Ictericias y Colestasis

Dra. María Beatriz Di Carlo

Lab.Gastroenterología y Enzimología Clínica

Dpto. Bioquímica Clínica
Facultad de Farmacia y Bioquímica-UBA

2013

dicarlo@ffyb.uba.ar
 ICTERICIA

Coloración amarillenta de piel, mucosa y fluidos

corporales debida al exceso de bilirrubina.

Si es incipiente se detecta:
mejor en el paladar o la esclerótica.

Clínicamente es detectable:
bilirrubinemia es superior a 3-4 mg/dl.
 Catabolismo del Hemo a Bilirrubina

Hemo

Bilirrubina IXα
 Fuentes de la Bilirrubina
ο

ο
 Metabolismo de la Bilirrubina

Bilirrubina Albúmina

Proteína Y
Proteína Z

Conjugación

Monoglucurónido de bilirrubina
BMG
Diglucurónido de bilirrubina
BDG
Metabolismo de la Bilirrubina
Metabolismo de la Bilirrubina
Metabolismo de la Bilirrubina
 Bilirrubina-Metodología

Bilirrubina directa o conjugada

Bilirrubina indirecta o no conjugada

 Bilirrubina
BMG BDG
Bilirrubina directa o conjugada
Reaccionan directamente con el diazo reactivo

Bilirrubina indirecta o no conjugada o libre

NO reacciona directamente con diazo reactivo

Requiere ACELERADOR O DESARROLLADOR

 ICTERICIA

Clasificación

I: Patogénica
II: Lugar de la alteración
III: Conjugación hepática
IV: Resultados del hepatograma
 ICTERICIA
Clasificación-I: Patogénica
Mecanismo Cuadro Clínico
Sobrecarga de Bb -I.Hemolítica
-I.Diseritropoyéticas
-I. de cortocircuito
Defecto de remoción de Bb no conjugada -I.Neonatal (fisiológica)
S.de Gilbert
-
-S.de Criegler-Najjar
-S.de Arias-Gartner
Defecto de remoción de Bb Conjugada -S.Dubin-Johnson
-S de Rotor
-Bilirrubinemia séptica
-Bilirrubinostasis hipóxica
-Bb por daño hepatocelular
Defecto excretor de la bilis -Colestasis Intrahepática
-Colestasis Extrahepática
 COLESTASIS

Es una alteración en: la formación, la secreción o

el drenaje de la bilis al intestino (duodeno).
Se caracteriza por la acumulación en el plasma y
los tejidos de sustancias que normalmente son
eliminadas por la vía biliar como:
la bilirrubina, los ácidos biliares y el colesterol.
 ICTERICIA
Clasificación-II: Lugar de la alteración
♦Alteración aislada del - ↑ producción:
metabolismo de la Bb -Hemólisis
-Eritropoyesis ineficaz
- ↓ eliminación hepática:
-Deficit captación
-Alteración en la Conjugación
-Deficit excreción canalicular
♦ Enfermedad hepática - Alt. Función hepatocelular:
-Daño hepcel. agudo o subagudo
-Enf. hepcel. Crónica
- Enf. hep.con predominio colestático:
-Sin obst. mecánica demostrable
-Obstructivas
♦ Obstrucción de las VB - Colestasis extrahepática
extrahepática
 ICTERICIA
Clasificación-III: Conjugación hepática
No conjugada (indirecta)
Excesiva producción Conjugada (directa)
Hemólisis Enfermedad hepatocelular
Transfusiones (viral, drogas)
Disminución captación hepática Sepsis
Disminución en la conjugación Síndrome de Dubin-Johnson
Inmadurez del sistema enzimático Síndrome de Rotor
de la conjugación (ictericia del
recién nacido o del prematuro) Colestasis intrahepática
Defectos hereditarios: Colestasis extrahepática:
Crigler-Najjar I y II, S.de Gilbert - Litiasis, estrechez, tumores.
Defectos adquiridos:
-Drogas: Cloranfenicol, pregnandiol
-sepsis
 ICTERICIA
Clasificación-IV: Resultados del hepatograma

Bb(T y D) - TA(ALT y AST) – FAL – Col - Alb

 ICTERICIA
Diferencias entre
Ictericia Hepatocelular e Ictericia Colestática
 ICTERICIA
Interpretación del laboratorio en el paciente ictérico

Patrón predominante de Patrón predominante de

citólisis (hepatocelular) colestasis

Elevación de transaminasas Elevación de FAL y GGT

Bilirrubina directa aumentada en los dos patrones

no permite la diferenciación de los dos cuadros

 Sindrome de Gilbert

Alteración genética: mutación región promotora de UGT1-2q37.

Forma de herencia: autosómica dominante.

Enzima UDPG ineficiente: reducción de aprox. 50-70% en la capacidad

glucuronización.

Fenotipo: elevación de la bilirrubina sérica no conjugada, con Bilirrubina

total que rara vez supera seis veces el valor normal (1 mg/dl).

Hiperbilirrubinemia a predominio de Bilirrubina no conjugada (indirecta)

 Sindrome de Gilbert

Afecta h/10% poblacion raza blanca.

Edad de presentación: adolescencia y adultos jóvenes.

Por lo general no presenta síntomas (fatiga, hemólisis, ictericia leve).

Ictericia leve: estrés, esfuerzo excesivo, insomnio, cirugía,

ayuno, infecciones, medicación.

No requiere tratamiento.

Pronóstico: benigno

Diagnóstico = Bioquímico (Prueba del ayuno)

ICTERICIA

Acta méd. costarric vol.47(1)ene. 2005

Arch Argent Pediatr 2010;108(4):e100-e104
ICTERICIA

Acta méd. costarric vol.47(1)ene. 2005

 COLESTASIS

Es una alteración en: la formación, la secreción o

el drenaje de la bilis al intestino (duodeno).
Se caracteriza por la acumulación en el plasma y
los tejidos de sustancias que normalmente son
eliminadas por la vía biliar como:
la bilirrubina, los ácidos biliares y el colesterol.
COLESTASIS

Schiff´s HIGADO, Ed.Marbán; 2007

 Composición de la Bilis

-80% Agua

-20% Sust.disueltas 65%

Ácidos Biliares
 Ácidos Biliares

Primarios:
1-Ácido Cólico (CA)
2-Ácido quenodeoxicólico (CDCA)
Conjugación con
Secundarios: - Glicina(25%) 15 AcB
3-Ácido deoxicólico (DCA) -Taurina(75%)
4-Ácido litocólico (LCA)
5-Ácido ursodeoxicólico (UDCA)
 Ácidos Biliares
Metodología (suero)

*Totales: *Totales: +Disfunción hep.y hepatobiliar

- método enzimático 540 +Enfermedades hepáticas
nm (AzTz)micromol/l. +Desordenes intestinales.

*Perfil (Individuales y relaciones):

*Perfil: DCA
-cromatografía (HPLC) CDCA Aumentan en distinta proporción
-electroforesis capilar CA en Enf.Obs.Biliar

•Ácidos biliares: 30 a 100 veces

•R cólico:quenodesoxicólico = 4:1
(Normal < 1.5)
 COLESTASIS
Etiología
Enfoque clínico de la ictericia con dilatación de la vía biliar
 COLESTASIS
Clasificación

♦Colestasis Intrahepática
•Alteración de la membrana plasmática del hepatocito.
•Disfunción de los microfilamentos o microtúbulos.
•Alteración de la permeabilidad de membrana.
•Obstrucción canalicular y de los conductos hepáticos.

♦Colestasis Extrahepática
•Cualquier alteración fuera del hígado.
 COLESTASIS
Etiología de la Colestasis intrahepática
♦ ♦
 COLESTASIS
Etiología de la Colestasis Extrahepática
♦

♦
 COLESTASIS
Manifestaciones Clínicas
∗Ictericia: incapacidad para eliminar Bb conjugada, aumenta en plasma,
depósito en piel y mucosas, color amarillento.
(Puede estar ausente en algunos tipos de Colestasis)

∗Acolia: Falta de pigmento biliar en intestino, heces claras.

∗Coluria: Hiperpigmentación de la orina (orina oscura).

∗Prurito: Retención de Sales biliares(SB).

∗Xantomas y Xantelasmas: depósito de lípidos.

∗Esteatorrea:carencia de SB en el intestino, grasa en materia fecal.

 COLESTASIS
Manifestaciones Clínicas

Consecuencias
∗ Malabsorción
∗ Desnutrición
∗ Osteodistrofia
∗ Alt. Hemorrágicas
∗ Alt. Neurológicas
Aproximación diagnóstica al paciente con ictericia

Interrogatorio

Examen físico

Laboratorio

Imágenes
 Interrogatorio: La etapa más importante
•Fiebre, escalofríos, dolor en hipocondrio •Colangitis
•Dolor post-ingesta, vómitos •Litiasis biliar
•Dolor continuo •Hígado congestivo
•Astenia, hiporexia, mialgias,coluria, hipocolia • Hepatitis virales
•Tiempo de evolución
•Prurito •Colestasis
•Alteración del sensorio, sueño •Encefalopatía
•Epistaxis, hematomas •Insuficiencia hepática
•Factor de riesgo para hepatitis
•Edad mayor, pérdida de peso, hiporexia, astenia •Cáncer
•Abuso de alcohol •Hepatopatía alcohólica
•Medicamentos •Hepatitis tóxica
•Tés con hierbas medicinales
•Antecedentes quirúrgicos •Lesión en la vía biliar
•HIV •Hepatopatía en HIV
•Antecedente de hepatopatía •Cirrosis
•Antecedentes de viajes •Infecciones
•Enfermedades comórbidas: Diabetes, HTA, etc •Hígado graso
 Exámen físico:
•Valoración del estado general •Tº Axilar, FC, TA, Peso, BMI

•Estado del sensorio •Encefalopatía

•Piel •Ictericia, hiperpigmentación, lesiones por rascado, equimosis,

xantelasmas
•Eritema nudoso •TBC, sarcoidosis, sífilis

•Buscar evidencia de cronicidad •Edemas, ascitis, esplenomegalia

•Evidencia de alcoholismo •Hipertrofia parotídea, spider, atrofia testicular, Dupuytren,

polineuropatía
•Hepatomegalia dolorosa •Hepatitis agud. viral, alcohólica,congestiva

•Soplo hepático •Hepatitis alcohólica

•Frote hepático •Cáncer, perihepatitis gonocóccica

•Vesícula palpable indolora •Cáncer de páncreas

•Vesícula palpable dolorosa •Colecistitis

•Exámen cardiovacular •I.C., Valvulopatías, Ingurgitación yugular

•Adenopatías •Atipías - sarcoidosis

•Exámen ocular •Anillo de Kayser Fleischer

 Exámenes de Laboratorio:

Estudios de rutina: Estudios especiales:

Transaminasas(ALT y AST)
Bilirrubina total e indirecta Inmunológico:
Fosfatasa alcalina
Gamaglutamiltranspeptidasa
Albúmina
Protrombina
Serología para hepatitis virales
Ac Anti mitocondriales: AMA
Ac Anti músculo liso:ASMA
Ac Anti nucleares: ANA
Ac Anti microsomales de riñon-hígado: LKM1
Hierro, Ferritina, transferrina
Ceruloplasmina, cobre en suero y orina
Proteinograma inmunoelectroforético
Alfa 1 antitripsina
Ácidos biliares (totales y perfil)

Con interrogatorio, exámen físico, laboratorio de rutina, la ictericia se puede

caracterizar como obstructiva o no obstructiva en el 70 % de los casos.
 COLESTASIS
Interpretación del laboratorio en el paciente con colestasis

Aumento de:
-Bilirrubina Total (a expensas de conjugada)
-Transaminasas (ALT ; AST)
-Enzimas marcadoras de Colestasis (FAL, GGT y 5’Nu)
-Ácidos biliares
-Colesterol y lípidos totales
-Proteínas totales (Disminución de albúmina)

Disminución de:
-Vitaminas
-Factores de la coagulación
 COLESTASIS
HEPATOPATIAS AUTOINMUNES
 HEPATOPATIAS DE LA GESTACIÓN

“Medical disorders and pregnancy. Gastrointestinal, neurological, cardiovascular and dermatological disorders”
A.F. Pérez Rodríguez, M. Roche, C. Larrañaga. Anales Sis San Navarra v.32 supl.1 Pamplona 2009
 COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Sinónimos
Colestasis gravídica, Ictericia gravídica, Hepatosis colestásica,
Ictericia recurrente del embarazo

Definición
Es un síndrome que se produce en mujeres sanas, a
partir del 3º trimestre del embarazo, con anormalidades
en el flujo de la bilis y se caracteriza clínicamente por la
presencia de prurito con o sin ictericia y alteraciones en
los parámetros de función hepática.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Incidencia
2 a 10 embarazos/1000

Evaluación Patogénesis
Clínica a- Factores hormonales
Bioquímica b- Factores genéticos
Perinatales c- Factores exógenos
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Como resultado se producen elevaciones de

los niveles maternos de ácidos biliares y
retenciones anormales de los mismos que
pueden resultar tóxicos para el feto.
COLESTASIS
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA DEL
DEL EMBARAZO
EMBARAZO (CIE)
(CIE)
Fisiopatología Fetal

↓capacidad de transp. de AB de la placenta

retención de AB tóxicos en el feto

(↑AB en líq. amniótico, sangre de cordón y meconio)

tienen efecto estimulante de la motilidad colónica

líq. amniótico meconial

El meconio causa constricción aguda de la vena umbilical

reducción del flujo umbilical

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Clínica y Diagnóstico

Diagnóstico
Clínica A. Anamnesis
Prurito
Coluria B. Exploración física
Ictericia
Esteatorrea C. Laboratorio
Hemorragias
Náuseas D. Ecografía hepática
Vómitos
Diarrea E. Biopsia hepática
 COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)
Laboratorio

Aumento: Aumento o Normal:

Ácidos biliares: 30 a 100 veces • Gamma-GT
R cólico:quenodesoxicólico • 5’-Nu
= 4:1 (Normal < 1.5) Disminución:
• Albúmina (leve)
Transaminasas: h/10 veces
• HDL-colesterol
FAL: 2 a 4 veces
Serología:
Bb Total: h/ 5 mg/dl (directa) • Negativo para
α2-glob.y β-glob. Hepatitis
Colesterol y Triglicéridos
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Tratamiento
(siempre materno)

A - Aliviar el prurito
Dormir en cuarto fresco
Aplicación tópica de alcohol
Antihistamínicos

B - Tratar la colestasis
UDCA
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Ácido ursodesoxicólico (UDCA):

AcB hidrofílico sintetizado en el hígado.

Modifica el fondo común de los AB (reemplaza las SB más

hidrofóbicas y citotóxicas por otras más hidrofílicas).

Inhibe la absorción intestinal de AB más hidrofóbicos.

No se han detectado efectos adversos (en el feto ni en la madre)

Es el fármaco que se recomienda actualmente.