৫x৫সস.

চি
সাইজের
সম্প্রচি সিালা
সিযাচিি দুই কচি
বরাবর, এবং ১ কচি
সচিব, স্ট্যাম্প সাইজের
চবএচিচস,ঢাকা ছচব

১ িজদর নাি:

২ চবজ্ঞচির নম্বর : িাচরখ:

৩ প্রার্থীর নাি : বাংলািঃ

ইংজরজেজি(বড় অক্ষজর):

৪ োিীি িচরিি নম্বর: (সে

সকান
েন্ম চনবন্ধন নম্বর: একটি)

৫ েন্ম িাচরখ: ৬. েন্মস্থান(সেলা) : ঠাকুরগাাঁও

৭ চবজ্ঞচিজি উজেচখি িাচরজখ প্রার্থীর বিস : বছর িাস চদন

৮ িািার
নাি:
৯ চিিার
নাি:
১০ টঠকানা: বিতিান স্থািী
বাসা ও সড়ক(নম্বর/নাি):
গ্রাি/িাড়া/িহো:
ইউচনিন/ওিািত:
িাকঘর:
সিাস্ট্জকাি নম্বর:
উিজেলা:
সেলা:
১১ সোগাজোগ: সিাবাইন/সিচলজ ান নং : ই-সিইল(েচদ র্থাজক):

১২ োিীিিা: বাংলাজদশী ১৩ সেন্ডার: িুরুষ

১৪ ধি: ত চহন্দু ১৫ সিশা: ছাত্র
১৬ চশক্ষাগি সোগযিা:
িরীক্ষার নাি চবষি চশক্ষা প্রচিষ্ঠান িাজসর সন সবািত/চবশ্বচবদযাল সগ্রি/সেচি/চবভাগ
ি

এস.এস.চস

এইি.এস.চস

চব.এস.চস
(ইজিচনিাচরং)
১৭ অচিচরক্ত সোগযিা(েচদ র্থাজক) :
১৮ অচভজ্ঞিার চববরি (প্রজোেয সক্ষজত্র): প্রজোেয নি
১৯ সকািা িুজক্তজোদ্ধা/শহীদ িুজক্তজোদ্ধাজদর িুত্র-কনযা/িুত্র-কনযার িুত্র-কনযা এচিি/শারীচরক প্রচিবন্ধী
(টিকা চদন): ক্ষুদ্র নৃ-সগাষ্ঠী আনসার ও গ্রাি প্রচিরক্ষা সদসয অনযানয( উজেখ করুন) :
সেলা
২০ সি-অিতার/সিাস্ট্াল অিতার নম্বর: িাচরখঃ
বযাংক ও শাখার নাি:
২১ চবভাগীি প্রার্থী চকনা (টিক চদন): হা না প্রজোেয নি
আচি এ িজি অঙ্গীকার
ত করচছ সে, ওিজর বচিিত ির্থযাবচল সম্পূি ির্থয
ত । সিৌচখক িরীক্ষার সিি উজেচখি ির্থয প্রিাজির েনয
সকল িূল সাটিত চ জকি ও সরকিতিত্র উিস্থািন করব । সকান ির্থয অসিয প্রিাচিি হজল আইনানুগ শাজি সভাগ করজি বাধয
র্থাকব ।
িাচরখ: (প্রার্থীর
সাক্ষর)