la
vejiga y el recto; tienen una cara posterior orientada hacia el recto y una cara anterior
hacia la vejiga; un borde medial en relación con el borde lateral del útero; un borde
lateral relacionado con la pared lateral de la pelvis; un borde superior dividido en tres
relieves llamados aletas, la posterior sostiene al ovario, unido este a la pared lateral de
la pelvis por el ligamento ilioovárico y al útero por dentro con el ligamento útero-
ovárico y a la aleta posterior por el llamado mesoovario; la aleta media que también se
le conoce como aleta superior por ubicarse más alta que las otras dos, ocupada por la
tuba o trompa uterina, el peritoneo de esta aleta se repliega para revestir completamente
a la tuba y formarle un meso, portavasos de la tuba, el mesosalpinx, y la aleta anterior
de este borde superior es para el ligamento redondo del útero que se extiende desde la
parte ventrolaterosuperior del útero sigue por la aleta anterior del ligamento ancho, se
introduce y atraviesa el conducto inguinal y termina aplanándose y diseminando sus
fibras por los labios mayores de la vulva y el perineo anterior.

Este ligamento uterino es el responsable de la versión y flexión anterior del útero;


cuando es muy largo bilateralmente, el útero puede estar en versión y flexión posterior;
cuando uno de ellos es más corto que el otro produce la látero-versoflexión anterior,
puede ser izquierda o derecha, debe hacerse la corrección quirúrgica, por cuanto la
nidación del óvulo fecundado en el fondo de la cavidad uterina llega a una gestación a
término más frecuentemente en una posición uterina en anteversoflexión; las nidaciones

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en cavidad uterina de úteros en retroversoflexión o en lateroversoflexión, generalmente
culminan en abortos espontáneos.

El borde inferior del ligamento ancho se relaciona con el suelo pelviano y se le conoce
como base del ligamento ancho o parametrio o ligamento cardinal o de Maquenrot, en
razón de que se implanta en el suelo de la pelvis, desdoblado en dos hojas; una anterior
y otra posterior, delimitando un espacio triángular de base inferior en el suelo pelviano
o parametrio, estando los otros dos lados del triángulo formados por las hojas
mencionadas. Este espacio es ocupado por grasa del espacio pelvisubperitoneal que se
condensa alrededor de los vasos y nervios del parametrio. Los vasos que lo ocupan son
la arteria uterina y la arteria vaginal larga con sus venas satélites, los nervios del plexo
uterino y vaginal, y el uréter que se cruza con la arteria uterina y con la arteria vaginal
larga dentro del parametrio o paracolpus, respectivamente.

La arteria uterina rama colateral del tronco anterior de la hipogástrica, cuyas


características más importantes son la de ser tortuosa a lo largo de su trayecto, lo que es
de importancia fisiológica toda vez que compensatoriamente triplica su longitud durante
la gestación a término, de 15 cm que mide en el útero no grávido, llega a medir 45 cm
al término de la gestación al distenderse el útero alcanzando una longitud seis veces
mayor que el no grávido.

La otra característica importantísima de la arteria uterina es que el uréter la cruza por


debajo a 2 cm aproximadamente del cuello uterino, lo que es de importancia quirúrgica
en razón de que, a veces, incidentalmente e inesperadamente, sea por impericia, por
desconocimiento, o por otra razón, al practicarse la cesárea durante la atención del parto
u otro tipo de intervenciones quirúrgicas ginecobstétricas u oncológicas se liga el uréter,
con las implicancias del caso, evidentemente esto es fortuito y poco frecuente, por lo
que es mejor no olvidar esta relación.

Como mencionamos antes, la arteria uterina luego de su origen recorre la pared lateral
de la pelvis pegada al obturador interno, músculo con el que se relaciona por fuera; por
delante se relaciona con las arterias umbilicovesical y obturatriz; por detrás con las
venas uterinas, por dentro y por detrás, con el uréter; y luego la arteria se introduce en
el parametrio siguiendo un trayecto transversal y horizontal sobre el suelo pelviano, a 2
cm. del cuello uterino, la arteria se cruza con el uréter que se sitúa por debajo de la
arteria, para ese fin el uréter viene desde la pared lateral y suelo pelviano de fuera
adentro y de atrás a delante cruzando a la arteria uterina por debajo y a la arteria vaginal
larga, por arriba del uréter o mejor la arteria uterina pasa por arriba del uréter y la
arteria vaginal larga pasa por detrás debajo del uréter formando ambas arterias una
pinza al uréter. La arteria uterina al estar próxima al cuello e istmo uterino cambia de

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dirección formando un cayado y luego asciende por el borde lateral del útero hasta
llegar a la implantación de la tuba en el útero y dividirse en rama para el fondo uterino y
otra rama anexial; esta última se divide en tubaria interna y ovárica interna, ambas
trayectan por el mesosalpinx y mesoovario para anastomosarse con la rama tubaria
externa y ovárica externa, ramas de la arteria ovárica que se origina en la aorta
abdominal, a veces en la renal izquierda.

La arteria uterina a lo largo de su trayecto emite las ramas siguientes:

En su Sector del Parametrio, luego del cruce con el uréter:

- Arteria Uretérica inferior.


- Arterias Vesicovaginales más de cuatro ramas.
- Arterias Cérvico vaginales, para el cuello uterino por ambas caras y para la cúpula
vaginal.
- Arterias Cervicales, rodean el cuello uterino.

En su Sector Ascendente:

- Arterias Uterinas Transversales o arciformes, numerosas para la pared anterior y


posterior del cuerpo del útero.
- Arteria para el ligamento redondo, anastomótica con la funicular de la epigástrica.

Todas las ramas mencionadas se anastomosan con sus homólogas contralaterales.

En cuanto al uréter pelviano, como sabemos se inicia al momento de su travesía por el


estrecho superior, describe un arco de alrededor de 15 cm que pasa por la pared lateral y
suelo de la pelvis para terminar en la base vesical por detrás y abajo, al desembocar en
la vejiga forma con la desembocadura del uréter del lado opuesto, el borde posterior del
triángulo o trígono vesical, el uréter pelviano tiene un diámetro de 0.5 cm. El
parametrio sirve para dividir al uréter pelviano en tres sectores: uno posterior al
parametrio, uno intraparamétrico y otro anterior al parametrio.

El uréter en su sector posterior se relaciona, inicialmente, por detrás con el psoas y los
vasos iliacos externos, el derecho, y con los vasos iliacos comunes el izquierdo. Por
fuera el músculo obturador interno, el tronco anterior de la hipogástrica con sus ramas:
Obturatriz, uterina, vaginal larga, Umbilicovesical y el nervio obturador; por dentro los
ligamentos úterosacros por delante con el ovario.

El Sector Intraparamétrico: Se relaciona por arriba con la arteria uterina y por abajo
con la arteria vaginal larga, vasos que le forman al uréter la pinza antes mencionada,
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reiteramos la uterina por arriba, y la vaginal larga por abajo del uréter y este entre
ambas.

El Segmento Anterior: Rodea la cúpula vaginal por fuera y por delante para ingresar al
espacio vesicovaginal y terminar desembocando en la vejiga interviniendo en la
formación del trígono vesical junto con el orificio cervical de la uretra.

La arteria vaginal larga se origina en el tronco anterior de la hipogástrica, a veces lo


hace formando tronco con la uterina, pero más frecuentemente nace separadamente del
tronco anterior de la hipogástrica, mencionamos que en el parametrio se cruza con el
uréter, pasando por debajo de éste, formándole la pinza arterial con la arteria uterina; la
arteria vaginal larga al relacionarse e irrigar la cúpula vaginal por debajo del parametrio
en el paracolpos.

La pelvis femenina se divide transversalmente por los ligamentos anchos en


compartimento posterior ocupado por el recto y compartimento anterior ocupado por la
vejiga urinaria, quedando el útero, trompas y vagina al centro de la cavidad pelviana;
asimismo en el compartimento posterior se ubica el ovario y en el anterior el ligamento
redondo del útero, ambos están fijados a la aleta posterior y anterior del borde superior
de los ligamentos anchos, quedando la tuba en el centro en la aleta superior de dichos
ligamentos; los vasos, nervios y linfáticos se sitúan en las paredes de la pelvis y en el
espacio pelvisubperitoneal con la grasa de relleno de dicho espacio que se condensa
alrededor de vasos y nervios formando los tabiques, fascias o vainas
fibroneurovasculares que describimos en el pelviperitoneo.

El ligamento uterino anterior es un repliegue del peritoneo extendido desde la cara


anterior del cuerpo, istmo y cuello uterino anterior hasta la cara posterior de la vejiga
urinaria formando el fondo de saco peritoneal úterovesical, virtual cuando está la vejiga
llena de orina y real cuando está vacía, siendo ocupada en este caso por asas intestinales
delgadas.

El ligamento uterino posterior es un repliegue del peritoneo extendido desde la cara


posterior del cuerpo y cuello del útero hasta la cara anterior del recto formando el fondo
de saco úterorrectal o de Douglas que describimos antes, reiterando su importancia en el
diagnóstico de las enfermedades acompañadas de colecciones en la cavidad peritoneal,
por ser el Douglas el de mayor declive de la cavidad peritoneal abdóminopelviana.

El ligamento úterosacro es el repliegue peritoneal medio de fijación del útero, que se


extiende desde los bordes del útero hasta el sacro pasando lateralmente por el recto,
limita por fuera al Douglas.

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El ligamento redondo uterino es un repliegue del peritoneo, ubicado a cada lado en la
aleta anterior del ligamento ancho, extendido desde la parte látero-superior del cuerpo
uterino hasta los labios mayores de la vulva, luego de atravesar el conducto inguinal.

El ligamento redondo, con el ligamento ovárico y el ligamento suspensor del ovario se


constituye en la mujer en el homólogo del gubernaculum testis del hombre.

El músculo elevador del ano, fascículo vaginal, se comporta con el del lado opuesto
como un esfínter vaginal parcial, complementado por el músculo bulbovaginal del
perineo anterior.

En la Clínica y en Gineco-obstetricia, para el diagnóstico y tratamiento de


enfermedades es necesario saber examinar los órganos pélvicos femeninos a través del
tacto vaginal mediante la introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha,
y con la otra mano colocada sobre el pubis, presionando la pared abdominal hacia la
cavidad pelviana podrá palparse entre las dos manos las vísceras de la pelvis, palpación
pélvica bimanual.

Si se introduce un dedo por la vagina y el otro por el recto y con la otra mano se repite
la maniobra anterior igualmente se pueden palpar las vísceras pelvianas femeninas,
llamándosele a este procedimiento palpación retropélvica bimanual. Ambos
procedimientos de examen requieren experiencia de parte del examinador y pueden ser
complementarios para los fines diagnósticos. Si la paciente por examinar no ha tenido
relaciones sexuales, se puede hacer el examen pélvico bimanual solamente por tacto
rectal con el dedo índice de una mano y el otro sobre el pubis y pared abdominal para
hacer la pinza bimanual.

PELVIS MASCULINA

Ya conocemos las consideraciones anatómicas de la pelvis masculina, las diferencias


estructurales en su conformación entre la pelvis masculina y femenina, igualmente
conocemos el espacio pelvisubperitoneal, los tabiques fibroneurovasculares en ambos
sexos, los espacios del pelvisubperitoneo ubicados entre estos tabiques y las vísceras
pelvianas; la situación en el hombre de las vísceras pelvianas, de la próstata de la uretra
masculina y de la vía espermática; el comportamiento del peritoneo pelviano en el
hombre y el fondo de saco recto vesical con su importancia clínico patológica.

La embriogénesis de las vísceras pelviana en el hombre y en la mujer, mencionamos


que el sexo hasta la sexta semana de la vida intrauterina no está definido, que a partir de
dicha semana se define el sexo y si va a diferenciarse o definirse a hombre se forma el

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testículo el que permanece en la cavidad abdominal hasta fines del tercer mes, luego del
cual inicia su descenso en ambos lados guiado por el gubernáculum testis, relacionado
por su extremo distal con las bolsas, a fines del sexto mes intraútero, el teste se
encuentra a nivel del anillo inguinal profundo o peritoneal; del sexto al noveno mes el
teste, a cada lado, atraviesa el conducto inguinal para finalmente implantarse en la bolsa
testicular correspondiente al momento del nacimiento, criptorquidea significa que el
teste no ha descendido, está oculto a lo largo del camino de su descenso y no se
encuentra en la bolsa testicular, término que se superpone al de ectopia testicular, que
significa nidación o implantación del teste en un lugar distinto de las bolsas testiculares
que conocemos, que el teste criptorquídico o el ectópico no son compatibles con la
espermatogénesis.

Sabemos también que la vía espermática se forma a partir del conducto mesonefrótico
de Wolf, que luego de definido el sexo, a partir de la sexta semana de la vida
intrauterina, el conducto mencionado se desarrolla y forma la vía espermática que se
inicia dentro del testículo con los conductos seminíferos los que desembocan en los
conductos rectos, éstos en la red testicular, de la que salen los conductos eferentes que
desembocan en la cabeza del epidídimo, continúan con el cuerpo y la cola del
epidídimo, ésta termina en el conducto deferente que se incorpora al cordón
espermático revestido por tres túnicas, atraviesa el conducto inguinal y luego de pasar
por el anillo inguinal profundo, el deferente atraviesa el estrecho superior de la pelvis,
desciende por la pared lateral pelviana y continúa su recorrido por el suelo pelviano
orientándose en éste sitio, a cada lado, de fuera adentro y de atrás a delante, cruzándose
en el suelo pelviano con el uréter situado por debajo y detrás del deferente, luego llega a
ubicarse por detrás de la vejiga, por detrás y arriba de la próstata, acercándose en la
línea media el deferente derecho al izquierdo para terminar en la vesícula seminal, a
cada lado, que está por fuera, el conjunto de vesículas seminales, deferentes y la
próstata están revestidos o envainados por la fascia próstatoperitoneal de Denonvilliars,
situada en el espacio pelvisubperitoneal entre la vejiga y el recto; de tal manera que la
próstata, los deferentes y las vesículas seminales pueden ser examinadas clínica y
semiológicamente por sus caras posteriores por tacto rectal.

Las vesículas seminales continúan con su correspondiente conducto eyaculador que


luego de atravesar convergentemente de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo a la
próstata desembocan en la uretra prostática a uno y otro lado del Verumontanum; la
uretra, a partir del Verumontanum, se convierte en vía urogenital.

De otro lado, el conducto de Müller que en la mujer da origen a los genitales internos
femeninos a partir de la sexta semana; definido el sexo a hombre, los conductos de
Müller involucionan y se reabsorben, dejando solamente como un rezago el utrículo

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prostático a nivel de la uretra prostática, que representa la extremidad distal de dichos
conductos.

Los órganos desarrollados en la pelvis masculina son la vejiga urinaria formada en el


seno urogenital a partir del alantoides en tanto que el proctodeo detrás del tabique
urorrectal en la cloaca forma el recto, siendo estas vísceras pelvianas junto con la
próstata y la vía espermática los componentes principales de la pelvis masculina, a los
que se agregan los vasos, nervios y linfáticos.

En el paciente varón, las vísceras pelvianas en general pueden ser examinadas por tacto
rectal así como endoscópica, radiológica y ecográficamente o por otros métodos cuya
información se registra por imágenes, sin dejar de lado los exámenes de patología
clínica y anatomía patológica, con fines de diagnóstico y tratamiento de enfermedades
de vísceras pelvianas en el hombre.

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VEJIGA URINARIA

Es el reservorio de la orina excretada por los riñones a través sistema pielocalicial y de


los uréteres; ocupa la celda vesical limitada: por delante la fascia umbílico prevesical;
por detrás la fascia próstatoperitoneal en el hombre o el tabique vésicovaginal en la
mujer; lateralmente, la fascia sacrorrectogénitovesicopubiana, y en el piso, el diafragma
urogenital con la uretra. (Ver figs. 25 a 29).

Situación: Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana detrás del pubis y de
la parte anterior de las ramas ilio e isquiopubianas, delante de la vía espermática y
el recto en el hombre, y de los genitales internos en la mujer; por encima de la
próstata en el hombre y del suelo pelviano en la mujer.

Celda Vesical

Paredes:

Anterior: Conformada por la fascia umbilicoprevesical que es una lámina de


condensación de la grasa preperitoneal alrededor de los vasos umbilicovesicales, se
extiende vérticofrontalmente hasta llegar al ombligo teniendo por fuera en ambos lados
los ligamentos umbilicales laterales y entre ambos, en la línea media, el ligamento
umbilical medio o uraco. Se hace recordar que éstos tres ligamentos forman repliegues
en el peritoneo de la pared anterior del abdomen, que junto con las arterias epigástricas
delimitan a cada lado de la línea media las fositas inguinales relacionadas con la pared
posterior del conducto inguinal y sus orificios por donde se producen las hernias
inguinales directas, indirectas y suprapubianas.

Igualmente mencionamos en forma reiterada que entre esta fascia y el peritoneo, por
detrás, y la cara posterior de la pared abdominal anterior, por delante se encuentra el
espacio prevesical y preperitoneal de retzius, con los ligamentos pubovesicales en
situación para medial inferior retropubiana y las fascias fibrovasculares
sacrorrectogénitovesicopubias, en su parte anterior, a cada lado por detrás del pubis.

Detrás: El peritoneo que reviste a la vejiga y forma el fondo de saco vesicorrectal en el


hombre y en parte la fascia próstatoperitoneal con las vesículas seminales y los
conductos deferentes, y en la mujer el peritoneo que reviste la vejiga y en parte a la
vagina con el útero, formando el fondo de saco vésicouterino.

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Lateralmente: Con la parte anterior y superior de las fascias fibrovasculares, a cada
lado, sacrorrectogénitopubianas.

Por Arriba: El peritoneo que reviste la vejiga y luego se repliega para tapizar la cara
posterior de la pared anterior del abdomen donde forma los repliegues antes
mencionados: umbilical medio o uraco y umbilicales laterales que con el levantamiento
de la arteria epigástrica delimitan las fositas inguinales.

Por abajo: El piso pelviano y el tabique vésicovaginal, en la mujer, y en el hombre se


relaciona con la base de la próstata y su celda que tiene por delante a los ligamentos
puboprostáticos; por detrás las vesículas seminales y los conductos deferentes con la
fascia próstatoperitoneal y los uréteres que desembocan en la base de la vejiga.

El Contenido de la Celda Vesical es la Vejiga Urinaria

Situación: Dentro de la celda vesical en el compartimiento anterior de la cavidad


pelviana, en la mujer sobre el suelo pelviano, y en el hombre sobre la base de la próstata
y la uretra prostática; se encuentra vacìa detrás del pubis sin rebasar el borde superior
de dicho hueso, llena asciende por detrás de la pared abdominal anterior llegando en
algunos casos, por sobre repleción, hasta el ombligo.

Morfología Externa

En el hombre, si está vacía se presenta aplanada de atrás adelante, sus paredes se


contraen y aparecen engrosadas, revestida por arriba y por su cara posterior de
peritoneo que se ha reflejado desde la cara anterior de los dos tercios superiores del
recto pelviano, formando el fondo de saco peritoneal vésicorrectal que es amplio y el
de mayor declive de la cavidad peritoneal, en posición anatómica, estando ocupado por
asas intestinales delgadas o por el colon sigmoides. Si está llena aparece distendida de
forma globosa, de paredes delgadas, ocupando gran parte de la cavidad pelviana, el
fondo de saco vésicorrectal no está ocupado por asas intestinales y el colon sigmoides,
la pared posterior de la vejiga contacta directamente con la cara anterior del recto
pelviano siendo el fondo de saco mencionado virtual, según el grado de repleción, si es
máxima el borde superior de la vejiga puede llegar al ombligo.

En la mujer, las mismas consideraciones para la vejiga cuando está vacía, difiere por su
cara posterior, donde el fondo de saco peritoneal es con el útero en vez del recto, fondo
de saco vésicouterino, menos amplio que el vésicorrectal del hombre y está ocupado
solamente por asas intestinales delgadas; cuando está llena, la pared posterior se
relaciona directamente con la pared anterior del útero, y la cara superior de la vejiga

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asciende, según su grado de repleción por detrás de la pared abdominal anterior hasta
llegar en la repleción máxima al ombligo, según lo referimos antes.

Dimensiones: Dependen de si está vacía o llena; si está vacía el diámetro vertical es de


8 – 10 cm. Por lo demás hay que tomar en cuenta su capacidad fisiológica normal que
es de 250 a 350 cc., siendo imperiosa por encima de los 350 cc.; en la mujer la
capacidad vesical normal es mayor que la del hombre, toda vez que el hombre, por su
tendencia natural a ser retencionista y por razones de pudor mayor que en la mujer. En
general puede decirse que la mujer es más retencionista que el hombre por la razón
antes mencionada, no obstante que la uretra femenina tiene solamente esfínter liso a
nivel cervical, y la uretra masculina tiene dos esfínteres, el liso a nivel cervical, y el
estriado a nivel diafragmático, en la uretra membranosa.

También es verdad que más frecuentemente en el hombre de edad, por uropatía


obstructiva, secundaria a próstatopatías adenomatosas o por cáncer de próstata, hace
retenciones de orina en algunos casos en forma progresiva y crónica en las que la vejiga
puede llegar a retener volúmenes por más de 2 y 3 litros y alcanzar niveles altos.

En otros casos hay lesiones neurológicas medulares con vejiga paralítica que almacena
varios litros de orina, llegando también el nivel superior al ombligo, éste último caso se
da tanto en el hombre como en la mujer. Se reitera que la micción es controlada por la
médula sacra, y que en los segmentos medulares sacros, S2, S3 y S4 está el centro
vegetativo parasimpático sacro, del que salen fibras preganglionares sacras integradas a
las ramas anteriores de los nervios S2, S3 y S4, que luego de emerger se únen y forman
el nervio parasimpático esplácnico pélvico que interviene en la formación de los plexos
hipogástrico superior e inferior y que inervan las vísceras pelvianas.

Medios de Fijación

- La uretra y la próstata con las que se adhiere.

- El peritoneo que la reviste.

- El suelo pelviano que la sostiene directamente en la mujer e indirectamente en el


hombre.

- Los pedículos vasculares, como sabemos, en cada lado la vejiga es irrigada por
cuatro arterias vesicales:

 Vesical Superior: Originada en la umbilicovesical de la hipogástrica.

- 161 -
 Vesical Inferior: Originada en la hipogástrica.
 Vesical Anterior: Originada en la pudenda interna.
 Vesical Posterior: Originada en la rectal media.

- Los ligamentos vésicopubianos.


- Los Ligamentos umbilical medio (uraco) y umbilicales laterales (arterias
umbilicales fibrosadas).

Configuración Externa y Relaciones

La vejiga urinaria, para su estudio presenta una cara anterior, una cara posterior o base
vesical; una cara superior o vértice vesical, dos bordes laterales, un borde posterior que
separa la base de la cara superior horizontal o transversal de concavidad
posterosuperior.

- La Cara Anterior: Ancha por abajo, angosta por arriba, de forma triangular, se
relaciona con el retropubis y con las ramas isquio e ileopubianas; por dentro, en sus
partes iniciales, con los plexos venosos pubovesicales. Está desprovista de peritoneo
por esta cara.

- La Cara Posterior: Separada insensiblemente por el borde posterior, de orientación


transversal, algo cóncavo hacia arriba y atrás, de forma triangular, la parte inferior
más ancha, llamada base, revestida de peritoneo que viene de replegarse en el
hombre, de la cara anterior de los dos tercios superiores del recto pelviano formando
el fondo de saco rectovesical, se relaciona en el hombre con asas intestinales
delgadas y con el colon sigmoideo, cuando la vejiga está vacía; en la mujer el
peritoneo de la cara posterior de la vejiga viene de replegarse de la cara anterior del
cuerpo y cuello del útero. Formando el fondo de saco vésicouterino que con vejiga
vacía se relaciona solamente con asas intestinales delgadas, y con vejiga llena
contacta directamente con el útero.

- La Cara Superior: Por su vértice se relaciona con el ligamento umbilical medio o


uraco, que el feto era el conducto excretorio del alantoides (vejiga), luego del
nacimiento se fibrosa, este conducto es permeable hasta la cuarta semana de vida
intrauterina, a partir de dicha semana se cierra y fibrosa.

- Las Caras Laterales: En su parte media se relaciona con los ligamentos


puboprostáticos y una formación grasa a manera de almohadilla retropúbica, y por
detrás y abajo se relacionan con el músculo elevador del ano y el obturador interno;
cuando la vejiga está llena éstos bordes se redondean y la vejiga toma la forma

- 162 -
ovoidea o globosa, las caras laterales en ampliación con la cara anterior contactan
con la pared anterior, según su grado de repleción, el globo vesical como lo referimos
antes llega al ombligo, se puede en éstas condiciones intervenir quirúrgicamente a la
vejiga por vía extraperitoneal. En el niño recién nacido la vejiga está normalmente
por encima del pubis y el orificio cervical de la uretra se encuentra a nivel del borde
superior del pubis; en este caso la vejiga más que intrapélvica es intrabdominal
ubicándose su vértice, se encuentra en la línea media, en la unión de los dos tercios
inferiores con el tercio superior de la línea umbilicopubiana, desciende
progresivamente hasta ubicarse en la pelvis al término de la pubertad.

Estructura Vesical

Tiene tres capas: mucosa, muscular y serosa.

La Mucosa Cervical: Endoscópicamente se le ve de color rosáceo con pliegues o


arrugas transversales en vejiga vacía, la mucosa del trígono es lisa sin pliegues en razón
a que la mucosa está adherida a la muscular, se considera que la mucosa vesical
subcervical y subtrigonal hay algunas glándulas. El aspecto endoscópico de la mucosa
vesical del niño y del joven es lisa rosácea, en el anciano tiene pliegues columnares que
forman depresiones a manera de celdas e incluso divertículos. Se distinguen en la
mucosa vesical las siguientes zonas:

- El Trígono Vesical: Ubicado en la base, delimitado por los orificios uretéricos y la


cresta interuretérica, por detrás, y el orificio uretral, por delante. Se unen los tres
puntos por líneas y se tiene el área del trígono, ésta aumenta cuando la vejiga se
llena, es lisa, por la adherencia directa a la mucosa de las fibras musculares internas
de tipo plexiforme o reticulares.

- El Cuello Vesical: Se ve como una hendidura bilabiada transversalmente centrado


por el orificio uretral.

- El Fondo Vesical: Situado detrás del trígono y del rodete interuretérico.

- La Cúpula Vesical: Conformada por el resto de la mucosa vesical, si está la vejiga


vacía se ven los pliegues, columnas, fosas o divertículos.

La Muscular: Conforma el músculo detrusor de la vejiga se organiza en tres capas de


fibras:

- 163 -
- Capa Externa, Longitudinales: Estas fibras se orientan por las paredes de la vejiga
de vértice a base, por delante intervienen con tejido fibroso en la formación de los
ligamentos vésicopubianos y puboprostáticos, y por detrás los ligamentos
vesicorrectales.

- Capa Media, Circulares: Están en todas las paredes de la vejiga, siguen un trayecto
transversal con relación a las longitudinales, algo oblicuas, en el cuello se organizan
para formar el esfínter liso de la uretra tanto femenina como masculina.

- Capa Interna, Plexiforme o Reticular: Hacen relieve en la mucosa formando


celdas columnares, en el trígono se adhiere a la mucosa, razón por la que el aspecto
de la mucosa trigonal es liso.

La Serosa o Peritoneo: Como sabemos cubre o reviste la cara posterior de la vejiga de


base hasta el vértice, a partir del cual se levantan los repliegues umbilicales medio y
laterales para delimitar en la pared posterior del conducto inguinal proyectándose a la
pared anterior del abdomen, por su cara posterior, hasta el ombligo, junto con las
arterias epigástricas, delimitando las fositas inguinales por donde se producen en ciertas
circunstancias las hernias inguinales directas, indirectas y suprapúbicas.

De otro lado sabemos que por detrás de la vejiga urinaria en la mujer, el peritoneo que
tapiza esta cara, luego de reflejarse desde la cara anterior del cuerpo y cuello del útero
forma el fondo de saco vésicouterino, en el que se interponen asas intestinales delgadas,
cuando la vejiga está vacía, y contacta directamente con la cara anterior del cuerpo y
cuello del útero con la vejiga llena.

Reiteramos, en el hombre, por detrás de la vejiga el peritoneo forma el fondo de saco


vésicorrectal, el mayor declive de la cavidad peritoneal, en posición anatómica,
ocupado por asas intestinales delgadas y colon sigmoides cuando la vejiga está vacía;
contacta directamente con el recto cuando la vejiga está llena y distendida; este fondo
de saco en el hombre dista a 7.5 cm. del ano por tacto rectal.

Uréter Terminal: Comprende dos sectores: El yuxtavisceral y el intramural.

El Sector Yuxtavisceral:

En el hombre, tiene una orientación convergente de atrás adelante y de fuera hacia


adentro, ingresa a la celda vesical cruzándose con el conducto deferente por debajo,
teniendo por delante y por fuera a la base de la vejiga; por detrás a la vesícula seminal

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de su lado y por arriba se cruza con la arteria vésicodeferencial, originada en la vesical
superior.

En la mujer, igualmente tiene una orientación convergente hacia delante y adentro, llega
a la celda vesical luego de haberse cruzado en el parametrio por debajo y detrás de la
arteria uterina a 2 cm. del cuello uterino; recuérdese que a su vez el uréter tiene - por
debajo, a nivel del fondo de saco lateral de la vagina, paracolpos - la arteria vaginal
larga, que le forma una pinza arterial entre la arteria uterina y que lo cruza por arriba en
el parametrio, mientras que la mencionada arteria vaginal larga lo cruza por debajo en el
paracolpos.

Sector Intramural del Uréter:

Atraviesa por detrás la pared basal de la vejiga, de arriba abajo y de fuera adentro, por
fuera de la línea media, distando de 4 a 5 cm. entre uno y otro orificio ureteral,
abriéndose en la mucosa vesical formando el lado posterior del trígono con la cresta
interuretérica, con vejiga vacía dista uno del otro orificio 3 cm., y de 4 a 6 cm. con
vejiga llena.

Uretra Masculina: Revisar: Uretra en períneo anterior.

Uretra Femenina: Revisar Períneo anterior femenino.

Vasos y Nervios de la Vejiga Urinaria

Las arterias de la vejiga urinaria son cuatro pares tanto en el hombre como en la mujer,
así tenemos:

Arterias Vesicales en el Hombre

- Vesical Superior: Se origina en el tronco anterior de la hipogástrica, en la


umbilicovesical, la parte umbilical reiteramos funcionaba y era permeable en el feto
y se incorporaba al cordón umbilical; luego del nacimiento se fibrosa y forma el
ligamento umbilical lateral, la parte permeable la forma la arteria umbilical superior
derecha e izquierda; ambas arterias se anastomosan a través de la línea media en las
paredes de la vejiga. Esta arteria origina a una de las arterias deferenciales que
acompañan al deferente a lo largo del cordón espermático hasta llegar al epidídimo y
anastomosarse con la espermática.

- 165 -
- Vesical Inferior: Igualmente derecha e izquierda en el hombre se originan en la
vésicodeferencial que además origina las ramas para la vesícula seminal y conducto
deferente en su lado (rama inferior), a la arteria vesical inferior, génito-vesical y la
vésicoprostática que también da origen a otra rama vesical inferior, agregamos que
ambas arterias vesicales inferiores derechas e izquierdas, se anastomosan en las
paredes de la vejiga a través de la línea media de modo tal que tanto las vesicales
superiores como las vesicales inferiores se anastomosan a través de la línea media
con su homóloga del lado opuesto, y a su vez la vesical inferior lo hace con la vesical
superior de su mismo lado en las paredes de la vejiga, en la parte correspondiente a la
base y el fondo vesical.

- Vesical Anterior: Se origina en la pudenda interna de su lado, se anastomosa con la


vesical anterior del lado opuesto a través de la línea media en la pared anterior de la
vejiga.

- Vesical Posterior: Nace en la arteria rectal media, se anastomosa con su homóloga


contralateral a través de la línea media en la pared posterior de la vejiga.

En la mujer, las arterias vesicales anteriores y superiores tienen origen similar a las del
hombre.

Las vesicales inferiores se originan en la uterina y en la vaginal larga, igualmente la


posterior se origina en la arteria rectal media; las anastomosis son similares a las del
hombre con sus homólogas del lado opuesto a través de la línea media en las paredes de
la vejiga y homolateralmente las inferiores con las superiores.

Las venas vesicales anteriores forma los plexos pubovesicales y éstos a través de las
venas pudendas internas drenan en la hipogástrica de su lado; los plexos venosos
laterales vésicoprostáticos drenan en las venas hipogástricas; igualmente las vesicales
inferiores a través de las venas génitovesicales drenan en la hipogástrica y las venas
vesicales posteriores en la mujer lo hacen en la vena uterina de su lado y en la vaginal
larga; a través de ellas en la hipogástrica correspondiente.

La inervación vesical depende de los plexos vegetativos vesicales originados en los


plexos hipogástricos inferior y superior de su lado.

Los linfáticos vesicales drenan en los linfonodos ilíacos externos mayormente los
anteriores y superiores, en tanto que los posteriores e inferiores drenan en los
linfonodos ilíacos internos.

- 166 -
PROSTATA

Es la glándula anexa a la uretra posterior estructurada, además del tejido glandular, por
tejido fibroso y muscular liso, cuyos conductos excretorios vierte la secreción glandular
en la uretra masculina. Se encuentra situada en la parte ántero inferior de la cavidad
pelviana, por debajo de la vejiga, por encima del diafragma urogenital, por detrás y
debajo del pubis, delante del recto e incluída dentro de la fascia próstatoperitoneal;
ocupa la celda prostática y está atravesada de arriba abajo por la uretra. (Ver figs. 28 y
29).

Celda Prostática

Es el compartimento del espacio pelvisubperitoneal situado por detrás del pubis, delante
del recto, por encima del diafragma urogenital y debajo de la vejiga urinaria masculina.

La celda rodea a la próstata teniendo por delante a la parte inferior del púbis; por detrás
la fascia próstatoperitoneal; por abajo el diafragma urogenital y el elevador del ano; por
arriba la celda vesical y la base de la vejiga.

Forma Cónica, de base superior hacia la celda y base vesical, de vértice inferior
diafragmático; con cara anterior, posterior y lateral, vértice y base.

Consistencia: Normalmente como la del lóbulo de la nariz.

Dimensiones: Longitud o altura 3 cm, ancho máximo en la base 4 cm, espesor 2.5 cm.
Peso 20 a 25 gr.

Medios de Fijación

- Sus adherencias a la uretra y a la base de vejiga y celda vesical. Ligamentos


puboprostáticos.

- El diafragma urogenital.

- La celda prostática.

- La fascia próstatoperitoneal.

- Las adherencias a los conductos eyaculadores y a las vesículas seminales.

- 167 -
- Los vasos y nervios.

Relaciones:

Cara Anterior: Con la parte póstero inferior de la sínfisis pubiana y el plexo venoso
vésicopubiano.

Cara Posterior: Con la cara anterior del recto pelviano, ésta cara es de importancia
clínica semiológica, a través de ella se explora, por tacto rectal, la glándula con fines
diagnósticos de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales. Se debe explorar,
por tacto rectal, buscando cinco características indicadoras de normalidad o patología
prostática y son las siguientes:

- Tamaño: Sabemos que la próstata normalmente mide 4cm de diámetro transverso


máximo, en su base, por 3 cm. de altura. Si dichas medidas están aumentadas debe
pensarse que la próstata no está normal y que puede haber patología prostática. En
este caso, para tener un diagnóstico se requiere hacer una buena historia clínica del
paciente así como proceder con el examen por tacto rectal cuando las demás
características de la próstata no se consideren como normales. El cálculo de las
medidas obtenidas por tacto rectal, se perfecciona progresivamente, según la
experiencia del examinador.

- Consistencia: Normalmente debe ser similar a la del lóbulo de la naríz, si está


aumentada puede ser tumoral benigna (adenoma) o maligna (cáncer), insistimos que
la historia clínica debe incluir los exámenes de ayuda diagnóstica, como son las
fosfatasas ácidas, el antígeno prostático específico y la biopsia.

- Sensibilidad: Normalmente, en el examen por tacto rectal la próstata no debe haber


dolor, si hay dolor nos orientamos a la patología inflamatoria infecciosa.

- Superficie: Normalmente debe ser lisa, si no lo es y por ejemplo es rugosa nodular,


con nódulos de consistencia aumentada hay que complementar el estudio para
descartar cáncer de próstata.

- Simetría: La próstata normalmente presenta dos lóbulos laterales, simétricos a uno y


otro lado de la línea media. Si hay asimetría lobular debe orientarse el diagnóstico a
enfermedad tumoral.

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Caras Laterales: La mayor parte de las caras laterales se relacionan con los plexos
venosos periprostáticos, y tambièn lo hacen con el músculo elevador del ano a nivel del
vértice de la glándula en el diafragma urogenital.

Base: En la que se consideran tres sectores:

- Anterior: Relacionado con el cuello vesical, el inicio de la uretra y el esfínter liso.

- Medio: En relación con el trígono vesical, donde se levanta el lóbulo medio de la


próstata hacia la mucosa vesical, situado entre los conductos eyaculadores,
lateralmente, y la cresta interureteral, por detrás; a su vez, por detrás del trígono se
encuentra el fondo vesical, donde la orina se retiene al término de la micción, residuo
vesical urinario que aumenta progresivamente en relación directa con la magnitud de
la hipertrofia del lóbulo medio de la próstata. Este lóbulo medio al crecer levanta la
mucosa trigonal en forma progresiva hasta formar una especie de válvula que
obstruye el orificio uretral, produciéndose la retención de orina.

- Posterior o Vésicodeferencial: Relacionada con los conductos deferentes y las


vesículas seminales.

Vértice de la Próstata

Está en relación con el diafragma urogenital, el esfínter estriado de la uretra y la uretra


membranosa.

Uretra Prostática

Es la parte de la uretra pelviana o posterior que atraviesa la próstata de arriba abajo;


más próxima a su cara anterior que a las demás caras; tiene una longitud de 3 cm. y un
diámetro de 1 a 1.2 cm.

La uretra prostática junto con la uretra bulbar y la navicular o glandelar a nivel del
glande, constituyen las partes dilatadas de la uretra masculina; presenta a nivel de su
pared posterior un levantamiento en forma de cresta mucosa llamada verumontanum o
colículo seminal, de 15 mm de longitud por 3 mm de ancho, estructuralmente está
conformado por tejido eréctil que durante la erección del pene ocluye la uretra
impidiendo la micción; en el centro del verumontanum, en la línea media, se encuentra
un orificio que corresponde al utrículo prostático, que es un rezago de la fusión distal
del conducto de Müller que involucionó a partir de la definición del sexo a masculino,
al desarrollarse los conductos mesonefróticos de Wolf para formar a cada lado, la vía

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espermática, a partir de la sexta semana de la vida intrauterina; a uno y otro lado del
verumontanum se encuentra el orificio del conducto eyaculador correspondiente, y
además en la mucosa uretral, a cada lado del verum, hay un surco en el que se
encuentran los orificios de los conductos excretorios de la próstata.

La uretra, a nivel del cuello de la vejiga, se rodea de fibras musculares lisas formantes
del esfínter liso de la uretra en una extensión de 1 cm., a su vez, el esfínter liso de la
uretra es rodeado por la glándula prostática.

Conductos Eyaculadores

Se inician en la unión de la parte terminal del conducto deferente con el cuello de la


vesícula seminal de su lado, y terminan en la uretra prostática, en la vertiente lateral del
verumontanum, en el mismo nivel del orificio del utrículo prostático situado en la línea
media, luego de atravesar la próstata de atrás adelante, de arriba abajo y de fuera
adentro; delimitando entre ambos conductos eyaculadores el lóbulo medio, que se
separa en proyección hacia arriba de los lóbulos laterales de la glándula. Mide 2.5 cm.
de largo por 0.5 a 1.5 mm de diámetro, al hipertrofiarse en el adenoma de próstata, hace
un levantamiento de la mucosa trigonal a manera de válvula, que tapa el orificio
cervical de la uretra.

La uretra prostática, a nivel del vértice o pico de la glándula se estrecha e inicia la


travesía del diafragma urogenital rodeándose de fibras musculares estriadas
conformando el esfínter estriado de la uretra masculina que es un fascículo reflejo del
transverso profundo del períneo del diafragma urogenital. Este esfínter tiene inervación
somatomotora dependiente del nervio pudendo, en tanto que el esfínter liso tiene
inervación vegetativa dependiente del plexo hipogástrico inferior; la uretra que
atraviesa el diafragma es la membranosa.

Estructura de la Próstata

La próstata tiene una cápsula delgada pero resistente, por fuera hay un tejido celular
originado en la fascia pélvica rica en plexos venosos periprostáticos. La cápsula
prostática se adhiere bien a la glándula en razón de que en ella se originan tabiques
fibromusculares que ingresan al parénquima glandular.

La glándula está conformada por 30 a 40 acinis cada uno de los cuales tiene su
conducto excretor; se consideran los siguientes grupos glandulares.

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- Grupo Central o Periuretral: Ubicado entre la uretra y el esfínter liso cervical,
drenan a ese nivel de la uretra.

- Grupo Periférico: Cuyos conductos excretorios drenan en la parte posterior de la


uretra.

Los grupos glandulares mencionados se organizan en tres lóbulos principales:

- Lóbulos Laterales: Voluminosos, se disponen en herradura alrededor de la uretra y


de los conductos eyaculadores.

- Lóbulo Medio: Ubicado en el triángulo formado por la uretra y los conductos


eyaculadores, el esfínter liso se introduce en éste lóbulo, aislando las glándulas
periuretrales cuya degeneración determina o constituye la hipertrofia prostática
benigna, comprimiendo los lóbulos laterales hacia la periferia junto con los
conductos eyaculadores.

Los grupos glandulares mencionados antes, de 30 a 40, con su conducto excretor propio
confluyen en grupos formando de 12 a 20 conductos mayores que se abren en los surcos
o senos prostáticos laterales al verumontanum, esto a su vez proceden de los tres
grandes lóbulos que referimos. La secreción prostática y la de las vesículas seminales
conforman la mayor parte del líquido seminal, que es rico en fosfatasa ácida y
fibrinolisina.

Vasos y Nervios de la Próstata

Las arterias prostáticas se originan en la pudenda interna, vesical inferior y en la rectal


media.

Las venas forman plexos en la parte lateral y en la base de la próstata.

La inervación es de tipo vegetativa originada en los plexos hipogástricos inferiores y


que llegan a la glándula a través de los plexos pudendos internos, vesicales inferiores y
rectales medios. Esta inervación por su componente parasimpático, al inervar la próstata
produce efecto secretor glandular, y por su componente simpático produce efecto
inhibitorio de la secreción prostática.

- 171 -
RECTO

Dr. Raúl Hinostroza Castillo (Pág. 1440 – 1450)


(Corregido por el Autor)

El recto es la parte del aparato digestivo y del intestino posterior que se inicia en la
terminación del colon sigmoides a nivel de la III vértebra sacra y concluye en el orificio
anal. (Ver figs. 26 a 29).

Situación: Ocupa la celda rectal, situada en la parte posterior del compartimento


visceral medio, en el espacio pelvisubperitoneal, delante del sacrocoxis y detrás de la
fascia prostatoperitoneal en el hombre y de la vagina y el útero en la mujer.

En los casos en que el sigmoides presenta una asa bastante larga que cuelga en la pelvis,
la unión rectosigmoidea está señalada por una evidente flexura, como sigmoide
terminal, dirigida hacia atrás y arriba, girando bruscamente hacia abajo para seguir la
curva del sacro y convertirse en recto; pero cuando el colon sigmoide es corto, puede
faltar dicha angulación acentuada. O`Beirne (1833) describió un esfínter en la unión
rectosigmoidea, y Mayo (1917) confirmó sus observaciones. Sin embargo, trabajos
subsiguientes de Martín y Burden (1927), y de otros, no lograron demostrar estos
hallazgos y la opinión actual general es que no existe tal esfínter. En primer lugar, el
recto se dirige hacia abajo y atrás, después hacia abajo y adelante, aplicado a la
concavidad del sacro y el coxis en unos 12 a 15 cm., termina 2 ó 3 cm. por delante y por
debajo de la punta de éste último hueso, girando bruscamente hacia abajo y atrás y
pasando a través de los músculos elevadores para convertirse en conducto anal o recto
perineal, que tiene una longitud media de 3 a 4 cm. y termina en el orificio anal o ano.

Relación del Peritoneo Pélvico con el Recto

La relación del peritoneo pélvico con el recto tiene gran importancia quirúrgica. El
tercio superior del recto tiene un revestimiento peritoneal completo, salvo la cara
posterior, no revestida de peritoneo; el tercio medio solamente es revestido de peritoneo
por su cara anterior y el tercio inferior no tiene revestimiento peritoneal por ninguna de
sus caras. Finalmente, se repliega hacia delante para revestir el fondo de las vesículas
seminales y la cara posterior de la vejiga urinaria, formando el fondo de saco
vesicorrectal en el hombre, y en la mujer se repliega luego de revestir al recto hacia
delante, tapizando el fondo de saco vaginal posterior, la cara posterior del cuello,
cuerpo y fondo uterino formando el fondo de saco úterorectal o de Douglas. Otra
diferencia que se debe considerar en el revestimiento peritoneal del recto, cuando
desciende, reside en la proximidad de su adherencia a la capa muscular subyacente. En
- 172 -
la parte superior del recto, el peritoneo está estrechamente adherido, pero ésta fijación
se vuelve más laxa hacia abajo como consecuencia de la interposición de una capa de
tejido graso que naturalmente, es más gruesa en las personas obesas.

Podrá verse o distinguirse en el recto las partes intraperitoneal y extraperitoneal,


separadas por los repliegues peritoneales anterior y lateral de curso oblicuo (Ewing
1952). Por lo general la mitad o el tercio superior del recto se hallan en el segmento
cubierto por el peritoneo, pero las proporciones relativas del recto intraperitoneal y
extraperitoneal varían considerablemente, ya que el repliegue peritoneal no es, en modo
alguno, una señal fija. Por el contrario, su posición muestra considerables variaciones
individuales, y asimismo, suele ser ligeramente algo más baja en la mujer que en el
hombre. El repliegue peritoneal anterior se halla por término medio a unos 0 a 9 cm. de
la piel perineal en el varón y a unos 5 a 8 cm. en la mujer.

En mujeres con prolapso rectal completo el saco rectovaginal es anormalmente


profundo, y de hecho, se abomba en el recto y a través del ano en el caso de prolapso.

Relaciones Fasciales del Recto

A ambos lados del recto, debajo del peritoneo pélvico, entre éste y el suelo de la pelvis
formado por los músculos elevadores del ano, existe un espacio ocupado por tejido
fibroadiposo.

Los elementos fibrosos de este tejido forman parte de la fascia pélvica, conectan la
fascia pélvica parietal en la pared lateral de la pelvis con el recto. Se conocen por
ligamentos laterales o aletas del recto y vistos desde arriba, tras cierto grado de
definición, poseen una forma más o menos triangular con la base en la pared lateral de
la pelvis y el vértice uniéndose al lado del recto. Cabe suponer que proporcionan cierto
apoyo a ésta parte de intestino. Su división es un paso esencial en la operación de la
extirpación rectal y va seguida de un grado variable de hemorragia por las arterias
hemorroidales medias que corren a través del tejido fibroso.

La cara posterior del recto extraperitoneal está laxamente fijada por abajo a la cara
anterior del sacro y del coxis mediante tejido conjuntivo que se separa fácilmente por
disección. Después de practicar este acto quirúrgico, se encuentra que existe todavía
una delgada capa de fascia cubriendo la grasa y los ganglios linfáticos en el dorso del
recto (ésta es la llamada fascia propia o cápsula fascial del recto y forma parte de la
fascia pélvica visceral). El sacro y el coxis están también revestidos de fascia; ésta es
mucho más fuerte y resistente y es una parte especialmente engrosada de la fascia
pélvica parietal que se conoce por fascia de Waldeyer (1899).

- 173 -
Según Waldeyer (1899), ésta fascia se extiende en sentido descendente y hacia delante
sobre la cara superior del ligamento anocoxígeo, para unirse con la fascia propia del
recto a la altura de la unión anorrectal, y tal es el concepto que la mayoría de cirujanos
poseen sobre la unión de éstas dos fascias.

Durante la resección del recto, cuando se extirpa el coxis o se secciona el rafe


anocoxígeo, la resistente capa de la fascia de Waldeyer a la que entonces se llega, tiene
que ser escindida para tener acceso al espacio retrorrectal. Pero Crapp y Cuthbertson
(1974) ponen en duda la propiedad de usar el nombre de Waldeyer, ya que Poirier y
Charpy (1901) afirmaron haberla descrito antes que Waldeyer; por ello prefieren
llamarla fascia rectosacra. También señalan que en sus disecciones, la fascia rectosacra
suele localizarse a un nivel ligeramente superior, y que se extiende desde SIV hasta la
cara posterior del recto de 3 a 5 cm. por encima del anillo anorrectal. Hay que evitar
confundirla con una capa más delgada de fascia, situada inmediatamente sobre el
ligamento anocoxígeo. Al efectuar la disección desde abajo para extirpar el recto, es
importante seccionar la fascia rectosacra cuando se llegue a ella y no rasgar la fascia
presacra de sacro, pues es muy fácil lesionar los vasos sacros medios, que están entre
ésta última y el hueso, si se despega este plano erróneamente.

Por delante, la parte extraperitoneal del recto está también cubierta por una capa de
fascia visceral pélvica que se extiende desde el repliegue peritoneal anterior, por arriba,
hasta la fascia superior del diafragma urogenital (ligamento triangular), por debajo, y a
los lados continúa con la parte anterior de los ligamentos laterales. Es una capa fascial
definida, fácilmente visible en la operación para la resección del recto, y que los
cirujanos conocen como fascia de Denonvilliers. Se interpone entre el recto por detrás y
la próstata y vesículas seminales o la vagina por delante, aunque se adhiere más
íntimamente al recto que a estas estructuras, de manera que es más conveniente
separarla junto con el recto, en el curso de una extirpación rectal, y dividirla después
transversalmente a un nivel más bajo. A veces la fascia se compone de dos capas.

Otras Relaciones del Recto

Por detrás, más allá de la fascia Sacrorrectal, el recto está relacionado con el sacro y el
coxis, los músculos elevadores del ano, el músculo coxígeo izquierdo y a veces también
el derecho, los vasos sacros medios y las raíces del plexo sacro en ambos lados.

Por delante, las relaciones del recto son enteramente viscerales, y una parte
considerable de su superficie está cubierta por el peritoneo, lo que significa que la

- 174 -
propagación directa de los tumores hacia fuera y adelante puede afectar a los órganos
vecinos o la cavidad peritoneal.

En el varón, el recto extraperitoneal se relaciona por delante, con la próstata, las


vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y la pared vesical. El recto
tapizado con peritoneo se relaciona por delante con asas de intestino delgado, y/o el
colon sigmoide, y más remotamente, a través del fondo de saco rectovesical, está
relacionado con las partes superiores de las vesículas seminales y la vejiga, con esta
última, cuando está llena o repleta de contenido urinario.

En la mujer, el recto extraperitoneal se halla inmediatamente por detrás de la pared


vaginal posterior. El recto peritoneal está relacionado a través del fondo de saco de
Douglas con la parte superior de la vagina y con el útero, pero ocupando el saco y
separándolo de éstas estructuras, existen asas de intestino delgado, los ovarios, las
trompas uterinas y el colon sigmoide.

A los lados, por encima del repliegue peritoneal, se hallan vísceras, principalmente asas
de intestino delgado, anexos uterinos y colon sigmoide. Por debajo del repliegue está
separado de la pared lateral de la pelvis, el uréter y los vasos iliacos por tejido
conjuntivo y la fascia del ligamento lateral. A un nivel todavía más bajo, los músculos
elevadores del ano constituyen una estrecha relación lateral, separados en cierta medida
por la parte inferior del ligamento lateral.

Curvas del Recto

Curvas Antero-posteriores: Se han mencionado en la descripción anterior que están


las acodaduras y las curvas del recto y canal anal estàn bien representadas en el plano
sagital.

Curvas Laterales: El recto también posee curvas laterales, aunque su prominencia


varía considerablemente. En general existen tres, siendo la superior y la inferior
convexas hacia la derecha, la media convexa hacia la izquierda. La acodadura del
intestino en el lado cóncavo de estas curvas está acentuada por los repliegues de la
mucosa, que se conocen como válvulas de Houston (Houston, 1830). Así, existe una
válvula superior y otra inferior en el lado izquierdo y una válvula media en el derecho.
Esta última, denominada también pliegue de Kohirausch, es considerada prominente en
la mayoría de los casos. Está situada aproximadamente al mismo nivel que el repliegue
peritoneal anterior. La parte del recto situada por debajo de la válvula derecha y el
repliegue peritoneal tiene una luz más ancha que la parte intraperitoneal; ésta porción
inferior dilatada se conoce como ampolla rectal.

- 175 -
El "Rectosigma" en la Operación

En la operación con el enfermo en posición cabeza abajo, el asa sigmoide gravita en


dirección a la cabeza, fuera de la pelvis, y el ángulo rectosigmoide está en gran parte
anulado, de manera que asì se pierde un detalle para distinguir el sigmoide del recto. No
existe otro signo diferencial. La fusión de las tres tenias separadas del sigmoide inferior,
para proporcionar una capa longitudinal uniformemente distribuida en el recto, es un
proceso gradual que tiene lugar sobre una distancia de 7,5 a 10 cm., no siempre
exactamente centrada sobre la unión rectosigmoide precisa, sino que a veces está algo
más arriba o más abajo. Las relaciones mesentéricas no son de utilidad porque el
sigmoide inferior y la parte superior del recto tienen mesenterios cortos que apenas se
distinguen. La consecuencia es que resulta siempre difícil estar seguros de donde
termina el sigmoide y donde empieza el recto.

Esta es la razón de que en la bibliografía quirúrgica el término “rectosigmoide” tenga


un significado algo indefinido. Para la mayoría de los cirujanos ello no representa un
punto en el intestino, sino más bien un segmento que comprende los últimos 5 a 8 cm.
de sigmoide y los 5 cm. superiores del recto, aproximadamente.

Canal o Conducto Anal

Este corto conducto de 3 cm. de longitud, tiene gran importancia quirúrgica tanto por su
papel en el mecanismo de continencia rectal como por su propensión a ciertas
enfermedades. Por ésta razón, su anatomía y la del músculo elevador del ano,
estrechamente relacionada con él, requieren una descripción mucho más detallada.

En el sujeto normal, el canal anal está completamente colapsado debido a la contracción


tónica de los esfínteres anales, y el orificio anal está representado por una hendidura
ántero-posterior en la piel del ano. Por atrás, el canal está relacionado con el coxis con
interposición de cierta cantidad de tejido fibroso, graso y muscular. A los lados se halla
la fosa isquiorrectal ocupada por grasa, los vasos y nervios rectales inferiores que la
atraviesan para penetrar en la pared del canal. Por delante, en el varón, el canal está
relacionado con el núcleo central del perineo, el bulbo de la uretra y el borde posterior
del diafragma urogenital (ligamento triangular) conteniendo la uretra membranosa. En
la mujer, el canal se relaciona con el cuerpo perineal por delante y la parte más baja de
la pared vaginal por detrás.

Revestimiento Mucocutáneo

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Como puede verse en las piezas resecadas del recto y canal anal y en el ano en vivo
mediante la rectoscopía, el revestimiento del canal anal se compone de una porción
mucosa superior y una porción cutánea inferior, estando señalada la unión de ambas por
la línea de las válvulas anales a unos 2 cm. del orificio anal y a nivel del tercio medio o
la unión de los tercios medio e inferior del esfínter interno. Este nivel se denomina
también a veces línea pectínea o dentada debido a la orla en sierra producida por las
válvulas (pectén = peine; L, dentaus = hilera de dientes). La línea pectínea marca la
unión del intestino postalantoideo y el proctodeo, representando las propias válvulas
restos de la membrana del proctodea. Por encima de cada válvula anal se halla una
pequeña depresión o fosa conocida por seno anal o cripta o seno de Morgagni. Estos
senos pueden tener cierta importancia quirúrgica, al alojarse material extraño en ellos,
con la consiguiente infección o por el trauma infligido a las válvulas correspondientes.
Ball (1908) había creído que la fisura anal era a causa del desgarro de una de estas
válvulas anales, pero esta teoría ha dejado de tener aceptación general.

Por encima de la línea pectínea, la mucosa se frunce en unos 8 a 14 pliegues


longitudinales, conocidos por columnas de Morgagni, hallándose cada dos columnas
adyacentes conectadas por abajo, en la línea pectínea, por una válvula anal. La mucosa
situada inmediatamente por encima de las válvulas está revestida por un epitelio
consistente en varias capas de células cuboides. Por arriba, a una distancia variable,
generalmente de medio a un centímetro de las válvulas, cede el paso a una sola capa de
células columnares. Como han destacado Milligan y cols. (1937), existen también en el
ser viviente cambios de color en la mucosa anal cuando se sigue hacia arriba desde la
línea pectínea. A 1 cm. aproximadamente por encima de la línea, la mucosa tiene un
color purpúreo oscuro, pero alrededor del anillo anorrectal cambia al color rosado de la
mucosa rectal.

Por debajo de la línea pectínea, el canal anal está revestido por una piel modificada
desprovista de pelos y glándulas sebáceas, sudoríparas e íntimamente adheridas a los
tejidos subyacentes. Como se ve en un recto extirpado y abierto, el revestimiento de
esta parte del canal en 1 cm. aproximadamente por debajo de las válvulas anales,
aparece delgado, liso, pálido y estirado. Esta zona se denomina a veces, peden (Stroud,
1896). Más hacia abajo, el revestimiento es más grueso, e inmediatamente por fuera del
orificio anal adquiere los folículos pilosos, las glándulas y otros rasgos histológicos de
la piel normal.

Glándulas Intraesfinterianas Anorrectales

Son glándulas de la mucosa y submucosa anorrectal, cuya parte racemosa se extiende


transversalmente hacia fuera entre las fibras musculares lisas del esfínter interno anal o

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entre este esfínter y las fibras lisas longitudinales externas anorrectales e incluso se
pueden observar histológicamente ramificaciones glándulares a través del esfínter
estriado hasta llegar a la fosa isquiorrectal, su secreción lubrica la mucosa anorrectal
siendo proclive a favorecer y propagar las infecciones de esta parte del recto e
inclusive, en algunos casos llegar a cambios metaplásicos y adenocarcinomas
anorrectales. De otro lado, estas glándulas tienen sus conductos excretorios que se abren
a nivel de las criptas de las válvulas de Morgagni de la mucosa anorrectal en una
extensión no mayor de 1 a 1.5 cm. hacia arriba de las criptas, mas bien como lo
mencionamos antes, sus ramificaciones se extienden transversalmente, de dentro hacia
afuera a través de los esfínteres interno y externo anorrectal, hasta llegar a la fosa
isquiorrectal.

Estructura Muscular Anal

El primer estudio de la anatomía de la musculatura anal desde el punto de vista


quirúrgico, fue realizado por Milligan y Morgan (Milligan y Morgan, 1934; Morgan,
1936; Milligan y cols., 1937; y Milligan, 1942), cuya descripción fue ampliamente
aceptada en un tiempo. No obstante, su concepto original de la anatomía de esta región
se ha revelado incorrecto en varios aspectos gracias a las investigaciones posteriores de
Eiscnhammer, 1951, 1953; Goligher y cols., 1955; Parks, 1955; Morgan y Thompson,
(1956) y la descripción siguiente se basa en gran parte en este último trabajo, haciendo
referencia también a alguna investigación más reciente, efectuada por Oh y Kark (1972)
y por Shafik 1975, 1976a, b.

Disposición de la Musculatura Anal según se ve en los Cortes Histológicos

Esfínter Anal Interno: En los cortes longitudinales del canal anal en los planos coronal
y sagital, la estructura más destacada es el esfínter interno. Por arriba continúa con la
capa muscular circular del recto, y por abajo termina con un borde redondeado, bien
definido, de unos 6 a 8 mm por encima del nivel del orificio anal y 12 a 8 mm por
debajo del nivel de las válvulas anales. Una característica importante del músculo
esfinteriano es la manera como se disponen sus fibras; están agrupadas en haces
elípticos aislados que en la parte superior del esfínter, yacen oblicuamente con su eje
transversal dirigido hacia dentro y abajo, dándoles una disposición imbricada. Esta
oblicuidad va disminuyendo progresivamente a medida que el esfínter interno prosigue
hacia abajo, de manera que, en la parte inferior del músculo, los haces se orientan
horizontalmente y algunos de los interiores se inclinan ligeramente hacia arriba. Los
cortes teñidos por el método de Weigert evidencian que el esfínter interno se compone
de fibras musculares circulares lisas que circundan al ano, formándole un primer
esfínter ubicado por dentro de las fibras lisas musculares longitudinales.

- 178 -
Esfínter Anal Externo: En el corte coronal y sagital posterior, se ve que el esfínter anal
externo alcanzan niveles más distales que el esfínter interno, y la porción más inferior
se inclina hacia la línea media para ocupar una posición inferior y ligeramente lateral al
borde redondeado inferior del esfínter interno y se aproximan a la piel del orificio anal.
Contrariamente a la descripción de Milligan y Morgan (1934), en los cortes histológicos
no se distingue bien la división del esfínter externo en tres fascículos que al corte
aparenta una continuidad, no obstante, su porción más inferior o subcutánea, que se
halla por debajo del esfínter interno, difiere del resto en que está atravesada por una
expansión en forma de abanico de las fibras musculares longitudinales del canal anal
que lo divide en varios fascículos musculares aislados. En su extremo superior, el
esfínter externo se fusiona con el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano, y
por corte histológico, es completamente imposible establecer la separación del esfínter
estriado en dos o tres partes o fascículos.

Sin embargo, el corte sagital anterior, según han señalado Oh y Kark (1972), revela que
incluso es diferente en ambos sexos. En el varón, la mitad inferior del esfínter externo
está cruzada y dividida por fibras musculares longitudinales, como en el corte coronal y
sagital posterior, pero la mitad superior del músculo tiene fibras longitudinales por
dentro, por fuera y por delante, o a veces esta parte del esfínter está dividida por tales
fibras en mitades anterior y posterior. En la mujer, todo el esfínter externo aparece en el
corte sagital anterior como un haz muscular redondo y compacto, envuelto por la
musculatura longitudinal que corre hacia abajo por delante y por detrás de él. En este
plano de sección, ninguna parte del esfínter externo es atravesada por fibras
longitudinales.

Fibras Musculares Longitudinales: En los cortes coronal y sagital se aprecia que la


capa principal de fibras longitudinales en el canal anal discurre entre los esfínteres
interno y externo. Histológicamente, esa capa se compone de fibras musculares lisas
mezcladas con tejido elástico. Hacia arriba continúa con la capa muscular longitudinal
externa de la pared rectal y se le unen fibras estriadas del músculo elevador del ano.
Hacia abajo se observa que frente al borde interior del esfínter interno se divide en
cierto número de tabiques que divergen a modo de abanico y atraviesan radialmente la
parte inferior del esfínter externo. Algunas de estas fibras divergentes se fijan
finalmente a la piel de la región anal y perianal desde un punto ligeramente por debajo
del esfínter interno hasta bastante más allá del margen anal, mientras que otras se
pierden en la grasa que rodea la parte inferior del canal anal, una parte de las fibras
longitudinales se extiende por debajo del borde inferior del esfínter interno hasta llegar
al límite separante de la piel y mucosa anal, denominándosele músculo submucoso,
compuesto por las fibras musculares lisas a las que se le adicionan fibras elásticas

- 179 -
derivadas de franjas de la capa longitudinal interesfintérica principal que se introducen
entre las fibras del esfínter liso; la mayo parte de las fibras del músculo submucoso anal
se orienta hacia abajo y afuera superficialmente, formando la parte subcutánea del
esfínter externo, para fijarse a la piel del ano y región perianal. Esta extensión
constituye el corrugador de la piel del ano de Ellis (1978) y Milligan (1942).

Parks (1955) ha dado una descripción bastante diferente de la distribución de las fibras
musculares longitudinales en el espacio submucoso. Mediante una técnica histológica
especial que implica la distensión de la mucosa con una inyección de suero salino antes
de la fijación, demostró una recia banda de fibras longitudinales que pasan directamente
desde la cara interna de la parte inferior del esfínter interno, al revestimiento del canal
anal inmediatamente por debajo de las válvulas anales. Afirmó que a través de este haz,
que denominó ligamento suspensorio mucoso, el revestimiento del canal está
firmemente adherido al esfínter subyacente y que esto explica el surco ínter hemorroidal
perfectamente conocido que aparece en las hemorroides internas cuando se prolapsan o
son atraídas hacia abajo durante la hemorroidectomía.

Shafik (1976a, b) realiza una descripción más elaborada del músculo longitudinal del
tabique intermuscular anal, al que considera que está constituido por tres capas distintas
de fibras musculares longitudinales, separadas unas de otras por cuatro tabiques
fasciales y por los esfínteres interno y externo, respectivamente. Según él, las fibras
musculares longitudinales terminan por abajo un poco por encima del nivel del borde
inferior del esfínter interno. Por debajo de éste punto, los tabiques fasciales se
entrecruzan para formar lo que él llama el "tendón central", que está situado entre la
terminación del músculo longitudinal y la porción subcutánea del esfínter externo. De
este tendón central parten numerosas bandas fibrosas, sobre todo en dirección
descendente, que dividen la porción subcutánea del esfínter externo en cuatro fascículos
musculares distintos y se entrecruzan debajo de él para formar el corrugator cutis ani.
Por cierto, Shafik (1976a) no pudo demostrar ninguna estructura que correspondiese al
ligamento suspensorio mucoso descrito por Parks. Si bien los conceptos de Shafik son
interesantes, hay que hacer la salvedad de que hasta ahora no han sido confirmados por
otros investigadores.

Adherencias del Esfínter Anal Externo

Según se observa en una disección macroscópica de la región perianal y anal, el esfínter


externo es un músculo cilíndrico elíptico que rodea el orificio anal y que por arriba y a
los lados continúa con los músculos puborrectal y pubocoxígeo. Por detrás, el cilindro
está adherido al nivel más bajo de la piel de la región perianal en la línea media y cerca
de ella. A un nivel algo más alto, las fibras del esfínter externo forman un rafe

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anocoxígeo que se dirige hacia atrás y está fijado a la cara dorsal del coxis. Por encima
de este rafe la musculatura anal externa está desprovista de adherencia posterior, aunque
forma un asa muscular alrededor del dorso del canal. Esta parte libre y no fijada del
esfínter se extiende hasta el nivel en que el rafe medio del músculo elevador se inserta
en la cara anterior del coxis. Por detrás del canal anal, entre el rafe superior de los
elevadores y el inferior encontrado por el esfínter externo, se halla un espacio lleno de
tejido adiposo -el espacio retroesfintérico de Courtney (1949)-, a través del cual pasan a
veces los trayectos fistulosos (figura 1-3).

Por delante, muchas de las fibras inferiores del esfínter externo están insertadas en la
piel perianal en la línea media y cerca de ella. A un nivel más alto, que corresponde
aproximadamente a la adherencia posterior al rafe anocoxígeo, las fibras del esfínter
externo se funden con los músculos transverso superficial profundo del perineo por un
proceso de cruce de fibras a nivel del núcleo central del perineo, por encima de este
núcleo la mayor parte de fibras se adhieren y continúan con el fascículo puborrectal del
elevador del ano, otro grupo de fibras centrales se unen sus homólogas del lado opuesta
completando el esfínter del canal anal por delante.

En una investigación, Shafik (1975), llega a la conclusión que el esfínter externo està
conformado por tres asas o fascículos, lo que facilita la continencia.

Músculos Elevadores del Ano

La disposición de los fascículos formantes del elevador del ano hasta cierto punto está
orientada a facilitar el mecanismo esfinteriano del canal anal, y así mismo por que su
sección quirúrgica cuidadosa se constituye en la clave para la extirpación rectal. El
elevador del ano es un músculo ancho y fino, visto de arriba abajo, tiene la forma
infundibular al unirse al de la línea media con el del lado opuesto, que se inserta por
fuera en la pared lateral de la pelvis, desde el retropubis hasta la espina isquiática o
ciática en el arco tendinoso del elevador (fascia del obturador interno). Se une en la
línea media con su homòlogo del lado opuesto para formar la mayor parte del suelo de
la pelvis. Examinado más atentamente, se aprecia que se compone de tres partes, según
lo definió Peter Thompson (1899).

Iliocoxígeo o Isquiocoxigeo: Es un músculo muy delgado que se origina en la espina


isquiática o ciática y parte posterior de la línea blanca de la fascia pélvica o arco
tendinoso que cubre el obturador interno. Esas fibras se dirigen hacia abajo, atrás y
adentro, y se insertan en los lados de los dos últimos segmentos del sacro y en el rafe
anocoxígeo de los músculos elevadores, una banda fibrosa central que se extiende entre
el ano y la cara superior del coxis.

- 181 -
Pubocoxígeo: Se origina en el retropubis y en el arco tendíneo del elevador,
(condensación de la fascia del obturador interno), de este arco se orienta casi
horizontalmente hacia atrás a lo largo del borde de la parte inferior del recto como una
banda lisa que se encuentra por encima de las fibras más internas de la región
iliocoxígea para fusionarse con su homónimo del lado opuesto y constituir una ancha
banda fibrosa sobre el rafe anocoxígeo formando el fascículo iliacocoxigeo. Esta banda
continúa hacia arriba por delante del cóccix para insertarse en la cara anterior del primer
segmento del coxis y el último del sacro.

Puborrectal: Este nombre se aplica a veces a las fibras del pubocoxígeo que se unen
con las fibras correspondientes del lado opuesto para formar un lazo detrás del recto en
la unión anorrectal. El pubiorrectal nace en la parte inferior del dorso de la sínfisis del
pubis y la fascia superior del diafragma urogenital, corre hacia atrás a lo largo de la
unión anorrectal para unirse con su homónimo inmediatamente detrás del intestino y
formar una recia asa en "U" que enlaza el recto con el pubis.

- 182 -
APARATO GENITAL MASCULINO

Dr. Marlon Inga Salazar (Pág.1451 – 1473)


(Corregido por el Autor)

El aparato genital masculino comprende los genitales internos y externos, estando


conformados los genitales internos por los testículos y la vía espermática que comienza
en el interior del testículo y continúa con el epidídimo, conducto deferente, la vesícula
seminal y el conducto eyaculador, a cada lado, que termina en la uretra prostática (a uno
y otro lado del verumontanum), a partir de dicha desembocadura la vía espermática se
convierte en urogenital que termina en el meato urinario. La uretra recibe el drenaje de
sus glándulas anexas: la próstata, las glándulas bulbouretrales de Mary Cooper, las
glándulas de Litre y de Morgani. Los genitales externos están formados por el pene y el
escroto o bolsas genitales. (Ver figs. 26 a 30).

Embriología

Desde el punto de vista embriológico y anatómico, el aparato genital y el aparato


urinario guardan íntima relación, ya que los dos provienen del mesodermo intermedio,
que forma un pliegue situado en la pared posterior de la cavidad abdominal y los
conductos excretores de los sistemas, desembocan en un período inicial en una cavidad
común que es la cloaca.

La parte distal del intestino posterior forma la cloaca, una evaginación de ella
constituye el alantoides; a la cuarta semana de la vida intrauterina, en la línea media y
en la parte más caudal se junta el endodermo con el ectodermo y se forma la placa
cloacal; con el crecimiento de la extremidad caudal del embrión la placa cloacal cambia
de posición y descansa sobre el proctodeo. En una depresión del mismo se forma el
tubérculo genital.

En el interior del proctodeo la placa comienza a dividirse en dos partes: una dorsal (el
recto) y una ventral (seno urogenital), esta división se produce al crecer el pliegue
urorrectal, ubicado en la porción cefálica de la cloaca donde se encuentra el alantoides y
el intestino, y luego crece dorsalmente en dirección de la membrana cloacal. La división
de la cloaca por el pliegue se completa antes que se rompa la membrana cloacal.

El alantoides se une al seno urogenital al crecer este último; por otro lado, los conductos
metanéfricos (uréteres) desembocan en el seno urogenital continuado por el alantoides,
mientras tanto, la porción proximal del alantoides agrandada se dilata mucho y forma la
vejiga urinaria (tercer mes). Asimismo, el alantoides mantiene comunicación con el
- 183 -
ombligo por el uraco. Al final de la vida fetal, la cavidad del uraco se cierra
transformándose en un cordón llamado ligamento umbilical medio, extendido, en línea
media, desde la sínfisis del pubis al ombligo.

En la diferenciación sexual del embrión está implicado principalmente el cromosoma


“Y” que contiene el gen del factor determinante de los testículos además de otros genes
algunos de los cuales se encuentran inclusive en cromosomas autosómicos; las gónadas
adquieren características morfológicas masculinas o femeninas al tèrmino de la sexta
semana de la vida intrauterina.

La células germinativas primarias aparecen entre la pared del saco vitelino próximas al
alantoides y emigran siguiendo el meso dorsal del intestino posterior hasta llegar a las
gónadas primitivas, al inicio de la quinta semana del desarrollo; a la sexta semana
invaden los pliegues genitales, todavía como gónadas indiferenciadas. En caso de la
diferenciación a varón, los conductos paramesonefróticos o de Müller involucionan por
acción de la hormona secretada por las células intersticiales testiculares, formándose el
apéndice testicular o hidátide Cecil ubicada en el polo ánterosuperior del testículo. En
caso contrario involuciona el conducto mesonefrótico de Wolff y se desarrolla el
paramesonefrótico o de Müller, formándose la tuba uterina, el útero y la vagina; la
gónada se transforma en ovario.

De diferenciarse la gónada a testículo, como un derivado del mesodermo intermedio, se


forma a partir del epitelio celómico del pliegue genital, cuyas células proliferan y
penetran en el mesénquima subyacente formando los cordones sexuales primitivos
integrantes del testículo.

A la sexta semana de la vida intrauterina, las gónadas se encuentran en la cavidad


abdominal, pared posterior, juntas al metanéfros, suspendidas del diafragma por el
ligamento gonadofrénico. A partir de la sexta semana, definido el sexo a varón, la
gónada se transforma a testículo, según el proceso antes mencionado el que permanece
en el mismo sitio gonadal hasta el término del tercer mes, siempre junto al metanefros o
riñón definitivo. Al involucionar el mesonefros, algunos tubulus excretores, los túmulos
epigonadales se conectan con las gónadas en desarrollo y forman los conductillos
eferentes del testículo; el conducto mesonefrótico forma el epidídimo, el conducto
deferente, la vesícula seminal y el conducto eyaculador.

De otro lado, en la parte màs craneal del conducto mesonefrótico se forma el apéndice
del epidídimo o hidátide pediculada de Morgagni y el órgano de Giradles; del tercer al
sexto mes el testículo desciende hasta llegar al anillo inguinal interno del conducto
inguinal, mediante la tracción ejercida desde el polo inferior del testículo, por el

- 184 -
gubernaculum testis por acción de la testosterona; del sexto al noveno mes, el testículo
atraviesa el conducto inguinal hasta llegar a las bolsas genitales al momento del
nacimiento. De no descender el testículo, tenemos la criptorquídea o ectopia testicular;
si no desciende el testículo en un lado, tenemos la monorquídea y si no desciende
bilateralmente tenemos la anorquia.

En ambos casos, el descenso incompleto puede motivar que el testículo se ubique en la


cavidad abdominal, pelviana o en el conducto inguinal. El no descenso bilateral o
anarquidea es causal de anospermia (no hay espermatogenésis).

En cuanto a los genitales externos pasan por un período indiferente en el cual durante la
tercera semana las células mesenquimáticas originadas en la región de la línea primitiva
emigran hasta llegar alrededor de la membrana cloacal donde forman los pliegues
cloacales, los cuales en dirección craneal se unen y forman el tubérculo genital; hacia la
sexta semana cuando la membrana cloacal se divide en las membranas urogenital y anal
los pliegues cloacales se dividen en pliegue uretrales hacia delante y pliegues anales
hacia atrás. Finalizado este período indiferente, el desarrollo de los genitales externos se
hallan bajo la influencia de los andrógenos secretados por los testículos fetales,
produciéndose el alargamiento rápido del tubérculo genital denominado en esta etapa
del desarrollo, falo.

Los pliegues uretrales, arrastrados por el alargamiento del falo forman las paredes
laterales del surco uretral, que se extiende a lo largo de la porción caudal del falo sin
llegar a su porción más distal llamado glande, formando el revestimiento epitelial del
surco la lámina uretral, de origen endodérmico. Durante el tercer mes de vida
intrauterina los dos pliegues uretrales se cierran sobre la lámina uretral, lo que da lugar
a la formación de la uretra peniana, la que no llega hasta el extremo distal del falo,
estando esta porción formada por las células ectodérmicas de la punta del glande
durante el cuarto mes. Las eminencias escrotales situadas inicialmente en la región
inguinal se desplazan en sentido caudal, formando cada una de ellas la mitad del
escroto, estando separadas entre sí por el tabique o rafe escrotal.

Patológicamente pueden producirse malformaciones congénitas como las hipospadias


en la que se observan aberturas anormales en la cara inferior de la uretra y se debe a una
fusión incompleta de los pliegues uretrales.

En las epispadias, menos frecuentes que la anterior, la desembocadura de la uretra se


encuentra en el dorso del pene debido a que el tubérculo genital se forma en la región
del tabique urorrectal en lugar del borde anterior de la membrana cloacal.

- 185 -
El micropene resulta del insuficiente estímulo de los genitales externos por parte de los
andrógenos, generalmente por hipogonadismo primario o disfunción hipotalámica o
hipofisaria.

El pene bífido o pene doble se produce por división del tubérculo genital.

GENITALES INTERNOS

Testículos

Son las gónadas masculinas, de trascendental importancia, ya que en ellos se lleva a


cabo la espermatogénesis y producen la testosterona, la hormona sexual masculina, la
cual estimula a los órganos sexuales secundarios y produce el desarrollo de los
caracteres sexuales masculinos extragenitales, se encuentran ubicadas en el perineo
anterior suspendidas al interior de las bolsas escrotales, estando en una situación
inferior con respecto al pene.

Los testículos en el adulto presentan un color blanco azulado y consistencia firme


elástica, tienen en promedio 5 cm. de largo, 2.5 cm. de ancho y 3 cm. en sentido ántero-
posterior, con un peso de 14 gr., estando inclinados ligeramente hacia delante
presentando dos bordes uno anterior convexo o ántero-inferior y otro posterior recto o
póstero-superior, dos polos uno ántero-superior y otro póstero-inferior (a donde se une
el ligamento escrotal) y dos caras una lateral y otra medial; se encuentran limitados por
la túnica albugínea de 1 mm de espesor, la cual a su vez está recubierta por la túnica
vaginal visceral, excepto a nivel del epidídimo y en el borde posterior donde los vasos y
nervios penetran en el testículo; la túnica albugínea se encuentra engrosada en el borde
posterior del testículo formando el cuerpo de Highmoro desde donde parten numerosos
tabiques incompletos que se fijan a la cara profunda de la albugínea dividiendo al
testículo en lobulillos.

El testículo se encuentra dividido en forma incompleta en 250 a 400 lobulillos, cada


uno de los cuales contiene de 1 a 3 túbulos seminíferos de 70 a 80 cm. de longitud, lo
cual representa alrededor de 700 metros de conductos con un trayecto muy tortuoso
cuyos extremos se abren a los túbulos rectos los que se anastomosan ampliamente en el
cuerpo de Highmoro formando la Red de Haller o retes testis, a partir del cual salen los
conductillos eferentes en número de 10 a 15 que perforan la albugínea llegando a la
cabeza del epidídimo para drenar en el conducto epididimario que se encuentra
enrollado sobre sí mismo, el cual continúa con el conducto deferente.

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Al interior de los túbulos seminíferos se encuentra el denominado epitelio seminífero
que contiene dos tipos principales de células, las células de Sértoli o de sostén y las
células espermatogénicas que se ordenan en tres capas de la membrana basal a la luz
del conducto, estando la primera formada por las espermatogonias, la segunda por los
espermatocitos y la tercera por las espermátides, encontrándose ya los espermatozoides
en la misma luz del túbulo seminífero.

Vasos y Nervios

Arteria Espermática: Rama de la aorta abdominal, nace a la altura de L 2 entre las


arterias renal y mesentérica inferior, llega al testículo descendiendo en la celda anterior
del cordón espermático pasando por la cara medial del epidídimo, dando para el mismo
dos arterias colaterales las epididimarias anterior y posterior, la última de las cuales se
anastomosa con las arterias funicular y deferencial, finalmente se divide en dos ramas
terminales, lateral y medial para cada cara testicular.

Venas Espermáticas: Forman un plexo anterior que asciende en la celda anterior del
cordón espermático, donde se encuentra el órgano de Giradles, el cual es un resto
embrionario, junto a dicho resto se encuentra el plexo pampiniforme que cubre la
cabeza del epidídimo y asciende con la arteria espermática formando la vena
espermática que es tributaria de la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena
renal en el lado izquierdo, llamándose a las várices del plexo pampiniforme varicocele,
situación patológica de tratamiento quirúrgico. El plexo posterior que se encuentra en
contacto con la cola del epidídimo asciende junto con la arteria deferencial en la celda
posterior del cordón espermático y termina en la vena epigástrica.

Vasos Linfáticos: Acompañan a los vasos espermáticos en el cordón espermático,


desembocando en los ganglios pre y látero-aórticos.

Nervios: La inervación vegetativa depende del plexo genital espermático, el que a la


vez se origina en el plexo renal, aórtico renal, aórtico intermesentérico, hipogastrio
superior e inferior.

Vía Espermática

La vía espermática es la ruta recorrida por los espermatozoides desde su formación y


comienza al interior del testículo en los túbulos seminíferos, continùa luego con los
túbulos rectos, la retes testis o red de Haller y los conductillos eferentes que atraviesan
la albugínea y desembocan en el conducto epididimario en la cabeza del epidídimo, la
via sigue por el cuerpo y cola y continúa con el conducto deferente, y la vesícula

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seminal, finalmente con el conducto eyaculador que desemboca en la uretra prostática,
donde termina la vía genital masculina o vía espermática. En la uretra prostática, a
partir del verumontanum, la vía es común con la urinaria y se denomina urogenital.

Epidídimo

Es una estructura adherida al borde posterosuperior del testículo a manera de la cimera


del casco, tiene una longitud de 5 cm., 1.2 cm. de ancho, y 0.5 cm. de espesor,
desenrollado tiene una longitud de 6 a 7 mts y en lo que se refiere a su configuración
externa comprende: la cabeza, el cuerpo y la cola; cuando la cabeza está en posición
superior y la cola en posición inferior presenta una cara medial y otra lateral, las cuales
están recubiertas por la túnica vaginal, esta túnica se repliega y forma con la cara lateral
del testículo un fondo de saco llamado seno de epidídimo, y presenta unos restos
embrionarios llamados vasa aberrante de Haller y vasa aberrante de Roth, además de la
hidátide pediculada de la cabeza (hidátide de Morgagni), la que es un vestigio de la
parte cefálica del conducto de Wolff.

En su configuración interna encontramos que los conductillos eferentes atraviesan la


albugínea que lo rodea a la altura de la cabeza formando luego arrollamientos llamados
lobulillos epididimarios, que desembocan en el conducto epididimario que enrollado
forma el cuerpo y cola del epidídimo, aumentando de grosor en la cola; luego de
abandonar el epidídimo pasa a llamarse Conducto Deferente.

Conducto Deferente

Esta estructura que es continuación del epidídimo derivado embriológicamente del


conducto mesonéfrico asciende por el borde posterior del testículo y la cara medial del
epidídimo, luego se ubica en la parte posterior del cordón espermático, ingresa con este
al conducto inguinal y en el anillo inguinal profundo se separa del mismo, cruza la cara
lateral de la arteria epigástrica inferior, la cara anterior de los vasos ilíacos externos, la
cara medial de la arteria umbilical obliterada, el paquete vasculonervioso obturador y
los vasos vesicales, cara anterior del uréter, y luego se ubica medialmente a éste, se
aproxima a la línea media entre la base de la vejiga y el recto, separado de este último
por la fascia rectovesical, para llegar finalmente a la base de la próstata.

Presenta una longitud de 40 a 45 cm. y un diámetro de 4 a 5 mm, está dividido en


cuatro partes o sectores: epididimaria en contacto con el cuerpo y cabeza del epidídimo
y que es la parte inicial; sector funicular, que se encuentra en el interior del cordón
espermático, en su parte inicial; sector inguinal, dentro del cordón espermático y del
conducto inguinal, y sector abdominopelviano, se inicia en el anillo inguinal interno, se

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separa del cordón y desciende por la pared lateral y suelo pelviano que es la parte final,
recorriendo el espacio pelvisubperitoneal hasta aproximarse en la línea media al
deferente del lado opuesto, relacionándose lateralmente con la vesícula seminal
homolateral, en la parte final de su trayecto se ensancha y se vuelve tortuoso,
llamándose a esta dilatación ampolla, la cual se encuentra en el interior de la celda
genital que será descrita junto con la vesícula seminal, y finalmente vuelve a disminuir
de calibre para unirse al conducto excretor de la vesícula seminal, el conducto
eyaculador.

Vasos y Nervios

Arteria Deferencial: Es usualmente una rama de la vesical superior, rama del tronco
anterior de la ilíaca interna, se anastomosa con la epididimaria posterior, rama de la
arteria espermática, esta última irriga el testículo y el epidídimo; para el sector
abdominopelviano, la deferencial inferior rama de la vesicogenital o vesicodeferencial
irriga la vesícula seminal y el epéndimo.

Linfáticos: Desembocan en los ganglios ilíacos externos.

Inervación: Por el plexo hipogástrico superior e inferior que acompaña a la arteria


deferencial, originada en la vesical superior y en la vesical inferior.

Conductos Eyaculadores

Tienen una estructura músculo-membranosa y derivan de la porción final del conducto


mesonefrótico; tiene una longitud de 2 cm. y se forma por la unión del conducto
excretor de la vesícula seminal y el conducto deferente a nivel de la base de la próstata,
atraviesan a este órgano, ubicándose entre sus lóbulos medio y derecho o izquierdo
según el lado del que provenga, termina en la uretra prostática a nivel del Veru
Montanum o Colículo Seminal, lateralmente al orificio del Utrículo Prostático. A cada
lado del verum hay un surco en donde se abren los orificios de los conductos
excretórios de la próstata junto con el del conducto eyaculador de su lado. El utrículo
prostático se encuentra en la parte central y en la cima del verum, representan un rezago
de la extremidad distal del conducto de Müller, que en la mujer forma los genitales
internos (Trompas, útero y vagina).

GLANDULAS ANEXAS

Vesículas Seminales

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Las vesículas seminales, al igual que la ampolla del conducto deferente y el conducto
eyaculador se encuentran en el interior de la celda genital, en la porción media de ésta,
y lateralmente a ambos lados se encuentra la porción terminal del uréter pelviano; esta
celda se encuentra limitada por delante por la fascia intervesicogenital que la separa de
la vejiga a nivel del trígono vesical, por detrás por la fascia intergénitorectal que está
formada por las dos hojas de la fascia próstato-peritoneal de Denonvilliers que la separa
del recto, por arriba por el fondo de saco vesicorrectal de Douglas que la separa de la
cavidad abdominal, por abajo por el músculo rectouretral y el núcleo fibroso central del
perineo y lateralmente por la porción posterior de la fascia umbilicovesical.

Las vesículas seminales son dos estructuras glándulares músculo-membranosas,


consideradas clásicamente como reservorios del líquido seminal o esperma que se
almacena entre las eyaculaciones, de allí su nombre, y cuyo vaciamiento durante la
eyaculación se produce por la contracción de la musculatura lisa de sus paredes
sinergizada por la contractura de los músculos del perineo anterior. La secreción
seminal, compuesta por parte del esperma y que contiene fructosa, la que es la fuente de
la energía de los espermatozoides y flavinas. El líquido seminal, además de ser el
vehículo de los espermatozoides para la fecundación, tiene importancia en medicina
legal por su composición de flavinas que emiten fluorescencia a la luz ultravioleta y es
usada para la detección de manchas de esperma, lo que permite identificar a personas
que han cometido acción o delito de tipo sexual.

Las vesículas seminales tienen forma piriforme con una longitud de 5 cm., que están
constituidas por un único tubo arrollado que tiene una longitud de 15 cm., cuyo extremo
superior presenta un fondo de saco y su extremo inferior se une con el conducto
deferente; presentan una superficie irregular saculada, dos caras, una anterior que está
en relación por delante con la vejiga separada de ésta por la fascia intervesicogenital y
una cara posterior separada del recto por la fascia intergenitorectal, presenta además en
extremo súpero-lateral redondeado recubierto en parte por el peritoneo y un extremo
ínfero-medial afinado el cual se une con el conducto deferente del homolateral; estos
órganos tienen una dirección oblicua hacia abajo, adelante y adentro pero que varía
según el estado de la vejiga. Su borde medial está recorrido por la ampolla del conducto
deferente y lateralmente están relacionadas con las venas del plexo prostático las cuales
se unen a la vena ilíaca interna. Son dos órganos tubulares retorcidos.

Vasos y Nervios: Está irrigada por ramas de la arteria vesical inferior y la rectal media.

Linfáticos: Termina en los ganglios ilíacos externos e internos.

Inervación: Depende del plexo pélvico, hipogástrico inferior.

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PRÓSTATA

Es la glándula sexual accesoria más grande del cuerpo humano, cuya secreción es fluida
y lechosa con un pH de 6.5 por el gran contenido de ácido cítrico, además de contener
fibrinolisina y fosfatasa ácida; histológicamente está formada por 30 a 50 glándulas
tuboalveolares compuestas que vacían su contenido en 15 a 25 conductos excretores
independientes que desembocan en la uretra a cada lado del Vero Montanum. (Ver figs.
28 y 29).

El estroma en el que se encuentra las glándulas está formado por células musculares
lisas y tejido conectivo con abundantes fibras de colágeno y fibras elásticas.

La próstata es un órgano impar de situación media ubicada en la pelvis por detrás del
borde inferior de la sínfisis del púbis y del arco pubiano, delante de la ampolla rectal,
debajo de la vejiga, y por encima del diafragma urogenital; con un peso de 20 a 25 gr.,
una longitud de 3 cm. un ancho y 4 cm. y 2 cm. de diámetro ántero-posterior; se ubica
al interior de la celda prostática, la que está delimitada por delante por la fascia
preprostática, desdoblamiento de la hoja superior de la fascia perineal media; por detrás,
con la fascia próstato-peritoneal de Denonvilliers; por arriba, con la hoja
intervesicoprostática que procede de la fascia pelviana; por abajo con la hoja superior
de la fascia perineal media y lateralmente por el embudo de los músculos elevadores del
ano, y por las láminas sacrorrectogenitovesicopubianas; esta celda presenta dos puntos
débiles: uno posterior ya que la fascia próstato-peritoneal la separa imperfectamente del
recto, y otro superior donde el esfínter de la vejiga se insinúa entre la uretra y la
próstata.

La próstata presenta una forma de cono aplanado, de vértice inferior, con un eje oblicuo
hacia abajo y adelante formando un ángulo agudo de 25 grados respecto a la vertical
con una consistencia firme regular algo más indurada en los sujetos de edad avanzada y
que puede ser palpada por tacto rectal debido a su relación con el recto; presenta un
vértice que es inferior en contacto con la fascia del músculo esfínter estriado de la
uretra y del transverso profundo del perinéo, una base que por arriba se relaciona con la
vejiga por la que penetran la uretra en su porción anterior y los conductos eyaculadores
por detrás. Se consideran en la próstata cuatro caras:

Cara Anterior: Que tiene por delante al arco pubiano y se relaciona con el plexo
venoso prostático y los ligamentos puboprostáticos, en donde se encuentran el lóbulo
anterior que es una banda de tejido fibromuscular que une los lóbulos laterales por
delante de la uretra.

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Cara Posterior: Separada del recto por la vaina prostática y en la cual penetran los
conductos eyaculadores dividiéndola en una parte superior o lóbulo medio y otra parte
inferior más grande, separada por un surco medio vertical en dos lóbulos laterales
derecho e izquierdo.

Caras Inferolaterales: Una derecha y otra izquierda, relacionadas con el músculo


elevador del ano.

La porción de la uretra que atraviesa la próstata (uretra prostática), lo hace en la unión


de su tercio anterior y tercio medio y tiene un recorrido casi vertical presentando a este
nivel una dilatación llamada seno prostático en cuya cara posterior se encuentra un
relieve o cresta longitudinal, de 14 mm de longitud y 3 mm. de ancho denominado
verumontanum que proviene del latín (cerca o cresta elevada) o colículo seminal en
cuyo interior se ubica una cavidad denominada utrículo prostático, rezago de la
extremidad distal de los conductos de Müller; por fuera del verumontanum, a cada lado,
existe un surco donde desembocan los conductos excretorios de las glándulas
prostáticas. La función del verumontanum es, aumentando su volumen, impedir la
micción durante la erección y ésto lo logra mediante su turgencia y porque tiene tejido
eréctil lo que le permite aumentarlo; el tejido glandular que rodea a la uretra está
dividido en dos zonas concéntricas, una periférica donde se desarrollan los
adenocarcinomas prostáticos, y otra zona interna donde se produce la hipertrofia
benigna, ambas separadas por una cápsula irregular de tejido conjuntivo.

Vasos y Nervios: Las arterias que la irrigan son la rama prostática de la


vesicoprostática, ramas de la vesical inferior, de la rectal media y de la pudenda interna,
a su vez todas ellas ramas de la hipogástrica.

Las venas se encuentran formando plexos alrededor de los lados y la base (plexo
prostático), dichos plexos drenan en las venas que acompañan a las arterias
mencionadas.

Los nervios provienen del plexo pélvico hipogástrico inferior.

El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios ilíacos internos y sacros


laterales, aunque también lo hacen en los ilíacos externos, estos últimos drenan en los
linfonodos lumboaórticos.

Glándulas Bulbouretrales o de Cowper

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Son dos glándulas de 1 cm. de diámetro que se encuentran ubicadas por detrás del bulbo
de la uretra, entre las dos hojas fasciales del diafragma urogenital, por encima y por
detrás del bulbo de la uretra, en la celda peniana. Presenta un conducto excretor de 30 a
40 mm de longitud que después de atravesar oblicuamente el bulbo de la uretra se abre
en la pared inferior del fondo del saco bulbar, ubicado en la porción inicial de la uretra
esponjosa, dentro de la celda peniana.

En su interior presenta glándulas túbulo-alveolares compuestas que secretan un líquido


claro, pegajoso y viscoso, cuya función es lubricar la uretra esponjosa para facilitar la
salida del esperma durante la eyaculación.

GENITALES EXTERNOS

Pene

Es el órgano masculino de la copulación, constituido por tres estructuras eréctiles, dos


cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso, pero además también interviene en la
micción ya que es atravesado por la uretra peniana o esponjosa en toda su extensión; se
encuentra ubicado por arriba del escroto y delante del pubis. (Ver fig. 30)

Tiene dos porciones, una denominada raíz formada por la porción inicial de los tres
cuerpos eréctiles, se ubica en el perineo anterior o urogenital con una dirección oblicua
hacia delante, y otra anterior la porción libre o pene propiamente dicho, que se
desprende del perineo, móvil, situado por delante del escroto, el que permanece flácido
en estado de reposo con una longitud promedio de 10 cm. de longitud y 8 cm. de
circunferencia, tornándose duro y aumentando sus dimensiones en la erección, siendo
su volumen durante esta condición de un 30% mayor a la del estado de reposo,
alcanzando una longitud promedio de 16 cm. y 11 de circunferencia; a su vez la porción
libre presenta dos porciones, el cuerpo que constituye la mayor parte de la misma y el
glande en el extremo distal de ésta, el cual se encuentra formado por el engrosamiento
final del cuerpo esponjoso. El cuerpo presenta dos caras una uretral que mira
caudalmente y otra llamada dorso del pene o dorsal que es superior. La raíz y la porción
libre del pene forman un ángulo abierto hacia abajo y atrás llamado ángulo peniano.

La raíz del pene se encuentra en el interior de la celda peniana cuyos límites son la
fascia perineal media por arriba, la fascia perineal superficial por abajo, el borde medial
de las ramas isquiopubianas lateralmente, la continuidad de las fascias perineal media y
superficial detrás del bulbo esponjoso por detrás y por delante la parte anterior del
perineo anterior aunque teóricamente continúa hasta el glande. Los puntos débiles de
esta celda se encuentran en sus límites posterior y anterior, por lo que las infiltraciones

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de orina pueden difundirse hacia delante a la pared abdominal, pene y escroto o hacia
atrás a las fosas isquiorrectales.

Como contenido de esta celda encontramos a los cuerpos eréctiles y sus músculos, la
porción perineal de la uretra esponjosa, las glándulas de Cowper, además de vasos y
nervios.

Cuerpos Eréctiles

a) Cuerpos Cavernosos: Son dos estructuras en forma de cono alargado de vértice


posterior, externamente de color blanco brillante y lisos, se encuentran rodeados por
una túnica gruesa que es la albugínea, la cual envía trabéculas al interior del mismo y
delimitan cavernas o aréolas que se llenan de sangre durante la erección. Se originan en
la zona media de las ramas isquiopubianas, adheridas a su cara medial dirigiéndose
hacia delante, arriba y adentro, pasando por debajo del ligamento arqueado a nivel de la
sínfisis pubiana, acercándose al cuerpo cavernoso del lado opuesto ocupando el plano
dorsal del pene, limitando dos surcos: uno superior ocupado por la vena dorsal profunda
del pene y otro inferior ocupado por el cuerpo esponjoso junto con el cual forman el
cuerpo del pene, que a su vez se encuentran rodeados por la túnica albugínea la cual
presenta dos capas: una superficial, de fibras longitudinales que envuelve a ambos
cuerpos cavernosos, y una capa profunda de fibras circulares que envuelven a cada
cuerpo cavernoso por separado formando en la línea media un tabique denominado
tabique del pene o tabique pectiniforme (septum penis), y además de esta capa profunda
y del tabique se desprenden las trabéculas que delimitan las cavernas. Los cuerpos
cavernosos no toman solamente el tabique pectiniforme; en el glande, forman la lámina
suprauretral en cuya concavidad se ubica el conducto de la uretra.

b) Cuerpo Esponjoso: Es un órgano impar que se ubica en la línea media en el surco


inferior delimitado por los dos cuerpos cavernosos, presentan forma cilíndrica con dos
extremos dilatados, uno posterior llamado bulbo y otro anterior, el glande. Tiene un
color blanco brillante, rodeado por una albugínea que emite tabiques en forma análoga a
la de los cuerpos cavernosos.

A nivel del bulbo se relaciona por arriba con la uretra membranosa que lo atraviesa en
dirección oblicua, por detrás el conducto anal, por abajo la fascia perineal superficial,
lateralmente los dos músculos bulbocavernosos y por delante continúa con la porción
media del cuerpo esponjoso. El resto del cuerpo esponjoso es atravesado por la uretra
más cerca de su cara superior que de la inferior.

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En la parte distal del cuerpo esponjoso se encuentra el glande, el cual es una dilatación
cónica del mismo, que sobresale dorsalmente sobre la parte distal de los cuerpos
cavernosos y en cuya base se encuentra una excavación llamada cúpula posterior donde
se alojan los extremos distales de los cuerpos cavernosos; la base presenta un borde
saliente denominado corona que rodea al cuello del pene. La porción de la uretra que
recorre el cuerpo esponjoso presenta dos dilataciones, una en el bulbo y otra en el
glande, y dos estrecheces la primera en la porción media del cuerpo esponjoso y la
última en el glande o meato urinario o uretral. Además, presenta las lagunas de
Morgagni, unos orificios glandulares ubicados en la cara dorsal del conducto, abiertas a
lo largo de todo su trayecto y visibles en la uretroscopía.

Al interior del glande se ubica la tercera y última dilatación de la uretra masculina, la


fosa navicular o dilatación glandelar, la cual se abre distalmente al exterior por una
estrechez en forma de hendidura sagital, llamada meato uretral, que es la cuarta y última
estrechez de la uretra masculina. Por detrás de la fosa navicular se encuentra un
repliegue mucoso transversal de tipo valvular que limita una pequeña cavidad o seno
con la pared superior de la uretra.

Histológicamente a lo largo de toda la uretra masculina (al igual que en la femenina), se


encuentran glándulas mucosas intraepiteliales llamadas glándulas de Littré.

Músculos de los Cuerpos Eréctiles

a) Músculo Isquiocavernoso: Envuelve las caras laterales e inferior del cuerpo


cavernoso desde su inicio en la rama isquiopubiana hasta la albugínea con la cual se
fusiona.

b) Músculo Bulbocavernoso o Bulbouretral: Envuelve al bulbo esponjoso


adhiriéndose al músculo opuesto sobre la línea media; las fibras más anteriores de estos
músculos contornean a los cuerpos cavernosos y se reúnen en la cara dorsal del pene
formando el músculo de Houston que comprime a la vena dorsal del pene durante la
erección.

Estos músculos se encuentran inervados por la rama perineal del nervio pudendo.

La piel que recubre el pene se repliega a nivel del cuello sobre sí misma y forma el
prepucio, el que se une a la fina piel que recubre al glande y del cual está separado por
un espacio virtual denominado saco prepucial; desde la cara profunda del prepucio
hasta la cara uretral del glande se extiende un pliegue medio llamado frenillo en cuyos
alrededores se encuentra la zona de mayor sensibilidad del pene. Tanto en la corona del

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glande como en el cuello del pene se encuentran las glándulas prepuciales que producen
una secreción sebácea llamada esmegma.

Las cubiertas del pene de superficial a profundidad son las siguientes:

- Piel: Que es notablemente delgada, se encuentra pigmentada y cubierta en su base de


pelos.

- Dartos: También llamada fascia superficial, es una envoltura de músculo liso que se
adhiere a la cara profunda de la piel y que continúa con el dartos escrotal.

- Capa Celular o de Camper: La cual es laxa y pobre en grasa, permite la movilidad


de la piel sobre los planos subyacentes; contiene a los vasos y nervios superficiales.

- Fascia Penis: También llamada fascia profunda de Buck, corresponde a la fascia


profunda del celular subcutáneo del pene que reviste a la túnica albugínea envolvente
de los cuerpos cavernosos del miembro viril y al cuerpo esponjoso de la uretra; la
fascia de Buck en el perineo es conocida como fascia de Colles y de Scarpa en el
celular subcutáneo del abdomen, de las regiones glúteas y de los muslos.

Medios de Fijación del Pene

- Ligamento en Fronda: Nace de la porción inferior de la línea alba y se divide en


dos láminas que pasan a cada lado del cuerpo del pene, uniéndose por debajo con el
tabique escrotal.

- Ligamento Suspensorio: Marca el límite entre la raíz y la porción libre del pene,
fijándose por arriba a la cara anterior de la sínfisis púbica y porción adyacente de la
línea alba, y por debajo se fija a la albugínea de los cuerpos cavernosos en la cara
dorsal del pene, además participa en el aseguramiento del ángulo peneano.

Vasos y Nervios

- Arterias:

Arterias Profundas: Todas se originan en la arteria pudenda interna.

- Arteria Dorsal Profunda del Pene: Rama terminal de la arteria pudenda interna
recorre la cara dorsal del pene estando cada una, derecha e izquierda, a cada lado de
la vena dorsal profunda del pene hasta la base del glande, donde se anastomosan

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emitiendo ramas para el glande, el prepucio y una rama para el frenillo; además en su
recorrido emite ramas para los cuerpos cavernosos y esponjoso.

- Arteria Cavernosa o Profunda del Pene rama colateral: Rama colateral que
recorre el interior del cuerpo cavernoso correspondiente dando las arterias helicinas
durante su recorrido, de distribución espiralada, se extiende a lo largo del cuerpo
cavernoso en su raíz y el pene.

- Arteria Bulbouretral rama colateral: Rama colateral que recorre el cuerpo


esponjoso irrigando la parte anterior de éste, el glande y la uretra esponjosa, por
detrás en la celda peneana irriga el bulbo de la uretra, incluyendo el músculo
bulbouretral.

Arterias Superficiales: Se encuentran inmersas en la capa celular irrigando las


envolturas del pene, y se originan de la pudenda externa, perineal superficial y dorsal
del pene.

- Venas:

Venas Profundas:

Vena Dorsal Profunda del Pene: Nace de dos plexos látero-balánicos que drenan la
sangre del glande, ubicándose durante su recorrido en el surco superior de los cuerpos
cavernosos, entre las dos arterias profundas recibiendo ramas de los cuerpos cavernosos
y esponjoso, pasando por debajo del ligamento púbico inferior, dividiéndose en las
ramas derecha e izquierda que terminan en el plexo prostático.

Venas Superficiales:

Vena Dorsal Superficial del Pene: Drena sangre del prepucio y el resto de la piel del
pene ubicándose entre el dartos y la fascia penis, teniendo a menudo un tronco doble,
terminando hacia atrás a la derecha o la izquierda en la vena pudenda externa tributaria
de la vena safena interna.

- Linfáticos:

Profundos: Drenan la linfa del glande, los cuerpos cavernosos y esponjosos, y la uretra
peniana terminando en los ganglios profundos e ilíacos externos.

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Superficiales: Drenan la linfa de la piel del pene y terminan en los ganglios inguinales
superficiales.

- Nervios: Provienen de los nervios sacros S2, S3 y S4 a través de dos nervios:

Nervios Pudendo: Emite dos ramas, el nervio dorsal del pene que transita lateralmente
a cada lado de las arterias profundas del pene e inerva el glande, los cuerpos cavernosos
y la piel, y el nervio perineal que inerva el cuerpo esponjoso, incluyendo el glande y la
piel de la cara inferior del pene hasta el prepucio.

Plexo Hipogástrico: Cuyas ramas forman plexos alrededor de las arterias a las cuales
acompañan, siendo el de mayor importancia el de la arteria cavernosa; estos nervios
están implicados en los fenómenos vasculares de la erección.

Escroto o Bolsas Genitales

El escroto es un saco cutáneo y fibromuscular ubicado por delante del perineo, debajo
de la región pubiana y detrás del pene, en el cual están contenidos los testículos, los
epidídimos y la parte inferior de los cordones espermáticos, presentan una superficie
arrugada con vellos, en cuya cara anterior se puede apreciar un surco longitudinal con
un rafe medio en el fondo del mismo, en sentido ántero-posterior que divide al escroto
en dos mitades, estando la izquierda más abajo que la derecha. La superficie del escroto
se modifica con la temperatura y la edad siendo lisa y flácida con el calor y en los
ancianos, y en el frío y personas jóvenes se torna firme y plegada gracias a la acción del
dartos.

El escroto se encuentra constituido de superficial a profundo por las siguientes


envolturas:

Piel: Carece de tejido celular subcutáneo y presenta glándulas sebáceas y sudoríparas,


así como pliegues transversales delimitadas por surcos y por las fibras musculares lisas
del dartos, con un rafe longitudinal, saliente cutáneo cuyo origen deriva de la fusión de
los dos repliegues genitales, además está poblada de pelos rizados.

Dartos: Es una capa de músculo liso, que continúa con la fascia superficial de la ingle y
el perinéo; se relaciona con la cara profunda de la dermis, adhiriéndose a nivel del rafe
con su homólogo del lado opuesto para formar el tabique del escroto de dirección
sagital, que separa ambas celdas testiculares.

Este tabique está formado por todas las envolturas escrotales, a excepción de la piel.

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Celulosa o Fascia Espermática Externa: La cual depende de la fascia de Scarpa,
desciende desde los pilares del anillo inguinal superficial y se halla recorrido por vasos
y nervios superficiales.

Eritroide o Cremáster: De color rojo, formada por músculo estriado, consta de dos
fascículos, uno lateral que depende del mesenterio oblicuo menor o interno y otro
medial originado en la espina del pubis y en el tendón conjunto fibras que también se
reflejan del oblícuo menor o interno sin llegar al testículo, el cual se contrae
reflejamente mediante la estimulación de la cara medial del muslo del mismo lado
(reflejo cremasteriano).

Fibrosa o Fascia Espermática Interna: Depende de la fascia transversalis de aspecto


lisa y nacarada, es una túnica resistente que se integra a las túnicas del cordón
espermático, al introducirse la fascia transversalis por el anillo inguinal interno.

Vaginal: Es el peritoneo primitivo que arrastró el testículo durante su descenso a lo


largo del conducto inguinal y de sus anillos hasta nidar el teste en las bolsas genitales.
Este descenso se realiza del 6to a 9vno mes de gestación con la intervención del
ligamento teste escrotal o Gubernaculum testis. El peritoneo que revestía el cordón
espermático a lo largo del trayecto inguinal se conoce como túnica peritoneo – vaginal,
que luego del descenso del testículo se reabsorbe quedando el cordón solamente con sus
tres túnicas: la túnica cremasteriana ó cremáster propiamente dicho, la túnica celulosa ó
cremasteriana externa y la túnica fibrosa o cremasteriana interna.

La túnica vaginal consta de dos hojas, la parietal que recubre la cara interna de la
fibrosa y la hoja visceral que tapiza la cara superficial de la albugínea del testículo, a la
cual se encuentra adherida, quedando entre ellas un espacio virtual, la cavidad vaginal,
ocupada por pequeñas cantidades de líquido seroso que facilita el deslizamiento del
testículo sobre las bolsas genitales y que patológicamente puede almacenar líquido de
trasudación ó exudación serosa (hidrocele) ó sangre(hematocele). En algunos casos, se
ha visto en la práctica que esta cavidad es ocupada por asas intestinales y contenido
epiplóico en las llamadas hernias inguinoescrotales.

La hoja visceral vaginal al tapizar el testículo, lo hace por su cara externa, gran parte de
la cara interna, el borde anteroinferior del testículo, deja sin tapizar el borde
posterosuperior y la parte de la cara interna vecina a dicho borde, así como al polo
superior del testículo; dichas zonas testiculares no revestidas por la vaginal, son
ocupadas por el epidídimo, que se sitúa a manera de simera en el borde posterosuperior

- 199 -
del testículo, en parte a la cara interna vecina a dicho borde y en el polo superior del
testículo.

El contenido de las bolsas escrotales comprende dos sectores, uno superior, el funicular
y otro inferior, el epidídimo testicular.

a) Sector Epidídimo Testicular: Dividido a su vez en una celda anterior (intravaginal)


que contiene al epidídimo, cabeza y cara lateral del cuerpo, y la mayor parte del
testículo, y en una celda posterior (extravaginal) que contiene el epidídimo, cara medial
del cuerpo y toda la cola, porción inicial del conducto deferente, el borde póstero-
superior del testículo y los elementos del hilio epidídimo testicular (arteria epididimaria
posterior rama de la espermática, deferencial y funicular los grupos venosos anterior o
espermático y posterior o deferencial).

b) Sector Funicular: Donde se encuentra la porción inicial del cordón espermático, el


cual está dividido a su vez en una celda anterior que contiene la arteria espermática con
su plexo simpático y vasos linfáticos, el plexo venoso anterior o pampiniforme y la
celda posterior que contiene el conducto deferente, el nervio del conducto deferente, la
arteria deferencial, el plexo venoso posterior, menos importante que el anterior y los
vasos linfáticos.

Vasos y Nervios

Está irrigado por las arterias pudendas externas que son ramas de la femoral común, las
ramas escrotales de la arteria pudenda interna y la arteria cremásterica que es rama
de la epigástrica inferior.

Las venas drenan en las pudendas externas tributarias de la vena safena interna y en la
perineal superficial.

Los linfáticos desembocan en los ganglios inguinales superficiales.

La inervación: Depende de los siguientes nervios:

- Rama genital del génito-femoral,


- Ramas escrotales posteriores del nervio pudendo
- Ramo perineal del nervio cutáneo posterior del muslo; ramo a su vez del nervio
isquiático o glúteo inferior.

- 200 -
El principal nervio de las bolsas escrotales es el nervio pudendo a través de sus ramas
perineales posteriores y anteriores.

Miembro Viril

Órgano de la Cópula: Es la parte móvil de la celda peniana que contiene la raíz del
pene y se le considera como una dependencia del perineo anterior masculino
conjuntamente con las bolsas testiculares o escroto, cuyas cavidades contienen los
órganos genitales internos o testículos y gran parte de la vía espermática.

A través del pene y su raíz transita el conducto excretorio de la orina, la uretra, que en la
celda peniana se le denomina uretra bulbar y uretra peniana en el miembro viril, a
ambas uretras se les conoce también como uretra esponjosa y clínicamente y
urológicamente como uretra anterior. (Ver fig. 30).

Situación: En la parte superior de las bolsas testiculares y delante y debajo del pubis.
Se considera en el miembro viril pene dos porciones.

- Fija: Conformada por la raíz del pene, que ocupa la celda peniana antes desarrollada.
- Móvil: El pene propiamente dicho, de situación anterior.

En reposo, el pene es flácido y péndulo hacia delante y abajo formando una curvatura
de concavidad póstero-inferior, por debajo de la sínfisis del pubis. En estado de
erección, aumenta de consistencia de tamaño y volumen, eructándose, y perdiendo la
curvatura referida.

Dimensiones: Son variables, en estado de flacidez de alrededor de 8 a 12 cm. y en


erección puede aumentar hasta un 30 %, igualmente el perímetro de 6 a 8 cm.

Morfología Externa

Se considera en el pene dos partes, el cuerpo de forma cilindroidea y el glande de forma


cónica.

En el cuerpo erecto hacen relieve lateralmente los cuerpos cavernosos y en la cara


inferior, hace relieve a lo largo y centralmente el cuerpo esponjoso de la uretra.

El Glande: Es la extremidad anterior del pene de forma conoidea o cónica, corresponde


a la dilatación anterior o inferior del cuerpo esponjoso, está cubierto en forma parcial de
un capuchón cutáneo llamado prepucio, cuando éste lo cubre completamente, como al

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glande del niño, se denomina fimosis; cuando el glande sale por el orificio anterior del
prepucio y ejerce sobre el miembro viril un efecto constrictor en anillo en el orificio
prepucial, que edematiza progresivamente a la bolsa prepucial, el caso se denomina
parafimosis.

Partes del Glande: Ectoscópicamente se describe: una base, un vértice y dos caras.

Base: De oblicuidad póstero-anterior; por detrás un relieve circundante denominado


corona del glande, por detrás de la corona el surco balanoprepucial, circundando al
surco un repliegue cutáneo denominado prepucio que a manera de un manguito reviste
al glande; éste prepucio puede ser largo que reviste completamente el glande en forma
permanente se llama fimosis. La intervención quirúrgica que secciona parte de ése
prepucio largo dejando el orificio anterior ampliado se denomina circuncisión.

Cara Superior del Glande: Lisa más amplia que la inferior.

Cara Inferior: Menos amplia que la superior, con un surco medial que se inicia en el
meato y termina en el surco balano prepucial, con un frenillo hacia la cara inferior del
pene.

Estructura: Comprende los dos cuerpos cavernosos de tejido eréctil y el cuerpo


esponjoso con la uretra peniana, el conjunto está revestido por la piel con los planos
superficiales y las fascias del pene.

Al practicar disección encontramos las siguientes capas o planos de disección:

1º Capa – Piel: Fina distendible, desplazable sobre los planos subyacentes, en su cara
inferior se encuentra vestigios del rafe medio de los repliegues genitales embrionarios.
El prepucio que es un repliegue cutáneo mucoso con celular subcutáneo entre ambas,
que reviste al glande.

2º Capa - Tejido Celular Subcutáneo: Con escasa grasa laxa en la que se encuentra la
fascia de Buck que corresponde a la de Scarpa de otras regiones o la de Colles en el
perineo. A la fascia de Buck se agregan fibras musculares lisas dispersas formantes del
dartos peniano que se adhieren por dentro a la piel.

En el celular subcutáneo discurren vasos y nervios superficiales originados en la arteria


dorsal del pene de su lado.

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3º Capa: Fascia Profunda del Pene: Envoltura fibroelástica que rodea los cuerpos
cavernosos y esponjoso de la uretra, a su vez revestidos por su albugínea. La fascia del
pene se prolonga por detrás y abajo con la fascia perineal superficial y por arriba con el
ligamento suspensorio del pene, por delante termina detrás del surco balano prepucial.

4º Capa: Cuerpos Cavernosos y Esponjoso de la Uretra: Los cuerpos cavernosos,


son estructuras pares longitudinales ubicados uno junto a otro, por fuera de la
línea media en el dorso del miembro viril, con un surco longitudinal superior e
inferior.

Por el surco superior discurre, dentro de la fascia penis, la vena dorsal profunda del
pene, y por el surco inferior más amplio, se encuentra el cuerpo esponjoso de la uretra.
En la línea media, longitudinalmente, los cuerpos cavernosos están separados por el
septum penis; por delante termina cada uno de ellos en una punta o vértice romo detrás
del glande, formando entre ellos un ángulo. El septum penis si se prolonga medialmente
en el glande, forma la lámina suprauretral.

Cuerpo Esponjoso de la Uretra Ubicado a lo largo del pene en el surco inferior, por
detrás se inicia en el bulbo de la uretra y por delante se prolonga en el glande; la uretra
los atraviesa de atrás a delante hasta abrirse en el meato urinario.

Glande: Se forma y desarrolla mayormente por encima de la parte distal o anterior de


la uretra, relacionado por arriba con la lámina suprauretral que es la prolongación
glandelar del septum penis.

Se consideran en el glande dos porciones:

- Directa: Que sigue al cuerpo esponjoso hasta el meato.


- Refleja: Que se expande a partir de la directa para formar la corona del glande; entre
ambos por detrás hay una cavidad cupuliforme donde se alojan las puntas o vértices
de los cuerpos cavernosos.

Uretra Peniana

Es la continuación de la uretra bulbar de la celda peniana que recorre longitudinalmente


el cuerpo esponjoso del pene hasta abrirse en el meato en el extremo anterior del
glande; comprende dos porciones:

- Peniana: Atraviesa longitudinalmente el cuerpo esponjoso, tiene un diámetro de 8 a


12 cm., interiormente hacia el dorso de la uretra se encuentran los orificios de
drenaje de las glándulas lacunares de Morgani.
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- Balánica o Glandelar: La que atraviesa el glande para abrirse en el meato, en la
extremidad anterior.

Tiene una parte estrecha retromeática de 5 a 6 mm de longitud, y una parte dilatada la


cavidad navicular o glandelar por detrás de la estrechez, en el techo de la cavidad
navicular la válvula de Guerin se presenta como un repliegue transversal.

Vasos y Nervios del Pene

Arterias y Nervios Superficiales: Discurren en el celular subcutáneo, se originan en la


arteria y nervio dorsales del pene y en la arteria pudenda externa de la femoral.

Vena Dorsal del Pene Superficial: Discurre también por el celular subcutáneo.

Arterias y Nervios Profundos: Corresponden a la arteria y al nervio dorsal del pene,


ramos terminales de la arteria pudenda interna y del nervio pudendo respectivamente;
discurren en su lado paramedialmente por el dorso del pene, dentro de la fascia penis, el
nervio por fuera de la arteria; la arteria dorsal del pene, a lo largo de su recorrido
origina colaterales para el cuerpo cavernoso y esponjoso de la uretra en su lado; las
ramas para el cuerpo esponjoso circundan o rodean al cuerpo cavernoso a manera de
arterias circunflejas cavernosas. La arteria dorsal del pene termina detrás del glande
donde ambas arterias se anastomosan formando un anillo retrobalánico, de donde salen
ramas para el balano o glande, para el frenillo y el prepucio.

El nervio dorsal del pene origina dos tipos de ramas colaterales para la piel y cuerpo
cavernoso de su lado, y para el glande y cuerpo esponjoso de la uretra.

Venas Profundas: La vena dorsal profunda viene desde la parte retrobalánica a lo largo
del surco superior o dorsal del pene, por dentro de la fascia penis, se origina en los
plexos venosos látero-balánicos, recibe tributarias a lo largo de su recorrido, al llegar al
subpubis pasa entre el ligamento arqueado y el transverso junto con la arteria y nervio
dorsal del pene, uniéndose al plexo venoso pubovesical o de Santorini.

La inervación vegetativa del pene viene del plexo hipogástrico inferior mediante la
arteria pudenda interna y de las ramas de ésta, alrededor de las que forma el plexo
pudendo interno, el plexo cavernoso, bulbo uretral y dorsal del pene; dichos plexos
inervan los cuerpos cavernosos, el bulbo y cuerpo esponjoso de la uretra, por su
componente parasimpático, produce al ser estimulado la erección del miembro viril y
por su componente simpático la impide.

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Uretra Masculina

Es el conducto excretorio de la orina, se inicia en el cuello vesical y termina en el meato


urinario, a lo largo de su recorrido atraviesa la próstata, el diafragma urogenital, el
cuerpo esponjoso de la uretra bulbar y peniana. Se considera que tiene una porción fija
que comprende la uretra prostática, la membranosa o diafragmática y la bulbar en la
celda peniana, y la porción móvil, que comprende a la uretra peniana; en su recorrido
describe dos curvaturas, una ántero-superior, de concavidad hacia el pubis, y otra
póstero-inferior, de concavidad escrotal.

Topográficamente, la uretra se divide en prostática, membranosa, bulbar y peniana.

División Anátomo-Clínica y Anátomo-Quirúrgica

- Uretra posterior o supradiafragmática.


- Uretra anterior o infradiafragmática.

División Funcional: Comprende:

- Uretra urinaria, desde el cuello vesical hasta el Verumontanum.


- Uretra urogenital, desde el Verumontanum hasta el meato urinario.

Longitud: En estado de reposo, 14 a 18 cm.

- Uretra prostática 3 cm.


- Uretra membranosa 1.5 cm.
- Uretra esponjosa 10 a 14 cm.

Dilataciones: Prostática, bulbar y navicular, más de 1 cm. de diámetro.

Estrecheces: Cervical, membranosa, esponjosa y el meato, menos de 1 cm. de


diámetro.

Glándulas Anexas

- Uretra prostática, glándula próstata.


- Uretra membranosa, glándula de Litre.
- Uretra bulbar, glándula de Mary Cowper.
- Uretra esponjosa, glándula lacunar de Morgani.

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APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Dr. Diego Enríquez Pérez (Pág. 1474 – 1487)


(Corregido por el Autor)

Los órganos genitales femeninos se dividen en un grupo de localización interna,


situados en la cavidad pélvica y son: los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la
vagina, y otro grupo de órganos ubicados fuera de la pelvis, que se encuentran en el
periné anterior y se denominan los órganos genitales externos de la mujer y son: la
vulva que comprende el Monte de Venus, labios mayores, labios menores, el vestíbulo
de la vagina y el bulbo del vestíbulo de la vagina. Hasta la sexta semana de la vida
intrauterina, el sexo no esta definido, a partir de esa semana se define, si es varón, la
gónada se transforma en testículo, y si es mujer en ovario. Los ovarios se encuentran
ubicados hasta el término del tercer mes en la cavidad abdominal, pegado a la pared
posterior, junto al riñón, a partir del tercer mes el ovario inicia su descenso hacia la
cavidad pelviana donde ocupa su posición definitiva. De otro lado, en la mujer, los
conductos paramesonefróticos de Müller, en su tercio superior o proximal, quedan sin
unirse formando las tubas uterinas, en su tercio medio e inferior se fusionan y forman el
útero y la vagina respectivamente.

OVARIOS

Son un par de glándulas de secreción mixta, semejantes a la forma de la almendra. El


ovario pasa por diferentes etapas en el desarrollo de la mujer; es decir, el ovario fetal, el
ovario de la niñez y premenarquia, el ovario de los años de la reproducción y el ovario
postmenopáusico.

Aquí nos vamos a referir al ovario de la mujer en edad reproductiva. Estas glándulas se
encuentran localizadas en la pelvis menor, específicamente en la fosita ovárica, en la
pared lateral de la pélvis, en la parte látero superior (nulíparas) y en la parte latero
inferior (multípara). (Ver figs. 31 y 32).

Características del Ovario

Tiene la forma de una almendra.

Tamaño: Una longitud de 3 a 5 cm. de 1.5 a 3 cm. de ancho y de 0.5 a 1.5 de espesor.

Peso: El peso varía entre 5 a 10 gr., como promedio es de 7 gr.


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Situación: El ovario esta situado en la cavidad pelviana, junto a la pared laterosuperior
de la pélvis, en la aleta posterior del ligamento ancho, sostenido o fijado por el
mesoovario, es un repliegue peritoneal que une al ovario por su borde anterior con la
aleta posterior del ligamento ancho. Tiene un borde posterior libre; un polo superior o
tubário; un polo inferior ó anterior; una cara interna y otra externa, esta última, ocupa la
fosita ovárica en la pared laterosuperior de la pélvis. Dicha fosita tiene por delante a la
arteria umbilical fibrosada, por detrás al uréter y a la arteria hipogástrica. La cara
externa del ovario està relacionada con el peritoneo parietal pelviano que tapiza la fosita
ovárica, separada del espacio y tejido extraperitoneal y del paquete neurovascular
obturatriz, mientras que la interna se sitúa por debajo de la tuba uterina, que la cubre a
manera de cimera con su pabellón.

Los vasos y nervios llegan al ovario por su polo posterosuperior ó hilio, y discurren
luego entre las dos hojas del mesoovario.

El ovario premenárquico es de color rojizo a rosado y de superficie lisa, cuando


empieza a ovular la superficie presenta cicatrices y depresiones, por la degeneración del
cuerpo lúteo, cada ovario está unido por su borde anterior o hiliar a la hoja posterior del
ligamento ancho por un repliegue de peritoneo denominado el mesoovario, por el cual
ingresan y salen vasos del ovario. El borde pósterosuperior es libre y ligeramente
convexo. Presenta dos polos, el polo uterino o interno, fijado al ángulo superoexterno
del útero por el ligamento útero ovárico, cordón formado por tejido fibroso y células
musculares lisas, cubierto por el ligamento ancho. El polo externo o posterosuperior o
tubárico es más angosto, está suspendido del estrecho pélvico por el ligamento
suspensorio del ovario o infundíbulo pélvico, los formados por vasos ováricos y el
peritoneo posterior que cubre a estos vasos.

Estructura: Presenta las siguientes estructuras: la corteza y la médula (estroma) y el


hilio.

Corteza: Es la zona periférica o superficial excepto a nivel del hilio ó mesoovario,


presenta las siguientes partes:

1. Capa de Revestimiento: Que es el mesotelio de recubrimiento del mesoovario.

2. Capa de Tejido Epitelial: Que puede ser cúbico o escamoso, cubierto por el
mesotelio, el cual es una capa de revestimiento que cubre la corteza del ovario, mal
llamado epitelio germinativo, ya que este tejido epitelial no constituye el origen de
los folículos ováricos. Hoy se sabe que las células progenitoras de los óvulos

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provienen del endodermo del saco vitelino y emigran a la cresta urogenital durante el
desarrollo embrionario ya que estas crestas urogenitales en el futuro serán los
ovarios.

3. Túnica Albugínea: Cápsula blanquecina de tejido conectivo denso e irregular,


ubicada inmediatamente debajo de la capa de tejido epitelial.

4. Capa, Lámina o Manto Folicular: Debajo de la túnica albugínea que consta de


tejido conectivo denso y contiene los folículos primordiales y los folículos ováricos
en diferentes estadíos de desarrollo: primario, secundario y folículo de Graff maduro.

Médula o Zona Estromal: Es la zona más amplia del ovario, se encuentra en el centro
del órgano, se ubica por dentro de la corteza, contiene tejido conectivo laxo y además
vasos sanguíneos y linfáticos.

Hilio: Es el lugar por donde entra la arteria ovárica con la inervación neurovegetativa y
sale la vena y los vasos linfáticos.

Irrigación: El ovario es irrigado por la arteria ovárica, rama de la aorta abdominal, a


veces puede originarse en la arteria renal izquierda.

Drenaje Venoso: La vena ovárica derecha, drena en la vena cava inferior y la vena
ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda más frecuentemente.

Conclusión: Se puede concluir que el ovario es un órgano hormono dependiente, está


sujeto al eje hipotálamo - hipófisis - ovario.

TROMPAS UTERINAS U OVIDUCTOS

Son dos conductos, derecho e izquierdo, que tienen la forma de una trompeta o tuba, de
ahí el nombre de trompa uterina. Es un largo conducto cilindroideo, que se origina en la
cavidad y cuerpo uterino, atraviesa la pared de la viscera y se extiende hacia ambos
lados de este órgano (útero), abriéndose en la cavidad uterina, de modo que interconecta
la cavidad peritoneal con la cavidad uterina y ésta última con la cavidad vaginal, la que
a su vez llega al exterior y establece finalmente comunicación de la cavidad peritoneal
con el medio externo, esta comunicación se observa mediante una radiografía
contrastada, la histerosalpingografía. (Ver figs. 31 y 32).

Longitud: Tiene una longitud que varía entre 10 a 12 cm. y presenta cuatro porciones:
infundíbulo o pabellón, la ampolla, el istmo y la porción intersticial o intramural.

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El Infundíbulo o Pabellón: Mide 2 cm., está cerca del ovario y se abre en la cavidad
pélvica. El infundíbulo termina en prolongaciones digitiformes, las fimbrias, una de las
cuales se fija en el extremo lateral del ovario durante la ovulación.

La ampolla ó cuerpo continúa al infundíbulo, tiene una longitud de 5 a 6 cm. y una


anchura de 9 a 10 mm. ,luego continúa el istmo con una longitud de 3 cm. y de 4 mm de
ancho y finalmente la porción intramural o intersticial con 1 cm. de longitud. El
diámetro de la luz de la tuba es de 1 mm. en la porción intramural y de 3 mm a nivel del
fondo del pabellón o infundíbulo. (Ver figs. 31 y 32).

Estructura de la Trompa

La trompa posee tres capas: mucosa, muscular y serosa.

1. La Mucosa: Está formada por células epiteliales cilíndricas ciliadas, que alterna con
células secretoras con microvellosidades.

2. Muscular: Formada por dos capas: la interna de fibras musculares lisas de


orientación circular, y la externa de orientación longitudinal.

3. Serosa: La capa que reviste la trompa en sí es el peritoneo que cubre la trompa,


dependiente del ligamento ancho.

Irrigación: La trompa es irrigada por dos arterias:

- La arteria tubárica externa que irriga el tercio externo de la trompa, esta arteria es
rama de la arteria ovárica.

- La arteria tubárica interna que irriga los dos tercios internos de la trompa, esta arteria
es rama de la arteria uterina.

Ambas arterias se anastomosan (tubárica interna y tubárica externa) en el mesosalpinx.

UTERO

Es un órgano hueco de paredes musculares, al observar su configuración externa, tiene


cierta semejanza con una pera invertida. Está constituido por una porción superior
redondeada, el fondo, luego continúa el cuerpo, el cual se adelgaza hacia abajo
determinando el cuello, ambas porciones (cuerpo y cuello) se unen en un ángulo obtuso

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abierto hacia delante, esto es, el útero en anteflexión. El cuello uterino sobresale en la
parte superior de la vagina y en línea general de la dirección del útero, es casi
perpendicular al eje de la vagina, hay anteversión. El ángulo formado por el eje del
cuerpo uterino con el eje del cuello se le denomina ángulo de flexión, y el ángulo
formado por el eje del cuerpo con el eje de la vagina se le denomina ángulo de versión.

El útero se encuentra situado en la cavidad pelviana y la posición normal del útero


dentro de la cavidad pelviana es todavía objeto de controversia. El útero es un órgano
muy movible, cuya dirección varía en estado normal según las personas, su posición y
si la vejiga se encuentre llena o vacìa.

El útero anatómicamente presenta tres porciones: a) el fondo o extremo superior, en


forma de domo, situado en plano superior a la unión con las trompas; b) el cuerpo; c) el
cérvix o cuello del útero, que es la parte inferior angosta, que se abre en la vagina. Entre
el cuerpo y el cérvix está el istmo, región constituida de casi 1 cm. de longitud. El
interior del cuerpo se denomina cavidad uterina, y el del cérvix, conducto cervical o
endocervical. El conducto endocervical se abre en la cavidad uterina mediante el
orificio interno del cuello uterino, y en la vagina a través del orificio externo del cuello
uterino. (Ver figs. 31 y 32).

Bordes Laterales del Cuerpo

Son convexos, no están tapizados por el peritoneo. A este nivel, el peritonéo se refleja
hacia fuera para formar los ligamentos anchos, entre las hojas de este ligamento,
asciende la arteria uterina desde el cuello e istmo y adherida al borde lateral, en forma
de espiral.

Medidas

El útero mide aproximadamente 7 a 8 cm. de longitud, 5 cm. de ancho y 2.5 cm. de


espesor.

Relaciones del Cuerpo

Cara Anterior, la cara anterior del cuerpo, está cubierta por el peritoneo, el cual se
refleja sobre la cara superior de la vejiga. Esta reflexión es a nivel del istmo y esto
determina un fondo de saco vésicouterino. Si la vejiga está llena, el útero es rechazado
hacia atrás. Esta cara se relaciona con la parte terminal del epiplon mayor y las asas
intestinales ileales.

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Cara Posterior, la cara posterior al cuerpo uterino es lisa y convexa. Está cubierta por
peritoneo que procede de la hoja posterior del ligamento ancho. Antes de reflejarse el
peritoneo de delante hacia atrás y de abajo hacia arriba sobre la cara anterior del recto,
forma el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas.

La relación principal de la cara posterior del útero es con el recto. Si la vejiga está
vácua, el útero estará en anteflexión y las relaciones además del recto, son con el
epiplon mayor y asas intestinales ileales.

La parte inferior del cuerpo del útero, corresponde al itsmo, el cual se fusiona con el
cuello, que vamos a describir a continuación.

Relaciones del Cuello o Cérvix

El cuello del útero tiene forma cilíndrica, con una longitud aproximada de 2.5 cm. y un
diámetro de 2.5 cm. Presenta dos segmentos: el segmento superior o supravaginal y el
segmento inferior o intravaginal.

El Segmento Superior: Mide aproximadamente 18 mm. y presenta las siguientes


relaciones:

Anterior, se halla en contacto con el fondo ó base de la vejiga, ambas estructuras están
separadas por tejido celular bastante laxo.

Posterior, en su cara posterior el cuello, está en relación con el fondo de saco de


Douglas e indirectamente con el recto.

Por sus Bordes Laterales, se relaciona con el ligamento ancho a cada lado, la arteria
uterina y el plexo venoso satélite y con la parte terminal del uréter. La arteria uterina
cruza por arriba delante al uréter a 2 cm. del borde lateral del cuello y a nivel del
orificio interno del endocérvix, en el parametrio.

Segmento Inferior o Intravaginal

Mide 12 mm. y se encuentra dentro de la cavidad vaginal, se relaciona con los fondos
de saco vaginales: laterales, anterior y posterior, este último de mayor amplitud, debido
a la posición más frecuente del útero, en anteversoflexión. El cuello uterino
intravaginal, por detrás y con mediación del fondo de saco vaginal posterior, se
relaciona con el fondo de saco peritoneal úterorectal o de Douglas. Asimismo, este
segmento inferior del cuello uterino o endocérvix permite por exámen endoscópico
vaginal, determinar la posición del útero, toda vez que cuando el labio anterior del
- 211 -
cuello uterino se ubica en un nivel inferior en relación al nivel del labio posterior la
posición será en anteversoflexión, y cuando el labio posterior tiene un nivel inferior
comparando con el labio anterior del cuello uterino, la posición será de
retroversoflexión. Sabemos que la primera es más frecuente y facilita la nidación del
óvulo fecundado, facilitando también que la gestación materna llegue a término, en
tanto que la segunda posición o sea la de retroversoflexión uterina no lo facilita, y se
produce con más frecuencia el aborto espontàneo.

Estructura del Útero:

En un corte verticofrontal del útero se observa la cavidad uterina de forma triangular, y


rodeándola se aprecia las tres capas estructurales del útero, de fuera adentro: la serosa
peritoneal, la muscular o miométrio y la mucosa o endometrio.

La serosa o perimétrio, es la membrana peritoneal que reviste el útero, por su fondo,


cuerpo y cuello e incluso tapiza por detrás al fondo de saco vaginal posterior para luego
replegarse y revestir al recto pelviano por su cara anterior, en sus dos tercios superiores
y por sus caras laterales solamente en su tercio superior, formando el fondo de saco
úterorectal o de Douglas, que como sabemos, es el de mayor declive de la cavidad
peritoneal en posición anatòmica.

El miométrio, capa intermedia del útero, muscular y estructural propiamente dicha que
le da la forma al órgano; consta de tres capas de fibras musculares lisas, distribuidas a
su vez en capa externa e interna, de orientación longitudinal y oblícua. La capa media
es la más gruesa y està formada por fibras de orientación circular y plexiformes.

Debemos agregar que el miométrio es más grueso en el fondo y cuerpo y más delgado
en el cuello del útero.

La mucosa o endometrio es la membrana que tapiza por dentro al miométrio y delimita


la cavidad uterina y cervical, de mayor espesor durante el periodo o etapa secretora y de
menor espesor en etapa o fase proliferativa. El endometrio está compuesto por células
epiteliales cilíndricas ciliadas, intercalado por glándulas secretoras, una membrana
basal y un tejido celular laxo, rico en vasos sanguíneos. La mucosa endometrial es un
tejido hormonodependiente de estrógenos y progesterona. En útero no grávido la
superficie endometrial alcanza de 14 a 16 cm2.

La mucosa del cuello uterino, en fase proliferativa endometrial, secreta un moco filante
o fluido y en fase secretoria produce un moco mas denso, lo que es de valor para poder
determinar ambas fases endometriales y la correspondiente etapa procreacional en las
relaciones sexuales y de prevención de la gestación en dichas relaciones.
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Medios de Sostén y Fijación Uterina:

El principal medio de sostén del útero es el suelo pelviano conformado por el diafragma
principal y el accesorio o urogenital. Son medios de sostén indirecto los órganos
próximos al útero como son el recto, la vejiga urinaria y el tejido celular
pelvisubperitoneal con las vainas fibrovasculares de dicho espacio como son las aletas
del recto, la vaina umbilicovesical, los ligamentos anchos con sus anexos y los tabiques
sacrorrectogenitovesicopubianos.

Son medios de fijación del útero: Los ligamentos anchos, los ligamentos redondos
uterinos, los ligamentos uterosacros, útero y tuboovárico, el ligamento cervical
transverso uterino o parametrio o ligamento cardinal de Mackenrodt, este último
corresponde al borde inferior del ligamento ancho al relacionarse con el cuello uterino y
el suelo pelviano.

Ligamento Ancho:

Como sabemos es un repliegue peritoneal formado por el peritoneo que reviste el útero
por la cara anterior y posterior del cuello, cuerpo y fondo, al llegar a sus bordes laterales
las dos hojas peritoneales se unen y luego se repliegan hacia las paredes laterales de la
pelvis, adoptando la forma de una lámina cuadrilátera a cada lado, con un borde
superior libre, delgado y desdoblado en tres hojas o aletas anterior, media y posterior,
donde se implantan: el ligamento redondo uterino, la tuba uterina y el ovario
respectivamente; los bordes laterales se fijan a las paredes de la pélvis, los bordes
mediales se relacionan con los bordes laterales del útero; los bordes inferiores se fijan al
suelo pelviano para lo cual se dividen en dos hojas a cada lado del útero, delimitando
con el suelo pelviano un espacio triangular denominado paramétrio o ligamento cervical
transverso o ligamento cardinal de Mackenrodt, por el que transitan la arteria y vena
uterinas, el uréter, nervios del plexo vegetativo uterino y se encuentran los linfonodos
uterinos con el tejido céluloadiposo de relleno del pelviperitoneo

El ligamento ancho para su estadío presenta dos caras: anterior y posterior; cuatro
bordes: superior, inferior, lateral y medial. (Ver figs. 31 y 32).

Cara anterior, tanto en sentido vertical como transversal es de menor extensión, en el


caso de la cara posterior en razón de que el fondo de saco vésicouterino es poco
profundo en relación al fondo de saco úterorrectal. Se relaciona por dentro con la vejiga
y entra en contacto por fuera con las asas ileales. La hojilla peritoneal (hoja anterior)
que la constituye está levantada por el ligamento redondo, formando un relieve

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ligeramente transversal y poco visible que recibe el nombre de aleta anterior del
ligamento ancho.

Cara posterior, la hoja posterior del ligamento ancho desciende mucho más abajo que
la hoja anterior en razón de que el fondo de saco úterorrectal o de Douglas es más
profundo que el vésicouterino, por lo tanto tiene un diámetro vertical mayor que la
anterior. La hoja posterior del ligamento ancho envuelve al ligamento útero-ovárico, al
envolverlo forma un repliegue muy corto, que va del polo interno del ovario a la cara
lateral, tercio superior del útero, formando de esta manea la aleta posterior del
ligamento ancho. La hoja media o superior en su borde superior se relaciona con el
pabellón de la trompa.

Borde superior, al borde superior del ligamento ancho se lo llama también aleta
superior o media y contiene la trompa uterina. La porción del ligamento ancho que se
extiende desde la trompa hasta el ovario y sus ligamentos, es muy delgada, móvil, tiene
la forma ligeramente triangular y recibe el nombre de Mesosalpinx. En su constitución
intervienen las hojas anterior y posterior del ligamento ancho, adosados una a la otra, y
contiene residuos embrionarios del conducto mesonefrótico de Wolff por involución al
definirse el sexo a femenino.

Borde inferior, es el más grueso de todos los bordes, descansa sobre el piso pelviano y
se relaciona por adentro con el fondo de saco lateral vaginal. Contiene en su espesor al
uréter, la porción horizontal de la arteria uterina, venas uterinas, plexo nervioso
vegetativo uterino dependiente del plexo hipogástrico inferior, vasos linfáticos
relacionados con el cuello uterino y cúpula vaginal, linfonodos cervicovaginales y
uterinos y el tejido céluloadiposo parametrial. A la base del ligamento ancho y estas
estructuras en su conjunto se le denomina Parametrio, ligamento cardinal de
Mackenrodt o cervical transverso uterino.

Borde externo, el borde externo se inserta en las paredes laterales de la pelvis.

Ligamento Redondo del Útero

Son dos cordones fibromusculares delgados y largos, situados en la aleta anterior, a


cada lado, entre las dos hojas del ligamento ancho y que van desde un punto lateral del
útero, apenas inferior a las trompas uterinas hasta los labios mayores. Tiene tres
porciones: intrapélvica (entre las hojas del ligamento ancho), inguinal y perineal.
Mediante la acción de estos ligamentos el útero está en posición de anteflexión. El
enlongamiento ó estiramiento de ambos ligamentos redondos producen u ocasionan la
retroflexión uterina; el distendimiento de un ligamento redondo causa la

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lateroversoflexión dorsal del útero y si la distensión bilateral del ligamento redondo
uterino ocasiona la retroversoflexión del útero. (Ver figs. 31 y 32).

Ligamentos Uterosacros

Son dos repliegues peritoneales, situados en ambos lados del recto, unen al útero con el
sacro. También están constituidos por fibras musculares lisas que derivan de la parte
posterior del cuello uterino y se inserta en la cara anterior del sacro, cubierto por el
peritoneo; es decir son repliegues peritoneales que se extienden desde el cuello uterino,
en ambos lados, a la cara ventro lateral del sacro a uno y otro lado del recto. (Ver figs.
31 y 32).

Ligamento Cardinal o Cervical Transverso ó de Mackenrodt

Las fibras musculares lisas y el tejido conectivo que forman el parametrio, situado en la
base de las dos hojas del ligamento ancho y en los lados del cuello uterino, se extiende
sobre el suelo pelviano hasta la pared lateral de la pelvis, formando de esta manera, a
cada lado, los ligamentos cardinales o cervicales transversos o ligamentos de
Mackenrodt, que se disponen a lo largo del borde inferior del ligamento ancho,
abriéndose las dos hojas del ligamento, delimitando con el suelo pelviano un espacio
triángular conocido como parametrio.

Irrigación del Útero

El útero esta irrigado por las arterias uterinas que se originan en la arteria ilíaca interna.
La arteria uterina, en su porción horizontal origina a las arterias cervicales y vaginales
superiores. La porción horizontal continúa en su sector ascendente por las paredes
laterales del útero, a este nivel emiten las arterias arqueadas, ramas dispuestas de
manera circular en la parte superficial del miometrio, tanto en la cara anterior como en
la posterior, se anastomosan con las del lado opuesto a través de la línea media, las
arterias arqueadas originan las arterias radiales que transitan por las paredes del
miométrio y se parecen a los rayos de un aro de bicicleta; éstas penetran en el
endometrio para irrigarlo. En las arterias radiales se originan las arterias helicoidales o
espirales que irrigan el endometrio al pasar por el retículo miometrial. Su trayecto
helicoidal y tortuoso se debe a la distensión que deben mantener fisiológicamente
durante la gestación. Al discurrir por el retículo miometrial facilitan la hemostasia
fisiológica (pinza de Pinaz) durante la involución puerperal.

VAGINA

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Es un órgano que tiene la forma de un tubo fibromuscular, cuya longitud varía de 7.5 a
10 cm. situada entre la vejiga y el recto. La vagina se extiende desde el útero hasta el
surco interlabial o hendidura pudenda. El cuello uterino se proyecta dentro del tercio
superior de la vagina y alrededor del cuello se aprecia los fondos del saco: anterior,
posterior y laterales derecho e izquierdo.

Estructura: Presenta tres capas: mucosa, muscular y la adventicia.

- Mucosa: Consta de epitelio poliestratificado no queratinizado, que contiene grandes


reservas del glucógeno, cuya descomposición produce ácidos orgánicos.

- Capa Muscular: A su vez presenta dos capas: una de fibras musculares lisas, en
sentido longitudinal la interna y circular la externa, que se distiende de manera
considerable durante el parto y durante las relaciones sexuales.

- Capa Adventicia: Es la capa superficial de la vagina y está compuesta de tejido


conectivo areolar que fija la vagina a los órganos adyacentes y a las paredes
pelvianas.

En el extremo inferior de la vagina se encuentra el orificio de entrada o vestíbulo


vaginal que se abre al exterior, donde existe en la niña y mujer que no ha tenido
relaciones sexuales un pliegue delgado de mucosa vascularizado denominado el himen,
que se dispone a manera de un diafrágma alrededor del orificio y lo cierra parcialmente.

Existen diferentes tipos de himen:

- Fino y elástico o complaciente


- Criboso
- Anular
- Semilunar, etc.

Relaciones:

1. Por delante, con la vejiga, la uretra y el diafrágma urogenital.

2. Por detrás, con el saco de Douglas y a través de éste con el recto en el tercio
superior y medio y con el conducto anal en su tercio inferior; se relaciona
dorsolateralmente con el diafragma pelviano principal.

Irrigación:

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El tercio superior es irrigado por la arteria vaginal superior, rama de la arteria uterina.

La arteria vaginal media, rama de la arteria hemorroidal media y por la vaginal inferior
rama de la pudenda interna. Esta arteria irriga el tercio inferior de la vagina.

La vaginal larga, colateral de la uterina ó rama directa de la hipogástrica.

GENITALES EXTERNOS DE LA MUJER

Los genitales externos se originan el tubérculo genital del seno urogenital, formante de
la vulva, comprenden las partes siguientes: Monte de Venus, labios mayores, labios
menores, el clítoris, vestíbulo vaginal, los bulbos del vestíbulo vaginal y las glándulas
bulbovaginales. (Ver fig. 33).

1. Monte de Venus: Es una elevación o prominencia de tejido adiposo situado por


delante de la sínfisis pubiana. Después de la pubertad, la piel está cubierta de vello
pubiano grueso que sirve de acojinamiento.

2. Labios Mayores: Son dos pliegues cutáneos prominentes, alargados que se


extienden desde el monte de Venus hasta cerca del núcleo fibromuscular del perineo,
miden de 8 a 9 cm. de longitud por 2 a 3 cm. de ancho.

Sus caras externas pigmentadas, con muchas glándulas sebáceas y sudoríparas y


cubierto de pelo crespo. Las caras internas son lisas sin pilosidades, pero sembrada
de grandes folículos sebáceos. Los labios mayores se unen por delante formando la
comisura anterior y por detrás al unirse forman la orquilla. El tejido celular
subcutáneo de los labios mayores se compone principalmente de grasa y tejido
areolar que está entremezclado con fibras musculares lisas, pareciéndose al músculo
dartos del escroto. En este tejido subcutáneo se encuentran vasos, nervios, glándulas
y linfáticos. Los labios mayores contienen también las terminaciones de los
ligamentos redondos. Entre ambos labios mayores se encuentra la hendidura vulvar.
En la parte posterior no están realmente unidos, aunque se confunden con la piel del
pliegue de la parte inferior de la región glútea. Los labios mayores son los
homólogos de las bolsas escrotales.

3. Labios Menores o Ninfas: Son dos pequeños pliegues cutáneos, situados entre los
labios mayores. La piel es ligeramente pigmentada, están desprovistos de vello
pubiano y tejido adiposo; presenta pocas glándulas sudoríparas y abundantes
glándulas sebáceas. Cada labio menor presenta dos superficies. La piel de la

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superficie externa se une con la del lado opuesto por delante y sobre el glande del
clítoris, formando el prepucio o capuchón de este órgano. La piel de la superficie
interna se unen por debajo y detrás del glande del clítoris y forma el frenillo del
clítoris. Los labios menores son homólogos de la porción esponjosa de la uretra, en
su estructura tienen tejido fibroelástico, músculo liso y tejido eréctil.

4. Vestíbulo de la Vagina: Es el espacio o hendidura, ubicada entre los labios menores,


contiene el himen, en la niña y la mujer que no ha tenido relaciones sexuales en caso
contrario solo quedan rezagos del mismo, además, el orificio de la vagina, el orificio
externo de la uretra y aberturas de los conductos de las glándulas vestibulares
menores. En el plano anterior al orificio de la vagina y posterior al clítoris, está el
meato urinario o uretraza ambos lados del meato se encuentran las aberturas de los
conductos de las glándulas parauretrales o glándulas de Skene.

5. Clítoris: Es una masa cilíndrica de tejido eréctil homólogo del pene, que
estructuralmente comprende el cuerpo del clítoris que está formado por dos cuerpos
cavernosos fijados a las ramas isquiopubianas por dos pequeños músculos
isquiocavernosos o isquioclitorideos que envuelven y fijan las raíces de los cuerpos
cavernosos del clítoris.

6. Orificio de la Vagina: Es la abertura exterior de la vagina y ocupa la mayor porción


del vestíbulo y está delimitado por el himen.

7. Himen: Es un delgado pliegue de mucosa situado en el orificio de la vagina. Es un


tabique membranoso incompleto. Este tabique membranoso, en estado normal, tiene
uno o varios agujeros; presentándose variaciones morfológicas del himen: Semilunar
o falciforme, bilabiado, cribiforme, tabicado o biperforado y el imperforado y el
himen fino y elástico o complaciente que se deja distender sin romperse durante las
relaciones sexuales iniciales.

8. Glándulas Vestibulares o de Bartholino: Son dos glándulas pequeñas, algo


ovaladas, situadas uno a cada lado del orificio vaginal, por dentro de la mitad
posterior de los labios menores entre éstos y el bulbo de la vagina, miden 15 x 10 x 4
mm. Patológicamente los quistes de las glándulas vestibulares pueden alcanzar
dimensiones considerables, cada glándula desemboca mediante su conducto excretor
en un surco existente entre el himen y los labios menores o surco ninfohimeneal;
producen algo de moco durante la excitación sexual y el coito. Son homólogas a las
glándulas de Cowper del aparato reproductor masculino.

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9. Bulbo del Vestíbulo: Consta de dos masas alargadas de tejido eréctil situadas justo
en un plano profundo a los labios menores, a ambos lados del orificio de la vagina,
tiene una longitud de 3 cm., sus extremos inferiores son dilatados o ensanchados, los
extremos anteriores se adelgazan y se unen una a otra mediante un pliegue por
debajo del glande del clítoris. Es homólogo del cuerpo esponjoso y del bulbo de la
uretra y de la raíz del pene en los varones.

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VASOS Y NERVIOS DE LA PELVIS

Arterias de la Pelvis

La Irrigación de Pelvis: Es de dos tipos: Parietal y Visceral. Las arterias de la pelvis se


originan en la arteria hipogástrica o ilíaca interna y en la arteria mesentérica inferior que
irriga además el colon izquierdo y en parte el recto pelviano. (Ver figs. 34 a 39).

Arteria Hipogástrica: Las arterias hipogástricas se originan en las ilíacas comunes a


cada lado, a nivel del promontorio, por delante de la articulación sacro ilíaca,
descienden orientándose a su correspondiente agujero ciático mayor y antes de llegar a
dicho agujero se divide en dos troncos: anterior y posterior.

El tronco anterior sigue el eje de la hipogástrica que se proyecta hacia la espina ciática,
y el tronco posterior se orienta hacia el agujero ciático mayor. Tiene una longitud de 5 a
6 cm. por 1.5 cm. de diámetro. (Ver figs. 34 a 39).

Relaciones:

- Anteriores: Con el uréter, en el hombre, y en la mujer, con el uréter, el ovario y la


ampolla de la tuba uterina.

- Posteriores: Con la vena del mismo nombre, con el tronco lumbar (L 4 – L5) del
plexo lumbar y con la articulación sacro ilíaca.

- Laterales: Con el nervio obturador y el psoas.

- Mediales: En el lado derecho con las asas intestinales ileales, y en el izquierdo con
el colon sigmoides.

Tronco Arterial Anterior

Origina las siguientes ramas:

Arteria Umbilicovesical: Como sabemos, la arteria umbilical es permeable en el feto,


se incorpora al cordón umbilical; luego del nacimiento, con la ligadura del cordón
umbilical se fibrosa y su rezago se convierte en ligamento umbilical lateral, como
repliegue del peritoneo parietal anterior relacionado con la pared posterior del conducto
inguinal, donde junto con el ligamento umbilical medio o Uraco y la arteria epigástrica
interviene en la delimitación de las fositas inguinales, la externa para las hernias
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inguinales indirectas de tipo congénitas, por fuera de la arteria epigástrica y en relación
con el anillo inguinal profundo, por donde se introduce el saquito herniario hacia el
conducto inguinal ocasionando la hernia congénita indirecta; la interna, por dentro de la
epigástrica, entre ésta arteria y el ligamento umbilical lateral, a través de ésta fosita se
producen las hernias directas, el saquito herniario se introduce o protruye al conducto
inguinal por su pared posterior, conformada por la fascia transversalis, dichas hernias
directas son de tipo adquiridas por esfuerzo realizado al levantar pesos con
ventroflexión de la columna, y las hernias suprapúbicas por la fosita inguinal ubicada
entre el ligamento umbilical lateral y el medio o uraco, el saquito herniario se protruye
por el anillo inguinal superficial.

La otra rama del tronco Umbilicovesical es la arteria vesical superior que si es


permeable y es una de las arterias principales de la vejiga. Reiteramos que son dos,
derecha e izquierda, origina en la hipogástrica de su lado, se anastomosa a través de la
línea media con su homóloga del lado opuesto en la pared anterior y superior de la
vejiga.

La arteria vesical superior, en su trayecto origina una rama para el conducto deferente
que acompaña por detrás al conducto, dentro de las tres túnicas del cordón espermático
para llegar e irrigar al testículo anastomosándose con la arteria genital o espermática,
otra rama es para el uréter. (Ver figs. 35 a 39).

Arteria Vesical Inferior: A veces nace en tronco común con la rectal media, más
frecuentemente lo hace en forma independiente en el tronco anterior de la hipogástrica;
origina en su trayecto las ramas: prostática, para la vesícula seminal y para el uréter. La
prostática y las ramas vesicales se anastomosan a través de la línea media con sus
homólogas del lado opuesto en la base de la próstata y en la base de la vejiga urinaria;
ocasionalmente da origen a la arteria deferencial, que se denomina deferencial inferior o
posterior, según lo antes referido, esta arteria frecuentemente se origina en la vesical
superior, siendo esta rama la que acompaña al conducto deferente, por detrás, en la
parte distal del cordón espermático, puede considerarse a esta rama como deferencial
superior o anterior. (Ver figs. 35 a 39).

Arteria Rectal Media: Se mencionó antes que a veces se origina el tronco con la
vesical inferior, pero más frecuentemente lo hace en forma aislada en el tronco anterior
de la hipogástrica, irriga la parte inferior del recto pelviano, la rectal media izquierda
por su lado y la derecha del mismo modo, ambas arterias rectales medias se
anastomosan a través de la línea media, en las paredes del recto con sus homólogas del
lado opuesto, pero también ascendentemente, homolateralmente con la rama de la rectal
superior de su lado, rama esta de la mesentérica inferior, y descendentemente,

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homolateralmente, con la rectal inferior de su lado, ésta última, como sabemos es rama
de la arteria pudenda interna, de tal manera que las tres arterias rectales, izquierdas y
derechas se anastomosan, a través de la línea media, con su homóloga contralateral y las
tres arterias rectales de cada lado, se anastomosan homolateralmente entre sí; derivando
la circulación de la mesentérica inferior a la hipogástrica y a la pudenda interna, rama
esta última de la hipogástrica.

Arteria Uterina: Luego de su origen en el tronco anterior de la hipogástrica se orienta


hacia adentro sobre el suelo pelviano, por el parametrio y al estar a 2 cm. del cuello
uterino se cruza con el uréter el que pasa por debajo de la arteria cruzándola de atrás
adelante y de fuera adentro hasta llegar a la parte póstero-inferior de la base de la
vejiga, en que el uréter perfora la pared vesical oblicuamente y se abre en la mucosa
vesical conformando el lado posterior (cresta interuretérica) del trígono. Luego del
cruce con el ureter, la arteria uterina, forma un cayado casi en ángulo recto cambiando
de dirección horizontal a la vertical, ascendiendo por el borde lateral del útero y borde
medial del ligamento ancho hasta llegar al borde superior de éste, donde se divide en
una rama para el fondo uterino y otra rama anexial, ésta última a su vez se divide en
tubaria interna y ovárica interna; dichas ramas, transitan por el mesosalpinx y por el
mesoovario ubicados, respectivamente, en la aleta superior y posterior del borde
superior del ligamento ancho del útero para irrigar a la tuba uterina y al ovario,
respectivamente.

Estas dos ramas anexiales se anastomosan con las ramas tubaria externa y ovárica
externa de la arteria ovárica rama de la aorta, y a veces la izquierda, rama de la arteria
renal izquierda.

La arteria uterina tiene un trayecto tortuoso a lo largo de todo su recorrido en razón de


que durante la gestación llega a triplicar su extensión compensando el crecimiento del
útero durante la gestación. La arteria uterina en su recorrido origina numerosas ramas
colaterales así tenemos ramas vaginales, a veces la vaginal larga que más
frecuentemente se origina en la hipogástrica, ramas cérvico vaginales, ramas cervicales,
y de 10 a 12 ramas para el cuerpo uterino estas se denominan arterias arqueadas o
arciformes se anastomosan en la línea media, en las paredes del útero: anterior y
posterior; de esta arterias arciformes salen arterias radiadas y de ellas las arterias
helicitas que se distribuyen por la cara anterior y posterior del cuerpo del útero, todas
las ramas colaterales arciformes de la arteria uterina se anastomosan a través de la línea
media con sus homólogas contralaterales. Las arterias vaginales a su vez originan las
ramas colaterales radiadas, a manera de rayos de bicicleta.

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Arteria Vaginal: Pueden ser dos o tres, una de ellas es la vaginal larga, que más
frecuentemente se origina en la hipogástrica, pero puede originarse en la arteria uterina,
además de irrigar la vagina, irriga la base de la vejiga urinaria, igualmente se
anastomosan homolateral y contralateralmente con sus homólogas del lado opuesto a
través de la línea media en las paredes de la vagina. La vaginal larga en el paracolpus se
cruza con el uréter, pasando por debajo del mismo; asimismo, la arteria uterina, en el
parametrio se cruza con el uréter por arriba de este, haciéndole una pinza entre la arteria
uterina situada por arriba del uréter y la vaginal larga, por debajo del uréter en el
paracolpus.

Arteria Obturatriz: Es una rama parietal del tronco anterior de la hipogástrica, se


orienta luego de su origen por el canal o conducto subpubiano y se divide en una rama
anterior y otra posterior; la anterior recorre por dentro y por delante el agujero
obturador y la rama posterior por fuera y por detrás. Al discurrir por la pared lateral de
la pelvis pasa por la superficie del músculo obturador interno revestida por la fascia de
éste músculo, el uréter y el conducto deferente en el hombre la cruzan por dentro; por
debajo se relaciona con el ovario; el nervio y la vena obturatriz la acompañan formando
el paquete neurovascular obturatriz.

Ramas Musculares: En la pared lateral de la pelvis, ramas ilíacas para el músculo del
mismo nombre y para el hueso coxal. Se anastomosa con la iliolumbar; rama vesical
inferior accesoria; rama pubiana que se anastomosa con la contralateral a través de la
línea media. Fuera de la pelvis, referimos antes que al salir del canal subpubiano se
divide en sus ramas terminales anterior y posterior que rodean al agujero obturador.

La rama anterior pasa por delante del agujero obturador y origina ramas para los
músculos obturador externo, pectíneo, los tres aductores y el recto interno, y se
anastomosa con la posterior y con la circunfleja femoral medial.

La rama posterior rodea por detrás al agujero obturador, se anastomosa con la anterior y
con la isquiática o glútea inferior; irriga los músculos que se insertan en el isquión
como son el bíceps femoral largo, semitendinoso, semimembranoso, aductor mayor,
cuadrado crural y gemelo inferior de la pelvis.

Arteria Pudenda Interna: Igual que las anteriores, se origina en el tronco anterior de
la hipogástrica, como rama terminal del tronco, se orienta a la parte inferior del agujero
ciático mayor lo atraviesa por el canal subpiramidal y aparece en la región glútea por el
borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, en situación medial al nervio ciático y
a la arteria isquiática con el nervio y vena del mismo nombre, ingresa al perineo
posterior acompañadas de sus venas satélites y el nervio pudendo, formando el paquete

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neurovascular pudendo interno, que ocupan el canal de Alcock o canal pudendo, ingresa
al perineo anterior por detrás del músculo transverso profundo del perineo, transita por
encima del diafragma urogenital y del músculo Isquiocavernoso y Bulbouretral de la
uretra bulbar en la celda peneana, llega al subpubis y termina en sus ramas: Cavernosa
profunda del pene o cavernosa y dorsal del pene, consideradas estas como ramas
terminales de la arteria pudenda interna, otros consideran que la dorsal del pene es la
única terminal y la cavernosa profunda es rama colateral por iniciarse en el trayecto a
nivel de la celda peneana.

La arteria pudenda interna en el perineo posterior origina las ramas: rectal inferior de su
lado, como sabemos ésta arteria irriga al recto perineal, se anastomosa a través de la
línea media en las paredes del recto con su homóloga del lado opuesto y
homolateralmente con la rectal media; arterias perineales superficiales para el perineo
posterior; para la celda peniana origina las siguientes ramas musculares, para los
músculos: transverso profundo del períneo, esfínter estriado de la uretra, transverso
superficial del períneo, isquiocavernoso, bulbouretral; arteria bulbouretral y uretral,
estas dos últimas para el cuerpo esponjoso de la uretra bulbar y de la uretra esponjosa.
Tanto las arterias musculares como las del cuerpo esponjoso de la uretra se
anastomosan con sus homólogas del lado opuesto a través de la línea media.
Finalmente, la arteria pudenda interna da origen a sus ramas terminales: la cavernosa o
profunda del pene que irriga los cuerpos cavernosos del pene desde su raíz, y la dorsal
del pene que atraviesa el orificio que hay en el subpubis, formado por el ligamento
arqueado y el transverso; discurre a lo largo del pene dentro de la fascia penis,
paramedialmente, acompañada del nervio dorsal del pene, llega al glande y se divide en
una rama para el glande y otra para el prepucio.

En la mujer, la arteria pudenda interna tiene el mismo origen, trayecto y ramas, en su


mayoría similares, con excepción de las ramas perineales anteriores vulvares siendo
similares también las de la celda peniana a las de la celda clitorídea en la mujer; además
antes de originar sus ramas terminales desprende la arteria vesical anterior, que se
anastomosa con su homóloga del lado opuesto en la pared anterior de la vejiga urinaria
a través de la línea media.

Arteria Glútea Inferior o Isquiática: Es la arteria más grande originada como rama
terminal del tronco anterior de la hipogástrica junto con la pudenda interna, luego de su
origen discurren por delante del piriforme y del plexo sacro pasa por la parte inferior
del agujero ciático mayor, atraviesa el canal subpiramidal y llega a la región glútea,
emergiendo delante del glúteo mayor en el borde inferior del piramidal acompañada del
nervio glúteo inferior, entre el nervio ciático que está por fuera y el paquete pudendo
interno en situación medial, desciende por el canal isquiotrocantéreo con el nervio

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ciático, alcanza la región posterior del muslo, se anastomosa con ramas de la perforante
superior de la femoral profunda, con la rama anterior de la arteria obturatriz y con las
circunflejas femorales.

La arteria glútea inferior, dentro de la pelvis da ramas para el músculo piramidal, el


elevador del ano, el coxígeo o isquiocoxígeo, para la grasa perirrectal, a veces origina a
la rectal media, ramas vesicales para el fondo de la vejiga, para las vesículas seminales
y para la próstata; fuera de la pelvis origina ramas para el glúteo mayor, obturador
interno géminos o gemelos de la pelvis y el cuadrado femoral y la arteria para el nervio
ciático. Además de anastomosarse con la perforante superior de la femoral profunda,
con las circunflejas femorales y con la obturatriz, se anastomosa también con la glútea
superior.

A la anastomosis entre la rama de la glútea inferior que desciende por el canal


isquiotrocantéreo, delante del glúteo mayor, y detrás del obturador interno con sus
géminos y el cuadrado femoral con las arterias circunflejas femorales y la perforante
superior de la femoral profunda se le conoce como anastomosis cruciforme.

Tronco Posterior de la Hipogástrica

En este tronco arterial se originan las siguientes ramas:

Arteria Iliolumbar: De trayecto ascendente entre la articulación sacro ilíaca y el


tronco nervioso lumbar (L4 – L5), situados por detrás, y los vasos ilíacos externos con el
nervio obturador, por delante, llega a la cara dorsal del psoas y se divide en rama
lumbar e ilíaca; la rama lumbar irriga al iliopsoas y cuadrado lumbar, se anastomosa
con rama de la última lumbar. Este vaso interviene en la irrigación de la cauda equina
de la médula espinal; la rama ilíaca además de irrigar al hueso ilíaco, irriga o participa
en la irrigación de los músculos glúteos y anchos del abdomen y se anastomosa con las
arterias ilíaca circunfleja, circunfleja femoral lateral y glútea superior.

Arteria Sacras Laterales: Generalmente hay dos, una superior y otra inferior; la
superior origina ramas que se introducen por el primero y segundo agujero sacro
anterior y sale dorsalmente por el agujero sacro posterior correspondiente al agujero de
ingreso, irriga en parte la cauda equina y los músculos dorsosacrales; la inferior
desciende a lo largo de la cara anterior del sacro por delante del músculo piriforme y de
las ramas anteriores de los nervios sacros, se anastomosa con la sacra media y la sacra
lateral inferior contralateral, en su trayecto origina ramas que se introducen por los
agujeros sacros anteriores de manera similar a la sacra lateral superior.

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Arteria Glútea Superior: Continua al tronco posterior y la más gruesa de todas las
ramas de la hipogástrica, luego de su origen pasa entre el tronco nervioso lumbar, L 4 –
L5 y el S1, o primer nervio sacro, se introduce por la parte superior del agujero ciático
mayor, luego por el canal suprapiramidal y llega a la región glútea, entre el glúteo
máximo situado por detrás y el glúteo mediano y menor, situados profundamente por
delante, acompañado por el nervio glúteo superior y las dos venas satélites, aquí se
divide en rama superficial y rama profunda; la rama superficial irriga el músculo glúteo
mayor y descendentemente se anastomosa con la glútea inferior, y las ramas perforantes
llegan a la piel de la región glútea; la rama profunda irriga los glúteos mediano y menor
y al hueso ilíaco; a su vez ésta rama se divide en superior e inferior. La superior se
anastomosa con la circunfleja ilíaca profunda de la ilíaca externa y con la circunfleja
femoral lateral mediante la rama ascendente de ésta última. La inferior, luego de irrigar
los músculos glúteo mediano y menor, también se anastomosa con la circunfleja
femoral lateral y con la glútea inferior.

En el caso de la glútea superior, lo frecuente es que se origine en el tronco posterior de


la hipogástrica, pero en ocasiones, como variante, la podemos ver originándose en
tronco común con la glútea inferior e incluso en tronco común de las dos glúteas con la
pudenda interna, es decir que como variante la hipogástrica termina en tres ramas,
originados en un solo tronco, y no en dos como clásicamente se ha descrito.

Circuitos Anastomóticos Pelvianos

Luego de haber desarrollado la arteria hipogástrica y sus ramas, podemos reiterar lo que
expresamos con relación a la circulación colateral en general en lo que juegan rol
importantísimo los postulados que referimos:

Primero: Con excepción del sistema arterial de los miembros, todas las arterias
corporales axiales se anastomosan con sus homólogas contralaterales a través de la línea
media.

Segundo: Las ramas de una arteria se anastomosan homolateralmente con todas las
otras ramas de la misma arteria, por ejemplo las arterias de un músculo o de una región
corporal.

Tomando en cuenta estos postulados y el conocimiento que tenemos de la hipogástrica


y sus ramas así como también el de las arterias ilíaca externa, femoral y aorta y sus
ramas podemos plantear los siguientes circuitos anastomóticos de la hipogástrica con
otras arterias.

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1º Con la Aorta Abdominal

- La mesentérica inferior con la rectal superior está con la rectal media de la


hipogástrica y ésta con la rectal inferior rama de la pudenda interna, a su vez rama de
la hipogástrica; las rectales entre sí homolateralmente y contralateralmente a través
de la línea media en las paredes del recto, las del mismo nivel.

- La mesentérica superior con la inferior ambas originadas en la aorta se anastomosan


entre sí a través de la arteria marginal del colon y ésta última con la rectal superior a
través de la arteria IMA (descendente de la última sigmoidea) en la llamada o
conocida anastomosis de Sudeck, y la rectal superior con las demás rectales, según lo
expresado antes.

Los dos circuitos anteriores son considerados funcionalmente buenos.

2º Hipogástrica con Hipogástrica Contralateral, mediante los siguientes circuitos:

- Rectales Superiores, Medias e inferiores; contralateralmente; las superiores entre sí,


las medias entre sí, y las inferiores entre sí; a través de la línea media en las paredes
del recto pelviano (superiores y medias) y del recto perineal (inferiores).

- Vesicales Superiores entre sí; vesicales inferiores entre sí, originadas en sus
correspondientes hipogástricas; vesicales anteriores entre sí, originadas en las
pudendas internas, y éstas en sus correspondientes hipogástricas, y vesicales
posteriores entre sí, originadas en las rectales medias, y éstas en sus correspondientes
hipogástricas. Las vesicales que se anastomosan entre sí a través de la línea media
con sus homólogas contralaterales en las paredes de la vejiga urinaria.

- Las uterinas entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media con sus
homólogas contralaterales en las paredes del cuello, fondos de saco vaginales, cuerpo
y fondo del útero. Se inicia con las anastomosis de las arciformes entre sì en las
paredes anterior y posterior del cuello, cuerpo y fondo uterino, luego entre las
radiadas entre sì y tambien entre las helicitas.

- Las vaginales según niveles entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media
con sus homólogas contralaterales en las paredes de la vagina.

- Las prostáticas entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media en las paredes
de la próstata.

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- La pudenda interna a través de la línea media con su homóloga contralateral,
mediante las anastomosis de las siguientes arterias: Rectales inferiores en las paredes
del recto perineal; perineales superficiales, en las fosas isquiorrectales del perineo
posterior; arterias musculares de los siguientes músculos: transverso profundo del
perineo, esfínter estriado de la uretra masculina, transverso superficial del perineo,
músculo bulbo uretral, músculo isquiocavernoso (varón) ó isquioclitoridio (mujer) y
bulbovaginal en la mujer; arterias bulbouretrales y uretrales masculinas; cavernosa
profunda del pene o del clítoris, y dorsal del pene o del clítoris, en el hombre o
mujer, respectivamente.

- La obturatriz, a través de la línea media con su homóloga contralateral, mediante la


anastomosis de su rama pubiana, delante del pubis, y de su rama vesical inferior,
accesoria en la pared ántero-inferior de la vejiga.

- Las sacras laterales superior e inferior de cada lado con sus homólogas
contralaterales, mediante las anastomosis de sus ramas a través de los agujeros sacros
anteriores, dentro del conducto sacro y homolateralmente la sacra lateral superior e
inferior entre sí.

Circuitos Anastomóticos Homolaterales entre las Ramas de la Hipogástrica


siguientes:

- Vesicales superiores con vesicales inferiores del mismo lado. En las paredes de la
vejiga.

- Vesicales anteriores y posteriores del mismo lado, en las paredes laterales vesicales.

- Rectales medias e inferiores del mismo lado, las paredes vesicales.

- Obturatriz con iliolumbar del mismo lado a través de sus ramas ilíacas.

- Obturatriz con glútea inferior mediante la rama terminal posterior de la obturatriz.

- Glútea superior con glútea inferior mediante rama superficial descendente y de la


profunda inferior de la primera.

Circuitos Anastomóticos Homolaterales entre la Hipogástrica y la Ilíaca Externa,


mediante la anastomosis de:

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- La iliolumbar de la hipogástrica con la circunfleja ilíaca profunda de la ilíaca
externa.

Circuitos Anastomóticos Homolaterales entre la hipogástrica y la Femoral, a través


de:

- Glútea inferior de la hipogástrica, mediante sus ramas superficiales descendentes y


profunda inferior con las circunflejas femorales de la femoral y con la perforante
superior de la femoral profunda.

- Obturatriz de la hipogástrica, mediante su rama terminal anterior con la circunfleja


femoral medial de la femoral.

De lo expuesto, se puede observar que las anastomosis entre las ramas de la


hipogástrica a través de la línea media con sus homólogas de la hipogástrica
contralateral, tanto parietales como viscerales, son muchas y eficientes o buenas de
modo que todas las arterias pelvianas, incluso la misma hipogástrica, son ligables
quirúrgicamente y con más eficiencia cuando los procesos mórbidos causales son
crónicos y como se sabe son existe mayor tolerancia en los adultos jóvenes que en los
ancianos.

En cambio, la circulación colateral de la cadera, no obstante ser amplia; no es mejor que


la circulación colateral del hombro. Hemos visto, por ejemplo que ampliamente se
conectan o anastomosan ramas de la ilíaca interna con la ilíaca externa y femoral
mediante los circuitos anastomóticos que mencionamos antes.

En capítulos anteriores mencionamos que las arterias de los miembros inferiores


soportan mayor presión que la de los miembros superiores, y se estableció por ejemplo
que la presión arterial en miembros inferiores es superior en 40 a 60 mmHg a la presión
arterial de los miembros superiores.

Asimismo, la patología arterio y ateroesclerótica es más frecuente y severa en los vasos


de los miembros inferiores que de los superiores; la gangrena de los dedos del pie es
mucho más frecuente que la de los dedos de la mano, principalmente la que se presenta
en las vasculopatías diabéticas. Todo esto hace que la circulación colateral de la cadera
que forma parte de la circulación pelviana, en general, sea menos eficaz que la del
hombro.

Reiteramos que en una persona adulta mayor, la oclusión repentina, en cualquier sitio
del miembro superior, mayormente en vasos principales, no lleva a la gangrena de

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dedos, mano o brazo, como si sucedería cuando repentinamente se ocluye un vaso
principal en miembro inferior; esto se presenta con mayor frecuencia si el vaso ocluido
es por ejemplo la femoral común o la femoral superficial.

Sistema Venoso Pelviano

La vena hipogástrica es la principal del sistema venoso pelviano, acompaña a la arteria


del mismo nombre, tiene el mismo territorio parietal y visceral pero su disposición no
sigue un mismo patrón o modelo. Se consideran las siguientes variantes:

- Plexiforme, que drenan o desembocan en dos o más venas mayores, esto sucede
ampliamente en las vísceras pelvianas a nivel mucoso o submucoso, como se observa
en la mucosa rectal con los plexos venosos hemorroidales o los plexos
periprostáticos, vaginales, etc., y en todo el espacio pelvisubperitoneal, en el cordón
espermático hay un plexo venosos anterior y otro posterior al conducto deferente,
dentro de las tres túnicas que conforman el cordón espermático. Reiteramos que el
plexo venoso espermático anterior drena, en el lado izquierdo, en la vena renal, y en
el lado derecho en la cava inferior. El drenaje en la vena renal izquierda crea éstasis
venosa en el teste izquierdo, razón por la que desciende más que el derecho. Algo
similar ocurre en la vena ovárica izquierda.

- Otra variante está dada por las dos venas satélites que acompañan a las arterias
profundas, esto es común en la mayoría de los vasos corporales con las excepciones
conocidas donde una arteria es acompañada por una sola vena e incluso hay venas
que tienen denominación distinta, como sucede en el cuello con las venas yugulares;
en la pelvis hay arterias que se acompañan de dos venas satélites, la anterior que es
delgada y la posterior a la arteria acompañada que es gruesa, así tenemos el caso de
la arteria obturatriz, umbilical, espermática, etc.

- Otra variante es el del sistema colateral ó tributario donde venas mayores reciben
drenantes o tributarias que vienen de las paredes de las vísceras pelvianas del
peritoneo o de las paredes de la pelvis. Esta puede tener subvariantes parietales y
viscerales, pero al final cada arteria es acompañada por dos venas satélites, así
tenemos:

 Venas Viscerales: Rectales o hemorroidales; pudenda interna, como sabemos drena


en ella el plexo venoso pubovesical, a cada lado de la línea media; vesicales
inferiores; venas pudendas interna; venas uterinas; venas vaginales.

 Venas Parietal: Glúteas superiores e inferiores o isquiáticas; obturatrices; iliolumbar


y sacras laterales.
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Linfáticos de la Pelvis

Los linfonodos pelvianos se organizan alrededor de la arteria hipogástrica, se dispone


de 1 a 2 linfonodos a nivel del inicio de cada una de las ramas de dicha arteria. Se
consideran los siguientes grupos linfonodales:

- Anterior: Comprende los linfonodos obturatriz, Umbilicovesical y vesical anterior.

- Medio: Comprende los linfonodos rectales medios; uterinos y vaginales; pudendos


internos, vesicales inferiores y posteriores, y glúteos inferiores. Como se puede
observar, el grupo medio comprende a los grupos linfonodales que se ubican en el
inicio de cada uno de los vasos viscerales originados en el tronco anterior de la
hipogástrica.

- Posterior: Comprende: Glúteo superior, sacro lateral e iliolumbar.

Las aferencias de estos grupos linfonodales proceden de la víscera de la pelvis, así


como de la región glútea y del muslo posterior.

Las eferencias de estos grupos linfonodales van a los linfonodos ilíacos comunes y en
menor cuantía a los ilíacos externos.

Se completará con linfonodos pelvianos.

Inervación de la Pelvis

Como en los demás capítulos, la inervación de la pelvis es de dos tipos: somática:


motora y sensitiva, y vegetativa: simpática y parasimpática.

Inervación Somática

La inervación somática depende del plexo sacro. Este plexo se organiza y encuentra
situado en el compartimento posterior de la cavidad pelviana, por delante del sacro y
por detrás del músculo piramidal de la pelvis y del recto pelviano. Está conformado por
la convergencia del tronco lumbar (L4 y L5) con la rama anterior del primer nervio sacro
formándose en esta unión el tronco lumbosacro; a su vez, el tronco lumbosacro
converge con las demás ramas anteriores de los nervios raquídeos sacros S 2-S3 y S4-S5;
dicha convergencia está orientada hacia el agujero ciático mayor, borde inferior y canal
subpiramidal, formándose el nervio ciático que llega a la región glútea por el borde
inferior del músculo piriforme, teniendo por dentro a los paquetes neurovasculares

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isquiático o glúteo inferior. El nervio ciático desciende por el canal isquiotrocantéreo
que tiene por fuera al trocánter mayor del fémur, por dentro a la tuberosidad isquiática,
por detrás al glúteo máximo, y por delante a los músculos obturador interno al que se le
adicionan por arriba y por abajo los tendones de los gemelos de la pelvis o géminos
superior e inferior, y el cuadrado crural. (Ver fig. 39).

El plexo sacro así formado tiene la forma triangular, con su base hacia la cara anterior
del sacro a nivel de los agujeros sacros anteriores, por detrás del músculo piramidal de
la pelvis, y su vértice hacia el agujero ciático mayor.

El plexo sacro tiene un nervio terminal el ciático y ramos colaterales pelvianos y


glúteos. (Ver fig. 39).

Los ramos colaterales glúteos emergen de la pelvis junto con el nervio ciático por el
agujero ciático mayor por el canal suprapiramidal el glúteo superior y subpiramidal, el
isquiático y el pudendo interno, cada uno de ellos acompañado de la arteria y venas del
mismo nombre, formando el paquete neurovascular correspondiente.

Los nervios colaterales glúteos se originan en las ramas anteriores sacras desde S 2 hacia
arriba, es decir S2-S1-L5-L4, y son los siguientes:

- Nervio glúteo superior y tensor de la fascia lata, para los músculos del mismo
nombre.
- Nervio del gemelo o gémino superior, para dicho músculo.
- Nervio del piramidal de la pelvis, para el mismo músculo.
- Nervio del obturador interno, inerva dicho músculo
- Nervio del gemelo inferior y del cuadrado femoral o crural, para los músculos del
mismo nombre.

Los nervios colaterales pelvianos se originan también en las ramas anteriores de los
nervios sacros a partir de S2 hacia abajo, es decir S 2-S3-S4, se excluye S5, y son los
siguientes:

Pudendo: Este nervio se origina en S2-S3 y S4, luego de su origen emerge de la pelvis
por la parte inferior del agujero ciático mayor y por el canal subpiramidal acompañando
a la arteria pudenda interna y sus venas satélites, aparece en la región glútea por dentro
del nervio ciático y del paquete neurovascular isquiático o glúteo inferior, en el borde
inferior del músculo piramidal de la pelvis; seguidamente rodea la espina isquiática o
ciática e ingresa al perineo posterior, formando siempre el paquete neurovascular por el
canal del pudendo o de Alcock, llega al perineo posterior y origina los nervios

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perineales superficiales, ingresa por detrás al diafragma urogenital y emite ramas
musculares para el transverso profundo del perineo, transverso superficial del perineo,
esfínter estriado de la uretra, músculo bulbouretral, isquiocavernoso y dorsal del pene,
este último como ramo terminal del pudendo en el hombre; en la mujer para los
músculos isquioclitorideo, bulbovaginal y dorsal del clítoris.

Las fibras sensitivas llegan a la piel del perineo posterior y anterior mediante los
nervios perineales.

Nervio Anal o Rectal: Para el esfínter estriado del recto Originado en S4, sale de la
pelvis por la escotadura ciática y agujero ciático mayor, rodea a la espina ciática junto
al pudendo llega al perineo posterior, atraviesa la fosa isquiorrectal y termina en el
músculo esfínter externo estriado del recto.

Nervio del Elevador del Ano: Se origina en S2 y S3 e inerva el músculo ingresando por
su cara pelviana.

Mencionamos al estudiar el perineo que el nervio pudendo puede ser bloqueado


mediante infiltraciones con anestésicos en el canal de Alcock, para procedimientos
quirúrgicos tanto en el hombre como en la mujer; por ejemplo, en los abscesos de fosas
isquiorrectales, perianales, fístulas rectales o en la atención del parto a primíparas a
quienes se les practica la episiotomía a fin de prevenir rasgaduras bulbovaginales e
incluso rectales, que eran frecuentes durante la atención del parto a primigestas a las
que no se les hacia la episiotomía.

Inervación Vegetativa o Visceral Pelviana

Intervienen en la inervación de las vísceras pelvianas los plexos aórtico


intermesentérico, mesentérico inferior, testiculares, ováricos, hipogástrico superior e
inferior.

El plexo aórtico interviene en forma indirecta, es un plexo dependiente del plexo


celíaco y del plexo aorticorrenal, tiene conexiones y participa en la formación del plexo
mesentérico inferior, testicular u ovárico, rectal superior, ilíaco común, ilíaco externo e
hipogástrico superior.

Plexo Mesentérico Inferior

Este plexo tiene su origen en el plexo aórtico intermesentérico, recibe además los
nervios simpáticos esplácnicos lumbares II-III, llega al colon izquierdo y recto a través

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de la arteria mesentérica inferior, cólica izquierda y rectal superior, también inerva el
colon sigmoide a través de las arterias sigmoideas; en su inicio en el origen de la
mesentérica inferior. Recibe fibras nerviosas parasimpática a través de las ramas
originadas en el nervio parasimpático esplácnico pélvico izquierdo, que vienen de la
columna ventromedial de la médula sacra, segmentos S 2-S3 y S4, que emergen con las
raíces anteriores de los nervios sacros del mismo nivel medular, después de su
emergencia se separan para converger y formar el nervio esplácnico-pélvico que sigue
un trayecto entre los plexos hipogástrico superior y mesentérico inferior hasta
incorporarse al plexo mesentérico inferior y a través de la arteria cólica izquierda y
sigmoideas, inervar el colon izquierdo y recto; por sus fibras parasimpáticas al ser
activadas se produce la contracción de las fibras musculares lisas longitudinales
externas del colon izquierdo y recto, y la relajación de las fibras circulares internas
favoreciendo el peristaltismo y relajando el esfínter interno rectal para la defecación.
Por su componente simpático el plexo mencionado relaja las fibras musculares lisas
longitudinales y contrae las fibras circulares, cierra el esfínter liso rectoanal
oponiéndose al peristaltismo y a la defecación.

Plexo Genital Masculino o Espermático

Tiene su origen en el lado derecho e izquierdo en el plexo aórtico intermesentérico en el


lado izquierdo más frecuentemente en el plexo vegetativo renal izquierdo, luego de su
origen el plexo llega al testículo a través de la arteria espermática; por su componente
parasimpático ejerce el efecto eréctil del miembro viril; este plexo es complementado
por el plexo hipogástrico inferior por mediación del plexo vegetativo pudendo interno
que llega a los cuerpos cavernosos del pene y al cuerpo esponjoso de la uretra a través
de la arteria pudenda interna; por su componente de fibras simpáticas inhibe la erección
del miembro viril.

Plexo Ovárico

Tiene origen similar al plexo espermático, igualmente es similar en su trayecto y


distribución; así mismo, es complementado por el plexo hipogástrico inferior a través
del plexo pudendo interno con efectos sobre los genitales externos femeninos,
principalmente de tipo parasimpático secretor glandular y activador del tejido eréctil
bulbovaginal y clitoridio, y por su componente simpático tiene efecto contrario.

Plexo Rectal Superior

Tiene el mismo origen que el plexo mesentérico inferior, toda vez que luego de su inicio
en el plexo aórtico intermesentérico sigue curso de la arteria mesentérica inferior, la

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misma que a partir de la tercera vértebra sacra se denomina rectal superior; recibe fibras
parasimpáticas del nervio esplácnico pélvico, y sus efectos, por su componente
parasimpático es el de favorecer la defecación y por su componente simpático oponerse
a dicha función fisiológica. El parasimpático favorece el peristaltismo, a través de la
contracción de las fibras lisas longitudinales y de la relajación de las fibras circulares.
El simpático es de acción contraria, es decir de efecto antiperistáltico, por relajación de
las fibras longitudinales y contracción de las fibras circulares especialmente
esfínterianas.

Plexo Hipogástrico Superior

Este plexo vegetativo está situado por delante de la bifurcación de la aorta del
promontorio y del sacro, entre las arterias ilíacas comunes, delante de la vena ilíaca
común izquierda, también se le conoce como presacro.

Por arriba, recibe fibras nerviosas del plexo aórtico y de los nervios simpáticos
esplácnico-lumbares III y IV y del nervio parasimpático esplácnico pélvico.

Por abajo, se divide en dos plexos nerviosos conformantes del nervio hipogástrico
superior derecho y superior izquierdo que descienden por delante del sacro y terminan
en los plexos hipogástricos inferiores correspondientes. Asímismo, originan fibras
nerviosas plexiformes para los plexos testicular o espermático en el hombre, ovárico en
la mujer, y uretérico en ambos sexos.

Además de las fibras simpáticas de este plexo, recibe fibras parasimpáticas del nervio
esplácnico pélvico. Dichas fibras parasimpáticas, al ser activadas son responsables del
peristaltismo y defecación, y por su componente simpático su efecto es contrario.

Plexo Hipogástrico Inferior

Situación: En la cavidad pelviana, espacio pelvisubperitoneal, en el hombre entre las


vesículas seminales, los deferentes y la próstata, por delante, y el recto, por detrás;
por debajo y detrás de la vejiga urinaria. En la mujer, entre la parte posterior del
cuello uterino, el fondo de saco vaginal posterior y la parte póstero-superior de la
vagina, por delante, la parte anterior del recto pelviano, por detrás; y las arterias
hipogástricas, por fuera.

Conformación:

- Ganglios hipogástricos simpáticos viscerales pequeños.

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- Nervios hipogástricos superiores derecho e izquierdo, cada uno en su lado,
originados en el plexo hipogástrico superior.

- Nervio parasimpático esplácnico pélvico derecho e izquierdo; se mencionó que parte


de sus fibras iban a integrarse a los plexos hipogástricos superior, mesentérico
inferior y rectal superior para inervar el colon izquierdo y recto.

Las aferencias simpáticas vienen de la columna intermedio lateral de la médula,


segmentos T10, T11, T12, L1 y L2, hacen sinapsis en los ganglios simpático-lumbares L 3 y
L4 y simpático sacros, en la parte inferior del plexo aórtico y en los plexos hipogástricos
superior e inferior.

En el plexo hipogástrico inferior se originan los siguientes plexos:

Plexo Rectal Medio: Llega al recto a través de la arteria rectal media de su lado,
mediante este plexo por la arteria vesical posterior con el plexo del mismo nombre
inerva la vejiga urinaria, por detrás, en su lado; comparte con el plexo rectal superior y
rectal inferior, este último del plexo pudendo interno, la inervación del recto. Como
mencionamos antes, las fibras parasimpáticas para el recto proceden del nervio
esplácnico pélvico que incorpora fibras a los plexos hipogástrico superior, mesentérico
inferior y rectal superior por un lado, y por otro, a través del plexo hipogástrico inferior,
mediante el plexo rectal medio, pudendo interno y rectal inferior. Los tres plexos
rectales se interconectan entre sí y a la vez con el plexo mesentérico y submucoso rectal
para estimular la defecación y la secreción de las glándulas de la mucosa rectal por su
componente parasimpático.

Plexos Vesicales

Se consideran cuatro plexos vesicales a cada lado de la línea media.

El vesical superior se origina en el plexo hipogástrico inferior de su lado, llega a la


vejiga urinaria mediante la arteria vesical superior y vesical inferior, igualmente
procede del mismo plexo hipogástrico inferior y los plexos vesicales anterior y posterior
dependen en forma indirecta del plexo hipogástrico en razón de que se originan en los
plexos pudendo interno y rectal medio, respectivamente.

Los plexos vesicales por sus componentes parasimpáticos favorecen la micción


contrayendo el músculo detrusor del cuerpo y fondo vesical y relajando el cuello y
esfínter vesical, que por su componente simpático tiene acción contraria.

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Plexo Prostático

Igualmente depende o se origina en el plexo hipogástrico inferior e interviene en la


inervación glandular a través de las arterias que irrigan la próstata, ejerciendo su efecto
secretomotor glandular, las fibras parasimpáticas, y efecto inhibidor de la secreción
glandular las fibras simpáticas. Estos mismos efectos son ejercidos sobre las vesículas
seminales, los conductos deferentes y los eyaculadores.

Se mencionó antes también que los cuerpos cavernosos del pene, el cuerpo esponjoso
del bulbo de la uretra y de la uretra peniana son inervados por el plexo hipogástrico
inferior a través del plexo pudendo interno, y que las fibras parasimpáticas de estos
plexos favorecen la erección y las simpáticas la inhiben, lo primero perpetúa la especie
y lo segundo se opone; esto es, mediante la potencia coyundi y generandi hace
perdurable la especie y a causa de la impotencia coyundi o disfunción eréctil y
generandi se opone a ella.

Plexo Uterino

Depende o se origina también en el plexo hipogástrico inferior llega al útero, fondo,


cuerpo, cuello y vagina superior, a través de la arteria uterina conformando el plexo
uterino, discurre y atraviesa el parámetrio, luego del cruce con el uréter tiene un ganglio
vegetativo cervicouterino. Sus fibras preganglionares simpáticas proceden de T 11, T12,
L1 y L2 y las parasimpáticas del nervio esplácnico pélvico originado como sabemos en
los segmentos medulares sacros, columna ventromedial en S 2, S3 y S4. Este plexo inerva
las partes del útero y vagina mencionadas, tiene efecto secretor de glándulas anexas y
facilitador del parto al permitir la contracción del cuerpo y fondo uterino y la relajación
del cuello y segmento inferior del útero por sus fibras parasimpáticos, y el efecto
contrario por sus fibras simpáticas.

Este plexo en parte inerva también la tuba uterina y el ovario, complementándose dicha
inervación con el plexo ovárico.

Vías Autónomas Aferentes del Sistema Neurovegetativo

A diferencia del sistema nervioso central y periférico somático que se constituyen en


soporte de la acción del sistema nervioso sobre el medio ambiente externo, el sistema
nervioso autónomo vegetativo o visceral actúa como soporte de la acción del medio
interno. Ambos se complementan e interaccionan.

El sistema autónomo simpático se organiza en base a las neuronas pre y


postganglionares. La neurona preganglionar simpática es central, colinérgica, se

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encuentra como sabemos en la columna intermedio lateral de la médula torácica de T 1 a
T12, L1 a L2 (cuernos laterales), sus axones mielínicos se incorporan a las raíces y ramas
anteriores de los nervios raquídeos de la médula torácica y lumbar, se separan del
nervio intercostal para ir al ganglio simpático paravertebral de su nivel o de niveles por
encima o por debajo, como rami comunicante blanco, para hacer sinapsis en dicho
ganglio o en el ganglio visceral donde se encuentra la segunda neurona o neurona
postganglionar.

De la neurona postganglionar salen los axones conformando las fibras postganglionares


amielínicas o grises que terminan en las vísceras inervadas; dichas fibras llegan a las
vísceras inervadas formando plexos nerviosos alrededor de los vasos sanguíneos que
irrigan dichas vísceras, y toman el nombre de dichos vasos.

El sistema nervioso parasimpático también se organiza en base a las neuronas pre y


postganglionares. En este caso, la neurona preganglionar es central, se asienta en la
médula sacra, columna ventromedial, segmentos S2, S3 y S4, sus axones forman fibras
preganglionares blancas que emergen incorporadas a las raíces anteriores de los nervios
raquídeos sacras de dichos niveles; luego de su emergencia se separan de las raíces
mencionadas y convergen para formar el nervio parasimpático esplácnico pélvico,
conductor de las fibras preganglionares largas, que hacen posta en el ganglio
parasimpático hipogástrico inferior donde sinaptan con la neurona postganglionar; de
estas neuronas salen las fibras postganglionares, amielínicas, grises y cortas que forman
plexos nerviosos viscerales alrededor de las arterias que irrigan las vísceras pelvianas
con la denominación de dichos vasos y vísceras.

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