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Curso Anual de Revisão em

Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista para Enfermagem 2012

Meios de Contraste e
Implicações Clínicas

Erika Gondim Gurgel Ramalho Lima


Outubro 2012
 Meios de Contraste Iodado

- ↑ densidade do Rx → contraste positivo


- Imagem alta definição

(EDUARDO et al., 2008; SUGAWARA, 2004)


 Meios de Contraste Iodado
8 milhões de litros em 2003 no mundo

80 milhões/ano
Intervenções
↑ 300% nos
últimos 20 anos

(EDUARDO et al., 2008; SUGAWARA, 2004)


Meios de Contraste Iodado
- Líquido viscoso, translúcido
-Reduz a viscosidade a 37oC
-Fotossensível
-Via intra arterial ou intra venoso
-Volume máximo: 5mL/kg ou 300mL
-Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
 Meios de Contraste Iodado
 Propriedades básicas
- Ionicidade
- Osmolalidade
- Estrutura química
- Viscosidade

(EDUARDO et al., 2008, ROUSSEFF, 2010)


 Meios de Contraste Iodado
 Ionicidade

Capacidade em formar íons

Grupo carboxila

(EDUARDO et al., 2008, ROUSSEFF, 2010)


Classificação dos meios
de contraste
 Baseado na osmolalidade
- Alta osmolalidade
- Baixa osmolalidade
monômeros não iônicos
dímeros iônicos
- Iso-osmolar
(Santos, 2009)
 Classificação dos Meios de
Contraste

- Alta osmolalidade 600 a 2100 mOsm/Kg de água

- Baixa osmolalidade 290 e 860mOsm/Kg de água

- Isoosmolar 286mOsm/Kg de água

(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).


 Estrutura química

COOH
Ácido triiodobenzóico
I I
-Núcleo aromático
-COOH = substituídos por sais
R2 R1 ou amida
I -I = radiodensidade
-R1 e R2 = redução da
toxicidade e da lipofilia
-R2 = via de eliminação

(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).


 Meios de Contraste Iodado
Estrutura Química
São modificações químicas do anel benzeno tri-iodado

Alta osmolalidade
duas cadeias orgânicas Baixa osmolalidade iônico
laterais e um grupo carboxil Junção de dois monômeros
(monômero iônico) iônicos e substituição de um
grupo carboxil por uma
amida (dímero iônico)

(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).


 Meios de Contraste Iodado
Estrutura Química
São modificações químicas do anel benzeno tri-iodado

Baixa osmolalidade Isosmolar


grupos hidroxil hidrofílicos junção de dois monômeros
nas cadeias orgânicas das não iônicos (6 átomos de
laterais das posições 1, 3 e iodo) (dímero não iônico)
5 (monômero não iônico)
(SANTOS et al.,2009)
 Meios de Contraste Iodado
 Viscosidade (Cp- centipoise)

É a medida da resistência do
escoamento de um líquido, a uma
determinada temperatura.

(VISCOSIDADE, 2011)
 Tipos de Contraste
Nome químico Classe Relação Osmolalidade Viscosidade
(mOsm/Kg) (Cp,37C)

• Diatrizoato de Monômero 3:2 1860 5,0


Meglumina iônico
(pielograf)

• Iohexol 350 Monômero 3:1 844 5,8


(ominipaque) não iônico

• Ioxaglato 320 Dímero 6:2 600 6,3


(hexabrix) iônico

• Iodixanol 320 Dímero 6:1 290 11,4


(visipaque) não iônico
(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).
 Meios de Contraste Iodado
Osmolalidade é a medida em miliosmol/Kg de água significa o
número de partículas livres por quilo de água.

 osmolalidade  efeitos adversos

osmolalidade  viscosidade ( não aumenta


efeitos adversos )

 viscosidade torna mais difícil a injeção do


contraste
 Farmacocinética dos Meios de
Contraste
- Equilíbrio 2 horas após injeção
- Não é metabolizado
- Eliminado inalterado na urina por filtração glomerular
- Não é reabsorvido nos túbulos
- Meia vida 2 horas
- 75% eliminado em 4 horas
- 98% eliminado em 24 horas
- IRC excreção prolongada

(SANTOS et al.,2009)
Fisiopatologia - NIMC
CONTRASTE IODADO

Lesão medula externa Hipóxia medular

INJÚRIA RENAL
Alterações fisiológicas e
Efeito tóxico direto
bioquímicas

↑ VISCOSIDADE
Compromete suprimento de
Reduz o fluxo sanguíneo medular
oxigênio
(MACHADO et al, 2003; SEELIGER et al, 2007)
Meios de Contraste Iodado

Resposta bifásica

Vasodilatação - ↑ Fluxo renal

Vasoconstricção - ↓ fluxo renal


e ritmo de filtração glomerular
(ANDRADE; SEGURO, 1997)
 EFEITOS NO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
Barreira Hematoencefálica (BHE)
-Protetor natural → impede passagem de substâncias do
plasma para SNC
-Efeito tóxico direto MCI → Aumento da permeabilidade
-Difusão nos espaços ventriculares e alcança estruturas
cerebrais → lesões cerebrais
-Contrastes não iônicos são menos agressivos à BHE e menos
tóxico às estruturas cerebrais

(SUGAWARA, 2004)
 EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
Contratilidade cardíaca
força em função da associação de íons cálcio com o MCI,
levando a uma diminuição de íons cálcio disponíveis,
levando a hipocalcemia relativa, e diminuição do débito
cardíaco

Sistema de condução
Cargas elétricas do MCI alteram o equilíbrio elétrico,
levando a arritmias. Mais freqüentemente a bradicardia.
(SUGAWARA, 2004)
 EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
Alterações no ECG

São mais observadas em coronariografias no momento da


injeção, maior incidência na coronária direita, observando-
se infra ST, inversão de T, prolongamento do intervalo PR,
BAV. Ocorrem 5 a 10 segundos após a injeção e
desaparecem com 60 segundos.

(SUGAWARA, 2004)
 EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
Osmolalidade

A hemoglobina carreia menos O₂, diminuindo a oferta de


O₂. Na presença de doença coronariana pode ocorrer
quadro anginoso.

(SUGAWARA, 2004)
 EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
Vasodilatação periférica
Alta osmolalidade leva a vasodilatação, diminuindo a
pressão arterial e débito cardíaco. Nos pacientes com
insuficiência coronariana pode ocorrer roubo de fluxo e
quadro anginoso.

(SUGAWARA, 2004)
 EFEITOS NA COAGULAÇÃO

Alta osmolalidade
-Agregação de plaquetas
-Trombose
(flebografias)

Não Iônicos
-Menor efeito adverso na coagulação
-Indicado nos distúrbios de coagulação
(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)
 EFEITO NA PAREDE DOS
VASOS, PELE E TISSULAR
Dor no leito vascular ( arteriografias e
flebografias)
MCI – osmolalidade > 1000 mOsmol/Kg - dor intensa
MCI – osmolalidade 600 a 800 mOsmol/Kg - dor
moderada
MCI – osmolalidade < 500 mOsmol/Kg - praticamente
indolor

(RIBEIRO, 2003)
 EFEITOS NA FUNÇÃO
PULMONAR
Alta osmolalidade
-Broncoespasmo
Incidência reduzida com não iônico

- DPOC - ↑ 5x possibilidade de evento adverso

(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)


 EFEITO GASTROINTESTINAL

Náuseas e vômitos
- Parar ou reduzir velocidade de infusão do
contraste
- Observar sinais vitais
- Metoclopramida ou bromoprida

(RIBEIRO, 2003)
 EFEITO ANAFILACTÓIDE

Vasodilatação
periférica


Permeabilidade
capilar

Angioedema
 EFEITO ANAFILACTÓIDE

Hipersensibilidade
- Imprevisíveis
- Independe da dose
- Mais comum com alta osmolalidade
- 5x risco nos alérgicos

(RIBEIRO, 2003)
 EFEITOS RENAIS

- Insuficiência renal aguda (IRA)


-Vasoconstricção renal reativa
-Necrose tubular proximal (alta osmolalidade)

(RIBEIRO, 2003)
Nefropatia Induzida por Meio de
Contraste (NIMC)
 3ª causa iatrogênica de IRA em pacientes hospitalizados
 Definição:
-Declínio agudo da função renal, 24-48 h após a administração
-↑ relativo da creatinina sérica em 25% ou
-↑ absoluto da creatinina sérica em 0,5mg/dL

-Pico máximo da creatinina 3º ao 5º dia


-7º ao 10º retorna aos níveis basais
-Sumário de urina com células epiteliais e cilindros granulosos
(INDA FILHO, 2004; ULTRAMARI et al., 2006; ROUSSEFF, 2010)
 Incidência NIMC

 1 a 6% indivíduos não selecionados


 40 a 90% pacientes de alto risco (insuficiência renal e diabetes)
 2% (aumento de 1,0mg/dL na creatinina sérica) (BARTHOLOMEW
et al, 2004)
 3,3% (aumento de 0,5mg/dL na creatinina sérica)
(RIHAL et al., 2002)
 14,5% (aumento de 25% na creatinina sérica)
(MCCULLOUGH et al., 1997)

A incidência varia de acordo com a definição utilizada e fatores de


risco
 Fatores de risco para NIMC
-Insuficiência renal preexistente
-Diabetes Mellitus
-Volume do contraste administrado
-Desidratação
-Doença aterosclerótica
-Insuficiência cardíaca congestiva
-Uso concomitante de drogas nefrotóxicas
-Uso de contrastes de alta osmolalidade
-Idade

(WAYBILL; WAYBILL, 2001)


Prevenção NIMC
Cuidados pré exame em pacientes
de risco
Seguir protocolo institucional
- Hidratação com SF 0,9% 12 horas antes
(100ml/h ) e 12 horas após o exame
- Hiperidratação domiciliar + hiperidratação no
início do exame
- DM ( suspender metformina 48hs antes e só
reiniciar 48 hora após ). Esta droga associada ao
MCI pode levar a um quadro de acidose
metabólica lática severa.
(RIBEIRO, 2003)
Prevenção NIMC
Cuidados pós em pacientes de risco

Seguir protocolo institucional

- Hidratação SF 0,9% por 12 horas ( 100ml/h )


- Hiperidratação VO
- Só introduzir metformina 48 horas após
- Fluimucil ( N-acetilcisteína ) 600mg 2xdia por 2
dias ?????

(RIBEIRO, 2003)
 ARMAZENAMENTO MCI

- Local escuro ( fotossensível )


- Longe de aparelhos de Rx ( radiação quebra as partículas
de iodo )
- Temperatura ideal 15 – 25o C ( pode cristalizar em
temperaturas baixas – inverno )
- Recipiente/cabine aquecido a 37o C por tempo que não
exceda três meses

(SUGAWARA, 2004)
 ARMAZENAMENTO MCI

- Não utilizar frascos abertos por mais de 24 horas


- Não pode ser reesterilizado frascos já abertos
- Após aspirado não pode retornar ao frasco original
- Verifique prazo de validade
- Aquecer a 37o C reduz a viscosidade, melhora a fluidez e
dilui mais rapidamente o efeito osmótico, reduzindo
efeitos adversos

(SUGAWARA, 2004)
 Equipamentos e materiais
para situações de emergência
Para avaliação e diagnóstico
-Cardioversor/desfibrilador com marcapasso externo
-Monitor multiparamétrico
-Estetoscópio
-Aparelho de glicemia
-Gerador de marcapasso

(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)


 Equipamentos e materiais
para situações de emergência
Para controle de vias aéreas
-Conjunto de laringoscópio e lâminas
-Cânulas orotraqueais
-Ambu e máscara
-Umidificador
-Painel de gases com válvulas

(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)


 Equipamentos e materiais
para situações de emergência
Para acesso e medicações
-Abocath, equipo, torneirinha e extensor
-Soros (SF 0,9%, SG 5%, RL)
-Seringas e agulhas
-Medicações ( atropina, adrenalina, amiodarona,
bicarbonato de sódio, furosemida, cálcio, magnésio,
nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, dobutamina,
dopamina, noradrenalina, dormonid, fentanil,
diazepan, etc.) (BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)
Estudo das alterações renais
induzidas pelos meios de contraste
de alta e baixa osmolalidade

Gaiola metabólica
Administração de -Ingesta hídrica e
contraste comida
-Diurese
(Lima, 2011)
-Peso
Estudo das alterações renais
induzidas pelos meios de contraste
de alta e baixa osmolalidade
8 #
Controle
Alta
6
Diurese (mL)

Baixa

2 Controle da
diurese
0
0 24 48 72
Tempo (h)

Diurese nos grupos controle (n=10), tratado com ioxitalamato de meglumina (alta osmolalidade)
(n=19) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=19)

#p< 0,05 para comparação entre os grupos controle e alta osmolalidade


(Lima, 2011)
Estudo das alterações renais
induzidas pelos meios de contraste
de alta e baixa osmolalidade

Nefrectomia
com
canulação
do ureter e
artéria renal Perfusão de rim isolado (Lima, 2011)
Efeitos dos Contrastes no Rim
Pressão de Perfusão

150 + + +
+ CONTROLE
* * * *
# # ALTA
* * * * BAIXA
PP (mmHg)

100

50

0
30

60

90

0
12
Tempo(min)

Pressão de Perfusão (PP) nos grupos controle (n = 3), tratado com ioxitalamato de
meglumina (alta osmolalidade) (n = 5) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=5)
*p< 0,05 para comparação entre os grupos alta e baixa osmolalidade
#p< 0,05 para comparação entre grupo controle e o grupo alta osmolalidade
+p< 0,05 para comparação entre o grupo controle e o grupo baixa osmolalidade (Lima, 2011)
Efeitos dos Contrastes no Rim
Ritmo Filtração Glomerular
1.5
CONTROLE
RFG (mL.g-1.min-1)

* ALTA
1.0 BAIXA

0.5 * # + +
# #

0.0
30

60

90

0
12

Tempo (min)

Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) nos grupos controle (n = 3), tratado com ioxitalamato
de meglumina (alta osmolalidade) (n = 5) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=5).
*p< 0,05 para comparação entre os grupos alta e baixa osmolalidade
#p< 0,05 para comparação entre o grupo controle e o grupo alta osmolalidade
+p< 0,05 para comparação entre o grupo controle e o grupo baixa osmolalidade (Lima, 2011)
Análise Histológica

Animal
tratado com
salina e rim
submetido a
perfusão

Fotomicrografia do rim direito de animal tratado com salina antes da perfusão. Rim direito
perfundido somente com solução de Krebs-Henseleit modificada, mostrando que a
perfusão não altera a fisiologia renal. Aumento 400x, coloração de hematoxilina-eosina;
(Lima, 2011)
n=3)
Análise Histológica
Contraste de Alta Osmolalidade

A B

Fotomicrografia do rim direito de animais tratados com ioxitalamato de meglumina (alta


osmolalidade), no tempo de 72 h. Visualiza-se intensa deposição cilindrica nos túbulos da
região cortical (A) e medular (B). Alguns glomérulos mostraram de leve a moderada deposição de
material protéico. Aumento 400x, coloração de hematoxilina-eosina; (n=5)
(Lima, 2011)
Análise Histológica
Contraste de Baixa Osmolalidade

A B

Fotomicrografia do rim direito de animais tratados com iobitridol (baixa osmolalidade),


tempo de 72 h. Visualiza-se intensa deposição cilindrica nos túbulos da região cortical (A) e
medular (B). Alguns glomérulos mostraram de leve a moderada deposição de material protéico.
Aumento 400x, coloração de hematoxilina-eosina; (n=5)
(Lima, 2011)
 Análise Histológica de Rins Tratados Com
Contraste de Alta e Baixa Osmolalidade

-Intensa deposição cilíndrica em todos os túbulos, tanto no


córtex quanto na medula e pequena quantidade nos glomérulos

-Dano nas células tubulares

(Lima, 2011)
Efeito dos contrastes em
células tubulares renais
 Cultura de células MDCK
Efeito dos contrastes sobre células MDCK
-Determinação da citotoxicidade celular

-Análise de efeitos apoptóticos e necróticos por citometria de fluxo

Microfotografias de células MDCK após 6 horas, 36h e 60h após cultivo. (Lima, 2011)
Efeito dos contrastes em
células tubulares renais
Citometria de fluxo
Gráficos representativos
do perfil de marcação
simultânea de células
MDCK com anexina V –
FITC (quadrante inferior direito
– indício de apoptose), PI
(quadrante superior esquerdo –
Controle Baixa osmolalidade indício de necrose). No
quadrante inferior esquerdo,
estão representadas as células
sem marcação (células viáveis).
No quadrante superior direito
estão representadas as células
com dupla marcação (indício de
necrose secundária)

(Lima, 2011)
Controle Alta osmolalidade
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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• TELEBRIX ácido ioxitalâmico. Rio de Janeiro: Guerbet, 2009. Folder.

• ULTRAMARI, F. T.; BUENO, R. R. L.; CUNHA, C. L. P.; ANDRADE, P. M. P.; NERCOLINI, D. C.; TARASTCHUK, J. C. E.; FAIDIGA, A.
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• WAYBILL, M. M.; WAYBILL, P. N. Contrast media-induced nephrotoxicity: identification of patients at risk and algorithms for
prevention. J. Vasc. Interv. Radiol., v. 12, p. 3-9, 2001.
OBRIGADA!!!

erikagondim@unimedfortaleza.com.br