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Volumen 5
Capitulos VIII y IX.
PELVIS
CAPÍTULO IX
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CAPITULO VIII
PELVIS
INTRODUCCION
Es el segmento corporal situado en la parte inferior del abdomen y del estrecho superior
de la pelvis, cuyo esqueleto está formado por los huesos coxales o ilíacos, situados
ventrolateralmente y el sacrocoxis por detrás; el conjunto de estos huesos articulados
delimitan una cavidad, la cavidad pelviana, que continúa por arriba, con la cavidad
abdominal, formando en conjunto la gran cavidad Abdómino-pelviana, convertida en
cavidad peritoneal mayor al ser tapizada por el peritoneo.
El estudio de la pelvis lo iniciamos con la pelvis ósea conformada por los huesos
articulados antes mencionados. El conjunto óseo pelviano hay que estudiarlo en el
hombre y en la mujer, en ambos casos aloja las vísceras pelvianas, conformadas por el
recto y la vejiga en ambos sexos, por los genitales internos masculinos o femeninos, en
el hombre o en la mujer respectivamente; pero que en la mujer se estudia considerando
a la cavidad pelviana como el canal del parto.
Tanto en el hombre como en la mujer, la pelvis junto con sus partes blandas parietales
se convierte en sostén y protector de las vísceras pelvianas.
Pelvis Ósea
Interesa la pelvis ósea vista por dentro y por fuera, la desarrollamos en el capitulo de
miembro inferior y en región dorsal, de tal forma que el hueso ilíaco por encima de la
línea arcuata presenta la fosa ilíaca interna, ubicada por debajo de la cresta ilíaca y por
encima de la línea arcuata o innominada del estrecho superior y por debajo de la cresta
ilíaca se encuentra la fosa ilíaca interna ocupada por el músculo ilíaco; por debajo de la
línea arcuata se ubica el agujero obturador, delimitado por las ramas iliopubiana,
ilioisquiática e isquiopubiana; dicho agujero se encuentra cerrado completamente por la
membrana obturatriz con los músculos obturador interno, por dentro y el obturador
externo, por fuera; debajo de la rama isquiopubiana, el conducto subpubiano por donde
pasa el paquete vascular nervioso obturador hacia el miembro inferior, compartimento o
región medial del muslo. En el hueso coxal son de interès sus bordes y ángulos. (Ver
figs. 1 a 3).
Borde Anterior: Se inicia en la espina ilíaca ántero-superior, sigue por la espina ilíaca
ántero-inferior, entre ambas la escotadura innominada, por la que desciende a la piel de
la región lateral del muslo el nervio cutáneo lateral femoral, ramo colateral del plexo
lumbar. En la espina ilíaca ántero-superior se insertan los músculos oblicuo externo,
oblicuo interno, el transverso abdominal, el glúteo mayor, el sartorio y el tensor de la
fascia lata. En la espina ilíaca anterior inferior se inserta el recto anterior del cuadríceps
y el glúteo mediano; luego de la espina ilíaca ántero-inferior, el borde anterior continúa
con la línea arcuata o iliopectínea y llega a la espina del pubis, sigue por el borde
superior del pubis y termina en la sínfisis del pubis. La línea arcuata se relaciona con
la inserción del músculo ilíaco y el psoas mayor, que desciende por delante de ella para
insertarse en el trocanter menor del fémur como músculo psoas iliaco.
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Por el agujero ciático mayor salen de la pelvis: el músculo piriforme o piramidal, el
nervio ciático, la arteria glútea superior, la arteria glútea inferior o isquiática, la arteria
pudenda interna; el nervio glúteo superior, el nervio glúteo inferior o isquiático y el
nervio pudendo; las venas glúteas superiores, glúteas inferiores y pudendas internas
ingresan a la pélvis.
Las venas mencionadas ingresan a la pelvis a través del agujero referido junto con las
fibras sensitivas de los nervios aludidos; por el agujero ciático menor sale de la pelvis el
músculo obturador interno; ingresan al perineo posterior la arteria pudenda interna y el
nervio pudendo; vienen del perineo posterior el nervio pudendo (componente sensitivo)
y las venas pudendas internas. Asimismo, debemos referir que la arteria pudenda
interna, glútea superior y glútea inferior, al pasar por los agujeros mencionados lo hacen
formando paquete vascular nervioso con sus correspondientes nervios y venas satélites.
Las paredes de la pelvis están cubiertas por músculos y por una fascia que por arriba
continúa con la fascia endoabdominal, incluyendo la cara posterior de la pared anterior
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del abdomen, conocida como fascia transversales. Esta fascia está conformada por la
condensación de la grasa pelvisubperitoneal a nivel endoparietal, toma el nombre de
parietal cuando reviste las paredes de la pelvis, diafragmática cuando reviste el piso o
suelo o diafragmas pelvianos, y visceral cuando reviste las vísceras pelvianas.
La pelvis en conjunto al formar el canal del parto, tiene la forma de un tronco de cono
de base superior hacia el estrecho superior y de vértice inferior hacia el subcoxis-
subpubis; ya hemos visto que en ella se describen una pared posterior, sacrocoxígea;
dos paredes laterales ilíacas, y una pared anterior pubo-subpubiana.
En bipedestación, en posición anatómica, las espinas del pubis y las espinas ilíacas
ántero-superiores están en un mismo plano horizontal, y están en un mismo plano el
subcoxis y el borde superior de la sínfisis del pubis.
PELVIS FEMENINA
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- Ginecoide: Tiene diámetro transverso algo mayor que el ántero-posterior, la pelvis
posterior es amplia y profunda. La escotadura ciática mayor es muy amplia y el
ángulo subpubiano es grande. (Ver fig. 5).
Con excepción de la pelvis ginecoide, los demás tipos de pelvis son consideradas
anormales pero están presentes en algunas mujeres y motivan distosias durante la
atención del parto, lo que obliga al médico a recurrir a la cesárea, en razòn que el parto
en estos tipos de pelvis no es viable por la vía del canal del parto.
La mujer puede tener estos tipos de pelvis por causas variadas, por ejemplo, el
raquitismo de la mujer adulta u osteomalacia, malformaciones congénitas, trastornos de
la columna como la lordosis, xifosis, xifoescoliosis patológicas, enanismo, etc.
La pelvis femenina estudiada como canal del parto presenta de arriba abajo tres
estrechos:
El Inferior: Dado por un plano horizontal que pasa por el subpubis, por delante; el
subcoxis, por detrás, y lateralmente los isquiones y los bordes inferiores de los
ligamentos sacrotuberosos. Este estrecho tiene al coxis como punto móvil, toda vez
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que este hueso durante el parto se aleja y acerca al pubis, ampliando o reduciendo el
diámetro ántero-posterior de este estrecho, además es distendible en razón de que el
ligamento sacrotuberoso tiene esa capacidad de estirarse o distenderse. A estos
movimientos por los que el coxis se acerca al subpubis y reduce el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior se le conoce como contranutación y el
movimiento por el que el coxis se aleja del subpubis, aumentando el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior, se le conoce como nutación.
Pelvimetría
La pelvimetría interna puede ser directa, en la que las mediciones se hacen a través de
la Tomografía y la Resonancia Magnética; antes se utilizaba solamente la radiografía,
mediante el sometimiento a la gestante a término a la telerradiografía con las
implicancias y riesgos del uso de los rayos X durante la gestación. Los métodos
indirectos se logran a través de la pelvimetría externa, por la que se presupone que toda
mujer con diámetros pelvimétricos externos iguales o mayores que los diámetros
pelvimétricos promedios, tendrán diámetros pelvimétricos internos también por encima
de los promedios.
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El Rombo de Michaellis: Basado en la determinación de dicho rombo, y de su
medición, valiéndose de cuatro puntos de referencia; dos en la línea media, y dos
laterales.
Puntos Laterales
Seguidamente se procede a unir los puntos laterales con los mediales y se tiene el trazo
del rombo de Michaellis; si los cuatro lados son iguales se considera normal y se
interpreta como que corresponde a una pelvis con diámetros pelvimétricos internos
dentro de los estándares; si el triángulo superior del rombo es menor que el triángulo
inferior, se interpreta como rombo en cometa y corresponde más frecuentemente a una
pelvis platipeloide o aplanada; si el rombo se alarga y el diámetro transverso del mismo
se achica o acorta se interpreta como una pelvis estrecha de tipo androide o antropoide.
Otras veces los lados del rombo son desiguales y asimétricos, entonces se trata de una
pelvis estrecha e irregular que no corresponde a ninguno de los tipos de pelvis femenina
que antes describimos, con diámetros pelvimétricos también irregulares, estos casos se
entienden como pelvis deformes, y se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
lordosis, xifosis o xifoescoliosis congénitas, portadores de mal de Pott de la columna o
con patologías tumorales.
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en este caso, pelvianas. Naturalmente, depende de la disponibilidad o no de los equipos
para efectuar pelvimetría por imágenes.
Pelvimetría Interna
Estrecho Superior
Los otros diámetros son menos importantes por ser mayores de 10.5 cm. y no son causa
de dificultad durante el parto eutósico.
Como se puede apreciar, en todos los diámetros del estrecho superior nos hemos
referido a la dificultad que pueda tener la travesía de la cabeza fetal en dicho estrecho, y
ésto se debe a que, al momento del parto, la cabeza es la que tiene los mayores
diámetros y perímetro que las demás partes del cuerpo fetal.
Estrecho Medio
Está dado por un cinturón óseo sacro iliopubiano, circular, que tiene todos sus
diámetros, transverso, ántero-posterior y oblicuos con una misma dimensión de 12 cm;
se encuentra entre el retropubis y la parte central, en línea media de la tercera sacra,
para otros puede ser el borde inferior de dicha vértebra. (Ver fig. 16).
Estrecho Inferior
De forma romboidal, tiene por límites mediales el subpubis, por delante; el subcoxis,
por detrás; los isquiones, lateralmente; asimismo, los bordes inferiores del ligamento
sacrotuberoso a cada lado en el triángulo posterior del rombo, y la rama isquiopubiana,
a cada lado, en el triángulo anterior del mismo rombo. (Ver fig. 18).
- Transverso, biisquiático, mide 11 cm. y transverso biciático, mide 10.5 cm., están
dados por las líneas que unen ambos isquiones o ambas espinas ciáticas,
respectivamente. (Ver fig. 20).
- Antero-posterior, mide 9.5 a 11 cm. está dado por la línea que une el subpubis con el
subcoxis.
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Aparentemente, el diámetro ántero-posterior está por debajo del menor diámetro
pelvimétrico del estrecho superior, el vera, que mide 10.5 cm., pero el estrecho inferior
estructuralmente es distensible por ser osteofibroso, además fisiológicamente, durante
el parto, se producen movimientos de alejamiento y acercamiento del subcoxis al
subpubis, disminuyendo o aumentando el diámetro ántero-posterior del estrecho
inferior; resultando que en la gestante a punto de dar a luz, se produce fisiológicamente
distensión sindesmológica articular o distensión de los ligamentos articulares pelvianos,
y también en los sacrocoxígeos.
Para concluir, durante el parto normal, los diámetros de los estrechos pelvianos deben
ajustarse pelvimètricamente a las medidas estándar, pero además, debe tomarse también
en cuenta el plano paralelo de Hodge en el que la cabeza fetal tiene que atravesar a lo
largo del canal del parto y del eje pelviano que está orientado de arriba hacia abajo, de
delante hacia atrás y de atrás hacia delante, es decir un eje que guarda un paralelismo
con las curvaturas del sacrocoxis.
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Planos Paralelos de Hodge
III Plano: Paralelo a los anteriores, pasa por el borde inferior e la III vértebra sacra.
Pelvimetría Externa
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PERINEO
Es la región situada debajo de la pelvis y de los diafragmas pelvianos, delante del coxis
y detrás del subpubis; que contiene el ano, la porción distal del recto y la uretra en el
hombre y la mujer; la uretra y el miembro viril, el testículo con las bolsas genitales en el
hombre; la parte distal de la vagina y uretra con la vulva, en la mujer.
En posición anatómica es una región estrecha situada entre la cara interna, parte
proximal, de los muslos, y entre el subpubis con el coxis.
Los bordes del rombo perineal están dados en el periné anterior por las ramas
isquiopubianas y la línea biisquiática, y en el perinéo posterior por los bordes inferiores
de los ligamentos sacrotuberosos y de los músculos glúteos mayores, por fuera a cada
lado de la línea media, y por delante la línea biisquiática.
Las fosas isquiorrectales tienen una forma triangular con una base inferior hacia la piel
del triángulo perineal posterior; el vértice en la confluencia al insertarse del elevador
del ano con el obturador interno; el lado interno de la fosa está dado por la cara inferior
del elevador del ano, y el esfínter externo del ano y el lado externo conformado por la
cara interna del obturador interno. Las fosas isquiorrectales tienen una longitud en línea
media de 5 a 6 cm., ancho o diámetro transversal cada una de ellas 3 a 4 cm., diámetro
vertical, de base o vértice de 6 a 7 cm.
Paredes
- Lateral: Hueso iliaco y las ramas que delimitan el agujero obturador con el músculo
obturador interno.
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- Medial: Conformada por el músculo elevador del ano que se dispone diagonalmente
de arriba abajo y de fuera adentro, entre su inserción en el arco tendinoso y la espina
ciática, por arriba y afuera, y el esfínter anal con el rafe anocoxígeo, por abajo y
adentro.
El músculo esfínter externo del ano es estriado, rodea al recto perineal y conducto anal
en una altura de 3 cm., està conformado por tres capas:
Superficial: Extendido desde el rafe anocoxígeo por detrás; hasta el rafe anobulbar,
en el hombre o hasta el rafe anovaginal en la mujer por delante. Interviene en la
formación del núcleo fibromuscular del períneo.
- Inferior: Formada por el celular subcutáneo del períneo posterior con sus dos
fascias: de Scarpa o de Colles o fascia profunda, y de Camper o fascia superficial y
la piel.
Prolongaciones
Lateral: A cada lado del pubis por su cara interna con el músculo obturados interno.
Superior: El músculo elevador del ano, por dentro del que se encuentra en la cara
lateral de la próstata.
En la mujer la fosa isquiorrectal es más delgada o estrecha, con las siguientes paredes:
Vasos y Nervios
Arterias: La arteria pudenda interna llega al períneo posterior a través del agujero
ciático menor, por el canal de Alcock situado entre el isquión y el obturador interno y su
fascia, por fuera; la espina ciática, por dentro, y por abajo, la fascia perineal media.
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La arteria pudenda interna está acompañada en el canal mencionado por su vena satélite
y el nervio pudendo, en el orden siguiente: de arriba abajo y de fuera adentro: Arteria,
Vena y Nervio. La arteria como sabemos es rama del tronco anterior de la hipogástrica,
emerge de la pelvis acompañada del nervio pudendo y de la vena del mismo nombre
que ingresa a la pelvis para drenar en la vena hipogástrica, al emerger la arteria y nervio
por el agujero aludido, ocupa el canal subpiramidal y aparece en la región glútea por el
borde inferior del músculo piriforme, medial al paquete isquiático y al nervio ciático,
luego se orientan al agujero ciático menor para ingresar al períneo posterior por el canal
de Alcock ó canal pudendo.
Rectal Inferior: Que irriga el recto perineal, a los esfínteres externo e interno del
ano y a la grasa de la fosa isquiorrectal de su lado, se anastomosa con la rectal media,
rama de la hipogástrica.
Nervio Pudendo: Este nervio se origina en el plexo sacro, en las ramas anteriores de
los nervios raquídeos S2 – S3 y S4; luego de su origen se orienta al agujero ciático mayor
y se integra al paquete neurovascular pudendo interno, ocupa el canal subpiramidal y
emerge por el borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, en situación medial con
relación al nervio ciático y el paquete neurovascular glúteo inferior, luego se orienta al
agujero ciático menor para ingresar al períneo posterior ocupando el canal de Alcock;
en este canal se procede en cirugía y Gíneco-Obstetricia al bloqueo del nervio mediante
la infiltración con anestesia para poder desarrollar intervenciones quirúrgicas a nivel
perineal posterior o anterior según el sexo.
Las Fosas Isquiorrectales: Situadas a uno y otro lado de la línea media, en el períneo
posterior, están centradas por el ano y recto perineal que como referimos antes ocupan
el triángulo perineal posterior o anorrectal.
RECTO PERINEAL
Como sabemos el recto en general se inicia como continuación del colon sigmoides a
nivel de la III vértebra sacra y termina en el ano a nivel del centro del períneo posterior.
Convencionalmente, se divide el recto en dos sectores topográficos: el recto pelviano
situado por encima del músculo elevador del ano, y el recto perineal situado por debajo
de la inserción rectal de dicho músculo. Mencionamos antes que se encuentra situado en
el centro del períneo posterior, en la línea media pubocoxígea, entre las dos fosas
isquiorrectales. Su límite superior está dado por el diafragma pelviano principal, y su
límite inferior por el orificio anal.
Morfología Interna
Por su extremidad distal se abre en el orificio anal, situado en la línea media, al fondo
del pliegue interglúteo y en el centro del perineo posterior en el hombre se ubica por
detrás de la línea biisquiática a 2 cm. delante del coxis, y en la mujer a 2.5 cm. de la
punta del coxis; de forma circular distendido y de hendidura ántero-posterior en estado
de reposo; periféricamente está rodeado de piel fina, hiperpigmentada y húmeda con
pliegues radiados; la mucosa rectal, por encima del orificio anal, tiene un epitelio
poliestratificado, que continúa con el pecten que termina en una línea festoneada
llamada línea pectínea que está formada por la parte distal de las válvulas semilunares
de Morgani, por encima de la línea pectínea las válvulas indicadas que forman
columnas de aspecto semilunar de una coloración rosácea debida a la buena irrigación.
Medios de Fijación
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- El músculo elevador del ano cuyas fibras se insertan en el recto perineal y en el
esfínter externo del ano.
- El esfínter externo del ano, con sus tres fascículos antes mencionados.
Medio o Pectínea o Pecten de Harmann: Es una mucosa lisa que por arriba termina
en la línea pectínea festoneada, formada por los bordes distales de las válvulas
semilunares de Morgagni, con un revestimiento epitelial poliestratificado.
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En la extremidad distal del recto perineal, las fibras longitudinales externas se orientan
en tres direcciones:
Lateral: Para formar la fascia perianal, separante de los dos fascículos del esfínter
estriado externo del ano.
Caudal: Separantes del fascículo superficial del esfínter externo del ano, hasta
adherirse a la piel perianal.
Medial: Las fibras atraviesan el esfínter liso interno hasta unirse con la muscular de
la mucosa en el pecten y el ligamento suspensorio de Parks.
Está conformado por un conjunto de fibras musculares estriadas circundantes del recto
perineal en toda su altura, formando un anillo constrictor de 1 cm. de espesor, en el que
se distinguen dos fascículos:
Este músculo es inervado por el nervio pudendo y por el nervio rectal del plexo sacro.
El recto perineal se relaciona directamente con el músculo elevador del ano, el fascículo
puborrectal que luego de adherirse con el fascículo superficial del esfínter, por fuera, a
cada lado del recto. Por detràs, ambos fascículos terminan insertándose en el rafe
anocoxígeo.
Como sabemos el recto perineal y el ano están en el centro del perineo posterior, en la
línea media; se relacionan por fuera con la parte distal del elevador del ano, el esfínter
estriado y las fosas isquiorrectales; por detrás con el elevador, esfínter estriado, rafe
anocoxígeo y el coxis; por delante en el hombre con el núcleo fibromuscular central del
períneo, el borde posterior del diafragma urogenital, las glándulas bulbouretrales de
Mary Cowper, el bulbo de la uretra y la uretra bulbar; en la mujer se encuentra el
triángulo anovulvar y el tabique rectovaginal con el núcleo fibromuscular central del
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períneo, sus relaciones son entonces con la horquilla de los labios mayores de la vulva y
con la vagina.
La irrigación del recto perineal está constituída por las arterias rectales inferiores, ramas
de la arteria pudenda interna de su lado; las arterias rectales inferiores se anastomosan
entre sì en las paredes del recto perineal a través de la línea media, a su vez se
anastomosan homolateralmente con la arteria rectal media de su lado.
La inervación somática del recto perineal de tipo motora está dada por el nervio rectal
rama, rama del plexo sacro y sensitiva, dependiente del nervio pudendo para la mucosa
rectal y la piel perianal; la inervación vegetativa simpática-parasimpática viene al recto
perineal del plexo hipogástrico inferior a través de la arteria pudenda interna de cada
lado y de la rectal inferior, ésta inervación por su componente parasimpático actúa
relajando el esfínter liso anorectal y estimulando o contrayendo las fibras longitudinales
externas durante la defecación; por su componente simpático el plexo pudendo interno
y rectal inferior contrae y cierra el esfínter liso y relaja las fibras longitudinales externas
del recto perineal ayudando a prevenir la incontinencia fecal, el complemento en el
cierre esfinteriano anal lo hace el esfínter externo o estriado voluntario.
El perineo anterior es la parte del perineo que se encuentra por debajo del diafragma
pelviano secundario o urogenital ocupando el triángulo anterior del rombo perineal, por
delante de la línea biisquiática; conteniendo las bolsas testiculares o escrotales y la
uretra masculina anterior con el miembro viril. (Ver fig. 23).
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Forma: En decúbito dorsal con muslos y rodillas flexionadas y abducidas, tiene la
forma triangular con el vértice en el subpubis, en la línea media; la base conformada por
la línea biisquiática y los lados por las ramas isquiopubianas.
Los límites superficiales están dados por el triángulo anterior del rombo perineal. El
perineo anterior tiene una profundidad o altura de 4 a 6 cm y un ancho de 6 a 8 cm. a
nivel de la línea biisquiática.
1º Capa – Piel: Es fina, elástica, con pilosidades; en la línea media presenta una cresta
longitudinal que se prolonga con el rafe escrotal rezago de la coalescencia de los
repliegues de los genitales externos.
Por el celular subcutáneo del perineo anterior discurren vasos y nervios perineales o
cluneales superficiales que se extienden a las bolsas, y se originan en el paquete
neurovascular pudendo interno.
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La Fascia Períneal Media: Con dos hojas que se insertan en el labio póstero inferior
de la rama isquiopubiana hasta unirse por detrás a nivel del núcleo central del perineo
con la fascia perineal superficial; entre las dos hojas de la fascia perineal media se
encuentra el músculo transverso profundo del períneo y el esfínter estriado de la uretra,
el primero se inserta en los bordes pósterosuperiores de las ramas isquiopubianas, luego
en la línea media sobre el bulbo de la uretra, y el segundo alrededor de la uretra
membranosa al momento de su travesía del diafragma urogenital, forma el esfínter
estriado de la uretra masculina. Este músculo es un fascículo reflejo del músculo
transverso profundo del perineo.
Está delimitada por abajo y adelante, por la fascia perineal superficial con el músculo
transverso superficial del perineo, por arriba y atrás, el diafragma urogenital o pelviano
secundario, y por fuera, las ramas isquiopubianas.
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La uretra esponjosa en general, en su mucosa, presenta las glándulas lacunares de
Morgagni que se disponen a lo largo del dorso de la uretra. La uretra esponjosa bulbar
recibe el drenaje de los conductos excretorios de las glándulas de Mary Cowper a nivel
de su fondo de saco póstero-inferior. Estas glándulas se encuentran situadas entre el
diafragma urogenital con su músculo transverso profundo del perineo y la parte póstero-
superior del bulbo de la uretra.
Finalmente, diremos que el bulbo de la uretra está envuelto a cada lado, a manera de
una abrazadera, por los músculos bulbouretrales.
Para la celda peniana la arteria pudenda interna origina las ramas colaterales, en su lado,
cavernosa y bulbouretral.
El nervio pudendo da origen a las ramas colaterales para los músculos bulbouretral,
isquiocavernoso, transverso superficial y transverso profundo del perineo y músculo
esfínter estriado de la uretra.
6º Capa o Plano del Perineo Anterior: Está dado por las prolongaciones anteriores de
las fosas isquirrectales, situadas por encima del diafragma urogenital, por debajo del
elevador del ano y por dentro del obturador interno en cada lado.
En el hombre es de forma de pirámide triangular con tres paredes una base y un vértice:
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- Pared Superior: El elevador del ano, extendido desde el pico de la próstata hasta su
inserción en el retropubis, en el arco tendinoso del elevador situado en la fascia del
obturador interno hasta la espina ciática.
- Vértice: En el ángulo formado a nivel del arco tendinoso del elevador donde se
inserta este músculo y el obturador interno.
7º Capa o Plano: El elevador del ano, músculo que al insertarse distalmente rodea en
su lado, a la próstata por su cara lateral de base a pico.
Es la parte del perineo que ocupa el triángulo anterior del rombo perineal en la mujer,
situado por debajo del diafragma urogenital, y por delante del perineo posterior
contiene los genitales externos, la vagina y la uretra femenina. (Ver fig. 24).
Límites:
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Configuración Externa
Labios Mayores: Son repliegues cutáneos orientados en el plano sagital a uno y otro
lado de la línea media, de 7 a 9 cm. de largo, en la base su mayor espesor es de 3 cm, y
tiene una altura máxima de 2 cm. Presentan una cara lateral cutánea, convexa entre el
lábio mayor y la cara medial del muslo, delimitan el surco génito-femoral, revestidos
por pelos largos y gruesos. La cara medial es mucosa, rosácea, húmeda y se relaciona
por dentro con la cara lateral de la ninfa de la cual està separada por el surco interlabial.
El extremo anterior se une con el del lado opuesto, igualmente se unen por detrás para
formar la comisura anterior y la horquilla vulvar, respectivamente.
Los Labios Menores: O ninfas son repliegues mucosos, húmedos, delgados, que se
encuentran por dentro de los labios mayores de los que están separados por su
correspondiente surco interlabial, tienen un borde lateral llamado base de 3 a 5 mm de
grosor, y un borde medial, fino y libre; de 3 a 4 cm. de largo por 1.5 de ancho
generalmente cubierto por los labios mayores, más gruesos ventralmente; su cara lateral
se relaciona con el labio mayor y su cara medial con el vestíbulo vulvar; con el labio
menor contralateral delimitan la hendidura vulvar, su extremo posterior se une con la
ninfa del lado opuesto formando la comisura posterior, detrás de la cual y delante de la
horquilla vulvar se encuentra la fosita escafoidea o navicular. Por delante los labios
menores originan dos repliegues: uno posterior que pasa por detrás del clítoris y se une
con el contralateral formando el frenillo del clítoris, y uno anterior que cubre por arriba
y por delante al clítoris uniéndose con el del lado opuesto formando el capuchón del
clítoris o prepucio.
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Clítoris: Es el pene femenino, tiene de 2 a 3 cm. de largo por 0.5 cm. de ancho, situado
en la parte media anterior de la vulva debajo de la sínfisis pubiano, oculta por el
capuchón del clítoris y fijado por detrás por el frenillo, por delante termina en el glande
clitoridio.
Vestíbulo Uretral: De forma triangular, limitado por delante por el clítoris, por detrás,
por el tubérculo vaginal anterior y lateralmente, por el borde medial de los labios
menores a cada lado.
En el fondo del vestíbulo, delante del tubérculo vaginal anterior y detrás del clítoris se
encuentra el meato urinario. Pero en la práctica médica, el punto de reparo más
importante para pasar una sonda vesical es el tubérculo vaginal anterior delante del cual
está el meato, su identificación es sencilla y se hace solamente por tacto.
A uno y otro lado del meato urinario se abren los orificios de las glándulas para
uretrales de Skene.
1º y 2º Capa – Piel y Celular Subcutáneo: La piel, fina elástica, se desplaza sobre los
planos subyacentes, con pilosidades gruesas y largas a nivel de labios mayores, fina y
pigmentada igualmente con pilosidades, glándulas sebáceas y sudoríparas, luego de la
piel en los labios mayores encontramos las siguientes túnicas: dartos con fibras
musculares lisas; celular subcutáneo con buena cantidad de grasa; túnica fibroelástica
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que se fija en la pared abdominal al monte de Venus sobre el pubis, a las ramas
isquiopubianas, el ligamento suspensorio del clítoris, y al ligamento redondo del útero.
La piel a nivel de los labios menores por sus dos caras se superpone sobre un tejido
fibroelástico con tejido lacunar eréctil.
A nivel del clítoris como sabemos los labios menores lo circundan formándole por
delante y arriba el capuchón o prepucio y por detrás el frenillo del clítoris.
Las arterias dependen de las pudendas externas femorales, de las pudendas internas y de
la obturatriz de la hipogástrica, y de la epigástrica de la ilíaca externa, estos vasos
irrigan a los planos superficiales del perineo anterior y de la vulva en general que es una
dependencia perineal superficial.
Las venas superficiales de la parte anterior de la vulva drenan en las venas pudendas
externas y éstas en la vena femoral a través de la safena interna, en la que forman a
nivel de su cayado la estrella venosa de Scarpa; las venas superficiales de la parte
posterior de la vulva, drenan en la vena pudenda interna a través o por mediación de las
venas perineales superficiales, y como sabemos, la pudenda interna es tributaria de la
vena ilíaca interna e hipogástrica.
Las venas clitorídeas en parte tienen el mismo drenaje que las venas vulvares anteriores,
pero además, drenan en el plexo venoso pubovesical, el que a su vez drena en la vena
pudenda interna de su lado.
Los nervios superficiales del perineo anterior y vulva en su mayor parte son ramos del
nervio pudendo interno, a cada lado y en menor proporción por ramas del nervio
genital del génito-femoral del plexo lumbar que llega a los labios mayores de la vulva a
través del ligamento redondo del útero.
- 136 -
- El Músculo Transverso Superficial del Perineo: Es rudimentario y se extiende
desde el isquión al núcleo fibromuscular central del perineo, es menos desarrollado
que el transverso superficial del perineo del hombre.
Todos los músculos de la celda clitorídea y bulbo vestibular vaginal son inervados e
irrigados por ramas del nervio y arteria pudendos internos respectivamente, se incluye
al músculo transverso superficial del perineo; el músculo constrictor de la vulva, por ser
liso tiene inervación por el plexo vegetativo pudendo interno que acompaña a la arteria
del mismo nombre desde el plexo hipogástrico inferior.
- 137 -
5º Capa
De las dos hojas de la fascia perineal media, la más importante, por ser más consistente,
es la inferior. La diferencia entre el diafragma urogenital y sus fascias en el hombre y en
la mujer es que en ella, el diafragma tiene por detrás una escotadura por la que pasa la
parte distal de la vagina; mencionamos antes que el diafragma se inserta lateralmente en
los bordes inferiores de las ramas isquiopubianas y en el isquión de su lado; por detrás
en el núcleo fibromuscular central del perineo, en la línea media la hoja inferior de la
fascia del diafragma presenta una escotadura cóncava hacia delante por la que pasa la
parte distal de la vagina; los bordes de la escotadura se adhieren a los bulbos vaginales a
nivel vestibular; por delante el diafragma es angosto y grueso y ambas hojas se unen y
forman el ligamento transverso de la pelvis en situación subpubiana; éste ligamento con
el ligamento arqueado subpubiano forman un orificio ovalado transversalmente por
donde atraviesa la vena dorsal del clítoris. El diafragma en su parte anterior es
atravesado por la uretra, en situación prevaginal.
Forma: Tubular cilindroidea, atraviesa primero por delante y por abajo la celda vesical
en el espacio pelvisubperitoneal, denominándosele a esta parte de la uretra, uretra
pelviana, que llega al diafragma urogenital, detrás del pubis lo atraviesa y termina en el
meato del vestíbulo uretral de la vulva, a éste sector se le conoce como uretra perineal y
tiene una longitud de 1 cm.
- 138 -
Dimensiones: 3 a 5 cm. por 8 mm de diámetro, dirección descendente vertical con una
ligera curva de concavidad hacia el pubis.
Estructura: Presenta tres túnicas de dentro afuera: mucosa con pliegues longitudinales,
epitelio poliestratificado cúbico con glándulas de las que las más importantes son las de
Skene, cuyos conductos excretorios desembocan a uno y otro lado de la uretra próxima
al meato urinario en el fondo del vestíbulo uretral de la vulva.
Relaciones de la Uretra Pelviana: Por delante con la sínfisis del pubis con el plexo
venoso pubovesical y la vena dorsal del clítoris; por fuera, el músculo elevador del ano
a cada lado pero en forma indirecta, por detrás la pared anterior de la vagina, separada
por el tabique uretrovaginal, acercándose entre sí en sus partes distales, de modo que el
tabique mencionado tiene forma de una cuña triangular, con vértice inferior.
Las venas drenan en el plexo venoso pubovesical, el que a su vez drena en la vena
pudenda interna.
Glándulas de Bartholino: Son dos glándulas voluminosas situadas a los lados del
orificio inferior de la vagina, por detrás y por dentro de cada bulbo de la vagina, entre
éstos, los labios menores y el diafragma urogenital miden 15 mm de longitud, 10 de
ancho y 4 de espesor; tienen cada una un conducto excretorio largo que se abre en el
surco ninfohimeneal en su parte posterior, ésta glándula de secreción mucosa lubrica el
vestíbulo vaginal vulvar.
- 139 -
Vagina Perineal: Comprende el orificio vulvar de la vagina, en la niña y mujer que no
ha tenido relaciones sexuales está obturado por la membrana himeneal o hímen; en la
periferia del hímen y por dentro de ambos labios menores o ninfas se ubica el surco
ninfohimeneal. La zona situada por fuera del orificio vulvar de la vagina y por dentro de
los labios menores se denomina vestíbulo vaginal, se incluye en el vestíbulo el surco
ninfohimeneal, en el que como antes mencionamos, en su parte posterior se encuentran
los orificios de los conductos excretorios de las glándulas de Bartholino, uno en cada
surco; el orificio vulvar de la vagina está rodeado por el músculo constrictor de la
vulva; los bulbos vaginales (tejido eréctil), cubiertos por los músculos bulbocavernosos
o bulbovaginales, que por delante y arriba tapizan la cara anterior de los cuerpos
cavernosos del clítoris, y además las glándulas de Bartholino se relacionan con el
orificio vulvar de la vagina.
6º Capa
Prolongación Anterior de las Fosas Isquiorrectales: Son menos amplias que la del
hombre, en sí forman una hendidura estrecha igualmente triangular, a cada lado;
delimitada por las siguientes estructuras:
7º Capa: El músculo elevador del ano que desde la cara lateral de la vagina se inserta
en el pubis, arco tendinoso del elevador y en la espina ciática o isquiática, se
considera la parte del elevador del ano que se inserta en la vagina como un
fascículo de éste músculo, el pubovaginal.
8º Capa: La fascia del suelo de la pelvis que forma parte de la fascia pelviana, y que
junto con el músculo elevador del ano, el pubo coxígeo y el coxígeo y sus fascias
tapizantes forman el diafragma pelviano principal.
- 140 -
otro lado, el peritoneo pelviano se comporta según lo expusimos en la sección
correspondiente (peritoneo).
- 141 -
PELVIS PARIETAL - PARTES BLANDAS
Hemos desarrollado la pelvis parietal desde el punto de vista óseo o pelvis ósea, la
misma que con sus músculos y fascias completa la pelvis parietal conformada por
huesos integrantes del esqueleto pelviano y los músculos que en conjunto forman la
pelvis parietal y el suelo pelviano, este último, conformado por los diafragmas
principal y secundario con sus correspondientes fascias. El suelo pelviano delimita dos
compartimentos, el situado por debajo de los diafragmas mencionados, el perineo, y el
situado por encima, el espacio pelvisubperitoneal, donde se alojan las vísceras de la
pelvis: vejiga, vía espermática, próstata y recto en el hombre; vejiga, útero, vagina y
recto, en la mujer.
Las paredes y vísceras de la pelvis están tapizadas parcialmente por peritoneo, no así el
suelo pelviano, entre el peritoneo y el suelo pelviano se ubica el espacio ocupado por
las vísceras antes mencionadas, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios somáticos y
vegetativos con tejido graso rellenante, denominado espacio pelvisubperitoneal. Este
espacio cuando se relaciona con la pared ántero-lateral del abdomen se denomina
espacio preperitoneal de dicha pared; el espacio situado por debajo del peritoneo
pelviano y por encima del suelo de la pelvis se denomina espacio pelvisubperitoneal, el
situado entre el peritoneo parietal posterior del abdomen y la pared posterior del mismo
se denomina espacio retroperitoneal, estos dos últimos son los más amplios de los
espacios preperitoneales.
Como se puede apreciar, los dos músculos mencionados se relacionan con la pared
lateral y posterior de la pelvis o póstero-lateral.
Los músculos formantes del diafragma pelviano principal con sus fascias son el
isquiocoxígeo y el elevador del ano.
El segundo se inserta por delante, en la parte posterior del pubis a uno y otro lado de la
línea media, continúa por la fascia tendinosa del obturador interno hasta llegar a la
espina ciática, a esta línea de inserción del elevador en la fascia del obturador interno se
le conoce como el arco tendinoso del elevador del ano, el elevador de un lado con el del
lado opuesto forman una unidad funcional. De otra parte, el elevador se inserta también
en las estructuras viscerales que lo atraviesan o las rodea como son la uretra, la vagina y
el conducto anal o recto perineal, luego lo hace en el coxis y en el rafe anocoxígeo.
- 143 -
vaginales en la mujer (fascículo pubovaginal) funcionan como elevadoras y
constrictoras vaginales.
El músculo puborrectal está por debajo del pubocoxígeo, se extiende desde el pubis
hasta la parte posterior del conducto anal donde se unen los dos fascículos de cada uno
de los elevadores sin llegar a insertarse en el coxis, como lo hace el pubocoxígeo.
Las paredes de la pelvis y piso pelviano están revestidos por una fascia fibrosa
alrededor de la cual se condensa la grasa del espacio pelvisubperitoneal que viene de
arriba continuando a la fascia endoabdominal de las paredes del abdomen o fascia
transversalis, la fascia pelviana reviste luego las paredes ventro y póstero-laterales de la
pelvis con sus músculos como el obturador interno y piriforme, seguidamente reviste a
los fascículos conformantes del elevador y del suelo pelviano, que al ser tapizados por
la fascia endopélvica forman el diafragma pelviano principal, que junto con el
diafragma pelviano secundario o urogenital forma el piso o suelo pelviano, que sostiene
a todas las vísceras pelvianas evitando su prolapso.
La fascia pelviana, luego de revestir las paredes y el piso de la pelvis formando la fascia
parietal y diafragmática se repliega para revestir las vísceras mediante una hoja más
fina, formando la fascia pelviana visceral. La fascia parietal incluye en su revestimiento
a los vasos y nervios parietales involucrando en ese revestimiento a grasa del espacio
pelvisubperitoneal, formando estuches o vainas fibroneurovasculares parietales
pelvianas que se proyectan siguiendo los paquetes vasculonerviosos que salen de la
pelvis a través de los agujeros y canales póstero-laterales, como son el agujero ciático
mayor y menor; así tenemos que por el agujero ciático mayor, canal suprapiramidal
emerge el paquete neurovascular glúteo superior; por el mismo agujero y canal
subpiramidal pasa el nervio ciático y los paquetes neurovasculares isquiático o glúteo
inferior y el pudendo interno; los tres primeros llegan a la región glúteo y miembro
inferior; el paquete neurovascular pudendo interno, luego de pasar por la región glútea
ingresa al perineo posterior, a través del canal de Alcock donde se distribuye.
- 144 -
Como sabemos la cavidad abdómino-pelviana al ser tapizada por la serosa peritoneal se
convierte en cavidad peritoneal mayor o abdómino-pelviana, esta gran cavidad está
dividida por el estrecho superior de la pelvis en cavidad peritoneal abdominal, por
encima del estrecho mencionado, y la cavidad peritoneal pelviana, situada por debajo
del estrecho. Por estar ampliamente comunicadas, es preferible denominarlas como una
sola cavidad peritoneal abdómino-pelviana.
El peritoneo pelviano reviste al recto por su cara anterior y caras laterales en el tercio
superior, y por su cara anterior solamente en su tercio medio, de esta parte del recto el
- 145 -
peritoneo visceral alcanza la cara posterior y parte del fondo vesical formando el fondo
de saco rectovesical, que en posición anatómica es el más inclinado de la cavidad
peritoneal, dista por tacto rectal 7.5 cm desde el orificio anal en el hombre; el peritoneo
de este fondo de saco tapiza o reviste el fondo de las vesículas seminales.
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El Uterorrectal de Douglas: Entre la cara anterior del recto pelviano, dos tercios
superiores, y el fondo de saco vaginal posterior, la cara posterior del cuello y cuerpo del
útero. Este fondo de saco de Douglas, en posición anatómica, es el más inclinado de la
cavidad peritoneal abdómino-pelviana, igualmente las colecciones intraperitoneales, por
la gravedad, se localizan en el Douglas. Asimismo, los procesos inflamatorios
peritoneales generalizados o localizados repercuten en el Douglas y pueden ser
detectados por tacto rectal o vaginal posterior. Por tacto rectal dista el fondo de saco
útero rectal 5.5 cm del orificio anal, y por tacto vaginal a través del fondo de saco
vaginal posterior de 1 a 1.5 cm, incluso en Gineco-Obstetricia hay procedimientos para
explorar el Douglas mediante la punción con jeringa y aguja a través del fondo de saco
vaginal posterior, a dicha punción se le conoce como culdocentesis, se punza el Douglas
para obtener líquido coleccionado y luego ser examinado con fines de diagnóstico.
El Fondo de Saco Vesicouterino: Está situado entre la cara anterior cuerpo y cuello
uterino y la cara posterior de la vejiga; cuando está llena de orina, el fondo de saco es
virtual, la vejiga y el útero contactan directamente, y cuando la vejiga està vacía, se
interponen asas intestinales delgadas.
Espacio Pelvisubperitoneal
En la mujer, el recto y vejiga urinaria, los genitales internos, incluyendo ovarios, útero
con sus medios de fijación y la vagina, los vasos, nervios y linfáticos con grasa celular
de relleno que ocupa todos los espacios dejados por los elementos mencionados.
- 147 -
Sacrorrectogenitovesicopubiano: Este tabique sagital o parasagital, derecho e
izquierdo, se inicia en el borde lateral del sacro alrededor de la arteria sacra lateral y
vasos glúteos superiores e inferiores, pudendos internos con los nervios del mismo
nombre, el nervio ciático y sus ramas formantes, la arteria hipogástrica que transitan por
fuera del recto, siguen el eje de la arteria y nervio obturador pasando por fuera de la
próstata, de las vesículas seminales y la vejiga hasta llegar al retropubis.
Las Aletas del Recto: También dispuestas vértico-frontalmente, siguiendo los vasos y
nervios rectales medios.
Los tabiques mencionados se observan en un corte horizontal que pasa por el centro del
espacio pelvisubperitoneal, en la parte superior de la próstata; dichos tabiques permiten
dividir a la pelvis y al espacio en mención en los compartimentos siguientes:
- Espacio Retrorrectal: Està entre la cara anterior del sacro y la posterior del recto y
sus aletas.
- Espacio Prerrectal: Situado entre la cara anterior del recto y sus aletas, y la cara
posterior de la próstata, de las vesículas seminales, de los conductos deferentes y de
la fascia próstatoperitoneal; por tacto rectal se explora este espacio con frecuencia en
el examen de la próstata, las vesículas seminales y conductos deferentes.
- Espacio Prevesical: Localizado detrás del pubis y de sus ramas; cuando la vejiga
está llena puede extenderse por detrás de la pared abdominal anterior, y por delante
de la vejiga urinaria; cuando la vejiga está muy llena y sobredistendida puede llegar
al ombligo, conociéndosele como espacio prevesical o de Retzius.
- Espacio Láterorrectal: Por ser el recto y la ampolla rectal las vísceras que ocupan,
en el hombre, en mayor grado, la excavación pelviana y el espacio
pelvisubperitoneal, este espacio se describe como láterorrectal y se encuentra situado
- 148 -
por fuera del recto y de la fascia sacrorrectogénitovescicopubiana, y por dentro de la
pared lateral de la pelvis.
- 149 -
lado de la línea media, hasta llegar y desembocar en la vesícula seminal de su lado,
ubicada por fuera, dentro de la fascia prostatoperitoneal antes descrita; la vesícula
seminal se une con la uretra prostática a través del conducto eyaculador
correspondiente.
- 150 -
administrar a través de la vagina sulfato de bario y seguidamente se toma la radiografía;
al leer la placa radiográfica se podrá observar la sustancia de contraste en la cavidad
peritoneal lo que se interpreta como que existe permeabilidad de la vía genital
femenina.
En posición anatómica, en la pelvis femenina, el plano horizontal que pasa por la parte
superior del pubis, por delante, pasa por el subcoxis, por detrás, y el plano que pasa por
la parte superior del pubis y por el promontorio del sacro forma ángulo con el plano
antes mencionado de 60 grados en el hombre y 45 grados en la mujer.
El diafragma urogenital que rellena el fenestro dejado por detrás del ángulo subpubiano
por el diafragma pelviano principal, pero en un plano inferior a este último, situado por
debajo de la sínfisis del pubis hasta la parte inmediatamente posterior a la vagina.
- 151 -
eje de la vagina, forman ambos un ángulo recto, siendo èstos de igual longitud. El
ángulo útero-vaginal se encuentra inmediatamente por encima del plano horizontal, en
posición anatómica, que pasa por la parte superior de la sínfisis del pubis y por el
subcoxis.
La vejiga urinaria vacía ocupa el espacio ubicado entre el retropubis y la pared anterior
de la vagina; el fondo vesical está a nivel del plano horizontal que pasa por el borde
superior del pubis y el subcoxis, en posición anatómica.
- 152 -
en cavidad uterina de úteros en retroversoflexión o en lateroversoflexión, generalmente
culminan en abortos espontáneos.
El borde inferior del ligamento ancho se relaciona con el suelo pelviano y se le conoce
como base del ligamento ancho o parametrio o ligamento cardinal o de Maquenrot, en
razón de que se implanta en el suelo de la pelvis, desdoblado en dos hojas; una anterior
y otra posterior, delimitando un espacio triángular de base inferior en el suelo pelviano
o parametrio, estando los otros dos lados del triángulo formados por las hojas
mencionadas. Este espacio es ocupado por grasa del espacio pelvisubperitoneal que se
condensa alrededor de los vasos y nervios del parametrio. Los vasos que lo ocupan son
la arteria uterina y la arteria vaginal larga con sus venas satélites, los nervios del plexo
uterino y vaginal, y el uréter que se cruza con la arteria uterina y con la arteria vaginal
larga dentro del parametrio o paracolpus, respectivamente.
Como mencionamos antes, la arteria uterina luego de su origen recorre la pared lateral
de la pelvis pegada al obturador interno, músculo con el que se relaciona por fuera; por
delante se relaciona con las arterias umbilicovesical y obturatriz; por detrás con las
venas uterinas, por dentro y por detrás, con el uréter; y luego la arteria se introduce en
el parametrio siguiendo un trayecto transversal y horizontal sobre el suelo pelviano, a 2
cm. del cuello uterino, la arteria se cruza con el uréter que se sitúa por debajo de la
arteria, para ese fin el uréter viene desde la pared lateral y suelo pelviano de fuera
adentro y de atrás a delante cruzando a la arteria uterina por debajo y a la arteria vaginal
larga, por arriba del uréter o mejor la arteria uterina pasa por arriba del uréter y la
arteria vaginal larga pasa por detrás debajo del uréter formando ambas arterias una
pinza al uréter. La arteria uterina al estar próxima al cuello e istmo uterino cambia de
- 153 -
dirección formando un cayado y luego asciende por el borde lateral del útero hasta
llegar a la implantación de la tuba en el útero y dividirse en rama para el fondo uterino y
otra rama anexial; esta última se divide en tubaria interna y ovárica interna, ambas
trayectan por el mesosalpinx y mesoovario para anastomosarse con la rama tubaria
externa y ovárica externa, ramas de la arteria ovárica que se origina en la aorta
abdominal, a veces en la renal izquierda.
En su Sector Ascendente:
El uréter en su sector posterior se relaciona, inicialmente, por detrás con el psoas y los
vasos iliacos externos, el derecho, y con los vasos iliacos comunes el izquierdo. Por
fuera el músculo obturador interno, el tronco anterior de la hipogástrica con sus ramas:
Obturatriz, uterina, vaginal larga, Umbilicovesical y el nervio obturador; por dentro los
ligamentos úterosacros por delante con el ovario.
El Sector Intraparamétrico: Se relaciona por arriba con la arteria uterina y por abajo
con la arteria vaginal larga, vasos que le forman al uréter la pinza antes mencionada,
- 154 -
reiteramos la uterina por arriba, y la vaginal larga por abajo del uréter y este entre
ambas.
El Segmento Anterior: Rodea la cúpula vaginal por fuera y por delante para ingresar al
espacio vesicovaginal y terminar desembocando en la vejiga interviniendo en la
formación del trígono vesical junto con el orificio cervical de la uretra.
- 155 -
El ligamento redondo uterino es un repliegue del peritoneo, ubicado a cada lado en la
aleta anterior del ligamento ancho, extendido desde la parte látero-superior del cuerpo
uterino hasta los labios mayores de la vulva, luego de atravesar el conducto inguinal.
El músculo elevador del ano, fascículo vaginal, se comporta con el del lado opuesto
como un esfínter vaginal parcial, complementado por el músculo bulbovaginal del
perineo anterior.
Si se introduce un dedo por la vagina y el otro por el recto y con la otra mano se repite
la maniobra anterior igualmente se pueden palpar las vísceras pelvianas femeninas,
llamándosele a este procedimiento palpación retropélvica bimanual. Ambos
procedimientos de examen requieren experiencia de parte del examinador y pueden ser
complementarios para los fines diagnósticos. Si la paciente por examinar no ha tenido
relaciones sexuales, se puede hacer el examen pélvico bimanual solamente por tacto
rectal con el dedo índice de una mano y el otro sobre el pubis y pared abdominal para
hacer la pinza bimanual.
PELVIS MASCULINA
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testículo el que permanece en la cavidad abdominal hasta fines del tercer mes, luego del
cual inicia su descenso en ambos lados guiado por el gubernáculum testis, relacionado
por su extremo distal con las bolsas, a fines del sexto mes intraútero, el teste se
encuentra a nivel del anillo inguinal profundo o peritoneal; del sexto al noveno mes el
teste, a cada lado, atraviesa el conducto inguinal para finalmente implantarse en la bolsa
testicular correspondiente al momento del nacimiento, criptorquidea significa que el
teste no ha descendido, está oculto a lo largo del camino de su descenso y no se
encuentra en la bolsa testicular, término que se superpone al de ectopia testicular, que
significa nidación o implantación del teste en un lugar distinto de las bolsas testiculares
que conocemos, que el teste criptorquídico o el ectópico no son compatibles con la
espermatogénesis.
Sabemos también que la vía espermática se forma a partir del conducto mesonefrótico
de Wolf, que luego de definido el sexo, a partir de la sexta semana de la vida
intrauterina, el conducto mencionado se desarrolla y forma la vía espermática que se
inicia dentro del testículo con los conductos seminíferos los que desembocan en los
conductos rectos, éstos en la red testicular, de la que salen los conductos eferentes que
desembocan en la cabeza del epidídimo, continúan con el cuerpo y la cola del
epidídimo, ésta termina en el conducto deferente que se incorpora al cordón
espermático revestido por tres túnicas, atraviesa el conducto inguinal y luego de pasar
por el anillo inguinal profundo, el deferente atraviesa el estrecho superior de la pelvis,
desciende por la pared lateral pelviana y continúa su recorrido por el suelo pelviano
orientándose en éste sitio, a cada lado, de fuera adentro y de atrás a delante, cruzándose
en el suelo pelviano con el uréter situado por debajo y detrás del deferente, luego llega a
ubicarse por detrás de la vejiga, por detrás y arriba de la próstata, acercándose en la
línea media el deferente derecho al izquierdo para terminar en la vesícula seminal, a
cada lado, que está por fuera, el conjunto de vesículas seminales, deferentes y la
próstata están revestidos o envainados por la fascia próstatoperitoneal de Denonvilliars,
situada en el espacio pelvisubperitoneal entre la vejiga y el recto; de tal manera que la
próstata, los deferentes y las vesículas seminales pueden ser examinadas clínica y
semiológicamente por sus caras posteriores por tacto rectal.
De otro lado, el conducto de Müller que en la mujer da origen a los genitales internos
femeninos a partir de la sexta semana; definido el sexo a hombre, los conductos de
Müller involucionan y se reabsorben, dejando solamente como un rezago el utrículo
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prostático a nivel de la uretra prostática, que representa la extremidad distal de dichos
conductos.
En el paciente varón, las vísceras pelvianas en general pueden ser examinadas por tacto
rectal así como endoscópica, radiológica y ecográficamente o por otros métodos cuya
información se registra por imágenes, sin dejar de lado los exámenes de patología
clínica y anatomía patológica, con fines de diagnóstico y tratamiento de enfermedades
de vísceras pelvianas en el hombre.
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VEJIGA URINARIA
Situación: Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana detrás del pubis y de
la parte anterior de las ramas ilio e isquiopubianas, delante de la vía espermática y
el recto en el hombre, y de los genitales internos en la mujer; por encima de la
próstata en el hombre y del suelo pelviano en la mujer.
Celda Vesical
Paredes:
Igualmente mencionamos en forma reiterada que entre esta fascia y el peritoneo, por
detrás, y la cara posterior de la pared abdominal anterior, por delante se encuentra el
espacio prevesical y preperitoneal de retzius, con los ligamentos pubovesicales en
situación para medial inferior retropubiana y las fascias fibrovasculares
sacrorrectogénitovesicopubias, en su parte anterior, a cada lado por detrás del pubis.
- 159 -
Lateralmente: Con la parte anterior y superior de las fascias fibrovasculares, a cada
lado, sacrorrectogénitopubianas.
Por Arriba: El peritoneo que reviste la vejiga y luego se repliega para tapizar la cara
posterior de la pared anterior del abdomen donde forma los repliegues antes
mencionados: umbilical medio o uraco y umbilicales laterales que con el levantamiento
de la arteria epigástrica delimitan las fositas inguinales.
Morfología Externa
En la mujer, las mismas consideraciones para la vejiga cuando está vacía, difiere por su
cara posterior, donde el fondo de saco peritoneal es con el útero en vez del recto, fondo
de saco vésicouterino, menos amplio que el vésicorrectal del hombre y está ocupado
solamente por asas intestinales delgadas; cuando está llena, la pared posterior se
relaciona directamente con la pared anterior del útero, y la cara superior de la vejiga
- 160 -
asciende, según su grado de repleción por detrás de la pared abdominal anterior hasta
llegar en la repleción máxima al ombligo, según lo referimos antes.
En otros casos hay lesiones neurológicas medulares con vejiga paralítica que almacena
varios litros de orina, llegando también el nivel superior al ombligo, éste último caso se
da tanto en el hombre como en la mujer. Se reitera que la micción es controlada por la
médula sacra, y que en los segmentos medulares sacros, S2, S3 y S4 está el centro
vegetativo parasimpático sacro, del que salen fibras preganglionares sacras integradas a
las ramas anteriores de los nervios S2, S3 y S4, que luego de emerger se únen y forman
el nervio parasimpático esplácnico pélvico que interviene en la formación de los plexos
hipogástrico superior e inferior y que inervan las vísceras pelvianas.
Medios de Fijación
- Los pedículos vasculares, como sabemos, en cada lado la vejiga es irrigada por
cuatro arterias vesicales:
- 161 -
Vesical Inferior: Originada en la hipogástrica.
Vesical Anterior: Originada en la pudenda interna.
Vesical Posterior: Originada en la rectal media.
La vejiga urinaria, para su estudio presenta una cara anterior, una cara posterior o base
vesical; una cara superior o vértice vesical, dos bordes laterales, un borde posterior que
separa la base de la cara superior horizontal o transversal de concavidad
posterosuperior.
- La Cara Anterior: Ancha por abajo, angosta por arriba, de forma triangular, se
relaciona con el retropubis y con las ramas isquio e ileopubianas; por dentro, en sus
partes iniciales, con los plexos venosos pubovesicales. Está desprovista de peritoneo
por esta cara.
- 162 -
ovoidea o globosa, las caras laterales en ampliación con la cara anterior contactan
con la pared anterior, según su grado de repleción, el globo vesical como lo referimos
antes llega al ombligo, se puede en éstas condiciones intervenir quirúrgicamente a la
vejiga por vía extraperitoneal. En el niño recién nacido la vejiga está normalmente
por encima del pubis y el orificio cervical de la uretra se encuentra a nivel del borde
superior del pubis; en este caso la vejiga más que intrapélvica es intrabdominal
ubicándose su vértice, se encuentra en la línea media, en la unión de los dos tercios
inferiores con el tercio superior de la línea umbilicopubiana, desciende
progresivamente hasta ubicarse en la pelvis al término de la pubertad.
Estructura Vesical
- 163 -
- Capa Externa, Longitudinales: Estas fibras se orientan por las paredes de la vejiga
de vértice a base, por delante intervienen con tejido fibroso en la formación de los
ligamentos vésicopubianos y puboprostáticos, y por detrás los ligamentos
vesicorrectales.
- Capa Media, Circulares: Están en todas las paredes de la vejiga, siguen un trayecto
transversal con relación a las longitudinales, algo oblicuas, en el cuello se organizan
para formar el esfínter liso de la uretra tanto femenina como masculina.
De otro lado sabemos que por detrás de la vejiga urinaria en la mujer, el peritoneo que
tapiza esta cara, luego de reflejarse desde la cara anterior del cuerpo y cuello del útero
forma el fondo de saco vésicouterino, en el que se interponen asas intestinales delgadas,
cuando la vejiga está vacía, y contacta directamente con la cara anterior del cuerpo y
cuello del útero con la vejiga llena.
El Sector Yuxtavisceral:
- 164 -
de su lado y por arriba se cruza con la arteria vésicodeferencial, originada en la vesical
superior.
En la mujer, igualmente tiene una orientación convergente hacia delante y adentro, llega
a la celda vesical luego de haberse cruzado en el parametrio por debajo y detrás de la
arteria uterina a 2 cm. del cuello uterino; recuérdese que a su vez el uréter tiene - por
debajo, a nivel del fondo de saco lateral de la vagina, paracolpos - la arteria vaginal
larga, que le forma una pinza arterial entre la arteria uterina y que lo cruza por arriba en
el parametrio, mientras que la mencionada arteria vaginal larga lo cruza por debajo en el
paracolpos.
Atraviesa por detrás la pared basal de la vejiga, de arriba abajo y de fuera adentro, por
fuera de la línea media, distando de 4 a 5 cm. entre uno y otro orificio ureteral,
abriéndose en la mucosa vesical formando el lado posterior del trígono con la cresta
interuretérica, con vejiga vacía dista uno del otro orificio 3 cm., y de 4 a 6 cm. con
vejiga llena.
Las arterias de la vejiga urinaria son cuatro pares tanto en el hombre como en la mujer,
así tenemos:
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- Vesical Inferior: Igualmente derecha e izquierda en el hombre se originan en la
vésicodeferencial que además origina las ramas para la vesícula seminal y conducto
deferente en su lado (rama inferior), a la arteria vesical inferior, génito-vesical y la
vésicoprostática que también da origen a otra rama vesical inferior, agregamos que
ambas arterias vesicales inferiores derechas e izquierdas, se anastomosan en las
paredes de la vejiga a través de la línea media de modo tal que tanto las vesicales
superiores como las vesicales inferiores se anastomosan a través de la línea media
con su homóloga del lado opuesto, y a su vez la vesical inferior lo hace con la vesical
superior de su mismo lado en las paredes de la vejiga, en la parte correspondiente a la
base y el fondo vesical.
En la mujer, las arterias vesicales anteriores y superiores tienen origen similar a las del
hombre.
Las venas vesicales anteriores forma los plexos pubovesicales y éstos a través de las
venas pudendas internas drenan en la hipogástrica de su lado; los plexos venosos
laterales vésicoprostáticos drenan en las venas hipogástricas; igualmente las vesicales
inferiores a través de las venas génitovesicales drenan en la hipogástrica y las venas
vesicales posteriores en la mujer lo hacen en la vena uterina de su lado y en la vaginal
larga; a través de ellas en la hipogástrica correspondiente.
Los linfáticos vesicales drenan en los linfonodos ilíacos externos mayormente los
anteriores y superiores, en tanto que los posteriores e inferiores drenan en los
linfonodos ilíacos internos.
- 166 -
PROSTATA
Es la glándula anexa a la uretra posterior estructurada, además del tejido glandular, por
tejido fibroso y muscular liso, cuyos conductos excretorios vierte la secreción glandular
en la uretra masculina. Se encuentra situada en la parte ántero inferior de la cavidad
pelviana, por debajo de la vejiga, por encima del diafragma urogenital, por detrás y
debajo del pubis, delante del recto e incluída dentro de la fascia próstatoperitoneal;
ocupa la celda prostática y está atravesada de arriba abajo por la uretra. (Ver figs. 28 y
29).
Celda Prostática
Es el compartimento del espacio pelvisubperitoneal situado por detrás del pubis, delante
del recto, por encima del diafragma urogenital y debajo de la vejiga urinaria masculina.
La celda rodea a la próstata teniendo por delante a la parte inferior del púbis; por detrás
la fascia próstatoperitoneal; por abajo el diafragma urogenital y el elevador del ano; por
arriba la celda vesical y la base de la vejiga.
Forma Cónica, de base superior hacia la celda y base vesical, de vértice inferior
diafragmático; con cara anterior, posterior y lateral, vértice y base.
Dimensiones: Longitud o altura 3 cm, ancho máximo en la base 4 cm, espesor 2.5 cm.
Peso 20 a 25 gr.
Medios de Fijación
- El diafragma urogenital.
- La celda prostática.
- La fascia próstatoperitoneal.
- 167 -
- Los vasos y nervios.
Relaciones:
Cara Anterior: Con la parte póstero inferior de la sínfisis pubiana y el plexo venoso
vésicopubiano.
Cara Posterior: Con la cara anterior del recto pelviano, ésta cara es de importancia
clínica semiológica, a través de ella se explora, por tacto rectal, la glándula con fines
diagnósticos de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales. Se debe explorar,
por tacto rectal, buscando cinco características indicadoras de normalidad o patología
prostática y son las siguientes:
- 168 -
Caras Laterales: La mayor parte de las caras laterales se relacionan con los plexos
venosos periprostáticos, y tambièn lo hacen con el músculo elevador del ano a nivel del
vértice de la glándula en el diafragma urogenital.
Vértice de la Próstata
Uretra Prostática
La uretra prostática junto con la uretra bulbar y la navicular o glandelar a nivel del
glande, constituyen las partes dilatadas de la uretra masculina; presenta a nivel de su
pared posterior un levantamiento en forma de cresta mucosa llamada verumontanum o
colículo seminal, de 15 mm de longitud por 3 mm de ancho, estructuralmente está
conformado por tejido eréctil que durante la erección del pene ocluye la uretra
impidiendo la micción; en el centro del verumontanum, en la línea media, se encuentra
un orificio que corresponde al utrículo prostático, que es un rezago de la fusión distal
del conducto de Müller que involucionó a partir de la definición del sexo a masculino,
al desarrollarse los conductos mesonefróticos de Wolf para formar a cada lado, la vía
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espermática, a partir de la sexta semana de la vida intrauterina; a uno y otro lado del
verumontanum se encuentra el orificio del conducto eyaculador correspondiente, y
además en la mucosa uretral, a cada lado del verum, hay un surco en el que se
encuentran los orificios de los conductos excretorios de la próstata.
La uretra, a nivel del cuello de la vejiga, se rodea de fibras musculares lisas formantes
del esfínter liso de la uretra en una extensión de 1 cm., a su vez, el esfínter liso de la
uretra es rodeado por la glándula prostática.
Conductos Eyaculadores
Estructura de la Próstata
La próstata tiene una cápsula delgada pero resistente, por fuera hay un tejido celular
originado en la fascia pélvica rica en plexos venosos periprostáticos. La cápsula
prostática se adhiere bien a la glándula en razón de que en ella se originan tabiques
fibromusculares que ingresan al parénquima glandular.
La glándula está conformada por 30 a 40 acinis cada uno de los cuales tiene su
conducto excretor; se consideran los siguientes grupos glandulares.
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- Grupo Central o Periuretral: Ubicado entre la uretra y el esfínter liso cervical,
drenan a ese nivel de la uretra.
Los grupos glandulares mencionados antes, de 30 a 40, con su conducto excretor propio
confluyen en grupos formando de 12 a 20 conductos mayores que se abren en los surcos
o senos prostáticos laterales al verumontanum, esto a su vez proceden de los tres
grandes lóbulos que referimos. La secreción prostática y la de las vesículas seminales
conforman la mayor parte del líquido seminal, que es rico en fosfatasa ácida y
fibrinolisina.
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RECTO
El recto es la parte del aparato digestivo y del intestino posterior que se inicia en la
terminación del colon sigmoides a nivel de la III vértebra sacra y concluye en el orificio
anal. (Ver figs. 26 a 29).
En los casos en que el sigmoides presenta una asa bastante larga que cuelga en la pelvis,
la unión rectosigmoidea está señalada por una evidente flexura, como sigmoide
terminal, dirigida hacia atrás y arriba, girando bruscamente hacia abajo para seguir la
curva del sacro y convertirse en recto; pero cuando el colon sigmoide es corto, puede
faltar dicha angulación acentuada. O`Beirne (1833) describió un esfínter en la unión
rectosigmoidea, y Mayo (1917) confirmó sus observaciones. Sin embargo, trabajos
subsiguientes de Martín y Burden (1927), y de otros, no lograron demostrar estos
hallazgos y la opinión actual general es que no existe tal esfínter. En primer lugar, el
recto se dirige hacia abajo y atrás, después hacia abajo y adelante, aplicado a la
concavidad del sacro y el coxis en unos 12 a 15 cm., termina 2 ó 3 cm. por delante y por
debajo de la punta de éste último hueso, girando bruscamente hacia abajo y atrás y
pasando a través de los músculos elevadores para convertirse en conducto anal o recto
perineal, que tiene una longitud media de 3 a 4 cm. y termina en el orificio anal o ano.
La relación del peritoneo pélvico con el recto tiene gran importancia quirúrgica. El
tercio superior del recto tiene un revestimiento peritoneal completo, salvo la cara
posterior, no revestida de peritoneo; el tercio medio solamente es revestido de peritoneo
por su cara anterior y el tercio inferior no tiene revestimiento peritoneal por ninguna de
sus caras. Finalmente, se repliega hacia delante para revestir el fondo de las vesículas
seminales y la cara posterior de la vejiga urinaria, formando el fondo de saco
vesicorrectal en el hombre, y en la mujer se repliega luego de revestir al recto hacia
delante, tapizando el fondo de saco vaginal posterior, la cara posterior del cuello,
cuerpo y fondo uterino formando el fondo de saco úterorectal o de Douglas. Otra
diferencia que se debe considerar en el revestimiento peritoneal del recto, cuando
desciende, reside en la proximidad de su adherencia a la capa muscular subyacente. En
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la parte superior del recto, el peritoneo está estrechamente adherido, pero ésta fijación
se vuelve más laxa hacia abajo como consecuencia de la interposición de una capa de
tejido graso que naturalmente, es más gruesa en las personas obesas.
A ambos lados del recto, debajo del peritoneo pélvico, entre éste y el suelo de la pelvis
formado por los músculos elevadores del ano, existe un espacio ocupado por tejido
fibroadiposo.
Los elementos fibrosos de este tejido forman parte de la fascia pélvica, conectan la
fascia pélvica parietal en la pared lateral de la pelvis con el recto. Se conocen por
ligamentos laterales o aletas del recto y vistos desde arriba, tras cierto grado de
definición, poseen una forma más o menos triangular con la base en la pared lateral de
la pelvis y el vértice uniéndose al lado del recto. Cabe suponer que proporcionan cierto
apoyo a ésta parte de intestino. Su división es un paso esencial en la operación de la
extirpación rectal y va seguida de un grado variable de hemorragia por las arterias
hemorroidales medias que corren a través del tejido fibroso.
La cara posterior del recto extraperitoneal está laxamente fijada por abajo a la cara
anterior del sacro y del coxis mediante tejido conjuntivo que se separa fácilmente por
disección. Después de practicar este acto quirúrgico, se encuentra que existe todavía
una delgada capa de fascia cubriendo la grasa y los ganglios linfáticos en el dorso del
recto (ésta es la llamada fascia propia o cápsula fascial del recto y forma parte de la
fascia pélvica visceral). El sacro y el coxis están también revestidos de fascia; ésta es
mucho más fuerte y resistente y es una parte especialmente engrosada de la fascia
pélvica parietal que se conoce por fascia de Waldeyer (1899).
- 173 -
Según Waldeyer (1899), ésta fascia se extiende en sentido descendente y hacia delante
sobre la cara superior del ligamento anocoxígeo, para unirse con la fascia propia del
recto a la altura de la unión anorrectal, y tal es el concepto que la mayoría de cirujanos
poseen sobre la unión de éstas dos fascias.
Por delante, la parte extraperitoneal del recto está también cubierta por una capa de
fascia visceral pélvica que se extiende desde el repliegue peritoneal anterior, por arriba,
hasta la fascia superior del diafragma urogenital (ligamento triangular), por debajo, y a
los lados continúa con la parte anterior de los ligamentos laterales. Es una capa fascial
definida, fácilmente visible en la operación para la resección del recto, y que los
cirujanos conocen como fascia de Denonvilliers. Se interpone entre el recto por detrás y
la próstata y vesículas seminales o la vagina por delante, aunque se adhiere más
íntimamente al recto que a estas estructuras, de manera que es más conveniente
separarla junto con el recto, en el curso de una extirpación rectal, y dividirla después
transversalmente a un nivel más bajo. A veces la fascia se compone de dos capas.
Por detrás, más allá de la fascia Sacrorrectal, el recto está relacionado con el sacro y el
coxis, los músculos elevadores del ano, el músculo coxígeo izquierdo y a veces también
el derecho, los vasos sacros medios y las raíces del plexo sacro en ambos lados.
Por delante, las relaciones del recto son enteramente viscerales, y una parte
considerable de su superficie está cubierta por el peritoneo, lo que significa que la
- 174 -
propagación directa de los tumores hacia fuera y adelante puede afectar a los órganos
vecinos o la cavidad peritoneal.
A los lados, por encima del repliegue peritoneal, se hallan vísceras, principalmente asas
de intestino delgado, anexos uterinos y colon sigmoide. Por debajo del repliegue está
separado de la pared lateral de la pelvis, el uréter y los vasos iliacos por tejido
conjuntivo y la fascia del ligamento lateral. A un nivel todavía más bajo, los músculos
elevadores del ano constituyen una estrecha relación lateral, separados en cierta medida
por la parte inferior del ligamento lateral.
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El "Rectosigma" en la Operación
Este corto conducto de 3 cm. de longitud, tiene gran importancia quirúrgica tanto por su
papel en el mecanismo de continencia rectal como por su propensión a ciertas
enfermedades. Por ésta razón, su anatomía y la del músculo elevador del ano,
estrechamente relacionada con él, requieren una descripción mucho más detallada.
Revestimiento Mucocutáneo
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Como puede verse en las piezas resecadas del recto y canal anal y en el ano en vivo
mediante la rectoscopía, el revestimiento del canal anal se compone de una porción
mucosa superior y una porción cutánea inferior, estando señalada la unión de ambas por
la línea de las válvulas anales a unos 2 cm. del orificio anal y a nivel del tercio medio o
la unión de los tercios medio e inferior del esfínter interno. Este nivel se denomina
también a veces línea pectínea o dentada debido a la orla en sierra producida por las
válvulas (pectén = peine; L, dentaus = hilera de dientes). La línea pectínea marca la
unión del intestino postalantoideo y el proctodeo, representando las propias válvulas
restos de la membrana del proctodea. Por encima de cada válvula anal se halla una
pequeña depresión o fosa conocida por seno anal o cripta o seno de Morgagni. Estos
senos pueden tener cierta importancia quirúrgica, al alojarse material extraño en ellos,
con la consiguiente infección o por el trauma infligido a las válvulas correspondientes.
Ball (1908) había creído que la fisura anal era a causa del desgarro de una de estas
válvulas anales, pero esta teoría ha dejado de tener aceptación general.
Por debajo de la línea pectínea, el canal anal está revestido por una piel modificada
desprovista de pelos y glándulas sebáceas, sudoríparas e íntimamente adheridas a los
tejidos subyacentes. Como se ve en un recto extirpado y abierto, el revestimiento de
esta parte del canal en 1 cm. aproximadamente por debajo de las válvulas anales,
aparece delgado, liso, pálido y estirado. Esta zona se denomina a veces, peden (Stroud,
1896). Más hacia abajo, el revestimiento es más grueso, e inmediatamente por fuera del
orificio anal adquiere los folículos pilosos, las glándulas y otros rasgos histológicos de
la piel normal.
- 177 -
entre este esfínter y las fibras lisas longitudinales externas anorrectales e incluso se
pueden observar histológicamente ramificaciones glándulares a través del esfínter
estriado hasta llegar a la fosa isquiorrectal, su secreción lubrica la mucosa anorrectal
siendo proclive a favorecer y propagar las infecciones de esta parte del recto e
inclusive, en algunos casos llegar a cambios metaplásicos y adenocarcinomas
anorrectales. De otro lado, estas glándulas tienen sus conductos excretorios que se abren
a nivel de las criptas de las válvulas de Morgagni de la mucosa anorrectal en una
extensión no mayor de 1 a 1.5 cm. hacia arriba de las criptas, mas bien como lo
mencionamos antes, sus ramificaciones se extienden transversalmente, de dentro hacia
afuera a través de los esfínteres interno y externo anorrectal, hasta llegar a la fosa
isquiorrectal.
Esfínter Anal Interno: En los cortes longitudinales del canal anal en los planos coronal
y sagital, la estructura más destacada es el esfínter interno. Por arriba continúa con la
capa muscular circular del recto, y por abajo termina con un borde redondeado, bien
definido, de unos 6 a 8 mm por encima del nivel del orificio anal y 12 a 8 mm por
debajo del nivel de las válvulas anales. Una característica importante del músculo
esfinteriano es la manera como se disponen sus fibras; están agrupadas en haces
elípticos aislados que en la parte superior del esfínter, yacen oblicuamente con su eje
transversal dirigido hacia dentro y abajo, dándoles una disposición imbricada. Esta
oblicuidad va disminuyendo progresivamente a medida que el esfínter interno prosigue
hacia abajo, de manera que, en la parte inferior del músculo, los haces se orientan
horizontalmente y algunos de los interiores se inclinan ligeramente hacia arriba. Los
cortes teñidos por el método de Weigert evidencian que el esfínter interno se compone
de fibras musculares circulares lisas que circundan al ano, formándole un primer
esfínter ubicado por dentro de las fibras lisas musculares longitudinales.
- 178 -
Esfínter Anal Externo: En el corte coronal y sagital posterior, se ve que el esfínter anal
externo alcanzan niveles más distales que el esfínter interno, y la porción más inferior
se inclina hacia la línea media para ocupar una posición inferior y ligeramente lateral al
borde redondeado inferior del esfínter interno y se aproximan a la piel del orificio anal.
Contrariamente a la descripción de Milligan y Morgan (1934), en los cortes histológicos
no se distingue bien la división del esfínter externo en tres fascículos que al corte
aparenta una continuidad, no obstante, su porción más inferior o subcutánea, que se
halla por debajo del esfínter interno, difiere del resto en que está atravesada por una
expansión en forma de abanico de las fibras musculares longitudinales del canal anal
que lo divide en varios fascículos musculares aislados. En su extremo superior, el
esfínter externo se fusiona con el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano, y
por corte histológico, es completamente imposible establecer la separación del esfínter
estriado en dos o tres partes o fascículos.
Sin embargo, el corte sagital anterior, según han señalado Oh y Kark (1972), revela que
incluso es diferente en ambos sexos. En el varón, la mitad inferior del esfínter externo
está cruzada y dividida por fibras musculares longitudinales, como en el corte coronal y
sagital posterior, pero la mitad superior del músculo tiene fibras longitudinales por
dentro, por fuera y por delante, o a veces esta parte del esfínter está dividida por tales
fibras en mitades anterior y posterior. En la mujer, todo el esfínter externo aparece en el
corte sagital anterior como un haz muscular redondo y compacto, envuelto por la
musculatura longitudinal que corre hacia abajo por delante y por detrás de él. En este
plano de sección, ninguna parte del esfínter externo es atravesada por fibras
longitudinales.
- 179 -
derivadas de franjas de la capa longitudinal interesfintérica principal que se introducen
entre las fibras del esfínter liso; la mayo parte de las fibras del músculo submucoso anal
se orienta hacia abajo y afuera superficialmente, formando la parte subcutánea del
esfínter externo, para fijarse a la piel del ano y región perianal. Esta extensión
constituye el corrugador de la piel del ano de Ellis (1978) y Milligan (1942).
Parks (1955) ha dado una descripción bastante diferente de la distribución de las fibras
musculares longitudinales en el espacio submucoso. Mediante una técnica histológica
especial que implica la distensión de la mucosa con una inyección de suero salino antes
de la fijación, demostró una recia banda de fibras longitudinales que pasan directamente
desde la cara interna de la parte inferior del esfínter interno, al revestimiento del canal
anal inmediatamente por debajo de las válvulas anales. Afirmó que a través de este haz,
que denominó ligamento suspensorio mucoso, el revestimiento del canal está
firmemente adherido al esfínter subyacente y que esto explica el surco ínter hemorroidal
perfectamente conocido que aparece en las hemorroides internas cuando se prolapsan o
son atraídas hacia abajo durante la hemorroidectomía.
Shafik (1976a, b) realiza una descripción más elaborada del músculo longitudinal del
tabique intermuscular anal, al que considera que está constituido por tres capas distintas
de fibras musculares longitudinales, separadas unas de otras por cuatro tabiques
fasciales y por los esfínteres interno y externo, respectivamente. Según él, las fibras
musculares longitudinales terminan por abajo un poco por encima del nivel del borde
inferior del esfínter interno. Por debajo de éste punto, los tabiques fasciales se
entrecruzan para formar lo que él llama el "tendón central", que está situado entre la
terminación del músculo longitudinal y la porción subcutánea del esfínter externo. De
este tendón central parten numerosas bandas fibrosas, sobre todo en dirección
descendente, que dividen la porción subcutánea del esfínter externo en cuatro fascículos
musculares distintos y se entrecruzan debajo de él para formar el corrugator cutis ani.
Por cierto, Shafik (1976a) no pudo demostrar ninguna estructura que correspondiese al
ligamento suspensorio mucoso descrito por Parks. Si bien los conceptos de Shafik son
interesantes, hay que hacer la salvedad de que hasta ahora no han sido confirmados por
otros investigadores.
- 180 -
anocoxígeo que se dirige hacia atrás y está fijado a la cara dorsal del coxis. Por encima
de este rafe la musculatura anal externa está desprovista de adherencia posterior, aunque
forma un asa muscular alrededor del dorso del canal. Esta parte libre y no fijada del
esfínter se extiende hasta el nivel en que el rafe medio del músculo elevador se inserta
en la cara anterior del coxis. Por detrás del canal anal, entre el rafe superior de los
elevadores y el inferior encontrado por el esfínter externo, se halla un espacio lleno de
tejido adiposo -el espacio retroesfintérico de Courtney (1949)-, a través del cual pasan a
veces los trayectos fistulosos (figura 1-3).
Por delante, muchas de las fibras inferiores del esfínter externo están insertadas en la
piel perianal en la línea media y cerca de ella. A un nivel más alto, que corresponde
aproximadamente a la adherencia posterior al rafe anocoxígeo, las fibras del esfínter
externo se funden con los músculos transverso superficial profundo del perineo por un
proceso de cruce de fibras a nivel del núcleo central del perineo, por encima de este
núcleo la mayor parte de fibras se adhieren y continúan con el fascículo puborrectal del
elevador del ano, otro grupo de fibras centrales se unen sus homólogas del lado opuesta
completando el esfínter del canal anal por delante.
En una investigación, Shafik (1975), llega a la conclusión que el esfínter externo està
conformado por tres asas o fascículos, lo que facilita la continencia.
La disposición de los fascículos formantes del elevador del ano hasta cierto punto está
orientada a facilitar el mecanismo esfinteriano del canal anal, y así mismo por que su
sección quirúrgica cuidadosa se constituye en la clave para la extirpación rectal. El
elevador del ano es un músculo ancho y fino, visto de arriba abajo, tiene la forma
infundibular al unirse al de la línea media con el del lado opuesto, que se inserta por
fuera en la pared lateral de la pelvis, desde el retropubis hasta la espina isquiática o
ciática en el arco tendinoso del elevador (fascia del obturador interno). Se une en la
línea media con su homòlogo del lado opuesto para formar la mayor parte del suelo de
la pelvis. Examinado más atentamente, se aprecia que se compone de tres partes, según
lo definió Peter Thompson (1899).
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Pubocoxígeo: Se origina en el retropubis y en el arco tendíneo del elevador,
(condensación de la fascia del obturador interno), de este arco se orienta casi
horizontalmente hacia atrás a lo largo del borde de la parte inferior del recto como una
banda lisa que se encuentra por encima de las fibras más internas de la región
iliocoxígea para fusionarse con su homónimo del lado opuesto y constituir una ancha
banda fibrosa sobre el rafe anocoxígeo formando el fascículo iliacocoxigeo. Esta banda
continúa hacia arriba por delante del cóccix para insertarse en la cara anterior del primer
segmento del coxis y el último del sacro.
Puborrectal: Este nombre se aplica a veces a las fibras del pubocoxígeo que se unen
con las fibras correspondientes del lado opuesto para formar un lazo detrás del recto en
la unión anorrectal. El pubiorrectal nace en la parte inferior del dorso de la sínfisis del
pubis y la fascia superior del diafragma urogenital, corre hacia atrás a lo largo de la
unión anorrectal para unirse con su homónimo inmediatamente detrás del intestino y
formar una recia asa en "U" que enlaza el recto con el pubis.
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APARATO GENITAL MASCULINO
Embriología
La parte distal del intestino posterior forma la cloaca, una evaginación de ella
constituye el alantoides; a la cuarta semana de la vida intrauterina, en la línea media y
en la parte más caudal se junta el endodermo con el ectodermo y se forma la placa
cloacal; con el crecimiento de la extremidad caudal del embrión la placa cloacal cambia
de posición y descansa sobre el proctodeo. En una depresión del mismo se forma el
tubérculo genital.
En el interior del proctodeo la placa comienza a dividirse en dos partes: una dorsal (el
recto) y una ventral (seno urogenital), esta división se produce al crecer el pliegue
urorrectal, ubicado en la porción cefálica de la cloaca donde se encuentra el alantoides y
el intestino, y luego crece dorsalmente en dirección de la membrana cloacal. La división
de la cloaca por el pliegue se completa antes que se rompa la membrana cloacal.
El alantoides se une al seno urogenital al crecer este último; por otro lado, los conductos
metanéfricos (uréteres) desembocan en el seno urogenital continuado por el alantoides,
mientras tanto, la porción proximal del alantoides agrandada se dilata mucho y forma la
vejiga urinaria (tercer mes). Asimismo, el alantoides mantiene comunicación con el
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ombligo por el uraco. Al final de la vida fetal, la cavidad del uraco se cierra
transformándose en un cordón llamado ligamento umbilical medio, extendido, en línea
media, desde la sínfisis del pubis al ombligo.
La células germinativas primarias aparecen entre la pared del saco vitelino próximas al
alantoides y emigran siguiendo el meso dorsal del intestino posterior hasta llegar a las
gónadas primitivas, al inicio de la quinta semana del desarrollo; a la sexta semana
invaden los pliegues genitales, todavía como gónadas indiferenciadas. En caso de la
diferenciación a varón, los conductos paramesonefróticos o de Müller involucionan por
acción de la hormona secretada por las células intersticiales testiculares, formándose el
apéndice testicular o hidátide Cecil ubicada en el polo ánterosuperior del testículo. En
caso contrario involuciona el conducto mesonefrótico de Wolff y se desarrolla el
paramesonefrótico o de Müller, formándose la tuba uterina, el útero y la vagina; la
gónada se transforma en ovario.
De otro lado, en la parte màs craneal del conducto mesonefrótico se forma el apéndice
del epidídimo o hidátide pediculada de Morgagni y el órgano de Giradles; del tercer al
sexto mes el testículo desciende hasta llegar al anillo inguinal interno del conducto
inguinal, mediante la tracción ejercida desde el polo inferior del testículo, por el
- 184 -
gubernaculum testis por acción de la testosterona; del sexto al noveno mes, el testículo
atraviesa el conducto inguinal hasta llegar a las bolsas genitales al momento del
nacimiento. De no descender el testículo, tenemos la criptorquídea o ectopia testicular;
si no desciende el testículo en un lado, tenemos la monorquídea y si no desciende
bilateralmente tenemos la anorquia.
En cuanto a los genitales externos pasan por un período indiferente en el cual durante la
tercera semana las células mesenquimáticas originadas en la región de la línea primitiva
emigran hasta llegar alrededor de la membrana cloacal donde forman los pliegues
cloacales, los cuales en dirección craneal se unen y forman el tubérculo genital; hacia la
sexta semana cuando la membrana cloacal se divide en las membranas urogenital y anal
los pliegues cloacales se dividen en pliegue uretrales hacia delante y pliegues anales
hacia atrás. Finalizado este período indiferente, el desarrollo de los genitales externos se
hallan bajo la influencia de los andrógenos secretados por los testículos fetales,
produciéndose el alargamiento rápido del tubérculo genital denominado en esta etapa
del desarrollo, falo.
Los pliegues uretrales, arrastrados por el alargamiento del falo forman las paredes
laterales del surco uretral, que se extiende a lo largo de la porción caudal del falo sin
llegar a su porción más distal llamado glande, formando el revestimiento epitelial del
surco la lámina uretral, de origen endodérmico. Durante el tercer mes de vida
intrauterina los dos pliegues uretrales se cierran sobre la lámina uretral, lo que da lugar
a la formación de la uretra peniana, la que no llega hasta el extremo distal del falo,
estando esta porción formada por las células ectodérmicas de la punta del glande
durante el cuarto mes. Las eminencias escrotales situadas inicialmente en la región
inguinal se desplazan en sentido caudal, formando cada una de ellas la mitad del
escroto, estando separadas entre sí por el tabique o rafe escrotal.
- 185 -
El micropene resulta del insuficiente estímulo de los genitales externos por parte de los
andrógenos, generalmente por hipogonadismo primario o disfunción hipotalámica o
hipofisaria.
El pene bífido o pene doble se produce por división del tubérculo genital.
GENITALES INTERNOS
Testículos
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Al interior de los túbulos seminíferos se encuentra el denominado epitelio seminífero
que contiene dos tipos principales de células, las células de Sértoli o de sostén y las
células espermatogénicas que se ordenan en tres capas de la membrana basal a la luz
del conducto, estando la primera formada por las espermatogonias, la segunda por los
espermatocitos y la tercera por las espermátides, encontrándose ya los espermatozoides
en la misma luz del túbulo seminífero.
Vasos y Nervios
Venas Espermáticas: Forman un plexo anterior que asciende en la celda anterior del
cordón espermático, donde se encuentra el órgano de Giradles, el cual es un resto
embrionario, junto a dicho resto se encuentra el plexo pampiniforme que cubre la
cabeza del epidídimo y asciende con la arteria espermática formando la vena
espermática que es tributaria de la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena
renal en el lado izquierdo, llamándose a las várices del plexo pampiniforme varicocele,
situación patológica de tratamiento quirúrgico. El plexo posterior que se encuentra en
contacto con la cola del epidídimo asciende junto con la arteria deferencial en la celda
posterior del cordón espermático y termina en la vena epigástrica.
Vía Espermática
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seminal, finalmente con el conducto eyaculador que desemboca en la uretra prostática,
donde termina la vía genital masculina o vía espermática. En la uretra prostática, a
partir del verumontanum, la vía es común con la urinaria y se denomina urogenital.
Epidídimo
Conducto Deferente
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separa del cordón y desciende por la pared lateral y suelo pelviano que es la parte final,
recorriendo el espacio pelvisubperitoneal hasta aproximarse en la línea media al
deferente del lado opuesto, relacionándose lateralmente con la vesícula seminal
homolateral, en la parte final de su trayecto se ensancha y se vuelve tortuoso,
llamándose a esta dilatación ampolla, la cual se encuentra en el interior de la celda
genital que será descrita junto con la vesícula seminal, y finalmente vuelve a disminuir
de calibre para unirse al conducto excretor de la vesícula seminal, el conducto
eyaculador.
Vasos y Nervios
Arteria Deferencial: Es usualmente una rama de la vesical superior, rama del tronco
anterior de la ilíaca interna, se anastomosa con la epididimaria posterior, rama de la
arteria espermática, esta última irriga el testículo y el epidídimo; para el sector
abdominopelviano, la deferencial inferior rama de la vesicogenital o vesicodeferencial
irriga la vesícula seminal y el epéndimo.
Conductos Eyaculadores
GLANDULAS ANEXAS
Vesículas Seminales
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Las vesículas seminales, al igual que la ampolla del conducto deferente y el conducto
eyaculador se encuentran en el interior de la celda genital, en la porción media de ésta,
y lateralmente a ambos lados se encuentra la porción terminal del uréter pelviano; esta
celda se encuentra limitada por delante por la fascia intervesicogenital que la separa de
la vejiga a nivel del trígono vesical, por detrás por la fascia intergénitorectal que está
formada por las dos hojas de la fascia próstato-peritoneal de Denonvilliers que la separa
del recto, por arriba por el fondo de saco vesicorrectal de Douglas que la separa de la
cavidad abdominal, por abajo por el músculo rectouretral y el núcleo fibroso central del
perineo y lateralmente por la porción posterior de la fascia umbilicovesical.
Las vesículas seminales tienen forma piriforme con una longitud de 5 cm., que están
constituidas por un único tubo arrollado que tiene una longitud de 15 cm., cuyo extremo
superior presenta un fondo de saco y su extremo inferior se une con el conducto
deferente; presentan una superficie irregular saculada, dos caras, una anterior que está
en relación por delante con la vejiga separada de ésta por la fascia intervesicogenital y
una cara posterior separada del recto por la fascia intergenitorectal, presenta además en
extremo súpero-lateral redondeado recubierto en parte por el peritoneo y un extremo
ínfero-medial afinado el cual se une con el conducto deferente del homolateral; estos
órganos tienen una dirección oblicua hacia abajo, adelante y adentro pero que varía
según el estado de la vejiga. Su borde medial está recorrido por la ampolla del conducto
deferente y lateralmente están relacionadas con las venas del plexo prostático las cuales
se unen a la vena ilíaca interna. Son dos órganos tubulares retorcidos.
Vasos y Nervios: Está irrigada por ramas de la arteria vesical inferior y la rectal media.
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PRÓSTATA
Es la glándula sexual accesoria más grande del cuerpo humano, cuya secreción es fluida
y lechosa con un pH de 6.5 por el gran contenido de ácido cítrico, además de contener
fibrinolisina y fosfatasa ácida; histológicamente está formada por 30 a 50 glándulas
tuboalveolares compuestas que vacían su contenido en 15 a 25 conductos excretores
independientes que desembocan en la uretra a cada lado del Vero Montanum. (Ver figs.
28 y 29).
El estroma en el que se encuentra las glándulas está formado por células musculares
lisas y tejido conectivo con abundantes fibras de colágeno y fibras elásticas.
La próstata es un órgano impar de situación media ubicada en la pelvis por detrás del
borde inferior de la sínfisis del púbis y del arco pubiano, delante de la ampolla rectal,
debajo de la vejiga, y por encima del diafragma urogenital; con un peso de 20 a 25 gr.,
una longitud de 3 cm. un ancho y 4 cm. y 2 cm. de diámetro ántero-posterior; se ubica
al interior de la celda prostática, la que está delimitada por delante por la fascia
preprostática, desdoblamiento de la hoja superior de la fascia perineal media; por detrás,
con la fascia próstato-peritoneal de Denonvilliers; por arriba, con la hoja
intervesicoprostática que procede de la fascia pelviana; por abajo con la hoja superior
de la fascia perineal media y lateralmente por el embudo de los músculos elevadores del
ano, y por las láminas sacrorrectogenitovesicopubianas; esta celda presenta dos puntos
débiles: uno posterior ya que la fascia próstato-peritoneal la separa imperfectamente del
recto, y otro superior donde el esfínter de la vejiga se insinúa entre la uretra y la
próstata.
La próstata presenta una forma de cono aplanado, de vértice inferior, con un eje oblicuo
hacia abajo y adelante formando un ángulo agudo de 25 grados respecto a la vertical
con una consistencia firme regular algo más indurada en los sujetos de edad avanzada y
que puede ser palpada por tacto rectal debido a su relación con el recto; presenta un
vértice que es inferior en contacto con la fascia del músculo esfínter estriado de la
uretra y del transverso profundo del perinéo, una base que por arriba se relaciona con la
vejiga por la que penetran la uretra en su porción anterior y los conductos eyaculadores
por detrás. Se consideran en la próstata cuatro caras:
Cara Anterior: Que tiene por delante al arco pubiano y se relaciona con el plexo
venoso prostático y los ligamentos puboprostáticos, en donde se encuentran el lóbulo
anterior que es una banda de tejido fibromuscular que une los lóbulos laterales por
delante de la uretra.
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Cara Posterior: Separada del recto por la vaina prostática y en la cual penetran los
conductos eyaculadores dividiéndola en una parte superior o lóbulo medio y otra parte
inferior más grande, separada por un surco medio vertical en dos lóbulos laterales
derecho e izquierdo.
Las venas se encuentran formando plexos alrededor de los lados y la base (plexo
prostático), dichos plexos drenan en las venas que acompañan a las arterias
mencionadas.
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Son dos glándulas de 1 cm. de diámetro que se encuentran ubicadas por detrás del bulbo
de la uretra, entre las dos hojas fasciales del diafragma urogenital, por encima y por
detrás del bulbo de la uretra, en la celda peniana. Presenta un conducto excretor de 30 a
40 mm de longitud que después de atravesar oblicuamente el bulbo de la uretra se abre
en la pared inferior del fondo del saco bulbar, ubicado en la porción inicial de la uretra
esponjosa, dentro de la celda peniana.
GENITALES EXTERNOS
Pene
Tiene dos porciones, una denominada raíz formada por la porción inicial de los tres
cuerpos eréctiles, se ubica en el perineo anterior o urogenital con una dirección oblicua
hacia delante, y otra anterior la porción libre o pene propiamente dicho, que se
desprende del perineo, móvil, situado por delante del escroto, el que permanece flácido
en estado de reposo con una longitud promedio de 10 cm. de longitud y 8 cm. de
circunferencia, tornándose duro y aumentando sus dimensiones en la erección, siendo
su volumen durante esta condición de un 30% mayor a la del estado de reposo,
alcanzando una longitud promedio de 16 cm. y 11 de circunferencia; a su vez la porción
libre presenta dos porciones, el cuerpo que constituye la mayor parte de la misma y el
glande en el extremo distal de ésta, el cual se encuentra formado por el engrosamiento
final del cuerpo esponjoso. El cuerpo presenta dos caras una uretral que mira
caudalmente y otra llamada dorso del pene o dorsal que es superior. La raíz y la porción
libre del pene forman un ángulo abierto hacia abajo y atrás llamado ángulo peniano.
La raíz del pene se encuentra en el interior de la celda peniana cuyos límites son la
fascia perineal media por arriba, la fascia perineal superficial por abajo, el borde medial
de las ramas isquiopubianas lateralmente, la continuidad de las fascias perineal media y
superficial detrás del bulbo esponjoso por detrás y por delante la parte anterior del
perineo anterior aunque teóricamente continúa hasta el glande. Los puntos débiles de
esta celda se encuentran en sus límites posterior y anterior, por lo que las infiltraciones
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de orina pueden difundirse hacia delante a la pared abdominal, pene y escroto o hacia
atrás a las fosas isquiorrectales.
Como contenido de esta celda encontramos a los cuerpos eréctiles y sus músculos, la
porción perineal de la uretra esponjosa, las glándulas de Cowper, además de vasos y
nervios.
Cuerpos Eréctiles
A nivel del bulbo se relaciona por arriba con la uretra membranosa que lo atraviesa en
dirección oblicua, por detrás el conducto anal, por abajo la fascia perineal superficial,
lateralmente los dos músculos bulbocavernosos y por delante continúa con la porción
media del cuerpo esponjoso. El resto del cuerpo esponjoso es atravesado por la uretra
más cerca de su cara superior que de la inferior.
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En la parte distal del cuerpo esponjoso se encuentra el glande, el cual es una dilatación
cónica del mismo, que sobresale dorsalmente sobre la parte distal de los cuerpos
cavernosos y en cuya base se encuentra una excavación llamada cúpula posterior donde
se alojan los extremos distales de los cuerpos cavernosos; la base presenta un borde
saliente denominado corona que rodea al cuello del pene. La porción de la uretra que
recorre el cuerpo esponjoso presenta dos dilataciones, una en el bulbo y otra en el
glande, y dos estrecheces la primera en la porción media del cuerpo esponjoso y la
última en el glande o meato urinario o uretral. Además, presenta las lagunas de
Morgagni, unos orificios glandulares ubicados en la cara dorsal del conducto, abiertas a
lo largo de todo su trayecto y visibles en la uretroscopía.
Estos músculos se encuentran inervados por la rama perineal del nervio pudendo.
La piel que recubre el pene se repliega a nivel del cuello sobre sí misma y forma el
prepucio, el que se une a la fina piel que recubre al glande y del cual está separado por
un espacio virtual denominado saco prepucial; desde la cara profunda del prepucio
hasta la cara uretral del glande se extiende un pliegue medio llamado frenillo en cuyos
alrededores se encuentra la zona de mayor sensibilidad del pene. Tanto en la corona del
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glande como en el cuello del pene se encuentran las glándulas prepuciales que producen
una secreción sebácea llamada esmegma.
- Dartos: También llamada fascia superficial, es una envoltura de músculo liso que se
adhiere a la cara profunda de la piel y que continúa con el dartos escrotal.
- Ligamento Suspensorio: Marca el límite entre la raíz y la porción libre del pene,
fijándose por arriba a la cara anterior de la sínfisis púbica y porción adyacente de la
línea alba, y por debajo se fija a la albugínea de los cuerpos cavernosos en la cara
dorsal del pene, además participa en el aseguramiento del ángulo peneano.
Vasos y Nervios
- Arterias:
- Arteria Dorsal Profunda del Pene: Rama terminal de la arteria pudenda interna
recorre la cara dorsal del pene estando cada una, derecha e izquierda, a cada lado de
la vena dorsal profunda del pene hasta la base del glande, donde se anastomosan
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emitiendo ramas para el glande, el prepucio y una rama para el frenillo; además en su
recorrido emite ramas para los cuerpos cavernosos y esponjoso.
- Arteria Cavernosa o Profunda del Pene rama colateral: Rama colateral que
recorre el interior del cuerpo cavernoso correspondiente dando las arterias helicinas
durante su recorrido, de distribución espiralada, se extiende a lo largo del cuerpo
cavernoso en su raíz y el pene.
- Venas:
Venas Profundas:
Vena Dorsal Profunda del Pene: Nace de dos plexos látero-balánicos que drenan la
sangre del glande, ubicándose durante su recorrido en el surco superior de los cuerpos
cavernosos, entre las dos arterias profundas recibiendo ramas de los cuerpos cavernosos
y esponjoso, pasando por debajo del ligamento púbico inferior, dividiéndose en las
ramas derecha e izquierda que terminan en el plexo prostático.
Venas Superficiales:
Vena Dorsal Superficial del Pene: Drena sangre del prepucio y el resto de la piel del
pene ubicándose entre el dartos y la fascia penis, teniendo a menudo un tronco doble,
terminando hacia atrás a la derecha o la izquierda en la vena pudenda externa tributaria
de la vena safena interna.
- Linfáticos:
Profundos: Drenan la linfa del glande, los cuerpos cavernosos y esponjosos, y la uretra
peniana terminando en los ganglios profundos e ilíacos externos.
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Superficiales: Drenan la linfa de la piel del pene y terminan en los ganglios inguinales
superficiales.
Nervios Pudendo: Emite dos ramas, el nervio dorsal del pene que transita lateralmente
a cada lado de las arterias profundas del pene e inerva el glande, los cuerpos cavernosos
y la piel, y el nervio perineal que inerva el cuerpo esponjoso, incluyendo el glande y la
piel de la cara inferior del pene hasta el prepucio.
Plexo Hipogástrico: Cuyas ramas forman plexos alrededor de las arterias a las cuales
acompañan, siendo el de mayor importancia el de la arteria cavernosa; estos nervios
están implicados en los fenómenos vasculares de la erección.
El escroto es un saco cutáneo y fibromuscular ubicado por delante del perineo, debajo
de la región pubiana y detrás del pene, en el cual están contenidos los testículos, los
epidídimos y la parte inferior de los cordones espermáticos, presentan una superficie
arrugada con vellos, en cuya cara anterior se puede apreciar un surco longitudinal con
un rafe medio en el fondo del mismo, en sentido ántero-posterior que divide al escroto
en dos mitades, estando la izquierda más abajo que la derecha. La superficie del escroto
se modifica con la temperatura y la edad siendo lisa y flácida con el calor y en los
ancianos, y en el frío y personas jóvenes se torna firme y plegada gracias a la acción del
dartos.
Dartos: Es una capa de músculo liso, que continúa con la fascia superficial de la ingle y
el perinéo; se relaciona con la cara profunda de la dermis, adhiriéndose a nivel del rafe
con su homólogo del lado opuesto para formar el tabique del escroto de dirección
sagital, que separa ambas celdas testiculares.
Este tabique está formado por todas las envolturas escrotales, a excepción de la piel.
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Celulosa o Fascia Espermática Externa: La cual depende de la fascia de Scarpa,
desciende desde los pilares del anillo inguinal superficial y se halla recorrido por vasos
y nervios superficiales.
Eritroide o Cremáster: De color rojo, formada por músculo estriado, consta de dos
fascículos, uno lateral que depende del mesenterio oblicuo menor o interno y otro
medial originado en la espina del pubis y en el tendón conjunto fibras que también se
reflejan del oblícuo menor o interno sin llegar al testículo, el cual se contrae
reflejamente mediante la estimulación de la cara medial del muslo del mismo lado
(reflejo cremasteriano).
La túnica vaginal consta de dos hojas, la parietal que recubre la cara interna de la
fibrosa y la hoja visceral que tapiza la cara superficial de la albugínea del testículo, a la
cual se encuentra adherida, quedando entre ellas un espacio virtual, la cavidad vaginal,
ocupada por pequeñas cantidades de líquido seroso que facilita el deslizamiento del
testículo sobre las bolsas genitales y que patológicamente puede almacenar líquido de
trasudación ó exudación serosa (hidrocele) ó sangre(hematocele). En algunos casos, se
ha visto en la práctica que esta cavidad es ocupada por asas intestinales y contenido
epiplóico en las llamadas hernias inguinoescrotales.
La hoja visceral vaginal al tapizar el testículo, lo hace por su cara externa, gran parte de
la cara interna, el borde anteroinferior del testículo, deja sin tapizar el borde
posterosuperior y la parte de la cara interna vecina a dicho borde, así como al polo
superior del testículo; dichas zonas testiculares no revestidas por la vaginal, son
ocupadas por el epidídimo, que se sitúa a manera de simera en el borde posterosuperior
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del testículo, en parte a la cara interna vecina a dicho borde y en el polo superior del
testículo.
El contenido de las bolsas escrotales comprende dos sectores, uno superior, el funicular
y otro inferior, el epidídimo testicular.
Vasos y Nervios
Está irrigado por las arterias pudendas externas que son ramas de la femoral común, las
ramas escrotales de la arteria pudenda interna y la arteria cremásterica que es rama
de la epigástrica inferior.
Las venas drenan en las pudendas externas tributarias de la vena safena interna y en la
perineal superficial.
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El principal nervio de las bolsas escrotales es el nervio pudendo a través de sus ramas
perineales posteriores y anteriores.
Miembro Viril
Órgano de la Cópula: Es la parte móvil de la celda peniana que contiene la raíz del
pene y se le considera como una dependencia del perineo anterior masculino
conjuntamente con las bolsas testiculares o escroto, cuyas cavidades contienen los
órganos genitales internos o testículos y gran parte de la vía espermática.
A través del pene y su raíz transita el conducto excretorio de la orina, la uretra, que en la
celda peniana se le denomina uretra bulbar y uretra peniana en el miembro viril, a
ambas uretras se les conoce también como uretra esponjosa y clínicamente y
urológicamente como uretra anterior. (Ver fig. 30).
Situación: En la parte superior de las bolsas testiculares y delante y debajo del pubis.
Se considera en el miembro viril pene dos porciones.
- Fija: Conformada por la raíz del pene, que ocupa la celda peniana antes desarrollada.
- Móvil: El pene propiamente dicho, de situación anterior.
En reposo, el pene es flácido y péndulo hacia delante y abajo formando una curvatura
de concavidad póstero-inferior, por debajo de la sínfisis del pubis. En estado de
erección, aumenta de consistencia de tamaño y volumen, eructándose, y perdiendo la
curvatura referida.
Morfología Externa
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glande del niño, se denomina fimosis; cuando el glande sale por el orificio anterior del
prepucio y ejerce sobre el miembro viril un efecto constrictor en anillo en el orificio
prepucial, que edematiza progresivamente a la bolsa prepucial, el caso se denomina
parafimosis.
Partes del Glande: Ectoscópicamente se describe: una base, un vértice y dos caras.
Cara Inferior: Menos amplia que la superior, con un surco medial que se inicia en el
meato y termina en el surco balano prepucial, con un frenillo hacia la cara inferior del
pene.
1º Capa – Piel: Fina distendible, desplazable sobre los planos subyacentes, en su cara
inferior se encuentra vestigios del rafe medio de los repliegues genitales embrionarios.
El prepucio que es un repliegue cutáneo mucoso con celular subcutáneo entre ambas,
que reviste al glande.
2º Capa - Tejido Celular Subcutáneo: Con escasa grasa laxa en la que se encuentra la
fascia de Buck que corresponde a la de Scarpa de otras regiones o la de Colles en el
perineo. A la fascia de Buck se agregan fibras musculares lisas dispersas formantes del
dartos peniano que se adhieren por dentro a la piel.
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3º Capa: Fascia Profunda del Pene: Envoltura fibroelástica que rodea los cuerpos
cavernosos y esponjoso de la uretra, a su vez revestidos por su albugínea. La fascia del
pene se prolonga por detrás y abajo con la fascia perineal superficial y por arriba con el
ligamento suspensorio del pene, por delante termina detrás del surco balano prepucial.
Por el surco superior discurre, dentro de la fascia penis, la vena dorsal profunda del
pene, y por el surco inferior más amplio, se encuentra el cuerpo esponjoso de la uretra.
En la línea media, longitudinalmente, los cuerpos cavernosos están separados por el
septum penis; por delante termina cada uno de ellos en una punta o vértice romo detrás
del glande, formando entre ellos un ángulo. El septum penis si se prolonga medialmente
en el glande, forma la lámina suprauretral.
Cuerpo Esponjoso de la Uretra Ubicado a lo largo del pene en el surco inferior, por
detrás se inicia en el bulbo de la uretra y por delante se prolonga en el glande; la uretra
los atraviesa de atrás a delante hasta abrirse en el meato urinario.
Uretra Peniana
Vena Dorsal del Pene Superficial: Discurre también por el celular subcutáneo.
El nervio dorsal del pene origina dos tipos de ramas colaterales para la piel y cuerpo
cavernoso de su lado, y para el glande y cuerpo esponjoso de la uretra.
Venas Profundas: La vena dorsal profunda viene desde la parte retrobalánica a lo largo
del surco superior o dorsal del pene, por dentro de la fascia penis, se origina en los
plexos venosos látero-balánicos, recibe tributarias a lo largo de su recorrido, al llegar al
subpubis pasa entre el ligamento arqueado y el transverso junto con la arteria y nervio
dorsal del pene, uniéndose al plexo venoso pubovesical o de Santorini.
La inervación vegetativa del pene viene del plexo hipogástrico inferior mediante la
arteria pudenda interna y de las ramas de ésta, alrededor de las que forma el plexo
pudendo interno, el plexo cavernoso, bulbo uretral y dorsal del pene; dichos plexos
inervan los cuerpos cavernosos, el bulbo y cuerpo esponjoso de la uretra, por su
componente parasimpático, produce al ser estimulado la erección del miembro viril y
por su componente simpático la impide.
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Uretra Masculina
Glándulas Anexas
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APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
OVARIOS
Aquí nos vamos a referir al ovario de la mujer en edad reproductiva. Estas glándulas se
encuentran localizadas en la pelvis menor, específicamente en la fosita ovárica, en la
pared lateral de la pélvis, en la parte látero superior (nulíparas) y en la parte latero
inferior (multípara). (Ver figs. 31 y 32).
Tamaño: Una longitud de 3 a 5 cm. de 1.5 a 3 cm. de ancho y de 0.5 a 1.5 de espesor.
Los vasos y nervios llegan al ovario por su polo posterosuperior ó hilio, y discurren
luego entre las dos hojas del mesoovario.
2. Capa de Tejido Epitelial: Que puede ser cúbico o escamoso, cubierto por el
mesotelio, el cual es una capa de revestimiento que cubre la corteza del ovario, mal
llamado epitelio germinativo, ya que este tejido epitelial no constituye el origen de
los folículos ováricos. Hoy se sabe que las células progenitoras de los óvulos
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provienen del endodermo del saco vitelino y emigran a la cresta urogenital durante el
desarrollo embrionario ya que estas crestas urogenitales en el futuro serán los
ovarios.
Médula o Zona Estromal: Es la zona más amplia del ovario, se encuentra en el centro
del órgano, se ubica por dentro de la corteza, contiene tejido conectivo laxo y además
vasos sanguíneos y linfáticos.
Hilio: Es el lugar por donde entra la arteria ovárica con la inervación neurovegetativa y
sale la vena y los vasos linfáticos.
Drenaje Venoso: La vena ovárica derecha, drena en la vena cava inferior y la vena
ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda más frecuentemente.
Son dos conductos, derecho e izquierdo, que tienen la forma de una trompeta o tuba, de
ahí el nombre de trompa uterina. Es un largo conducto cilindroideo, que se origina en la
cavidad y cuerpo uterino, atraviesa la pared de la viscera y se extiende hacia ambos
lados de este órgano (útero), abriéndose en la cavidad uterina, de modo que interconecta
la cavidad peritoneal con la cavidad uterina y ésta última con la cavidad vaginal, la que
a su vez llega al exterior y establece finalmente comunicación de la cavidad peritoneal
con el medio externo, esta comunicación se observa mediante una radiografía
contrastada, la histerosalpingografía. (Ver figs. 31 y 32).
Longitud: Tiene una longitud que varía entre 10 a 12 cm. y presenta cuatro porciones:
infundíbulo o pabellón, la ampolla, el istmo y la porción intersticial o intramural.
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El Infundíbulo o Pabellón: Mide 2 cm., está cerca del ovario y se abre en la cavidad
pélvica. El infundíbulo termina en prolongaciones digitiformes, las fimbrias, una de las
cuales se fija en el extremo lateral del ovario durante la ovulación.
Estructura de la Trompa
1. La Mucosa: Está formada por células epiteliales cilíndricas ciliadas, que alterna con
células secretoras con microvellosidades.
- La arteria tubárica externa que irriga el tercio externo de la trompa, esta arteria es
rama de la arteria ovárica.
- La arteria tubárica interna que irriga los dos tercios internos de la trompa, esta arteria
es rama de la arteria uterina.
UTERO
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abierto hacia delante, esto es, el útero en anteflexión. El cuello uterino sobresale en la
parte superior de la vagina y en línea general de la dirección del útero, es casi
perpendicular al eje de la vagina, hay anteversión. El ángulo formado por el eje del
cuerpo uterino con el eje del cuello se le denomina ángulo de flexión, y el ángulo
formado por el eje del cuerpo con el eje de la vagina se le denomina ángulo de versión.
Son convexos, no están tapizados por el peritoneo. A este nivel, el peritonéo se refleja
hacia fuera para formar los ligamentos anchos, entre las hojas de este ligamento,
asciende la arteria uterina desde el cuello e istmo y adherida al borde lateral, en forma
de espiral.
Medidas
Cara Anterior, la cara anterior del cuerpo, está cubierta por el peritoneo, el cual se
refleja sobre la cara superior de la vejiga. Esta reflexión es a nivel del istmo y esto
determina un fondo de saco vésicouterino. Si la vejiga está llena, el útero es rechazado
hacia atrás. Esta cara se relaciona con la parte terminal del epiplon mayor y las asas
intestinales ileales.
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Cara Posterior, la cara posterior al cuerpo uterino es lisa y convexa. Está cubierta por
peritoneo que procede de la hoja posterior del ligamento ancho. Antes de reflejarse el
peritoneo de delante hacia atrás y de abajo hacia arriba sobre la cara anterior del recto,
forma el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas.
La relación principal de la cara posterior del útero es con el recto. Si la vejiga está
vácua, el útero estará en anteflexión y las relaciones además del recto, son con el
epiplon mayor y asas intestinales ileales.
La parte inferior del cuerpo del útero, corresponde al itsmo, el cual se fusiona con el
cuello, que vamos a describir a continuación.
El cuello del útero tiene forma cilíndrica, con una longitud aproximada de 2.5 cm. y un
diámetro de 2.5 cm. Presenta dos segmentos: el segmento superior o supravaginal y el
segmento inferior o intravaginal.
Anterior, se halla en contacto con el fondo ó base de la vejiga, ambas estructuras están
separadas por tejido celular bastante laxo.
Por sus Bordes Laterales, se relaciona con el ligamento ancho a cada lado, la arteria
uterina y el plexo venoso satélite y con la parte terminal del uréter. La arteria uterina
cruza por arriba delante al uréter a 2 cm. del borde lateral del cuello y a nivel del
orificio interno del endocérvix, en el parametrio.
Mide 12 mm. y se encuentra dentro de la cavidad vaginal, se relaciona con los fondos
de saco vaginales: laterales, anterior y posterior, este último de mayor amplitud, debido
a la posición más frecuente del útero, en anteversoflexión. El cuello uterino
intravaginal, por detrás y con mediación del fondo de saco vaginal posterior, se
relaciona con el fondo de saco peritoneal úterorectal o de Douglas. Asimismo, este
segmento inferior del cuello uterino o endocérvix permite por exámen endoscópico
vaginal, determinar la posición del útero, toda vez que cuando el labio anterior del
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cuello uterino se ubica en un nivel inferior en relación al nivel del labio posterior la
posición será en anteversoflexión, y cuando el labio posterior tiene un nivel inferior
comparando con el labio anterior del cuello uterino, la posición será de
retroversoflexión. Sabemos que la primera es más frecuente y facilita la nidación del
óvulo fecundado, facilitando también que la gestación materna llegue a término, en
tanto que la segunda posición o sea la de retroversoflexión uterina no lo facilita, y se
produce con más frecuencia el aborto espontàneo.
El miométrio, capa intermedia del útero, muscular y estructural propiamente dicha que
le da la forma al órgano; consta de tres capas de fibras musculares lisas, distribuidas a
su vez en capa externa e interna, de orientación longitudinal y oblícua. La capa media
es la más gruesa y està formada por fibras de orientación circular y plexiformes.
Debemos agregar que el miométrio es más grueso en el fondo y cuerpo y más delgado
en el cuello del útero.
La mucosa del cuello uterino, en fase proliferativa endometrial, secreta un moco filante
o fluido y en fase secretoria produce un moco mas denso, lo que es de valor para poder
determinar ambas fases endometriales y la correspondiente etapa procreacional en las
relaciones sexuales y de prevención de la gestación en dichas relaciones.
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Medios de Sostén y Fijación Uterina:
El principal medio de sostén del útero es el suelo pelviano conformado por el diafragma
principal y el accesorio o urogenital. Son medios de sostén indirecto los órganos
próximos al útero como son el recto, la vejiga urinaria y el tejido celular
pelvisubperitoneal con las vainas fibrovasculares de dicho espacio como son las aletas
del recto, la vaina umbilicovesical, los ligamentos anchos con sus anexos y los tabiques
sacrorrectogenitovesicopubianos.
Son medios de fijación del útero: Los ligamentos anchos, los ligamentos redondos
uterinos, los ligamentos uterosacros, útero y tuboovárico, el ligamento cervical
transverso uterino o parametrio o ligamento cardinal de Mackenrodt, este último
corresponde al borde inferior del ligamento ancho al relacionarse con el cuello uterino y
el suelo pelviano.
Ligamento Ancho:
Como sabemos es un repliegue peritoneal formado por el peritoneo que reviste el útero
por la cara anterior y posterior del cuello, cuerpo y fondo, al llegar a sus bordes laterales
las dos hojas peritoneales se unen y luego se repliegan hacia las paredes laterales de la
pelvis, adoptando la forma de una lámina cuadrilátera a cada lado, con un borde
superior libre, delgado y desdoblado en tres hojas o aletas anterior, media y posterior,
donde se implantan: el ligamento redondo uterino, la tuba uterina y el ovario
respectivamente; los bordes laterales se fijan a las paredes de la pélvis, los bordes
mediales se relacionan con los bordes laterales del útero; los bordes inferiores se fijan al
suelo pelviano para lo cual se dividen en dos hojas a cada lado del útero, delimitando
con el suelo pelviano un espacio triangular denominado paramétrio o ligamento cervical
transverso o ligamento cardinal de Mackenrodt, por el que transitan la arteria y vena
uterinas, el uréter, nervios del plexo vegetativo uterino y se encuentran los linfonodos
uterinos con el tejido céluloadiposo de relleno del pelviperitoneo
El ligamento ancho para su estadío presenta dos caras: anterior y posterior; cuatro
bordes: superior, inferior, lateral y medial. (Ver figs. 31 y 32).
- 213 -
ligeramente transversal y poco visible que recibe el nombre de aleta anterior del
ligamento ancho.
Cara posterior, la hoja posterior del ligamento ancho desciende mucho más abajo que
la hoja anterior en razón de que el fondo de saco úterorrectal o de Douglas es más
profundo que el vésicouterino, por lo tanto tiene un diámetro vertical mayor que la
anterior. La hoja posterior del ligamento ancho envuelve al ligamento útero-ovárico, al
envolverlo forma un repliegue muy corto, que va del polo interno del ovario a la cara
lateral, tercio superior del útero, formando de esta manea la aleta posterior del
ligamento ancho. La hoja media o superior en su borde superior se relaciona con el
pabellón de la trompa.
Borde superior, al borde superior del ligamento ancho se lo llama también aleta
superior o media y contiene la trompa uterina. La porción del ligamento ancho que se
extiende desde la trompa hasta el ovario y sus ligamentos, es muy delgada, móvil, tiene
la forma ligeramente triangular y recibe el nombre de Mesosalpinx. En su constitución
intervienen las hojas anterior y posterior del ligamento ancho, adosados una a la otra, y
contiene residuos embrionarios del conducto mesonefrótico de Wolff por involución al
definirse el sexo a femenino.
Borde inferior, es el más grueso de todos los bordes, descansa sobre el piso pelviano y
se relaciona por adentro con el fondo de saco lateral vaginal. Contiene en su espesor al
uréter, la porción horizontal de la arteria uterina, venas uterinas, plexo nervioso
vegetativo uterino dependiente del plexo hipogástrico inferior, vasos linfáticos
relacionados con el cuello uterino y cúpula vaginal, linfonodos cervicovaginales y
uterinos y el tejido céluloadiposo parametrial. A la base del ligamento ancho y estas
estructuras en su conjunto se le denomina Parametrio, ligamento cardinal de
Mackenrodt o cervical transverso uterino.
- 214 -
lateroversoflexión dorsal del útero y si la distensión bilateral del ligamento redondo
uterino ocasiona la retroversoflexión del útero. (Ver figs. 31 y 32).
Ligamentos Uterosacros
Son dos repliegues peritoneales, situados en ambos lados del recto, unen al útero con el
sacro. También están constituidos por fibras musculares lisas que derivan de la parte
posterior del cuello uterino y se inserta en la cara anterior del sacro, cubierto por el
peritoneo; es decir son repliegues peritoneales que se extienden desde el cuello uterino,
en ambos lados, a la cara ventro lateral del sacro a uno y otro lado del recto. (Ver figs.
31 y 32).
Las fibras musculares lisas y el tejido conectivo que forman el parametrio, situado en la
base de las dos hojas del ligamento ancho y en los lados del cuello uterino, se extiende
sobre el suelo pelviano hasta la pared lateral de la pelvis, formando de esta manera, a
cada lado, los ligamentos cardinales o cervicales transversos o ligamentos de
Mackenrodt, que se disponen a lo largo del borde inferior del ligamento ancho,
abriéndose las dos hojas del ligamento, delimitando con el suelo pelviano un espacio
triángular conocido como parametrio.
El útero esta irrigado por las arterias uterinas que se originan en la arteria ilíaca interna.
La arteria uterina, en su porción horizontal origina a las arterias cervicales y vaginales
superiores. La porción horizontal continúa en su sector ascendente por las paredes
laterales del útero, a este nivel emiten las arterias arqueadas, ramas dispuestas de
manera circular en la parte superficial del miometrio, tanto en la cara anterior como en
la posterior, se anastomosan con las del lado opuesto a través de la línea media, las
arterias arqueadas originan las arterias radiales que transitan por las paredes del
miométrio y se parecen a los rayos de un aro de bicicleta; éstas penetran en el
endometrio para irrigarlo. En las arterias radiales se originan las arterias helicoidales o
espirales que irrigan el endometrio al pasar por el retículo miometrial. Su trayecto
helicoidal y tortuoso se debe a la distensión que deben mantener fisiológicamente
durante la gestación. Al discurrir por el retículo miometrial facilitan la hemostasia
fisiológica (pinza de Pinaz) durante la involución puerperal.
VAGINA
- 215 -
Es un órgano que tiene la forma de un tubo fibromuscular, cuya longitud varía de 7.5 a
10 cm. situada entre la vejiga y el recto. La vagina se extiende desde el útero hasta el
surco interlabial o hendidura pudenda. El cuello uterino se proyecta dentro del tercio
superior de la vagina y alrededor del cuello se aprecia los fondos del saco: anterior,
posterior y laterales derecho e izquierdo.
- Capa Muscular: A su vez presenta dos capas: una de fibras musculares lisas, en
sentido longitudinal la interna y circular la externa, que se distiende de manera
considerable durante el parto y durante las relaciones sexuales.
Relaciones:
2. Por detrás, con el saco de Douglas y a través de éste con el recto en el tercio
superior y medio y con el conducto anal en su tercio inferior; se relaciona
dorsolateralmente con el diafragma pelviano principal.
Irrigación:
- 216 -
El tercio superior es irrigado por la arteria vaginal superior, rama de la arteria uterina.
La arteria vaginal media, rama de la arteria hemorroidal media y por la vaginal inferior
rama de la pudenda interna. Esta arteria irriga el tercio inferior de la vagina.
Los genitales externos se originan el tubérculo genital del seno urogenital, formante de
la vulva, comprenden las partes siguientes: Monte de Venus, labios mayores, labios
menores, el clítoris, vestíbulo vaginal, los bulbos del vestíbulo vaginal y las glándulas
bulbovaginales. (Ver fig. 33).
3. Labios Menores o Ninfas: Son dos pequeños pliegues cutáneos, situados entre los
labios mayores. La piel es ligeramente pigmentada, están desprovistos de vello
pubiano y tejido adiposo; presenta pocas glándulas sudoríparas y abundantes
glándulas sebáceas. Cada labio menor presenta dos superficies. La piel de la
- 217 -
superficie externa se une con la del lado opuesto por delante y sobre el glande del
clítoris, formando el prepucio o capuchón de este órgano. La piel de la superficie
interna se unen por debajo y detrás del glande del clítoris y forma el frenillo del
clítoris. Los labios menores son homólogos de la porción esponjosa de la uretra, en
su estructura tienen tejido fibroelástico, músculo liso y tejido eréctil.
5. Clítoris: Es una masa cilíndrica de tejido eréctil homólogo del pene, que
estructuralmente comprende el cuerpo del clítoris que está formado por dos cuerpos
cavernosos fijados a las ramas isquiopubianas por dos pequeños músculos
isquiocavernosos o isquioclitorideos que envuelven y fijan las raíces de los cuerpos
cavernosos del clítoris.
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9. Bulbo del Vestíbulo: Consta de dos masas alargadas de tejido eréctil situadas justo
en un plano profundo a los labios menores, a ambos lados del orificio de la vagina,
tiene una longitud de 3 cm., sus extremos inferiores son dilatados o ensanchados, los
extremos anteriores se adelgazan y se unen una a otra mediante un pliegue por
debajo del glande del clítoris. Es homólogo del cuerpo esponjoso y del bulbo de la
uretra y de la raíz del pene en los varones.
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VASOS Y NERVIOS DE LA PELVIS
Arterias de la Pelvis
El tronco anterior sigue el eje de la hipogástrica que se proyecta hacia la espina ciática,
y el tronco posterior se orienta hacia el agujero ciático mayor. Tiene una longitud de 5 a
6 cm. por 1.5 cm. de diámetro. (Ver figs. 34 a 39).
Relaciones:
- Posteriores: Con la vena del mismo nombre, con el tronco lumbar (L 4 – L5) del
plexo lumbar y con la articulación sacro ilíaca.
- Mediales: En el lado derecho con las asas intestinales ileales, y en el izquierdo con
el colon sigmoides.
La arteria vesical superior, en su trayecto origina una rama para el conducto deferente
que acompaña por detrás al conducto, dentro de las tres túnicas del cordón espermático
para llegar e irrigar al testículo anastomosándose con la arteria genital o espermática,
otra rama es para el uréter. (Ver figs. 35 a 39).
Arteria Vesical Inferior: A veces nace en tronco común con la rectal media, más
frecuentemente lo hace en forma independiente en el tronco anterior de la hipogástrica;
origina en su trayecto las ramas: prostática, para la vesícula seminal y para el uréter. La
prostática y las ramas vesicales se anastomosan a través de la línea media con sus
homólogas del lado opuesto en la base de la próstata y en la base de la vejiga urinaria;
ocasionalmente da origen a la arteria deferencial, que se denomina deferencial inferior o
posterior, según lo antes referido, esta arteria frecuentemente se origina en la vesical
superior, siendo esta rama la que acompaña al conducto deferente, por detrás, en la
parte distal del cordón espermático, puede considerarse a esta rama como deferencial
superior o anterior. (Ver figs. 35 a 39).
Arteria Rectal Media: Se mencionó antes que a veces se origina el tronco con la
vesical inferior, pero más frecuentemente lo hace en forma aislada en el tronco anterior
de la hipogástrica, irriga la parte inferior del recto pelviano, la rectal media izquierda
por su lado y la derecha del mismo modo, ambas arterias rectales medias se
anastomosan a través de la línea media, en las paredes del recto con sus homólogas del
lado opuesto, pero también ascendentemente, homolateralmente con la rama de la rectal
superior de su lado, rama esta de la mesentérica inferior, y descendentemente,
- 221 -
homolateralmente, con la rectal inferior de su lado, ésta última, como sabemos es rama
de la arteria pudenda interna, de tal manera que las tres arterias rectales, izquierdas y
derechas se anastomosan, a través de la línea media, con su homóloga contralateral y las
tres arterias rectales de cada lado, se anastomosan homolateralmente entre sí; derivando
la circulación de la mesentérica inferior a la hipogástrica y a la pudenda interna, rama
esta última de la hipogástrica.
Estas dos ramas anexiales se anastomosan con las ramas tubaria externa y ovárica
externa de la arteria ovárica rama de la aorta, y a veces la izquierda, rama de la arteria
renal izquierda.
- 222 -
Arteria Vaginal: Pueden ser dos o tres, una de ellas es la vaginal larga, que más
frecuentemente se origina en la hipogástrica, pero puede originarse en la arteria uterina,
además de irrigar la vagina, irriga la base de la vejiga urinaria, igualmente se
anastomosan homolateral y contralateralmente con sus homólogas del lado opuesto a
través de la línea media en las paredes de la vagina. La vaginal larga en el paracolpus se
cruza con el uréter, pasando por debajo del mismo; asimismo, la arteria uterina, en el
parametrio se cruza con el uréter por arriba de este, haciéndole una pinza entre la arteria
uterina situada por arriba del uréter y la vaginal larga, por debajo del uréter en el
paracolpus.
Ramas Musculares: En la pared lateral de la pelvis, ramas ilíacas para el músculo del
mismo nombre y para el hueso coxal. Se anastomosa con la iliolumbar; rama vesical
inferior accesoria; rama pubiana que se anastomosa con la contralateral a través de la
línea media. Fuera de la pelvis, referimos antes que al salir del canal subpubiano se
divide en sus ramas terminales anterior y posterior que rodean al agujero obturador.
La rama anterior pasa por delante del agujero obturador y origina ramas para los
músculos obturador externo, pectíneo, los tres aductores y el recto interno, y se
anastomosa con la posterior y con la circunfleja femoral medial.
La rama posterior rodea por detrás al agujero obturador, se anastomosa con la anterior y
con la isquiática o glútea inferior; irriga los músculos que se insertan en el isquión
como son el bíceps femoral largo, semitendinoso, semimembranoso, aductor mayor,
cuadrado crural y gemelo inferior de la pelvis.
Arteria Pudenda Interna: Igual que las anteriores, se origina en el tronco anterior de
la hipogástrica, como rama terminal del tronco, se orienta a la parte inferior del agujero
ciático mayor lo atraviesa por el canal subpiramidal y aparece en la región glútea por el
borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, en situación medial al nervio ciático y
a la arteria isquiática con el nervio y vena del mismo nombre, ingresa al perineo
posterior acompañadas de sus venas satélites y el nervio pudendo, formando el paquete
- 223 -
neurovascular pudendo interno, que ocupan el canal de Alcock o canal pudendo, ingresa
al perineo anterior por detrás del músculo transverso profundo del perineo, transita por
encima del diafragma urogenital y del músculo Isquiocavernoso y Bulbouretral de la
uretra bulbar en la celda peneana, llega al subpubis y termina en sus ramas: Cavernosa
profunda del pene o cavernosa y dorsal del pene, consideradas estas como ramas
terminales de la arteria pudenda interna, otros consideran que la dorsal del pene es la
única terminal y la cavernosa profunda es rama colateral por iniciarse en el trayecto a
nivel de la celda peneana.
La arteria pudenda interna en el perineo posterior origina las ramas: rectal inferior de su
lado, como sabemos ésta arteria irriga al recto perineal, se anastomosa a través de la
línea media en las paredes del recto con su homóloga del lado opuesto y
homolateralmente con la rectal media; arterias perineales superficiales para el perineo
posterior; para la celda peniana origina las siguientes ramas musculares, para los
músculos: transverso profundo del períneo, esfínter estriado de la uretra, transverso
superficial del períneo, isquiocavernoso, bulbouretral; arteria bulbouretral y uretral,
estas dos últimas para el cuerpo esponjoso de la uretra bulbar y de la uretra esponjosa.
Tanto las arterias musculares como las del cuerpo esponjoso de la uretra se
anastomosan con sus homólogas del lado opuesto a través de la línea media.
Finalmente, la arteria pudenda interna da origen a sus ramas terminales: la cavernosa o
profunda del pene que irriga los cuerpos cavernosos del pene desde su raíz, y la dorsal
del pene que atraviesa el orificio que hay en el subpubis, formado por el ligamento
arqueado y el transverso; discurre a lo largo del pene dentro de la fascia penis,
paramedialmente, acompañada del nervio dorsal del pene, llega al glande y se divide en
una rama para el glande y otra para el prepucio.
Arteria Glútea Inferior o Isquiática: Es la arteria más grande originada como rama
terminal del tronco anterior de la hipogástrica junto con la pudenda interna, luego de su
origen discurren por delante del piriforme y del plexo sacro pasa por la parte inferior
del agujero ciático mayor, atraviesa el canal subpiramidal y llega a la región glútea,
emergiendo delante del glúteo mayor en el borde inferior del piramidal acompañada del
nervio glúteo inferior, entre el nervio ciático que está por fuera y el paquete pudendo
interno en situación medial, desciende por el canal isquiotrocantéreo con el nervio
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ciático, alcanza la región posterior del muslo, se anastomosa con ramas de la perforante
superior de la femoral profunda, con la rama anterior de la arteria obturatriz y con las
circunflejas femorales.
Arteria Sacras Laterales: Generalmente hay dos, una superior y otra inferior; la
superior origina ramas que se introducen por el primero y segundo agujero sacro
anterior y sale dorsalmente por el agujero sacro posterior correspondiente al agujero de
ingreso, irriga en parte la cauda equina y los músculos dorsosacrales; la inferior
desciende a lo largo de la cara anterior del sacro por delante del músculo piriforme y de
las ramas anteriores de los nervios sacros, se anastomosa con la sacra media y la sacra
lateral inferior contralateral, en su trayecto origina ramas que se introducen por los
agujeros sacros anteriores de manera similar a la sacra lateral superior.
- 225 -
Arteria Glútea Superior: Continua al tronco posterior y la más gruesa de todas las
ramas de la hipogástrica, luego de su origen pasa entre el tronco nervioso lumbar, L 4 –
L5 y el S1, o primer nervio sacro, se introduce por la parte superior del agujero ciático
mayor, luego por el canal suprapiramidal y llega a la región glútea, entre el glúteo
máximo situado por detrás y el glúteo mediano y menor, situados profundamente por
delante, acompañado por el nervio glúteo superior y las dos venas satélites, aquí se
divide en rama superficial y rama profunda; la rama superficial irriga el músculo glúteo
mayor y descendentemente se anastomosa con la glútea inferior, y las ramas perforantes
llegan a la piel de la región glútea; la rama profunda irriga los glúteos mediano y menor
y al hueso ilíaco; a su vez ésta rama se divide en superior e inferior. La superior se
anastomosa con la circunfleja ilíaca profunda de la ilíaca externa y con la circunfleja
femoral lateral mediante la rama ascendente de ésta última. La inferior, luego de irrigar
los músculos glúteo mediano y menor, también se anastomosa con la circunfleja
femoral lateral y con la glútea inferior.
Luego de haber desarrollado la arteria hipogástrica y sus ramas, podemos reiterar lo que
expresamos con relación a la circulación colateral en general en lo que juegan rol
importantísimo los postulados que referimos:
Primero: Con excepción del sistema arterial de los miembros, todas las arterias
corporales axiales se anastomosan con sus homólogas contralaterales a través de la línea
media.
Segundo: Las ramas de una arteria se anastomosan homolateralmente con todas las
otras ramas de la misma arteria, por ejemplo las arterias de un músculo o de una región
corporal.
- 226 -
1º Con la Aorta Abdominal
- Vesicales Superiores entre sí; vesicales inferiores entre sí, originadas en sus
correspondientes hipogástricas; vesicales anteriores entre sí, originadas en las
pudendas internas, y éstas en sus correspondientes hipogástricas, y vesicales
posteriores entre sí, originadas en las rectales medias, y éstas en sus correspondientes
hipogástricas. Las vesicales que se anastomosan entre sí a través de la línea media
con sus homólogas contralaterales en las paredes de la vejiga urinaria.
- Las uterinas entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media con sus
homólogas contralaterales en las paredes del cuello, fondos de saco vaginales, cuerpo
y fondo del útero. Se inicia con las anastomosis de las arciformes entre sì en las
paredes anterior y posterior del cuello, cuerpo y fondo uterino, luego entre las
radiadas entre sì y tambien entre las helicitas.
- Las vaginales según niveles entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media
con sus homólogas contralaterales en las paredes de la vagina.
- Las prostáticas entre sí, mediante sus ramas, a través de la línea media en las paredes
de la próstata.
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- La pudenda interna a través de la línea media con su homóloga contralateral,
mediante las anastomosis de las siguientes arterias: Rectales inferiores en las paredes
del recto perineal; perineales superficiales, en las fosas isquiorrectales del perineo
posterior; arterias musculares de los siguientes músculos: transverso profundo del
perineo, esfínter estriado de la uretra masculina, transverso superficial del perineo,
músculo bulbo uretral, músculo isquiocavernoso (varón) ó isquioclitoridio (mujer) y
bulbovaginal en la mujer; arterias bulbouretrales y uretrales masculinas; cavernosa
profunda del pene o del clítoris, y dorsal del pene o del clítoris, en el hombre o
mujer, respectivamente.
- Las sacras laterales superior e inferior de cada lado con sus homólogas
contralaterales, mediante las anastomosis de sus ramas a través de los agujeros sacros
anteriores, dentro del conducto sacro y homolateralmente la sacra lateral superior e
inferior entre sí.
- Vesicales superiores con vesicales inferiores del mismo lado. En las paredes de la
vejiga.
- Vesicales anteriores y posteriores del mismo lado, en las paredes laterales vesicales.
- Obturatriz con iliolumbar del mismo lado a través de sus ramas ilíacas.
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- La iliolumbar de la hipogástrica con la circunfleja ilíaca profunda de la ilíaca
externa.
Reiteramos que en una persona adulta mayor, la oclusión repentina, en cualquier sitio
del miembro superior, mayormente en vasos principales, no lleva a la gangrena de
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dedos, mano o brazo, como si sucedería cuando repentinamente se ocluye un vaso
principal en miembro inferior; esto se presenta con mayor frecuencia si el vaso ocluido
es por ejemplo la femoral común o la femoral superficial.
- Plexiforme, que drenan o desembocan en dos o más venas mayores, esto sucede
ampliamente en las vísceras pelvianas a nivel mucoso o submucoso, como se observa
en la mucosa rectal con los plexos venosos hemorroidales o los plexos
periprostáticos, vaginales, etc., y en todo el espacio pelvisubperitoneal, en el cordón
espermático hay un plexo venosos anterior y otro posterior al conducto deferente,
dentro de las tres túnicas que conforman el cordón espermático. Reiteramos que el
plexo venoso espermático anterior drena, en el lado izquierdo, en la vena renal, y en
el lado derecho en la cava inferior. El drenaje en la vena renal izquierda crea éstasis
venosa en el teste izquierdo, razón por la que desciende más que el derecho. Algo
similar ocurre en la vena ovárica izquierda.
- Otra variante está dada por las dos venas satélites que acompañan a las arterias
profundas, esto es común en la mayoría de los vasos corporales con las excepciones
conocidas donde una arteria es acompañada por una sola vena e incluso hay venas
que tienen denominación distinta, como sucede en el cuello con las venas yugulares;
en la pelvis hay arterias que se acompañan de dos venas satélites, la anterior que es
delgada y la posterior a la arteria acompañada que es gruesa, así tenemos el caso de
la arteria obturatriz, umbilical, espermática, etc.
- Otra variante es el del sistema colateral ó tributario donde venas mayores reciben
drenantes o tributarias que vienen de las paredes de las vísceras pelvianas del
peritoneo o de las paredes de la pelvis. Esta puede tener subvariantes parietales y
viscerales, pero al final cada arteria es acompañada por dos venas satélites, así
tenemos:
Las eferencias de estos grupos linfonodales van a los linfonodos ilíacos comunes y en
menor cuantía a los ilíacos externos.
Inervación de la Pelvis
Inervación Somática
La inervación somática depende del plexo sacro. Este plexo se organiza y encuentra
situado en el compartimento posterior de la cavidad pelviana, por delante del sacro y
por detrás del músculo piramidal de la pelvis y del recto pelviano. Está conformado por
la convergencia del tronco lumbar (L4 y L5) con la rama anterior del primer nervio sacro
formándose en esta unión el tronco lumbosacro; a su vez, el tronco lumbosacro
converge con las demás ramas anteriores de los nervios raquídeos sacros S 2-S3 y S4-S5;
dicha convergencia está orientada hacia el agujero ciático mayor, borde inferior y canal
subpiramidal, formándose el nervio ciático que llega a la región glútea por el borde
inferior del músculo piriforme, teniendo por dentro a los paquetes neurovasculares
- 231 -
isquiático o glúteo inferior. El nervio ciático desciende por el canal isquiotrocantéreo
que tiene por fuera al trocánter mayor del fémur, por dentro a la tuberosidad isquiática,
por detrás al glúteo máximo, y por delante a los músculos obturador interno al que se le
adicionan por arriba y por abajo los tendones de los gemelos de la pelvis o géminos
superior e inferior, y el cuadrado crural. (Ver fig. 39).
El plexo sacro así formado tiene la forma triangular, con su base hacia la cara anterior
del sacro a nivel de los agujeros sacros anteriores, por detrás del músculo piramidal de
la pelvis, y su vértice hacia el agujero ciático mayor.
Los ramos colaterales glúteos emergen de la pelvis junto con el nervio ciático por el
agujero ciático mayor por el canal suprapiramidal el glúteo superior y subpiramidal, el
isquiático y el pudendo interno, cada uno de ellos acompañado de la arteria y venas del
mismo nombre, formando el paquete neurovascular correspondiente.
Los nervios colaterales glúteos se originan en las ramas anteriores sacras desde S 2 hacia
arriba, es decir S2-S1-L5-L4, y son los siguientes:
- Nervio glúteo superior y tensor de la fascia lata, para los músculos del mismo
nombre.
- Nervio del gemelo o gémino superior, para dicho músculo.
- Nervio del piramidal de la pelvis, para el mismo músculo.
- Nervio del obturador interno, inerva dicho músculo
- Nervio del gemelo inferior y del cuadrado femoral o crural, para los músculos del
mismo nombre.
Los nervios colaterales pelvianos se originan también en las ramas anteriores de los
nervios sacros a partir de S2 hacia abajo, es decir S 2-S3-S4, se excluye S5, y son los
siguientes:
Pudendo: Este nervio se origina en S2-S3 y S4, luego de su origen emerge de la pelvis
por la parte inferior del agujero ciático mayor y por el canal subpiramidal acompañando
a la arteria pudenda interna y sus venas satélites, aparece en la región glútea por dentro
del nervio ciático y del paquete neurovascular isquiático o glúteo inferior, en el borde
inferior del músculo piramidal de la pelvis; seguidamente rodea la espina isquiática o
ciática e ingresa al perineo posterior, formando siempre el paquete neurovascular por el
canal del pudendo o de Alcock, llega al perineo posterior y origina los nervios
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perineales superficiales, ingresa por detrás al diafragma urogenital y emite ramas
musculares para el transverso profundo del perineo, transverso superficial del perineo,
esfínter estriado de la uretra, músculo bulbouretral, isquiocavernoso y dorsal del pene,
este último como ramo terminal del pudendo en el hombre; en la mujer para los
músculos isquioclitorideo, bulbovaginal y dorsal del clítoris.
Las fibras sensitivas llegan a la piel del perineo posterior y anterior mediante los
nervios perineales.
Nervio Anal o Rectal: Para el esfínter estriado del recto Originado en S4, sale de la
pelvis por la escotadura ciática y agujero ciático mayor, rodea a la espina ciática junto
al pudendo llega al perineo posterior, atraviesa la fosa isquiorrectal y termina en el
músculo esfínter externo estriado del recto.
Nervio del Elevador del Ano: Se origina en S2 y S3 e inerva el músculo ingresando por
su cara pelviana.
Este plexo tiene su origen en el plexo aórtico intermesentérico, recibe además los
nervios simpáticos esplácnicos lumbares II-III, llega al colon izquierdo y recto a través
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de la arteria mesentérica inferior, cólica izquierda y rectal superior, también inerva el
colon sigmoide a través de las arterias sigmoideas; en su inicio en el origen de la
mesentérica inferior. Recibe fibras nerviosas parasimpática a través de las ramas
originadas en el nervio parasimpático esplácnico pélvico izquierdo, que vienen de la
columna ventromedial de la médula sacra, segmentos S 2-S3 y S4, que emergen con las
raíces anteriores de los nervios sacros del mismo nivel medular, después de su
emergencia se separan para converger y formar el nervio esplácnico-pélvico que sigue
un trayecto entre los plexos hipogástrico superior y mesentérico inferior hasta
incorporarse al plexo mesentérico inferior y a través de la arteria cólica izquierda y
sigmoideas, inervar el colon izquierdo y recto; por sus fibras parasimpáticas al ser
activadas se produce la contracción de las fibras musculares lisas longitudinales
externas del colon izquierdo y recto, y la relajación de las fibras circulares internas
favoreciendo el peristaltismo y relajando el esfínter interno rectal para la defecación.
Por su componente simpático el plexo mencionado relaja las fibras musculares lisas
longitudinales y contrae las fibras circulares, cierra el esfínter liso rectoanal
oponiéndose al peristaltismo y a la defecación.
Plexo Ovárico
Tiene el mismo origen que el plexo mesentérico inferior, toda vez que luego de su inicio
en el plexo aórtico intermesentérico sigue curso de la arteria mesentérica inferior, la
- 234 -
misma que a partir de la tercera vértebra sacra se denomina rectal superior; recibe fibras
parasimpáticas del nervio esplácnico pélvico, y sus efectos, por su componente
parasimpático es el de favorecer la defecación y por su componente simpático oponerse
a dicha función fisiológica. El parasimpático favorece el peristaltismo, a través de la
contracción de las fibras lisas longitudinales y de la relajación de las fibras circulares.
El simpático es de acción contraria, es decir de efecto antiperistáltico, por relajación de
las fibras longitudinales y contracción de las fibras circulares especialmente
esfínterianas.
Este plexo vegetativo está situado por delante de la bifurcación de la aorta del
promontorio y del sacro, entre las arterias ilíacas comunes, delante de la vena ilíaca
común izquierda, también se le conoce como presacro.
Por arriba, recibe fibras nerviosas del plexo aórtico y de los nervios simpáticos
esplácnico-lumbares III y IV y del nervio parasimpático esplácnico pélvico.
Por abajo, se divide en dos plexos nerviosos conformantes del nervio hipogástrico
superior derecho y superior izquierdo que descienden por delante del sacro y terminan
en los plexos hipogástricos inferiores correspondientes. Asímismo, originan fibras
nerviosas plexiformes para los plexos testicular o espermático en el hombre, ovárico en
la mujer, y uretérico en ambos sexos.
Además de las fibras simpáticas de este plexo, recibe fibras parasimpáticas del nervio
esplácnico pélvico. Dichas fibras parasimpáticas, al ser activadas son responsables del
peristaltismo y defecación, y por su componente simpático su efecto es contrario.
Conformación:
- 235 -
- Nervios hipogástricos superiores derecho e izquierdo, cada uno en su lado,
originados en el plexo hipogástrico superior.
Plexo Rectal Medio: Llega al recto a través de la arteria rectal media de su lado,
mediante este plexo por la arteria vesical posterior con el plexo del mismo nombre
inerva la vejiga urinaria, por detrás, en su lado; comparte con el plexo rectal superior y
rectal inferior, este último del plexo pudendo interno, la inervación del recto. Como
mencionamos antes, las fibras parasimpáticas para el recto proceden del nervio
esplácnico pélvico que incorpora fibras a los plexos hipogástrico superior, mesentérico
inferior y rectal superior por un lado, y por otro, a través del plexo hipogástrico inferior,
mediante el plexo rectal medio, pudendo interno y rectal inferior. Los tres plexos
rectales se interconectan entre sí y a la vez con el plexo mesentérico y submucoso rectal
para estimular la defecación y la secreción de las glándulas de la mucosa rectal por su
componente parasimpático.
Plexos Vesicales
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Plexo Prostático
Se mencionó antes también que los cuerpos cavernosos del pene, el cuerpo esponjoso
del bulbo de la uretra y de la uretra peniana son inervados por el plexo hipogástrico
inferior a través del plexo pudendo interno, y que las fibras parasimpáticas de estos
plexos favorecen la erección y las simpáticas la inhiben, lo primero perpetúa la especie
y lo segundo se opone; esto es, mediante la potencia coyundi y generandi hace
perdurable la especie y a causa de la impotencia coyundi o disfunción eréctil y
generandi se opone a ella.
Plexo Uterino
Este plexo en parte inerva también la tuba uterina y el ovario, complementándose dicha
inervación con el plexo ovárico.
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encuentra como sabemos en la columna intermedio lateral de la médula torácica de T 1 a
T12, L1 a L2 (cuernos laterales), sus axones mielínicos se incorporan a las raíces y ramas
anteriores de los nervios raquídeos de la médula torácica y lumbar, se separan del
nervio intercostal para ir al ganglio simpático paravertebral de su nivel o de niveles por
encima o por debajo, como rami comunicante blanco, para hacer sinapsis en dicho
ganglio o en el ganglio visceral donde se encuentra la segunda neurona o neurona
postganglionar.
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