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ESTADO MENTAL
1. Datos Generales.
2. Motivo de consulta
3. Descripción General.
-Aspecto.
4. Humor y Afecto.
-Humor.
-Afecto.
-Propiedad.
5. Lenguaje.
6. Trastornos de la percepción.
7. Pensamiento.
-Proceso y curso.
-Contenido.
8. Sensorio y cognición.
-Orientación.
-Memoria.
-Atención y Concentración.
-Capacidad visoespacial.
-Pensamiento abstracto.
9. Control de impulsos.
11. Fiabilidad.
DESCRIPCIÓN GENERAL
-Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la
impresión física global que transmite al psiquiatra, reflejado por su postura,
pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece particularmente extraño, puede
preguntarse: “¿Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto?”, “¿Cómo
describiría su aspecto?”, “¿Puede ayudarme a comprender algunas de sus
elecciones en lo referente a su aspecto?”.
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el
biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas. Los términos que se
emplean habitualmente para describir la apariencia son sano, enfermo,
enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniñado o extraño. A
continuación se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa,
postura tensa, ojos muy abiertos.
HUMOR Y AFECTO
LENGUAJE.
Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función
de cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente
como hablador, voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las
indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rápido o lento. Presionado,
dubitativo, emocional, dramático, monótono, de tono elevado, susurrante,
farfullante, a trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el
tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse los ritmos inusuales
(llamados disprosodia), así como cualquier tipo de acento ¿Es o no espontáneo
el lenguaje del paciente?.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden
experimentarse en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema
sensorial implicado (por Ej. Auditivo, visual, olfativo o táctil) junto con el
contenido de la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en la que
se da la experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones
hipnagógicas (que ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las
hipnopómpicas (que aparecen cuando el sujeto esta despierto) son de mucho
menor significación que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden
ocurrir asimismo en periodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de
separación de uno mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de
alteraciones en la percepción. La formicación, sensación de tener insectos
corriendo sobre o bajo la piel, se ve en adicción a cocaína.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la
experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez
voces o ruidos que nadie más pueda oír cuando no hubiera nadie a su lado? ¿Ha
tenido alguna sensación extraña en su cuerpo que otros no parecen tener?, ¿Ha
tenido alguna vez visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver?.
PENSAMIENTO.
El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al
modo como la persona enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona
piensa. El curso puede ser lógico y coherente o completamente ilógico e incluso
incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona está pensando de
hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones.
SENSORIO Y COGNICIÓN
Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la
función orgánico – cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el
pensamiento abstracto y el nivel de Insight (introspección) y juicio.
El Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rápido diseñado
para una evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación,
memoria, cálculo, capacidad de lectura y escritura, habilidad visomotora y
lenguaje. Se hace una medición cuantitativa de dichas funciones en el paciente;
un resultado perfecto supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente
como un método simple y rápido para evaluar posible déficit cognitivo.
-Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por
ejemplo la esfera de un reloj o dos polígonos entrelazados.
CONTROL DE IMPULSOS.
¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro
tipo? Una evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la
conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone
una medida del peligro potencial del paciente para los demás y para sí mismo.
En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser
secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de defectos
caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos de
personalidad. Puede realizarse una estimación una estimación del control de
impulsos a partir de la información de la historia reciente del paciente y de la
observación del comportamiento durante la entrevista.
JUICIO E INSIGHT
Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capaz
de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente.
¿Comprende el paciente las consecuencias probables de su comportamiento y le
influye dicha comprensión?, ¿Puede predecir el paciente lo que haría en una
situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un
cine repleto de gente?.
Insight (Introspección). El insight constituye el grado de conocimiento o
conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa
negación de su enfermedad o tener cierta conciencia pero echarles la culpa a
otras personas, a factores exógenos, o incluso a factores orgánicos. Puede a
veces reconocer que tiene una enfermedad pero atribuirlo a una parte de sí
mismo desconocida y misteriosa.
FIABILIDAD.
La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del
psiquiatra sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de
modo apropiado sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estimación
de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata
abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o sobre otras
circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión (por Ej.
Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente
es buena.
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluación
del estado mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el
informe psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la
entrevista psiquiatrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el
psiquiatra 1) señala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales
que deben hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto positivos como
negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico multiaxial, 4) da un
pronóstico, 5) Ofrece una formulación psicodinámica y 6) suministra un
conjunto de recomendaciones de manejo.