Up7 – Enfermedades de transmisión sexual

Introducción

Las enfermedades de transmisión sexual se pueden manifestar a nivel sistémico y/o a

nivel local.
A nivel local se manifiestan por :

● Lesiones exudativas o purulentas: Se dan en la vagina, cérvix uterino, uretra o en

el ano, como sucede en la infección gonococia, la tricomoniasis, chlamydia. No
podemos olvidarnos de algunas infrecuentes como las causadas por Micoplasma (genero
Urealyticum y Genitalium). Otras infecciones exudativas pero que no se consideran de
transmisión sexual son las causadas por Cándida y Vaginosis por complejo GAMM
( principalmente Gardnerella vaginalis)

● Lesiones vesiculares y/o ulceradas: Se dan principalmente en vulva, pene y ano, y con
la frecuente practica de sexo oral también se pueden dar en la cavidad oral. Las
infecciones mas comunes se dan por Treponema Palladium, HVS 1 y 2. Las menos
frecuentes son Haemophilus Ducreyi (cancroide, chancro blando), Chlamydia trachomatis
(serotipos L1, L2 y L3, causante del linfogranuloma venéreo.), Klebsiella Granulomatis
(granuloma inguinal).

● Condilomas anogenitales y Displasia cervical: Causadas por el HPV.

● Lesiones papulares/ eritrematosas: Ladillas ( pediculosis ), son nada mas que piojos
pubianos. Los síntomas son picazón intensa en la area pubica, se pueden encontrar
también liendres (huevos de piojos).

Las enfermedades de transmisión sexual que se manifiestan a nivel sistémico son el HIV,
Hepatitis.

Infecciones exudativas de transmisión sexual

Candidiasis:

Es flora habitual del tubo digestivo, vagina y periné.

Cuando ocurre un desbalance de la flora vaginal, ya sea por alteraciones fisiológicas o
exógenas, que causen disminución de los lactobacillus favorece la proliferación de las
cándidas. Las infección puede ser de curso asintomático, pero cuando son sintomáticas
cursan con vulvovaginitis y sus signos y síntomas son prurito intenso, enrojecimiento de
la vagina y de la vulva junto a una secreción vaginal blanca .
Aunque puede transmitirse por contacto sexual normalmente no tiene ese origen,
sino que se origina o de la propia flora intestinal o por proliferación descontrolada local
de cándida . El tratamiento previo con antibacterianos y la diabetes son dos de los
factores favorecedores de esta infección.
Toma de muestra: Exudado vaginal tomado con escobillón y llevado en medio de
transporte.

Diagnostico: Examen microscópico del exudado en fresco o teñido por el método de

Gram, lo que permite observar las levaduras. El cultuvo si necesario se hace en medio
de Sabouraud (medio enriquecido con dextrose y peptona).

Gonococia:

Infección causada por Neisseria gonorrhoeae (gonococo), un diplococo aerobio G(-).

Puede afectar a la vagina y al cérvix uterino, a la uretra y al recto.

Clínica:
● En el varón son la supuración uretral o rectal (proctitis).

● En la mujer, la mayoría de las veces la infección cursa de forma asintomática; en

las formas sintomáticas se produce una endocervicitis purulenta acompañada de
uretritis. La endocervicitis puede propagarse por vía ascendente y causar
endometritis, anexitis y enfermedad pélvica inflamatoria. También puede existir proctitis
(inflamación del recto).

Complicaciones: Puede producir una bacteriemia con afectación a distancia de las grandes
articulaciones. En el recién nacido de una madre infectada, el gonococo puede causar
una conjuntivitis neonatal.

Recordar: EIP iniciase en el cérvix como una cervicitis v asciende por el útero y las
trompas afectando al endometrio, a los ovarios y el peritoneo pélvico. La infección
puede ser monomicrobiana. causada por el gonococo, la clamidia o Mycoplasma
genitalium, o bien ser polimicrobiana, inespecífica, generalmente causada por una
asociación de bacterias aerobias y anaerobias como enterobacterias. estreptococos,
micoplasmas, bacteroides y fusobacterias. clínicamente se caracteriza por presentar
fiebre, dolor abdominal pélvico y secreción vaginal purulenta o levemente teñida con
sangre.

Diagnostico: Muestra del exudado endocervical por medio de un escobillón + medio de

transporte. La muestra se tiñe con Gram donde es posible observar diplococos Gram (-) y
el cultivo permitirá confirmar el diagnóstico y estudiar la sensibilidad del
microorganismo a los antimicrobianos. Este se hace en medio selectivo que inhibe el
crecimiento de la flora comensal y además es enriquecido conocido como Thayer-Martin
(un agar chocolate con antibioticos).
El PCR también es útil para el diagnostico.
Tratamiento: De la gonococia no complicada se trata con una única dosis de ceftriaxona
(cefalosporina de 3ª G, resistente a betalactamasa). No se debe olvidar de la posible
coinfección por clamidia (>15% coinfección) por lo que si no se descarta en el estudio se
debe administrar doxiciclina (tetraciclina).

Infecciones por clamidia

Chlamydia trachomatis se asemejan a las bacterias Gram (-) pero carecen de

peptidoglucano. Son parasitas intracelulares metabólicos obligatorios ya que carecen de
producción propia de ATP. No se observables al microscopio y tampoco se tiñen con
método Gram, pero con tinciones especiales se pueden observar en las células infectadas
señales de vacuolización (cuerpos de inclusión citoplasmático en donde se multiplican
estas bacterias).

Diagnostico:
Se toma una muestra del exudado endocervical tomada con escobillón y se le encamina
para examen genético (PCR) o de detección de antígeno (EIA, IF). Aunque se puede
también aislar el microorganismo en cultivos celulares se prefiere la citada anteriormente.

Existen múltiples serotipos (A hasta L). Los serotipos D a K, ocasionan uretritis y

cervicitis con carácter exudativo, semejantes a las de origen gonocócico;
frecuentemente se las denomina «uretritis no gonocócica».
También pueden causar infección en el recto (proctitis) y enfermedad pélvica
inflamatoria. Como el gonococo, puede transmitirse al recién nacido por
contaminación en el canal del parto y causar conjuntivitis neonatal y neumonía.
Posibilidad de coinfección con gonococo es > a 15%.

Tratamiento: Doxiciclina o Azitromicina.

Tricomoniasis:

Trichomonas vaginális es un protozoo flagelado, de aspecto esferoidal de membrana

ondulante con flagelos. Carece de forma quística.

Clínica: Produce vaginitis y cervicitis. Se observa una secreción cervical y vaginal de color
amarillo-verdoso de aspecto espumoso. Aunque la mayoría de las infecciones son
asintomáticas.

Diagnostico: Toma de muestra del exudado vaginal al que se le agrega solución fisiológica
y se observa en fresco. En la microscopia se puede observar su morfología y movilidad
característica por lo que es diagnostico.

Tratamiento: Metronidazol

Micoplasmas:
Son bacterias que carecen de pared celular y que no se tiñen por el método de
Gram. Los dos generos de interés son el Mycoplasma y Ureaplasma.
El Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum junto con las clamidias son los
agentes que se deven considerar dentro de las uretritis no gonocócicas.

El M.genitalium puede ser causa de fiebre posparto, posaborto y EIP.

Diagnostico: Para el diagnóstico de la uretritis en el varón la muestra a tomar es el

exudado uretral. Por su pequeño tamaño y la ausencia de pared celular, los
micoplasmas no se observan mediante el microscopio convencional. El U.urealyticum
crece en 24-48 h en medios de cultivo enriquecidos con suero y incubados a 37ºc. El
M.genitalium no es cultivable y solo puede diagnosticarse mediante métodos de
biología molecular (PCR y otros).

Tratamiento: Macrólidos y Tetraciclinas.

Vaginosis Bacteriana:

Es un proceso frecuente caracterizado por una secreción vaginal maloliente. No se

trata de un proceso inflamatorio, sino de un desequilibrio de la flora
(disbacteriosis). No hay reacción inflamatoria por lo que no se observan leucocitos.
No es una entidad transmitida sexualmente. Se caracteriza por la disminución de
los lactobacilos de la flora vaginal normal y la aparición de una abundante flora
mixta en la que predominan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus
y otras bacterias anaerobias.

Clínica: El proceso se caracteriza por la aparición de una secreción de color

blanco grisáceo, mal oliente sumado a otras molestias vaginales inespecíficas.

Diagnostico: Se toma una muestra de la secreción vaginal y se la tiñe con el Gran. Al

microscopio se observan los microorganismos adheridos a las células epiteliales
vaginales de aspecto característico (clue cells, células clave) en ausencia de
leucocitos. Estas células clave junto con hallazgos clínicos asociados, leucorrea, olor y pH
básico de la secreción poseen el valor diagnostico inequívoco.

Tratamiento: Metronidazol o Clindamicina.

Infecciones Ulcerativas de transmisión sexual

Los principales microorganismos que producen lesiones ulceradas son el virus herpes
simples 1 y 2 , y el Treponema palladium causante de la sífilis. Otros agentes no
menos importantes son Chlamydia trachomatis causante del linfogranuloma venéreo,
Haemophylus ducreyi que causa cancroide o chancro blando y Klebisiella granulomatis
causante de denovanosis (granuloma inguinal).

Herpes genital:

VHS son virus DNA, icosaédricos y con envoltura. Incluyen dos especies VHS-1 y
VHS-2. El primero causa lesiones vesiculares pre ferentemente en la boca y el
segundo en los genitales, aunque el tipo 1 se transmite también a la zona genital a
través de prácticas sexuales orales.
Tras la infección genital permanecen latentes en las neuronas sensitivas (ganglios
lumbares) y se reactivan con frecuencia.

Clínica: Las lesiones tienen una evolución característica, primero aparecen vesículas qe
luego se ulceran. En la mujer se puede localizar en vulva, vagina o el cérvix, en el hombre
es común en el glande y prepucio. Las lesiones son dolorosas y recidivantes.

Diagnostico: La muestra recogida directamente de la lesión y se hace PCR.

Tambien se puede observar la muestra de la lesion en microscopio de fluorescencia con
anticuerpos marcados con fluoresceína. Se puede también hacer por cultivo celular,
donde se detecta acción citopática en las primeras 24h.

Tratamiento: Aciclovir.

Sífilis:

El Treponema pallidum es una espiroqueta cuya estructura recuerda los Gram(-), posee
3 flagelos. Por su pequeño tamaño se hace invisible al microscopio mediante las
tinciones habituales; pero puede observarse por microscopía de campo oscuro y por
técnicas de fluorescencia o tinciones de plata. No crece en medios de cultivo
convencionales.

Clínica: La sífilis evoluciona en 3 estadios separados por 2 periodos de latencia

asintomáticos.

● Sífilis primaria: Se produce una lesión papular indolora, que rápidamente da lugar
a una úlcera de bordes elevados y firmes (chancro luético o duro), que se sigue
de la aparición de adenopatías regionales también indoloras.
Se puede localizar con frecuencia en los genitales, ano y boca.
La lesión cura espontáneamente, pero los treponemas difunden por todo el organismo
a través de la sangre, dando inicio a un periodo de latencia que al cabo de semanas o
meses aparecen signos de secundarismo.
● Sífilis secundaria: Caracterizado por un exantema maculopapular que afecta a todo
el cuerpo, incluyendo de forma característica las palmas de las manos y las
plantas de los pies que con frecuencia está precedido por un cuadro seudogripal
con adenomegalias generalizadas. Tanto el chancro como estas lesiones del
secundarismo son ricas en treponemas y por lo tanto son altamente contagiosas. A
continuación se entra en un segundo período de latencia en el que durante los
primeros 1 a 4 años el cuadro clínico del secundarismo puede recidivar. Después
de este estadio la enfermedad puede curar espontáneamente, pero en
aproximadamente una tercera parte de los casos evoluciona a formas terciarias.

● Sífilis terciaria: también llamada forma tardía, afectan principalmente el sistema nervioso
central y cardiovascular, dando lugar a lesiones y síntomas variados como: Encefalitis,
aneurisma de la aorta, afectación de las válvulas cardiacas, insuficiencia coronaria,
demencia paralitica, ataxia, entre otros.
Las lesiones en esta etapa son granulomas denominadas gomas sifilíticas en los que se
encuentra abundantes treponemas.

Diagnostico: Se toma una muestra de la lesión (chancro) y se la observa al microscopio

de campo oscuro. Sumado a este se puede hacer pruebas serológicas. Se hace utilizando
como antígeno la cardiolipina (antígenos no treponémicos, es un extracto lipídico extraído
del corazón de buey, con los que reacciona los anticuerpos de la sangre del paciente
dirigidos al treponema de la sífilis, se da por reacción cruzada. ) o antígenos producidos
por el treponema (antígenos treponémicos).
Las pruebas de aglutinación utilizadas con antigenos no treponémicos son denominadas
VDLR (Venereal Disease Research Laboratory), que, en caso de positividad se debe
confirmar con pruebas antigénicas treponémicas por técnica de enzimoinmunoanalisis
(EIA), hemaglutinación pasiva (TPHA) o la que mas se usa FTA-Abs (fluorescent
treponemal antibody absorption test) que nada mas es que un teste de inmunofluorescencia
de alta especificidad.
Tratamiento: Penicilina o alternativamente Doxiciclina.

En la mujer gestante con sífilis, a partir del cuarto mes el treponema puede
atravesar la barrera placentaria y producir aborto, muerte fetal anteparto o sífilis
congénita.

Chancro Blando:

Haemophilus ducreyi es un cocobacilo gram-negativo, anaerobio facultativo y parasito

obligatorio causante del chancro blando o chancroide.

Clínica: Aparición de pápulas eritematosas que se ulceran, la lesión es dolorosa,

además en 1/3 de las personas están infectados los ganglios linfáticos inguinales, que
están aumentados de tamaño y pueden supurar y fistulizar.

Diagnostico: PCR

Linfogranuloma venéreo (LGV):

Causada por una variedad de C. trachomatis que pertenece a los serotipos L1, L2
o L3.

Clinica: Tiene una primera fase caracterizada por la aparición de vesículas o úlceras
herpetiformes generalmente indoloras y situadas en los genitales.
El segundo estadio, que aparece 3 a 4 semanas después, se producen síntomas
generales de intensidad variable y una inflamación grave que se manifiesta en
forma de síndrome inguinal observándose adenomegalias inguinales, inflamatorias,
dolorosas que pueden fistulizar.
Granuloma inguinal:

Es causado por la Klebsiella granulomatis, un bacilo Gram(-).

Clinica: Aparicion de una pápula indolora que rápidamente forma una úlcera
granulomatosa rojiza con una gran superficie de aspecto aterciopelado que sangra
fácilmente. Deja cicatriz.

El examen del exudado teñido por el método de Giemsa, permite observar las
bacterias en el interior de las células monocíticas formando los cuerpos de
Donovan.

Condilomas anogenitales y Displasia cervical

El agente causal es el papilomavirus humano (HPV) causante lesiones en la piel y en

las mucosas, es un virus DNA que carece de envoltura, hay cerca de 110 genotipos que
infectan epitelios cutaneomucosos causando verrugas vulgares en la piel y papilomas en
la mucosa. Algunos genotipos denominados oncogénicos como el 16 y 18 no producen
verrugas ni papilomas pero si displasias cervicales que pueden evolucionar a carcinoma
de cérvix uterino.
Los virus alcanzan las células del estrato basal de los epitelios cutáneos y
mucosos a través de heridas o microheridas. Una vez que han penetrado en esas
células básales, el DNA vírico es liberado en ellas e inicia su replicación.
Con el crecimiento de la piel o mucosas, ascienden hacia la superficie del epitelio y
que desde las capas superiores son eliminados al exterior. Estas células infectadas
adquieren un aspecto vacuolar característico y pueden ser visualizadas en los frotis
teñidos por la técnica de Papanicolau.
Algunos papilomavirus causan las verrugas en las zonas genitales y perianales, las
cuales reciben el nombre de condilomas acuminados, estos y las verrugas vulgares son
producidos normalmente por los genotipos 6 y 11.
Diagnostico: De las verrugas y papilomas o condilomas se hace por inspección clínica.
El cribado poblacional mediante citología ha demostrado su efectividad para el
diagnóstico precoz del cáncer de cérvix. Para diagnosticar la infección por HPV se
utilizan técnicas de amplificación genética (PCR)

Tratamiento y profilaxis: Imiquimod (preparados tópicos). Vacunas preventivas frente a

los tipos de papilomavirus 6,11,16 y 18.
Ver cáncer de cuello para mas informaciones.

Citología Cervicovaginal

Se ha utilizado como método de detección precoz (cribado) del cáncer cervical

uterino.
La citología permite detectar alteraciones en las células escamosas y glandulares
descamadas del exo y endocérvix uterino.
Los patrones citológicos establecidos están en relación directa con la infección por el virus
del papiloma humano. Éstos cambios celulares se agrupan en distintas categorías
diagnósticas utilizando el sistema de nomenclatura Bethesda.
En la terminología de Bethesda, la ausencia de células con alteraciones patológicas se
informa como: «Resultado negativo para lesiones intraepiteliales o malignas».

Las lesiones relacionadas con el virus del papiloma humano que se detectan
mediante la citología se clasifican en dos grupos:
● Atipia de las células escamosas.
● Atipias de las células glandulares.

Al sinal de estas alteraciones se puede seguirse de actitud expectante para repetir la

prueba poco tiempo después (3-6 meses) o de colposcopia que en este caso se hace
biopsia de la lesión observada. Según el tipo de alteraciones observadas en el pap se
pueden describir:

Atipias de células escamosas:

● Atipia en células escamosas (ASC) y atipia en células escamosas sospechosa de lesión

de alto grado (ASC-H): En estas categorías se detectan células escamosas que
presentan aumento nuclear (2/3) con respecto a la célula normal y
alteraciones .leves de la membrana nuclear. No se observan coilocitos.
El diagnóstico de ASC-H por el pap es una indicación para colposcopia, técnica
que permite observar macroscópicamente el cérvix uterino y detectar la
presencia de lesiones y en su caso tomar una biopsia.

● Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL: low-grade squamous intraepithelial

lesionlesión): Se observan células escamosas del 1/3 inferior con alteraciones de
hipertrofia, hipercromasia e irregularidades en la membrana nuclear. En ellas se
observan coilocitos. Es una displasia leve que corresponde a la categoría
histológica CIN 1 (cervical intraepithelial neoplasia 1) de una muestra biópsica.

● Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL: high-grade squamous intraepithelial

lesión): Se detectan células escamosas con mayor grado de inmadurez y atipia y
alteración en la relación del tamaño núcleo/ citoplasmático así como mayor
hipercromasia nuclear. No se observan coilocitos. El hallazgo de HSIL es indicativo de
biopsia por colposcopia y corresponde a una displasia moderada/grave perteneciente a
la categoría histológica CIN II - III).

Atipia en células glandulares (ACG):

Los cambios corresponden a células de morfología glandular, es poco frecuente (1%)

de los diagnósticos etiológicos en el cribado. Su significado posee mayor
trascendencia clínica ya que es obligada la colposcopia y a veces el estudio
endometrial.
Se relaciona con patología benigna y maligna de cérvix y endometrio y en un alto
porcentaje de casos es concomitante a una lesión escamosa intraepitelial de alto
grado con afectación glandular.

Todas estas lesiones descritas representan cambios intraepiteliales que afectan el

epitelio escamoso o glandular en parte en todo su espesor, pero sin sobrepasar la
membrana basal.

En la actualidad el control citológico de cribado ha pasado a 3 años pero en

argentina aun se hace a cada año.