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Introducción y Organización
del "SistemaNervioso
....
U
n estudiante de 23 años se elrigla hacia su casa desde una fiesta y chocó su automóvil
d/frente contra un árbol. Al examinarJo en el departamento de emergencias del
hospital local se constató que tenIa una fractura-luxación de la séptima vértebra torácica,
con signos y slntomas de daño grave de la médula e"spinal.Luego se observó que presentaba pa-
rálisis de lá pierna izquierda. El examen de la sensibilidad cutánea mostró una banda de
hiperestesia cutánea (sensiOilidad aumentada) que se extendla alrededor de la pared abdominal
sobre el lado izquierdo a nivel del ombligo. Inmediatamente por debajo, presentaba una banda es-
trecha de anestesia y analgesia. Del lado derecho habla analgesia lotal, termoanestesia y
pérdida parcial de la sensibilidad al tacto de la piel de la pared abdominal por debajo del nivel
del ombligo y afectaba .toda la pierna derecha.
Con 'su conocimiento de la anatomla, un médico sabe que una fractura-luxación de la séptima
vértebra.torácica produce un daño grave del décimo segmento torácico de la médula espinal.
Debido al diámetro peqljeño del agujero vertebral en la región torácica,una lesión de este tipo
siempre produce daño medular. El conocimiento de los niveles vertebrales de los distintos
segmentos de. la médula espina! le permite al médico determinar los déficit neurológicos proba-
bles. Las pérdidas sensitiva y m~tora desiguales de ambos lados indican una hemisección medu-
lar izquierda. La banda de anestesia y analgesia fue causada por la destrucción de la médula
del lado izquierdo a nivel der décimo segmento torácico; se interrumpieron todas las fibras nervio-
sas aferentes que ingresan en la médula en ese punto. La pérdida de sensibilidad termoalgésica
y la pérdida del tacto leve por debajo del ombligo del lado derecho fueron causadas por la inte-
rrupción de los tractos espinotalámicos lateral y anterior del lado izquierdo de la médula.
Para comprender qué le sucedió a este paciente se debe tener un conocimiento de la
relación entre la médula espinal y su columna vertebral circundante. Será más fácil comprender
los distintos déficit neurológicos después de conocer cómo ascienden y descienden por la médula
espinallas vlas nerviosas. Esta información se analizará en el capnulo 4.
,
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Introducción 2 ¡ Nervios craneanos y Traumatismos de cráneo 21
S~stemasnerviosos central y ¡ espinales 13 Fracturas de cráneo 21
periférico 2 ¡ Ganglios 15 Lesiones encefálicas 22
Si5tema nervioso ilutónomo 4 ¡ , '. Gangliossensitivos15 Hemorragia intracraneana 22
Principales divisiones del
.>istemanervioso central 4
¡ .'~','6aósJios autónomos 15 Síndrome del niño
~..,.~:~otas clínicas 16 zamarreado 23
Médula espinal 4 L>''Re\iición de los segmentos Lesiones ocupantes dentro del
EStructura de la médula t",: de la médula espinal con cráneo 23
espina!4 '
¡ "e' '::''ranumeración de las
'Í'omografía computarizada
Encéfalo 4 i :~:':'vértebras 16 (TC) 26
Rombencéfalo 67 i., Ltsiones de la médula espinal y el , Resonancia magnética (RM) 27
; Bulbo raquídeo 6 ¡ ,: encéfalo16 . .
1(dé"'~ estudios de neuroanatomra. conozcan la organi- , ¡, roñalésqúe se deben contbr para localizary diagnos-
,:' zaci<snbásica de las principales estructuras que forman :
ticar 16strastornos neurológicos.Geográficamente,no
'; ~L~tema nervioso. La apreciación tridimensióhal de las ¡ '. se cOl)templaríael iniciode un viajea menos que se ha-
~eS del encéfalo y sus posicionesrelativases un de-
',4~'¡ ,
i
ya estúdiado un,mapa. Éste es el objetivo del capítulo 1.
Estímulos
sensoriales Aferente
COITelación
Coordinación
. ----..........
Eferente
Músculos
Glándulas
Etc.
Fig. 1-1. Relación de los estímulos $en&itivos alerentes con el bQfJCOde memoria, los centros de correlación y coordinación y la vfa eleren-
te común.
Cerebro
~- ~~ Plexo lumbar
r Nervio mediano --
Nervio cubital --
-- _--Plexo sacro
'-' -- . .- --- --"'-,,;
,0;"'--' Nervio
obturador
F'
Torácica
Nervio ciático -------- Nervio femoral
M"M. ~,;..l I
L~.
Sacra T Coccígea
A B
Flg.1.2. A. Principales divisiones del sistema nervioso central. B. Las partes del sistema nervioso periiérico (se han omitido los nervios
-craneanos).
4 Capítulo 1 Introducción y Organi1:ación del Sistema Nervioso
Médula espinal
La médula espinal está situada dentro del conducto ra.
quídeo de la columna vertebral y está rodeada por tres
meninges (figs. 1-3A y 1-6): la duramadre, la araenoi.
des y la piamadre. El líquido ceCalorraquídeo, que ro-
dea la médula espinal en el espacio subaracnoideo pro-
porciona protección adicional.
La médulaespinal es aproximadamente cilíndrica (fig.
1-6) Ycomienza por arriba en el agujero occipital en el
cráneó, donde se continúa con el bulbo "taquKteo del en-
,beraatia céfalo (figs. 1-5 y 1-6). La médula espinaltermina por
:beJo debajo en la región lumbar. En su extremo inferior, la
espinal médula espinal se ahúsa en el cono medular, desde cu-
t ~ntos«nic:ales yo vértice desciende una prolongación de la piamadre, el
> Jsegmentos tonlcicos >
Ramo blanco
Médula espinal
Raíz anterior
Raíz~or_- w4
~
--------
Ganglio
dela - ---
raízposterior
---------
Li¡amento----
dentado
--
Apófisis transversa --- --
.
Ramopostenor ~--
-----
/
Ramoanterior-- /
/
/
./
/
/
A Nervio espina!
Hueso parietaJ ,
"'" Capa menfngea de la duramadre
Capa endóstic:a de ' / que se desvía hacia abajo para
, fonnar la hoz del cerebro
laduramadre
-------
Capa meníngea de
la duramadre------
Arac:ooides -----
Piamadre , '
'"
A ,.
Médula espinal
Primera vértebra
y meninges'
lumbar ,,--o '" Cono mCdular de la
méduiá ~eiÍlal
~
~
~
~.',*.Espacio
' ';'lIeno
s\lbara~n()ideo
con líquido
cefalorraquídeo
'Filum tenninate
Límite inferior
---del espacio
subaracnoideo
, Límite inferior'
---,odel espacio
subaracnoideo
,-,-
Segunda /
vértebra sacra
B e
Flg. 1-5. lA- Feto con el encéfalo y la médula espinal expuestos sobre la superficie posterior. Obsérvese que la médula espinal.se extiende
en toda la longitud de la ~Iumna vertebral. B. Corte sagitafde la columna vertebral en.un adulto, que muestra la médula espinal queterml-
na, inferiorment9,8 nivel del borde)nferior dela'primerávértebra lumbar. C.-Médula espinal y cobertvras meningeas en el adulto. que
muestran la relación con las estructuras circundantes.
8 Capítulo 1 Introduccióny Organización del Sistema Nervioso
Aracnoides
--- Duramadre
'...
Piamadre
, " "''''...
,
Encéfalo
Ligament,!,
dentado "
Segmentos
cervicales
"
/,
//
, ,
Sustanciablanca,'
, ,
Sustancia gris
B
,/ Duramadre y aracnoides
Segmentos Médula espinal
,,'
",
,,' Cono medular
torácicos
..;J ---Primer nervio
espinallumbar
::J
--- ---;,~
" Colade caballo
,"
Raíces
Segmentos. - ",' de los nervios
lumbares sacros
-;:~/ espinales
Segmentos
coccígeos Ganglio de la
",- raíz posterior
l_-- Límite inferior
,L5 del espacio
.;'" subaracnoideo
,SI
~;'~ Unü~inkrioc
-- delespacio Filum terminale
subaracnoideo "
Rg."'''.A.' S encéfalo, la médula espinal, las raices nerviosas 8spinales y los nervios espina.l,es~ s\l ven en IV cara posterior.
B. Corte transwrsaI de la médula espina! a nivel de la región torácIca, que muestra las ra~ ""t~ y poSteri0r88 de un i1ervIoeapin8I
Y las meninges. C. Vlslaposterior del extremo inferior de Ja médula espInaI Y la cola de caballO, !11m~'su f!IIad6n con las vértebras
Iumbares. 81aacro y el c:6cc:ix. -
;,jPrinc:ipales DivisionesdelSistemaNervlo8ó CenbaI 9
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Sustanciabl~ " ..
/ \ ~ ~u:. ~ de loe,pi1l8l
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, ,'" \ / I ,Raíz ~ del,1IeJ\IÍO
espina! "
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de ",'*rz ppslerior
Conducto c:enuaI~--
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f
,~ '",;c~c,spina!
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A Suscanéia gris
" CordónJ!Ianco~
1,' "
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....
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,. Nenio espina!
.."-
I \
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I "
CÓldÓII blerig)anterior
ComisuRI.m~úteri«
B
" '~
.. Ag.1-7. A:.~ transwnJaIde la mHuIa espInaJa niv8ide la '~~. vista Obucua. B.;C-orta trwmersaI de la médula espina! a
nMII de la región lulllbal'. vista de frente, que muetftra las ral'*l,anterIores '1po$I~ de un nervio espina/,
, .
, } Jt~Elm~!'lán\O;~'~~~iDferior:'¡'ía,~lítÍe- "~~§JcÓn~eOjen~~
~'\~tiUzaciert.onúmerode s~ pan-
tal Yel piSOdel tercer ventrlcúlo (fig. 1-11). ~~para. SUbd1VldlF la sUperficied~ cada henusfeno en
. ,;;,- 16tid1os.Los lóbulos llevan los nombres de los huesos del
.,.' cráneo debajo de los cuales se ul>!can.
CEREBRO ' '~': DentrO'decada hemisferio hay"un centro de sustancia
. "" "', "" .:f:'!., '~, '. 1í...;lt,'~ ,];blll1ca;queié<mtiene''Yarias'mas;¡s grandes de sustancia
¡.Elcerebro,la part~,~Jrande <te!"~alo, c~t&, de;{L,gris,los;ndcleos o gangUos ~~Ies. Un conjunto de fi.
dos beJnisferios~..que est4n:' '~pot,WU'"," btaSi.neiv!o,sIl,S~~n
forma de abanico, denominado ooro-
masa ~ sustanciablanca deno-.'''.. ' ,'~ D,,'n1Clia~;f(fig.I-U)Fatravi~ la sustancia blanca ba-
(figs.l-10y-l-ll~~tihemisfério"'$C de~~' ~da cortezá'cerebIti'.Y_de.~e 'ésta hasta el trbnco
hueso fro.ntalhasta~lh.!.le$o,occipiW,., cilOl\,G'Stl'" edcefálico. La-corona[fdi@a:convergespbrelos núcleos
fC>$ascran~,an~"y/media; pordetJ'k¡,¿t>,léerebroes .y~1>asaentreelloseomo la cápsula,Jntema. El
se ubica por encimade:.m tienda del ~Ió.~ -n~ C011;cola. . .;en el lado medial de la cápsula
o
.\ ,:t[
LcSbuIo parielal "
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HuesoocápitaI ,
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L6buIo occipilal ,
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CiS1lr.! la:eral Hueso~ LcSbuIolCIIIpOOIt
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", LcSbutolioncIII
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".: " CllltiUa oIfatoria
Lóbulo lemporal "
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Infuodfbulo... "', ". Nervio óptico
l. ", - "
?- SuataDcla pelfOÍ'adá anlmor "''''',...l'f'.......
M.7o;
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",- Quiasma6ptico
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CIICIpI)II18IDiIar---
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Fibras tr8awnas de NerviolftIdar
la pnlhlbenncia Raíz del
lICIYio lri8fmI8o
PnItubenacia '::
FI6c:aIo ~ ceRbcJo.- -- ~dellICIYio~
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Cerebelo
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I
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I I
I
Circunvolución lemppral inferior
Circ:tlnvoluc:i6n~raI Ú!edi.
,,, I
I
I
Protuberancia
I I
Circ:tlDYOlución temporal superior Bulbo raquldeo
Rostro'-' / '
--- Cavidad del cuarto ventriculo
"",," / ".
" / / ' TTTJ " ---
/ / / I I11/I 1 ''
Comisura1IIIterior/ ,/" ,
Cerebelo
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I I I '...Corteza del cCMbelo
...
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I
Hip6fisis
Cavidad delterc:er ventlÍculo
I /j
I I1I 1II 1II \
\ \
"""...
'... Conducto Velo meclular inferior
central
fIg. 1-11. Coi1e sagita! medial1';l;~eI éncéfaJo para mostrar el teréer ventrleuk1' el acuedUQlO cerebral y el cuarto ventrIculo.
Colfclilo !OUperior
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central
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Corteza del cerebelo
Uvula
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Fibras fro~opontinas
apsota'iIJtema """ J
I
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Fibras
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,Corona radiida,- uerpo ~. ndeleo eaudado
Fibras rrOllIqlOllIi~
Fibras temporopontinas
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flg. 1-14.OIagrama que muestra.1a re~6R entra el m1clElo lentlcutariel n(rcJeo caudado. el tálamo y la cápsula Interna, SégÚn se ve de&-
de la parte lalerallzqulerda.
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PFincipales DMsio"e8~det SIstema NeMoeo Periférico 15
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Y_lIOides
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- Disco iaterVenebral enlm 188
,",.' .
Nervio eoecígeo
".
,{
Flg: f-16. VISta posterior oblicua del extremo inferior de la médula espina! y la c:oIa de caballo. A la dered1a. se han efimlnado las láminas
.
Pf8 exponerla mitadderecha de la médulaeSpInaIy las ralces nerviosas. .
Ganglios GANGLIOSAOTóNOMGS
Los ganglios pueden clasificarse en ganglios sensitivos
de los nervios espinales (ganglios de la raíz posterior) y Los' gangliosautónomos, que a menudo son de forma
nervios craneánosy gangliosautónomos. irregular, se ubican a lo largo del recorrido de las fibras
16 Capítulo 1 Intro~ye'~n del Sistema Nervioso
nerviosas eferentes del siStema nervioso autónomo. Se grandes arterias viscerales en el abdomen y cerca de las
encuentran en las cadenas simpáticas paravertebrales paredes de diversas vísceras o incluidos en ellas.
(véanse figs. 14-1 y 14-2) alrededor de)as raíces de las
servarse que las apófisis espinosas se ubican aproxima- bar (fig. 1-16). En segundo lugar, el tamaño del agujero
damente en el mismo nivel de los cuerpos vertebrales. vertebral en esta región da amplio espacio a las raíces de
Sin embargo, en la región torácica inferior, debido a la la cola de caballo. Por lo tanto, la lesión nerviosa puede
, l&ngitud y máxima 'Ol>licuidadEle-k\s-apáfisis espinosas, -sennínima en esta región. . '--' . .0 . ..
es útil recordar que las puntas de estas últimas se ubican ~ lesión de la médula espinal puede producir la pér-
a nivel del euerpo vertebral qu~estádpotdebajó. - dida parcial o completa de funCióna nivel de la lesión y
la pérdida parcial o completa de función de los tractos
nerviosos aferentes y eferentes por deba,io'del nivel de la
V'rtebras Segm~ espinat lesión. Los síntomas Y'10s.sig!1OS de estas lesiones se des-
Vérlebrascervicales. Agn:gar1 cribirán después de analizar la estructura detallada de la
Vértebras torácicas superiores Agregar2 médula espinal, y los haces ascendentes y descendentes
Vértebras torá<:icas inferiores (7-9) Agregar3 se tratan en el capítulo 4.
ukuna vértebra torácica Seg¡nentos medulan:s
LI y1.2
Undécima vértebra torácica Segmentos medulares
L3yL4 Lesiones de los nervios espinales
Duodécima vértebra torá<:ica Segmento meduIar 1.5
Primera vértebra lumbar Segmentos.medulares ". "':bA RNfERMEDADYWS AGUJEROS-
~ y coccígeos nffERVERTEBRALES
Cervical
Apófisis anicular
superior . . '
Anlculacl ón entre Ias a pófi SIS
aniculares (sinoviales)
'-"UJ[1
_.\
Apófisis anicular inferior
Torácica
Apófisis espinosa
Lumbar
A C
Flg.1.17. A. Articulaciones en las regiones cervical, torácica y lumbar de la columna vertebral. B. Tercera vértebra lumbar vista desde
arriba, que muestra la relación entre el disrointervertebral y la cola de caballo. C. Corte sagital a través de las vértebras lumbares, que
m!"!stra los ligamentos y los discosciníerverteí)i-ales. Obsérvese la relación entre el nervio espinal que emerge de un agujero intervertebral
y el disco intervertebral. .
disco se rompe y el núcleo pulposo central es forzado ha- trastorno son aquellos entre la quinta, la sexta y la sépti-
cia atrás como la pasta dentífrica fuera del tubo. Esta her- ma vértebras cervicales. Las protrusiones laterales cau-
nia del disco pulposo puede dar por resultado una protru- san presión sobre un nervio espinal o sus raíces. Cada
sión central en la línea media debajo del ligamento nervio espinal emerge por encima de la vértebra corres-
longitudinal posterior de las vértebras o una protrusión pondiente; así, Japrotrusión del disco entre la quinta y la
lateral al costado del ligamento posterior cerca del agu- sexta vértebras cervicales puede comprimir el nervio es-
jero intervertebral (fig. 1-18). pinal C6 o sus raíces. Hay dolor cerca de la parte inferior
Las hernias de discos cervicales son menos frecuen" de la nuca y el hombro y a lo largo del área de distribu-
tes que las lumbares. Los discos más susceptibles a este ción del nervio espinal afectado. Las protrusiones centra-
¡B Capítulo 1 Introducción y Organización del Sistema Nervios(;
C2 - 12] -
O-- Atlas
pulposo herniado y las raices de los
nervios espinales. Obsérvese que exis-
ten 8 nervios espinales cervicales y sólo
7 vértebras cervicales. En la región lum-
2~ bar, por ejemplo, las raíces nerviosas L4
emergentes salen lateralmente próxi.
mas al pedículo de la cuarta vértebra
L5 lumbar y no están relacionadas con el
e disco intervertebral entre la cuarta y la
quinta vértebras lumbares. C. Hernia-
A ción posterolateral del núcleo pulposo
del disco intervertebral entre la quinU¡.
C6 vértebra lumbar y la primera vértebra
sacra, que muestra la presión sobre la
raíz nerviosa S 1. D. Disco intervertebral
C7 que ha herniado su núcleo pulposo ha-
cia atrás. E. La presión sobre la raíz
ca nerviosa motora L5 produce debilidad
de la dorsiflexión del tobillo; la presión
sobre la raíz nerviosa motora S1 produ-
TI D ce debilidad de la flexión plantar de la
Anillo fibroso articulación del tobillo.
B ~
E ",,';;'
L5
L5
.........
1...s pueden comprimir la médula espinal y la arteria espi- tado. Dado que las raíces posteriores sensitivas más fre-
nal anterior y afectar los distintos tractos espinales. cuentemente comprimidas son la quinta lumbar y la pri-
Las hernias de discos lumbares son más frecuentes mera sacra, habitualmente hay dolor en la parte dorsal
que, las cervicales (fig. 1-18). En general, los discos afec- baja y la cara lateral de la pierna, que se irradia a la plan-
tados son aquellos entrela cuarta y la quinta vértebraslum- ta del pie. Este trastorno a menudo se denomina ciática.
bares y entre la quinta vértebralumbar y el sacro. En la re- En los casos graves, puede haber parestesias o pérdida
gión lumbar, las raíces de la cola de caballo discurren sensitiva real.
po~teriormente a lo largo de cierto número de discos inter- La presión sobre las raíces motoras anteriores produce
vertebrales (fig. 1-18). Una hernia lateral puede comprimir debilidad muscular. La afectación de la quinta raíz motoe
una o dos raíces y a menudoafecta la raíz nerviosa que se ra lumbar produce debilidad de la dorsiflexióndel tobillo,
dirige al agujero intervertebral inmediatamente por debajo. mientras que la presión sobre la primera raíz motora sacra
En ocasiones, el núcleo pulposo se hernia directamente ha- produce debilidad de la flexión plantar. El reflejo aquilia-
cia atrás y, si se trata de una hernia grande, puede compri- no puede estar disminuido o ausente (fig. 1-18).
mir toda la cola de caballo y producir pataplejía. Una gran protrusión central puede dar origen a dolor
En las hernias de discos lumbares, el dolor está refe- y debilidadmuscularen ambaspiernas.Tambiénpuede
rido a la pierna y el pie en la distribución del nervio afec- ocurrir una retención aguda de orina..
Notas Clínicas 19
Cola de caballo
(raíces nerviosas anterior y posterior)
Aponeurosis superficial
Disco intervertebral
Apófisis articular
Ligamento
interespinoso
Apófisis transversa
.
Ligamento
amarillo
Ligamento
supraespinoso
.
Cola de caballo
Fig.1.19. Corte sagital a través de la porción lumbar de la columna vertebral en una posición de flexión. Obsérvese' que las apófisis espi-
nosas y las láminas se encuentran bien separadas en esta posición. lo cual permite fa introducción de la aguja de punción lul'{\b~r en el es-
pacio subaracnoideo.
~PuNCIÓN
~ LUMBAR En general, una aguja introducida en el espacio subarac-
noideo (¡¡nesta región empuja a las raíces nerviosas hacia
La punción lumbar puede efectuarse con el fin de ex- un lado sin causar daño.
traer una muestra de líquido cefalorraquídeo para exa- Con el paciente en decúbito lateral o en posición de
men microscópico o bacteriológico o para inyectar fár- sentado, con la columna bien l1exionada,el espacio entre
macos con el fin de combatir una infección o inducir láminas adyacentes en ]a región lumbar se abre al máximo
anestesia. Afortunadamente, en el adulto. la médula espi- (fig. 1-19). Una línea imaginaria que'une los puntos más
nal termina en su parte inferior a nivel del borde inferior altos de las crestas ilíacas pasa por encima de la apófisis
de la primera vértebra lumbar. (En el lactante puede al- espinosa de la curu1avértebra lumbar. Con el empleo de
canzar hasta debajo de la tercera vértebra lumbar.) El es- una técnica aséptica cuidadosa y anestesia local, el médi-
pacio subaracnoideo se extiende por debajo hasta el bor- co introduce la aguja para punción lumbar,provista de un
~e in.feriorde la segunda vértebra sacra. La parte lumbar mandril, en el conducto raquídeo por encima o por debajo
I~fenor del conducto raquídeo está ocupada por el espa- de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. La
, CIOsubaracnoideo, que contiene las raíces nerviosas ¡um- aguja atravesará las siguientes estructuras anatómicas anc
bares y sacras y el filum t~rminale (la cola de caballo). tes de entrar en el espacio subaracnoideo: 1) piel. 2) apo-
20 Capítulo 1 Introducción y Organización del Sistema Nervioso
Espina ilíaca
posterosuperior Gangliqs de la raíz.posterior
Filum terminale
Flg. 1.20. Vista posterior del sacro. Se han eliminado las láminas para mostrar las raíces de los nervios sacros der1tro del conducto sacro.
neurosis superficial, 3) ligamento supraespinoso, 4) liga- tarse comprimiendo las venas yugulares internas en el
mento interespinoso, 5) ligamento amarillo, 6) tejido areo- cueHo. Esto eleva la presión venosa cerebral e inhibe la
lar que contiene el plexo venoso vertebral intemo, 7) dura- absorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones
madre y 8) aracnoides. La profundidad hasta la cual debe aracnoideas, lo cual produce un incremento de la lectura
llegar la aguja pueda variar desde 2,5 cm o menos en un de la presión del líquido cefalorraquídeo en el manóme-
niño hasta 10 cm en un adulto obeso. tro. Si este aumento no se produce, el espacio subaracnoi-
A medida que se retira el mandril, por lo común salen deo está bloqeado y se dice que el paciente tiene un signo
algunas gotas de sangre. En general, esto indica que la de Queckenstedt positivo.
p"'J'1 de la aguja está en una de las venas del plexo ver-
teoral interno y aún no ha alcanzado el espacio subarac-
noideo. Si al ingresar la aguja estimula una de las raíces Af'ANEsTF.sIA CAUDAL
nerviosas de la cola de caballo, el paciente puede e]tperi-
men;.&"un malestar pasajero en uno de los dermatomas o En el conducto sacro pueden inyectarse soluciones de
presentar una contracción muscular, según se haya toca- anestésicos a. través del hiato sacro. Las soluciones as-
do una raíz sensitiva o motora. cienden por el tejido conectivo laxo y bañan los nervios
La presión del líquido cefalorraquídeo puede medirse ti- espinales a medida que emergen de la vaina dura! (lig. 1-
jand0 un manómetro a la aguja. Cuando el paciente está acos- 20). Los obstetras utilizan este método de bloqueo ner-
tado,la presión nonnaI es de alrededor de 60 a 150 mm de vioso para aliviar el dolor del primero y el segundo esta-
agua. La presión muestra oscilaciones correspondientes a los dios del trabajo de parto. La ventaja es que cuando se
movimientos de la respiración y del pulso arterial. administra con este método, el anestésico no afecta al ni-
La aparición de bloqueo del espacio subaracnoideo en. ño. La anestesia caudal también puede utilizarse en ope-
el conducto raquídeo, que puede ser causado por un tu- raciones.en la región sacra, que incluyen la cirugía ano-
mor de la médula espinal o de las meninges, puede detec- . rrectal.
. .
Notas Clínicas 21
,¡,.
Traumatismo cerebral directo ''''', .
'...¡ Traumatismo debido
~7a presión negativa
,/
olio
,,
,,
./ Hemorragia subdural
//
.,., / Hemorragia intracerebral
./ Traumatismo
cerebeloso directo
"
""
Traumatismo secundario
debido a impulso cerebral
B e
Flg. 1-21. A. MecanlsJj10s de una lesión cerebral aguda cuando se aplica un golpe en la parte lateral de la cabeza. B. Variedades de he-
J!1orragiaintracraneana. C. Mecanismo dei trau/Tl!ltismocerebral luego de un golpe en el mentón. El movimiento del encéfalo dentro del
cráneo también puede desgarm.r les venas cerebrales.
4ftTRAUMATlSMOS.DE CRÁNEO y producir una laceración local del encéfalo. Los objetos
más grandes aplicados con gran fuerza pueden hacer pe-
Un golpe en la cabeza puede provocar simplemente un dazos el cráneo y fragmentos de hueso introducirse en el
hematoma en el cuero cabelludo; los golpes fuertes pue- encéfalo en el sitio de impacto.
den provocar desgarro o corte del cuero cabelludo. Aun En el adulto, las fracturas de cráneo son frecuentes, no
si la cabeza está protegida por un casco, el encéfalo pue- así en el niño pequeño. En el lactante,los huesos del cráneo
de dañarse severamente incluso en ausencia de indicios son más elásticos que en el adulto y están separadospor li-
clínicos de lesión del cuero cabelludo. gamentos suturales fibrosos. En el adulto, la tabla interna
del cráneo es particulamentefrágil.Además,los ligamentos
suturalescomienzan a osificarsedurante la edad mediana.
Fracturas de cráneo El tipo de fractura que ocurre en el cráneo depende de
la edad del paciente, de la intensidad del golpe y del área
Los golpes fuertes en la <;:abezaa menudo dan por re- del cráneo que recibe el traumatismo. El cráneo adulto
sultado un cambio de la fonna del cráneo en el punto de puede compararse con una cáscara de huevo porque posee
impacto. Los objetos pequeños pueden penetrar el cráneo . cierta elasticidad limitada, más allá de la cual se astilla. Un
22 Capítulo 1. Introducción y Organizacióndet. Sistema IlliYrvioso
golpe intenso y localizado produce una indentación local, b1e<éph;!'cwscavulsión de nervios craReanos, sino que
afo'l1pañada por frecuencia por astillamiento delhues6, po¡¡>~ómún también lleva a laruptura de los vasos san-
Los golpes en la bóvedacraneana a menudo dan por resuh . glÚne0s.trabados.Afortunadamente, las grandes arteriali
tado una serie de fracturas lineales, que se irradian a través q«ese encuentran en la base del encéfalo son tortuosas y
de keas delgadas de hueso. Los peñascos de lbs huesos.> ~t~IW6plado con su fuerza, explica por qué pocas veces
temporales y las crestas occipitales refuerzan mucfté)"fll>bF. 'SID~Yran. Las venascortieales de paredes delgadas,
se dél ~ráneo y tienden a desviar las fracturas lineares. llu~::d':re'Ílan
en los senos venosos durales grandes, son
El cráneo de un niño pequeño se compara concunae. IDny:yvlnerablesy pueden producir una hemorragia s~b-
pelota de ping~poRg porque un golpe localizado produce duraI'ósubaracnoideagrave (fig. 1~21).
una depresión sin astillamiento. Este tipo común de le-
sión circunscripla,se denomina fractura en "charco". .. f'
Hemorragia illlracrtlllea,Ul
Lesiolles ellcl!fálicos Aunque el encéfalo está amortiguadopor el líquido ce-
falorraquídeo circundante en el espacio subaracnoideo,
Las lesiones encefálieas son producidas por desplaza- cualquierhemorragiairnportantedentro del cráneo relativa-
miento y distorsión de los tejidos neuronales en el mo- mente rígido,ejerceráfinalmentepresión sobre el éncéfalo.
mento del impacto (fig. 1-21). El encéfalo, que no ~ La hemorragia intracraneana puede ser el resultado de
comprimible, puede compararse -conun tronco empapa- un traumatismo o de lesiones vasculares cerebrales (fig.
do en agua y flotando sumergido en ella. El encéfalo es- 1-21). Aquí se considerarán cuatro variedades: 1) epidu-
tÚf,~tando en líquido cefalorraquídeo en el espacio suba- ral, 2) subdural, 3) subaracnoidea y 4) cerebral.
racnoideo y tiene la capacidad de cierto movimiento La hemorragia epidural (extradural) es consecuencia
deslizante anteroposterior y lateral. El movimiento ante- de lesiones de las arterias o las venas meníngeas. La di-
roposterior está limitado por la inserción de las venas ce- visión anterior de la arteria meníngea media es la arteria
rebrales superiores en el seno sagital superior. El despla- que por 10comLÍnresulta dañada. Un golpe comparativa-
zamiento lateral del encéfalo está limitado por la hoz del mente menor en un costado de la cabeza, que produce
cerebro. La tienda del cerebelo y la hoz del cerebelo tam- una fractura de cráneo en la región de la porción ante-
bién limitan el desplazamiento.del encéfalo. roinferior del hueso pacietal, puede seccionar la arteria
De estos reparos anatómicos se deduce que los 'golpes (véase fig. 1-21). La lesión arterial o venosa es especial-
en la parte anterior o posterior de la cabeza conducen al mente probable si los vasos entran en un conducto óseo
desplazamiento del encéfalo, lo cual puede producir daño en esta región. Se produce la hemorragia y se desprende
ce,...~ralsevero, estiramientoy distorsión del tronco ence- la capa meníngea de duramadre de la superficie interna
fálico e incluso desgarro,de las comisuras del encéfalo. del cráneo. La presión intracraneana se eleva y el coágu-
Los golpes en un costado de la cabeza producen menos lo en expansión ejerce presión local sobre la circunvolu-
desplazamientocerebraly en consecuencialas lesiones del ción precentral (área motora) subyacente. La sangre tam-
encéfalo suelen ser menos severas.Sin embargo, cabe des- bién puede pasar lateralmente a través de la línea de
tacar que la hoz del cerebro es.una estructura firme y pue- fractura para formar una tumefacción blanda.aun. costa-
de producir.undaño considerabledel tejido encefálico más do de la cabeza. Para detener la hemorragia, debe ligarse
blando en estos casos de golpe fuerte en un lado de la ca- o taponarse la arteria desgarrada. La trepanación del crá-
beza (fig. 1-21). Más aún, es importante recordar que los neo se realiza aproximadamente 4 cm por encima del
golpes oblicuos pueden causar una rotación considerable punto medio del arco cigomático.
del encéfalo, con fuerzasde cizallamiento y distorsión, en La hemorragia subdural es el resultado del desgarro
particular en áreas donde las prominenciasóseas en las fo- de las venas cerebrales superioresdonde ingresan en el se-
sas craneanas anterior y media impiden una rotaciÓnma- no sagita!superior (véase fig. 15-\). Podo general, la cau-
yor. Es muy probableque se produzcan laceracionesence- sa es un golpe en la parte anterior o posterior de la cabeza
fáticas cuando el encéfalo es empujado bruscamente que produce un desplazamientoanteroposteriordel encéfa~
contra los bordes agudos de un hueso dentro del cráneo, lo dentro del cráneo. Este trastorno,que es mucho más fre-
lu ,,!asmenores del esfenoides, por ejemplo. cuente que la hemorragia meníngea media, puede ser pro-
Cuando el encéfalo recibe un impulso súbito dentro ducido por un golpe menor súbito. Una vez que la vena se
del cráneo, la parte Q,elencéfalo que se aleja de la pared ha desgarrado,comienza a acumularsesangrecon baja pre-
del -:ráneo está sometida a una presión menor, porque el sión en el espacio potencial entre la duramadre y la arac-
líquido cefalorraquídeo no ha tenido tiempo de acomo- noides. En algunospacientes, el trastorno es bilateral.
darse al movimiento del encéfalo. Esto produce un efec- Se producen formas agudas y crónicasdeltrastQrno clí-
to de succión sobre la superficie encefálica, con ruptura nico, con dependencia de la velocidad de acumulaciónde
de bs vasos sanguíneos superficiales. líquido en el espacio subdural. Por ejemplo, si el paciente
Un golpe fuerte y brusco en la cabeza, como en un ac- comienza a vomitar,la presión venosa se elevacomo resul-
cidente automovilístico,puede producir lesión del encéfa- tado de un aumento de la presión intratorácica.En estas
lo en dos sitios: 1) en el1>untode impacto y 2) en el polo circunstancias, el coágulo subduralpuede aumentar de ta-
del encéfalo opuesto al punto de impacto, donde el encé- maño rápidamentey producir síntomasagudos. En lafor-
falo es empujado contra la pared del cráneo. Esto se deno- ma crónica, en el lapso de varios meses, el pequeño coá-
mina lesión por contragolpe. gulo sanguíneo puede atraer líquido por ósmosis, de modo
El movimiento del encéfalo dentro del cráneo en el que se forma un quiste hcmorrágico, el cual va creciendo
momento de un traumatismo de cráneo no sólo es proba- gradualmente hasta producir síntomas de compresión. En
Notas Clfnlc8s 23
, Hoz del-cerebro
"" '"
""
, Tumor cerebral cn creciltliento
,-"
,,
Distorsión y
desplazamiento -=.::-::-
de los ventrícmos
TIenda del cerebelo
":'" '"
-.
Flg. 1.22. Desplazamiento brusco de los hei}1islerios cerebrales a través de la incisura, tentoril3l en la IQS8craneana posterior luego de una
punción lumbar; el tumor cerebral está ubicado en el hémlsferio cerebral dere<:no. Se deben utilizar la tomografla computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) en lugar de una punción lumbar cuando se investiga_un tumor cerebral.
ambas formas el coágulo debe elimin¡¡r,geW~~n~~orifi- daño a~b~al difllsoihematoma subdural. En el síndro-
cios en el cráneo efectuados con tffParlo. -- '; me del'niño z$a,(i'eado -sehan producido fuerzas rota-
La hemorragia subaracnoidease produce por la filtra- cion<tlesimport.~t€s que claramente exceden las halla-
ción o rotura no traumática de unaneyrisma cong~píto en das en las actividades lúdicas infantiles normales.
el polígono de Willis o, con menos freCuencia, de una mal- La mayoría de los casos ocurren durante el primer a.'1o
-
°, ..formación ,arteriovenos!i.Los sÚltomas, quesol)de inicio de",ída y suelen estar limitados a los niños menores de 3
súbito, incluyen cefalea intensa, rigidei'de 'nuc¡fy~Pérdiaii - -años:-Lossíntomás fre~lifnte~'inctuyensomÍ1olencia;irri.
del conocimiento. El diagnóstico se establecerilediante:to- tabilidad, convulsiones,fono muscútáf itltérado y sínto-"--
mografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) mas que indican hipertensión intracraneana, como dete-
o por la extracción a través de una punción lumbar de líqui- rioro de la conciencia, vómitos, anomalí¡1Srespir..torias y
do cefalorraquídeo intensamente teñido con sangre. apnea. En los casos graves, es posible que el nifio 110res-
Hemorragia cerebral. La hemorragia intracerebral poMa. hay hipéftensiónde las fontanelas y puede presen-
espontánea (fig. 1-21) es más frecuente en los pacientes con tar hemorragias retinianas. La punción IU{Ilbarpuede
. hipertensión. En general se debe a la ruptura de la arteria mostrar sangre en el líquido.cefalorraquídeo:Es posible
lenticuloestriada (fig. 17-11), rama de la arteria cerebral detectarfácilmente hemon:agiassubdurales o subara¿noi-
media (fig. 17-4). La hemorragia involucra importantes fi- deas en la TC o la RM. Los hallazgos de la necropsia co-
bras nerviosas descendentes en la cápsula interna y producé mtínmenteincl~yeIj,hemorragiasubduraI localizada en la
hemiplejía contraIateraI. El paciente pierde inmediatamente regióri parieto()ccipitaly sangre subaracnoidea, asociadas
la conciencia y la parálisis es evidente cuando la recupera. con edema cerebral masivoy pérdida neuronal difusa.
El diagnóstico se establececon Te o ~ dé! encéfalo. ~
SIIIitaACia gris
-- Cisura longitudinal
-- Lóbulo posterior
Cuerpo piBeal ---
Hoz del cerébro -- -- Asta posterior del
ventriculo lateral
-- Lóbulo occipital
Hueso occipital ",
pellucidum -
Columna ~terior
- Núcleo lenticular
del fómix
Tálamo
Protuberancia
occipital interna ," Hoz del cerebro
B
Protuberancia
1 Mesencéfalo
-- Médula espinal
A
Receso infundibular
del terc~'~entrlculo
Núcleo lenticular ----
Lóbulo temporal
Mesencéfalo
Cintilla óptica ----
Esfenoides
flg: 1-24. RM que muestra la estructura del encéfalo. A. Sagita!. B. Corona!. Compárese con la figura 1-23. Obsérvese la mejor diferencia-
ción entre sustancia gris y sustancia blanca.
craneana. La congestión venosa da por resultado una pro- miten al médico localizar la lesión pueden depender de la
ducción mayor de líquido cefalorraquídeo con menor ab- interferencia con la función encefálica y del grado de des-
sorción de éste, por lo que su volumen comienza a ele- trucción del tejido nervioso producido por la lesión. Las
varse estableciéndose así un círculo vicioso. - cefaleas intensas, posiblemente debidas al estiramiento de
La posición del tumor dentro del encéfalo puede tener la duramadre, y los vómitos, debidos a la compresión so-
un efecto espectacular sobre los signos y los síntomas. bre el tronco encefálico, son síntomas frecuentes.
Por ejemplo, un tumor que obstruye el flujo de salida del No debe efectuarse punción lumbar en los pacientes
líquido cefalorraquídeo o que comprime directamente las con sospecha de un tumor intracraneano. La extracción
grandes venas puede causar un aumento rápido de la pre- de líquido cefalorraquídeo puede llevar al desplazamien-
sión intracraneana. Los signos y los síntomas que le per- to súbito del hemisferio cerebral a través de la incisura de
26 Capítulo 1 Introducción y Organización del Sistema Nervioso
Fig. 1-25. Tomografía por emisión de positrones (PET) axial (hori- Fig. 1-27. PET coronal de un paciente de 62 años de sexo masculi-
zontal) d~ un encéfalo normal luego de la inyección de 18-fluorode- . no con un glioma maligno en el lóbulo parietal izquierdo. luego de la
~oxiglucosa. Se observan regiones de metabolismo activo (áreas inyección de 18-fluorodesoxiglucosa (el mismo paciente de la fi~. 1.
am<:rillas) en la corteza cerebral. También pueden verse los ventri- 26). Se observa una concentración elevada del compuesto (area
!:ulc.s laterales. (Cortesía del Dr. Holley Dey.) amarilla circular) en la región del tumor. (Cortesía del Dr. ,:olley Dey.)
Problemas Clínicos 27
~REsONANCIA MAGNÉTICA
(RM) tiva (positrones) para mapear los procesos bioquími-
cos, fisiolóficos y farmacológicos que ocurren en el
. La técnica de la resonancia magnética (RM) uliiiza las encéfalo.
propiedades magnéticas del núcleo de hidrógeno excita- El isótopo apropiado es,incorporadO'eJr~uJas de
do por radiación de radiofrecuencia transmitida por una ~o.mportamiento"bioq~Ct) concJciQo.en el eIlCéfaloy
bobina que rodea la cabeza. Los núcleos de hidrógeno luego es inyectado.i:R'elpadente. ~esta...RIal1era.se pue-
excitados emiten una señal que es detectada como cp- de estudiar la actividad metabóliea del eompuesto por la
rrientes eléctricas inducidas en una"bobina receptora. La formacióRde imágenestomográfieas del corte transversal
RM es absolutamente segura para elpaciente y, dado que del encéfalo.con el empleo de-~ lJ1ismosprincipios de la
proporciona una diferenciación mejor entre sustancia TC (fig. 1-25). Al efectuar una serie de imágenes de se-
gris y blanca, su uso puede ser más revelador que la TC. clJencia temporal en diferentes sitios anatómicos, es posi-
La razón para ello es que la sustancia gñs contiene más ble estudiar las variaciones en el metabolismo encefálico
hidrógeno que la sustancia blanca y los átomos de hidró- en estos sitios. Esta técnica se ha utilizado para estudiar la
geno están menos unidos a la grasa (fig. 1-24). distribución y la actividad de los neurotransmiso.res,las
variaciones en la utilización de oxígeno y el flujo sanguí-
neo cerebral.
La PET ~e utiliza con éXitoen la evalu.aciónde pacien-.
4~RAFfA POR EMISIÓN DE ~ONES- teS can rumores encefá1icos(figs.I'-26y 1-21),trastornos ,-
1. Una mujer de 45 años fue examinada por su médico sus conocimientos de neuroanatomía, explique por
quien halló un carcinoma en la glándula tiroides. qué el colapso. del quinto cuerpo. vertebral torácico
Además de la tumefacción en el cuello, la paciente produce dolor en la distribución del quinto nervio to-
también refería dolor dorsal en la región torácica in- rácico a ambos lados.
feñor, con una molestia quemante que se irradiaba 4. UD hombre de 50 años-tlespertó una mañana con do-
alrededor del lado derecho del tórax sobre el décimo lor intenso cerca de la parte infeñol' del cuello. y el
espacio intercostál. Aunque el dolor dorsal se alivia- hombro izquierda. El dolor también estaba referido.a
ba con el can)biodeposición, empeoraba al toser y .- lo largo de la cara externa de la parte supeñor del bra- ~
. estornudar. Una radiografía de perfil de la columna :lo.izquierdo. El movimiento.del cuello aumentaba el-
vertebral mostró debilidad muscular en ambas pier- dolor, el cual también se acentuaba al to.ser.Una ra-
. nas. Usando sus conocimientos de neuroanatomía, diografía lateral dd cuello. mostró un aumento leve
explique: a) el dolor en el dorso, b) la molestia so- del espacio entre los cuerpos vertebrales cervi'::ales
. bre el décimo espacio intercostal derecho, e) la de- quinto y sexto..Una RM mostró interrupción del dis-
, bilidad muscular de ambas piernas y d) qué segmen- co intervertebral entre las vértebras cervicales quinta
~ ,:; tos de la médula espinal se ubican a nivel del cuer- y sexta. Usando sus conocimientos de neuroanato-
'l' po de la décima vértebra torácica. DÚa,diga qué raíz. nerviosa 'CStabaafectada. Defina
2. ,Un minero de 35 años estaba agachado dentro de la también la naturaleza de la enfermedad.
':,excavación inspeccionando una taladradora. De re- 5. Un estudiante de medicina se ofreció a ayudar a un
" penre, ura' gran roca se desprendió del techo de la mi- compañero.ael1dereZlU:elparagolpes de su automóvil
na y lo golpeó sobre la parte supeñor de la espalda. deportivo importado. Acababa de fioolizar su cursa
El examen médico mostré un obvio desplazamiento de neuroanato.mía y se encontraba en mal estado físi-
hacia adelante de' las apófisis espinosas torácicas su- co. Intrépido, intentó levantar un extremo del para-
periores sobre la octava apófisis espinosa torácica. golpes mientras su amigo.sostenía el otro extremo..
¿Qué factores anatómicos 'en la región torácica deter- Súbitamente, sintió un dolor agudo en la espalda que
minan el grado de lesión que puede producirse en la se extendía bacia abajo.y hacia el lado lateral de la
médula espinal? pierna derooha. Más tarde fue examinado por un ciru-
3. Un hombre de 20 años con antecedentes de laFgada- janoortopédico quien bailó que el dolor se acentuaba
ta de tuberculosis pulmonar fue examinado por un cÍ- al toser. Una radiografl'a lateral de la columna verte-
rujano ortopédico debido al súbito desarrollo de una bral no puso de maniftesto nada ano.rmal.Una RM,
joroba (cifosis). El paciente también tenía síntomas tomada en el plano sagital, mostró un pequeño pro-
de dolor punzante que se irradiaba hacia ambos lados lapso posteñor del núcleo pulposo. en el disco entre
del tórax, intensificado con la tos o el estornudo. Se las vértebras quinta. lumbar y primera sacra. Se hizo
hizo un diagnóstico de osteítis tuberculosa de la quin- un diagnóstico. de hernia del <fISCO intervertebral en-
ta vértebra torácica, considerando el colapso del tre las vértebras quinta lumbar y pñmera sacra. Usan-
cuerpo vertebral responsable de la cifosis. Usando do sus conocimientos de neuroanatomía, explique los
~ Capitulo 1 IntroducciónyOrga.nizaciór;del Sistema Nervioso
. L El carcinoma de. tirbicjes, mama, riñón, pulm6n y 3, Cada nerVio espimirestá formado por la unión de
pr6stata comúnmente da origen a metástasis en el una raíz sensitiva posterior y una raíz motOraante-
hueso. a) El dolOf':ener'aorso era causado por el car- rior y sale del conducto raquídeo a través de un agu-
cinoma que habfibii:ívíididoy d~sLruidoel cuetpo de jero intervertebral. Cada agujero está ,limitado por
la décimavértebra'torác~~ b) Lacompresi6n 4ela' arriba y'por abajo porIos pedículos de vértebrasad~"
raíz posterior del.dé<;imonervio espi~~~poret '.;Y~Q~s,p?r delante,por la porción.inferiordel ,
.carcinoma de la columnavertebralprodujom~~' ~ . '~rpp vettel;!tal~pater(!i~co il1tet\"ertebral,ypot
resteSiayla hiperalgesia sobre el décimoespacióJn- . detrás por .ktSapófisisarticularesy la articulación
tercostal derecho,:C:)4.-a~bilidad muscular .deJas entre ellas. En este paciente se h~bía colápsado el
piernas ,eStabácausOOapoda>compré~i6n de lásfi- cuerpo de la quinta vértebra torácica y los agujeros
'1JraS"neryiosasmotOras déscel1dentesea la médula ."interverte'brales a ambos lados se habían redt¡Cido
espinal'podnvasióÍ1:delcorlducto raquídC9PQi'par- considerabl~mente detamaii9, lo cual produjo la
te del carCinoma:4)Aunque hay un crtcimi'ento "des- compresión de Ias"raí~essensitivas posteriores y los'
proporcionado en1ongitúddelfl~ c~,!umnavert~bral nervios espinales. La,consiguiente irritación de las
durante el desátrollo .en comp~ci6nconel.de la fibras sensitivas era responsable del dolor.
médula espinal, los-segmentoscervicales superiores 4. .Este pacien,tdeníasíntomassugestivos de irritación
de esta' última tüdaví;tseubican l'<>Edetrásae los de lar~ pOsteriordel sexto nervio cervical izquier~
cueqjós vertebrafe~'~~inisni? núméro; sin embar- do.,~.'radiograÍ1á mos!fabaestrechamíent()del espa-..,.
go,la médula espmlilén el adi1~to,termina, por aba- cio en.trelos c:uerpos'ilfrtebrales cervicales quinto y
jo/ a nivel del borde',:iriferioide l~iprimet:avértebra sexto, lo cual sugiere llI!ahernia delnúcIeopulposo
lUmbary, por la tanto; erprimero yel s~gul1doseg- "cn este nivel. La RM mostró una hernia del núcleo
. mentos lumbares,dera'"m§(julaesJ?inar~e.. utJjcan a pulposo del disCointervertebralque se extendíahacia
nivel de1cuerpo dela"déciiñavért~bra torácjca." ¡¡.trásmás allá del anillp Jibrqso. que confirmó el
2. Este paciente tenfá;Unaftactura~.lu~acIóngrave entre diagn6stico. . ". .
la séptima y la octava vértébras torácicas. 4. dispo- 5. La hernia ocurrió del lado derecho y era relativa-
sici6n verticaI-de las apófisis articulares y la poca mente pequeQa.El dolorse ubicaba,en la .distribu~
movilidad de esta' región debido a la caja torácica c:!6qdel 'quinio ,s~gmentolumbar y ,el primer seg-
implican que pueda ocurriruná luxación en esta re- mento s<!~rode la tnédula espinal y lasraCees sensi-
gión sólo si lásllpófjsis articulares son fracturadas tivas posteriores de estos se,gmentosde la médula es-
por una gran fuerza. El pequeño conducto raquídeo pinal e~Jabancop1primidasciellado derecho.
circulardeja poco'espa~io.alrededorde la médula 6. En un niño,de 5 años, lamédulae,spinallerrnina, ha-
espinal,de tñOdoque es inevitable la ocurrencia de cia abajci, aproximadamente,acnivel de Ja segunda
lesionesseverasen ella. '
vértebra'lumbar (por cierto no más abajo.de la terce-
, ,9",.
Pregurifas- de Revisión 29
ra vértebnt lumbar). Con el niño en decúbito lateral la duramadre:.{\ medida que el coágulo se agranda
y tranquilizado por una enfermera, utilizando una ejerce presión 'sobre ele~éfalo subyacente, lo cual
técnica aséptica, el operador anestesia la piel en la lí- ocasiona los' síntomas de cónfusión e irritabilidad. Es-
, nea media,inmediatamentepor debajode la apófisis to vHeguido más tar~e por sOlpnolencia. La presión
espinosa de la cuarta vértebra lumbar. La cuarta apó-, sobre el extremo Í11feriordel área motora de la corte-
fisis espinosa lumbar se ubica en una líneaimagina- za cerebral' (circunvolución precentral derecha) produ~
ria que une los puntos más altos sobre las crestas ce contracciones de los músculos faciales y, más tar-
ilíacas. Se introduce cuidadosamente la aguja de de,contracciones de los músculos del brazo izquierdo.
punción lumbar,'con mandril, hacia el conducto ra- A medida que el coágulo se agranda progresivamente,
quídeo, La aguja pasa a través de las siguientes e~- la presión intrac,raneana se eleva y el estado del pa-
tmcturas ahatómica~antes de entrar en el espacio su- ciente se deteriora. '
baracnoideo: a) piel, b) aponeurosis superficial,c) li- 9. En la página 23 se presenta una explicación detallada
gamento supraespinoso, d) ligamento interespinoso, de los diversos cambios que ocurren en el cráneo en
e) ligamento amariUo; t)tejidq areolar que contiene lospacjentes con un tumor intracranyano. No debe
el plexo venoso yertebral interno, g) dUl'amadrey h) realjZ!\r$éuna punción lumbar cuando existe la sospe-
aracnoides. ' cha de tumor intracraneano. La extracción de líquido
7. La analgesia (anestesia)caudales muyeficaz para pro- cefalorráquídeopuede llevaral desplazamientosúbito
ducir un trabajo de parto sin dolor sise efectúahábil- del hemisferio cerebral a, través de la incisura de la
mente. LáSsolucionesanestésicasse introducenen el tienda delcérebeló hacia la fosa craneana posterioro
conducto sacr9"através'del hiatosaoto. Se administra la hernia deFbúlboraquídeo y el cerebelo a travésde!
suficiente soluCiónpara bloquear las raíces nerviosas <lgujetooccip~tal.En la áctualid¡¡dse utilizan la TC y
hasta TI\, T12 y Ll. Esto hace que las contracciones la RM para efectuar el diagnóstico.
uterinas resulten indolqras durante el primer est1;idio 10. El encéfalo flota en el líquido cefalorraquídeo dentro
del trabajo de parto. Si también se bloquean las fibras del cráneo de modo que los golpes en la cabeza o
nerviosas de S2, S3 yS4, se anestesiáel perineo. una desaceleración súbita llevan al desplazamiento
~. .un golpeen el costado de la cabeza puede fracturar del encéfalo. Esto puede produCir un ,daño cerebral
fácilmente la parte anterior delgada del hueso parletal. grave, estiramiento y distorsiOndel trorico encefáli-
La rama anteriorde la arteria meníngea media cqmún- co, avulsión de nervios craneanos y, con frecuencia,
mente entra en un conducto óseo en esa región y que- rotura de venas cerebrales trabadas. (Para mayores
da seccionadaen el momento de la fractura. La hemo- detalles, véase pág. 22.) Un casco ayuda a proteger
rragia resultante produce la acumulación gradual de el encéfalo amortiguando el golpe y reduciendo así
sangre a alta presiónpor fuera de la capa meníngea de la velocidad de desaceleración del encéfalo.
Instrucciones:
cadaunode,los íteml~~~mpl~tose~esta' e). la médUI,a.esp4'1alque se continúa directamente
secciónIJSseguidoporallrmaclon~s
quelo comp~tan;Se. corf su extremo inferior en el agujero occipital
lecclone laMEJOR encadaéaso. . . . 3. El mesencéfalo tiene'
"
e) ElnúcIe~,dentadoes una niasa de sustancia gris 9. Las siguientes afirmaciones en relación con los ni-
que séhatla en c~dah~misferio cerébeloso. , veles vertebrales y los niveles segmentarios medu-
5. Las siguientes afirmaciones,en r~lación con el cere- lares son correctas excepto: .
bro son correctas excepto: a) La primera vértebra lumbar se ubica al nivel de
a) Los hemisferios cerebrales están separados por !ossegmentos sacros y coccígeos de la médula
una hendidura profunda denominada cisura 1011" espina!.
gitudinaI: . .- b) La tercera vértebra torácica,se ubica al nivel del
b) Los 'lóbulos llevan los nombres de los huesos quinto segmento medular torácico.
del cráne()debajo de los cuales se ubicav. c) La quinta vértebra cervical se ubica al nivel del
c) El cuerpo éallosoes una masa de sustan~ia gris séptimo segmento medular cervical.
.ubicada dentro de cada hemisferio cerebral. d) La octava vértebra torácica se ubica al nivel del
d) La cápsula intema es unconjunto importante de undécimo segmento medular torácico.
fibras nerviosas que tiene al núcleo caudado y al e) La tercera vértebra cervical se ubica al nivel del
tálamo en su lado medial y al núcleo lenticular cuarto segmento medular cervical.
en su lado lateral.
e1' La cavidad presente dentro de cada hemisferio Instrucciones:lea la historia de cada casoy luego respon-
cerebral se denomina ventrículolateral. da las preguntas.
6. Eas siguientes afirmaciones en relación con el sis-
tema nervioso periférico son con'ectas excepto: Seleccione la MEJOR respuesta a cada pregunta.
a). Hay 12 pares de nervios craneanos. Una mujer de 23 años estaba inconsciente cuando in-
b) Hay 8pares de nervios espinales cervicales, gresó en el departamento de emergencias. Mientras cruza-
e) La raíz posterior de un nervio espinal contiene ba la calle fue golpeada en el costado de la cabeza por un
muchas fibras nerviosas motoraseferentes. autobús. En una hora se observó que presentaba una gran
d) Un nervio espinal está formado por la unión de tumefacción similar a una rosquilla sobre la región tem-
una raíz anterior y una raíz posterior en un agu- poral derecha. También tenía signos de parálisis muscular
jero intervertebral. del lado izquierdo del cuerpo. Una radiografía lateral del
e} Un ganglio de la raíz posterior contiene los cráneo mostró una línea de fractura que corría hacia aba-
cuerpos celulares de las fibras nerviosas sensiti- jo y hacia delante a través del ángulo anteroinferior del
vas que entran en la médula espinal. hueso parietal derecho. Su coma se profundizó'y falleció
7. Las siguientes afirmaciones en relación con el sis- 5 horas después del accidente.
tema nervioso central son correctas excepto: 1O~Sele_ccione la causa más probable de tumefacción
a), Una TC de cerebro permite distinguir entre sus. sobre la región temporal derecha en esta paciente..
tancia blanca y sustancia gris. a) Hematoma superficial de la piel
b) Los ventrículos laterales están en comunicación b) HemolTagia de un vaso sanguíneo en el múscu-
directa con el cuarto ventrícu.l.o. lo temporal
cJ La RM del encéfalo utiliza las propiedades mag- c) Ruptura de los vasos meníngeos medios dere-
néticas del núcleo del hidrógeno excitado por ra- chos
diación de radiofrecuencia transmitida por una d) Edema de la piel
bobina que rodea la cabeza del paciente. '. e) Hemorragia de un vaso sanguíneo en la aponeu-
a) Luego de un traumatismo y el movimiento súbi- rosis superficial
to del encéfalo dentro del cráneo, las grandes ar- 11. Seleccione la causa más probable de parálisis
terias en la base del encéfalo pocas veces se des- muscular del lado izquierdo en esta paciente.
garran. a) Laceración del lado derecho del hemisferio ce-
e) El movimiento del encéfalo en el momento de rebral .
los traumatismos de cráneo puede daQar el sex- b) Hemorragia epidural derecha
to nervio craneano pequeño. c) Hemorragia epidural izquierda
8. Las siguientes afirma¡;iones en relación cgn ellí- d) Lesión de la corteza cerebral del lado izquierdo
.quido cefalorraquídeo son correctas excepto: del encéfalo '
.a) El líquido cefalorraquídeo en el conducto cen- e) Lesión del hemisferio cerebelosó derecho
tral de la médula espinal no puede entrar en el Un hombre de.69 años ingresóen la unidad de neuro-
cuarto ventrículo. logía refiriendo malestar importante de la parte inferior
b~ Estando el paciente acostado, la presión nor- del dorso. El examen radiológicode la región lumbar de
mal es aproximadamente 60 a 150 mm de la columna vertebralmostróun estrechamientoimportan-
agua, te del conducto raquídeocausado por artrosisavanzada.
;<;)..Protegeal encéfalo y la médula espinal de la le- 12. Explique el malestar dorsal bajo que experimenta-
sión traumática. ba el paciente.
d} La compresión de las venas yugulares internas a) Fatiga muscular
en el cuello eleva la presión del líquido cefalo- b) Disco intervertebral prolapsado
rraquídeo. c) Ligamento desgarrado en las articulaciones de
.e) El espacio subaracnoideo está lleno de líquido la región lumbar de la columna
cefalorraquídeo. d) Compresión de la cola de caballo
lecturas Complementarias 31
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13. Explique el cambio en los síntomas y signos halla-
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