HERRAMIENTAS PREMIER DE MEXICO S. de R.L de C.

DEPARTAMENTO MEDICO.

CUESTIONARIO MEDICO POST- INCAPACIDAD

FECHA _____________
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR (A):

NOMBRE __ ______________________________________________No. de EMPLEADO _____________

SUPERVISOR _______________________AREA__________________POSICION:___________________

TOTAL de DIAS de INCAPACIDAD_____________________________________

ENTREVISTA:

Nombre del Médico (s) Tratantes____________________________________________________________

No. de consultorio ______________ Matutino _______ Vespertino ________

Nombre de la enfermedad diagnosticada (si se conoce) ________________________________________

Tratamiento (mostrar recetas o cajas de medicamentos)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio y gabinete realizados (fecha y tipo de examen si se conoce)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas (operaciones realizadas)
______________________________________________________________________________________
Transfusiones de sangre:
SI _______ NO ________A quién? _____________________________________________________
Estado de salud actual ( descripcion de sintomas )
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre de medicamentos que toma o se aplica actualmente
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Signos Vitales:

Tensión Arterial _____/_______ Temp. _______FC ___________ FR _________

Observaciones ó recomendaciones:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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Firma o nombre del Empleado. Firma Servicio Médico.