HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr.

Julio

TEMA 12: LINFOMAS NO

HODGKIN
Tema bastante feo, denso y difícil. El Dr. Ríos ha dicho que nos quedemos con lo
más característico de cada uno de los linfomas B, que son los más importantes y
sobre los que probablemente se pregunte. Los linfomas T ha dicho que es muy poco
probable, y sobre los linfomas NK, prácticamente imposible. La parte del examen
correspondiente a linfomas, dice Ríos que le ha tocado a HUVR (a él le toca poner
linfoproliferativos). Dice que nos miremos bien las indicaciones de trasplante en
linfomas, que le suele gustar bastante a los Hematólogo del Rocío. Sin más, os dejo
con éste bonito tema.

1. LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B

El linfoma difuso de células B es el más frecuente de todos los linfomas
y su nombre procede de las clasificaciones antiguas, las cuales se basaban
en el patrón y tipo celular. Sus características principales son las siguientes:

- Es la forma más frecuente y típica de linfoma agresivo.

- Su origen está en los centroblastos e inmunoblastos
- Existen dos formas: de novo y secundarias por transformación
- La edad media de presentación son los 60 años y es más frecuente
en el varón que en la mujer.
- La mayoría de ellos (2/3) son diagnosticados en estadios
avanzados, es decir en estadios III y IV de Ann-Arbor. Mientras que
1/3 de los mismos se diagnostican en estadios localizados (estadios I
y II).
- Son los linfomas que más frecuentemente aparecen en situación de
inmunodeficiencia.

Clínica

Tienen un clínica bastante heterogénea, dependiendo de la edad,

localización,… Pero podemos destacar:

- Adenomegalias + Visceromegalias indoloras

- Clínica general tipo B en el 40-50% de pacientes: Febrícula,
sudoración, pérdida de peso,…
- Otros: astenia, dolor,…

Es importante saber que el linfoma difuso de células B grandes es uno de

los linfomas que con más frecuencia pueden dar manifestaciones
extraganglionares (40%). Lo más frecuente es que afecte estómago,
pero puede afectar a cualquier órgano: testículo, hueso, SNC,… La médula
ósea se ve afectada en el 20% de casos.

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Subtipos citológicos (ES UNA CLASIFICACIÓN ACADÉMICA, NO

PRONÓSTICO, NO TTO)

- Centroblásticos: Forma más frecuente

- Inmunoblásticos
- Anaplásicos: Se caracterizan por ser CD30+. El marcador CD30+
marca anaplasia.

Subtipos moleculares (Dice que generalmente se hace histoquímica

que los laboratorios de AP no dan pa tanto)

- Tipo centro-germinal: CD10+ ó BCL6+ pero MUM1-. Son los que

tienen mejor pronóstico (curables en 50-60%). BCL6 y CD10 son los
marcadores del centro del folículo.
- Tipo células B: Son MUM+ y CD10-. Presentan mal pronóstico (sólo
curan en el 30% de casos)
- Tipo doublé-hit: Reordenan cMYC y BCL2 ó BCL6. Muy mal pronóstico.
- Tipo triple-hit: Reordenan cMYC , además de BCL2 y BCL6. Muy mal
pronóstico.
(MUM1 es de fuera del folículo, es el más frecuente de estos)

Subtipos anatonomoclínicos: (OMS)

- Linfoma primario esclerosante del mediastino: Se origina a partir de

las células B del timo. Es un linfoma propio de mujeres jóvenes y
debuta con gran masa mediastínica, por lo que estas pacientes
pueden presentarse con Síndrome de Vena Cava Superior o Disnea.
Tienen mala respuesta a la monoterapia con QT, por lo que el
tratamiento de elección es dar QT+RT (el problema de RT e-s que en
mujer joven aumenta mucho el riesgo de cáncer de mama)
2018: Por su patología molecular se ha sacado de aquí ya que está a
caballo entre los LH y los LNH cél grandes)
- Linfoma primario de cavidades: Propio de inmunodeprimidos y
relacionado con VSK/VH8.
- Linfoma plasmoblástico: Suele localizarse en cavidad oral. Sobre todo
en pacientes VIH.
- Linfoma intravascular: afecta piel, SNC y más raro en MO, hígado o
bazo
- Linfoma cutáneo (de las piernas): Predominio en mujeres y edad
avanzada
- Linfoma primario del SNC/ocular
- Linfoma B rico en células T/histiocitos
- Linfoma asociado a trasplante de órgano sólido o hematopoyético
- Linfoma intermedio con Burkitt
- Linfoma intermedio con Hodgkin

Factores pronóstico: IPI (DICE QUE HAY QUE SABERSE LAS

VARIABLES QUE SE UTILIZAN AQUÍ)

El índice pronóstico internacional valora los siguientes criterios y en función

a ellos establece un riesgo y una tasa de respuesta a tratamiento:

- Edad > 60 años

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- Estadios avanzados III y IV

- PS > 1. Es el performance status, que evalúa el estado general y se
puntúa de 0 a 5.
- LDH elevada
- Más de 1 área extraganglionar afectada

RC (tasa
SG a 5
IPI Criterios % de
años
respuesta)

Bajo riesgo 0-1 35% 87% 73%

Bajo-
2 27% 67% 51%
intermedio

Intermedio-
3 22% 55% 43%
alto riesgo

Alto riesgo 4-5 16% 44% 26%

Tratamiento

Para definir la estrategia de tratamiento en este tipo de linfomas, seguimos

los siguientes pasos:

1. Diagnóstico siempre por biopsia ganglionar. Las técnicas como PAFF

son inútiles en el diagnóstico de linfomas.
2. Estadiaje según Ann-Arbor
3. Definición de riesgo por IPI
4. Identificación de comorbilidades: edad, patología renal, cardíaca, etc

Tratamiento de 1 línea:

- Forma localizadas (estadio I y II):

 R-CHOP*, 3 o 4 ciclos cada 21 días
 Radioterapia a 30-40 Gy en el área afecta.
- Formas avanzadas (estadio III y IV):
 R-CHOP, en este caso 6-8 ciclos cada 21 días
 Radioterapia sólo en caso de que exista enfermedad residual
visible por TAC o PET y/o masa voluminosa inicial
 Profilaxis SNC intratecal**

*RCHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y

Prednisona.
**Profilaxis del SNC por vía intratecal. Está indicada en:
- IPIS altos
- Reordenamiento cMYC 3
- Linfomas difusos de células B grandes que infiltren testículos,
HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Tratamiento de recaídas:

- Pacientes refractarios (menos de 3 meses) y en recaída

precoces (3-12 meses): se consideran que son quimiorrresistentes
o poco respondedores y se cambia de QT
 Esquemas de 2ª línea con platino seguido de trasplante
antólogo: ninguno es mejor que otro, cada uno elige con el que
esta más familiarizado:
 Cisplatino + Citarabina
 Cisplatino + Gemcitabina
 Carboplatino + Etopósido
 Oxaliplatino + Gemcitabina
-

- Pacientes en recaída tardía (más de 12 meses): se administra R-

CHOP y valoramos, en seguida, la opción de un trasplante si es un
paciente joven sin comorbilidades. Trasplante opcional.

ANEXO: Trasplante alogénico VS trasplante autólogo

- El trasplante alogénico consiste en implantar una médula de donante y

hacer que los linfocitos T del donante sean los que acaben con la
enfermedad.
- En cambio, la estrategia del trasplante autólogo es acabar todas las
células hematopoyéa QT y luego volverle a trasfundir sus progenitores
hematopoyéticos sanos.
- Es decir, el trasplante autólogo mata el tumor a basa de QT y el
alogénico mata el tumor mediante el sistema inmune del donante.

2018: En los pacientes en lo que se negativiza el PET se puede prescindir de

la RT si no tenían ninguna ADP>7cm. Aunque tiene mayor riesgo de recaída
NO lo tiene de mortalidad porque dice que se vuelven a tratar y ya esta.

2. LINFOMA FOLICULAR
El linfoma folicular es el segundo linfoma en orden de frecuencia. Es el
linfoma representativo del grupo de los linfomas indolentes.

Aparece con mayor frecuencia en la 5ª y 6ª décadas de la vida, al igual que

todos los indolentes. Son linfomas que dan muy pocos síntomas
(únicamente crecimiento ganglionar), esto hace que la mayoría se
diagnostiquen en estadios avanzados, con afectación de hígado, bazo y
médula ósea.

2018: Como son tan indolentes sólo un 5-10% los vamos a encontrar en un
estadio puramente localizado.

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Clínica

- Escasa clínica en el momento del diagnóstico. La mayoría de las

veces la única manifestación clínica son las adenopatías, que suelen
ser simétricas, bilaterales y blandas.
- Se diagnostica en estadios avanzados con afectación de bazo (50%),
hígado (40%) e infiltración de MO (70%).
- Muy rara vez la afectación es extraganglionar
- Muy rara también la aparición de masa mediastínica o afectación del
SNC.
- Patrón de respuesta-recaída.
- Presentan un curso indolente (supervivencia media de 10 años), el
problema es que puede transformarse a Linfoma Difuso de Células
Grandes B o Burkitt, aunque es raro.
- NO tienen tratamiento curativo, ya que tienen un patrón
respuesta-recaída, pero al tener tan buenas expectativas de vida, el
paciente no tiene por qué morir por el linfoma.

Diagnostico

- Histología: El linfoma difuso es un linfoma de centrocitos y

centroblastos con predominio de los primeros. Es por esto que
marcan para los siguiente:
 Marcadores B: CD19+ y CD20+
 Marcadores de centrocitos y centroblastos: CD10+, BCL6 + y
BCL2+
 Según el número de centroblastos en la biopsia, establecemos
unos grados:
 Grados 1 , 2 o 3a: Se tratan como linfomas foliculares
 Grado 3b: Se trata como el linfoma difuso de células
grandes B
- Genética: Es lo más importante
 t(14;18)(q32;q21) con sobreexpresión BCL2/IgH.
Yuxtapone el gen bcl2 al promotor de la cadena pesada de
IgH. Este gen es antiapoptótico, por lo que impide la muerte
programada de la célula. 2018: DICE QUE ES
CARACTERÍSTICA

Factores pronósticos

En este tipo de linfomas, no usamos el índice IPI. Aquí se usa el FLIPI y

FLIPI2. Son factores de mal pronóstico en este sistema:

- Edad mayor a 60 años

- Estadios avanzados III y IV
- Anemia (Hb<12)
- Elevación de la LDH
- Más de 4 áreas ganglionares afectas.

Otros factores de riesgo añadidos recientemente (no incluidos en FLIPI, pero

si en la revisión: FLIPI 2): afectación de medula ósea, grandes
mazacotes adenopáticos por encima de 6 cm, elevación de la beta-
2-microglobulina.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

2018: Dice que el FLIPI2 es un poco pussy.

© Factores de Supervivencia a los 10

riesgo años

Bajo 0-1 70

Intermedio 2 50

Alto ≥3 26

Tratamiento

El tratamiento en este tipo de linfomas sólo esta indicado tratar cuando

presentan síntomas o signos de progresión: (SI SE ENCUENTRA SE
ESTABLECE UN PROTOCOLO DE VIGILANCIA HASTA QUE APARECE LA
CLÍNICA)

- Clínica sistémica
- Crecimiento ganglionar progresivo, bazo o hígado
- Infiltración de otros tejidos
- Leucemización o insuficiencia medular por infiltración

El tratamiento del linfoma folicular es el siguiente:

- Formas localizadas (estadios I y II): Radioterapia 30-40 Gy. En

estos casos incluso se puede curar alguno.
- Formas avanzadas: Inmuno-quimioterapia con Rituximab (AcMo
antiCD20).
 El esquema básico es Rituximab+Agentes alquilantes
 Tras este tratamiento se debe de administrar tratamiento
de mantenimiento con Rituximab durante 2-3 meses.

Por lo que dice el Dr. Ríos, la Bendamustina está yendo muy bien, pero en los otros
hospitales de Sevilla no les gusta mucho. Sólo se usa en Valme.

MIR: La poliquimioterapia asociada a Rituximab ha mejorado la respuesta

frente a la QT en todos los subtipos de linfoma

2018: OJO que aquí el criterio de recaída precoz es en menos de 24 meses.

Trasplante en linfoma difuso tras recaídas

En las recaídas rara vez se recurre al trasplante, pues se desconoce

su eficacia. No sería curativo, aportaría toxicidad a corto y largo tiempo.
Además, otro motivo por el que no se hace es porque cada vez más se
buscan tratamientos farmacológicos nuevos, este año se van a probar hasta
tres fármacos nuevos.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Patrón respuesta-recaída en el linfoma B difuso

Como ya hemos dicho, este linfoma no cura, todos los los linfomas
difusos recaen. La mayoría van a tener buena respuesta al tratamiento de
primera línea, pero repito, todos van a terminar recayendo.

La supervivencia media de estos linfomas es de 10 años.

2018: Cuando vemos el ganglio en la biopsia vemos que el linfoma adquiere

forma de folículo linfoide agrandado de tamaño. Vamos a definir el grado en
función de centrocitos y centroblastos. Cuando llegamos al 3b solo quedan
centroblastos, que son células grandes, y nos dice este hombre que la única
diferencia entre un 3b y el anterior de cél grandes que este mantiene la
forma de folículo pero el tto va a ser el mismo.

3. LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO

Se trata de un linfoma poco frecuente, de predominio en varones de 60-65
años. El linfoma de las células del manto perifolicular es un proceso
linfoproliferativo derivado del subgrupo de células B. Son de alta
agresividad.

Este linfoma al inicio, parece un linfoma indolente, es decir, no presenta

síntomas (únicamente crecimiento ganglionar), pero su supervivencia es
nefasta, ya que cuando recae lo hace de forma letal y resistente a
cualquier tratamiento.

Características (CD5 es del manto, se diferencia de la LLC por cd10

y cd5 (-))

- Afectación ganglionar, esplénica, MO y SP (forma leucémica). Es

típica la afectación del anillo de Waldeyer e intestino
(poliposis linfomatoide).*
- Fenotipo típico: Célula B (CD19+ y CD20+) que expresa CD5+
CD43+ pero que no tienen marcadores de centrocitos (CD10 y
CD23-)
 Es muy característico es que son Ciclina D1 Positivos
- Alteración genética característica t(11;14)(q13;132) que
reordena CCND1 (BCL1)/IgH. Este reordenamiento provoca la
sobreexpresión de la Ciclina D1.

Anillo de Waldeyer: Es una estructura linfática que rodea toda la zona de la

orofaringe.Para que recordéis lo que era.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

*Tener en cuenta la afectación intestinal. A veces en colonoscopias de

prevención de cáncer de colon, se extirpa un pólipo y cuando se envía a AP,
se ve que éste tiene componente linfomatoide.

Tipos clínicos, EL SOX1 lo fucking característico

- Clásico: Es la más habitual. Expresan SOX1+ y tienen un Ki67

variable. La supervivencia es de 3-4 años por recaída resistente tras
la primera remisión (al principio responden muy bien pero después no
falla, recaen) Es muy agresivo y rápidamente se hace
quimioresistente tras la primera recaída.
- Indolente o no ganglionar.Es SOX1 negativo y tiene un Ki67
bajo. Su actividad proliferativa por tanto, es menor y cursa con
linfocitosis y esplenomegalia, sin ningún síntoma más.
 Debuta en forma leucemizada, pero tiene mejor pronóstico, ya
que es menos proliferativo.

Factores de riesgo (Sistema MIPI)

Este sistema determina los siguientes factores como de mal pronóstico:

- Edad avanzada
- Mal estado general por la escala ECOG/PS
- Incremento de la LDH por encima del valor normal
- Leucocitosis
- Algunos incluyen los niveles de Ki67. El Ki67 es un índice de
proliferación celular, por lo que a mayor Ki67, mayor actividad
proliferativa y mayor agresividad. El Ki67 se usa también en la
clasificación del cáncer de mama. 2018: Dice que es muy importante
en el MIPI.

Tratamiento

- Pacientes jóvenes (hasta 65-70 años). Se consideran trasplantables .

Es un tratamiento muy agresivo que busca alargar la supervivencia.
 RCHOP generalmente alternando con esquemas de 2ª línea
combinados con citarabina (DHAP, ESHAP).
 Trasplante autólogo
- Pacientes mayores (más de 65 años). No son trasplantables y no
aguantan la agresividad del tratamiento anterior:
 RVCAP o R-bendamustina seguido de mantenimiento con
Rituximab (1 dosis cada 2-3 meses durante 2 años).

2018: Dice el que tto es el trasplante, que por eso se hace la

clasificación entre jóvenes y mayores pero que por mucho que se
haga al principio parece que van bien pero al final todos acaban
recayendo resistentes a QT.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

4. LINFOMAS DE LA ZONA MARGINAL

Los linfomas de la zona marginal, son aquellos que proceden de la forma
más periférica del folículo ganglionar secundario. Existen 3 tipos:

- Predominio ganglionar: Linfoma de la zona marginal nodal o

ganglionar
- Predominio esplénico: Linfoma esplénico (con o sin linfocitos
vellosos)
- Predominio extraganglionar (Zonas donde normalmente NO
hay tejido linfoide de forma natural) (los más frecuentes).
 MALT: Asociado a mucosas
 BALT: asociado a bronquios
 GALT: asociado a intestino deglado
 SALT: Asociado a piel
-
Linfomas MALT

Son los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas. Asientan sobre el
tejido linfoide reactivo (ya sea por infección o inflamación) por lo que
están asociado a agentes infectivos, inflamatorios, enfermedades
autoinmunes, etc. Son tumores precedidos, por una fase prelinfomatosa
reversible en la que si desaparece la causa (antibióticos, por ejemplo) no
se producirá la malignización.

- La localización más frecuente es la gástrica (50%, siendo

además la forma más frecuente de linfoma en el estómago) y suele
estar precedido de infección por H. pylori)
- Otras localizaciones son: parótida (20%), pulmón (15%), glándulas
lagrimales (12%), piel 10%, tiroides (5%), mama (5%).

Tienen predominio femenino. Los únicos linfomas que predominan en

mujeres son: MALT, Hodking tipo esclerosis nodular y linfoma
esclerosante del mediastino

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Tipos de MALT con causas previas

El linfoma producido por Borrelia es también es conocido como MALT

Mediterráneo.

Tratamiento

- Siempre tratar la causa primero. Por ejemplo, en MALT gástrico,

erradicar H.Pylori (tratamiento OCA).
- Si no responden al tratamiento, se trata igual que un linfoma folicular
indolente
- 2018: si aparece la t(11-18) se pone de entrada QT
- OJO: El año pasado dimos en CIA que se operaban los MALT de
estómago, según los apuntes si no responden a la erradicación de HP
ni a RT-QT se hace gastrectomia, MIR ASTURIAS dice que CIA en los
localizados o CHOP y que en >60% remiten erradicando HP.

Pronostico

Son linfomas poco agresivos y con mejor pronostico que los foliculares, ya
que tienen una supervivencia mayor a 10 años.

5. LINFOMA DE BURKITT
Se trata de la misma enfermedad que la leucemia linfoblástica L3,
solo que esta es su variante ganglionar. Me detengo algo aquí, ya que
puede haber confusión al haberse dado en dos temas distintos:

- El linfoma de Burkitt, al principio se catalogó como leucemia aguda,

pero con la llegada de las técnicas de inmunofenotipado, se vio que
las células de esta enfermedad eran negativos para el receptor Tdt
(marcador de inmadurez linfoide) y positivos para la IGs (marca
madurez). ¿Qué nos dice esto? Que estamos ante una célula linfoide
madura, por tanto si recordamos las definiciones de leucemia y
linfoma, se cataloga de leucemia aquella neoplasias de células
precursoras, mientras que los linfomas aparecían en células ya
maduras. Es por esto, por lo que se cataloga como LINFOMA. El
motivo por el cual se ha explicado en leucemias, es porque es el
linfoma más agresivo que existe si no lo tratamos y leucemiza
muy rápido.

Características

- Receptores Tdt- e IG superficie+.

- Traslocación típica: t(8;14) que reordena c-Myc. No existe
Burkitt que no ordene c-Myc. Es pregunta de exámen todos los años.
- Procede del centro del folículo, por lo que expresa CD10.
- Patrón anatomopatológico característicos vacuolizado: Patrón en
cielo estrellado.
- Es la neoplasia linfoide más agresiva de todas, pero responden bien a
tratamiento. Sin tratamiento fulminan al paciente en apenas 48 horas
tras el diagnóstico.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Variantes

- Endémica o Africana. Típica de niños varones. Siempre son VEB+ y

son endémicas de zonas de malaria. Infiltra hueso mandibular y de
ahí al SNC
- Esporádica o mundial. Más frecuente en varones jóvenes y debuta
como una masa abdominal que leucemiza y afecta al SNC. Entre
un 20-40% de casos está asociado a VEB.
- Asociada a inmunodeficiencia. Sobre todo a VIH, aunque con el
tratamiento retroviral cada vez se ven menos.

Burkitt africano

Diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Ir al tema de Leucemias Linfobásticas Agudas, ya que es el mismo

tratamiento.

2018: Metotrexate y citarabina a dosis altas siempre con profilaxis del SNC.
MIR ASTURIAS: Ciclofosfamida + Poli QT
MIR: tumor con un índice de replicación del 100% (En un día doblan su
tamaño)

6. LINFOMA LINFOBLASTICO B

Se trata del equivalente ganglionar de las leucemias linfoblásticas

agudas B. Presenta la misma clínica (salvo no expresión leucémica),
diagnóstico, pronóstico y tratamiento que la LLA.

Se presenta como una masa mediastínica que tienen manifestaciones

clínicas típicas de esa localización como síndrome de la vena cava superior,
derrame pleural o miocárdico, gran afinidad por filtrar el SNC.
7. LINFOMA LINFOCÍTICO B
Se trata de la forma ganglionar de la Leucemia Linfática Crónica: Si se
manifiesta en sangre periférica hablaríamos de LLC y si no de
linfoma.

Aunque la leucemia linfática crónica es la neoplasia linfoide más frecuente,

el linfoma linfocítico B es el más frecuente.

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Tiene la misma clínica, diagnóstico y tratamiento que la LLC, salvo que este
no tiene expresión leucémica.

Hasta aquí los linfomas No Hodgkin B, que son los frecuentes e importantes.
El año pasado dio el tema ríos y terminaba aquí. Este año se ha emocionado
y ha dado parte de los linfomas T. CENTRAROS EN LOS LINFOMAS B Y SI
ACASO MIRAROS POR ENCIMA LOS CUTÁNEOS, EL RESTO ES CASI
IMPOSIBLE QUE CAIGA

2018: IDEM

MIR ASTURIAS:

-Linfoma Linfoblástico T:

1. Único LNH de cél. T.

2. Tdt(+)
3. Mediastino (únicos LNH que aparecen en el mediastino por el hecho
de que son cél T y aquí está el timo)
4. Pueden presentarse como derrame pleural.
5. 90% en estadios avanzados, síntomas B.

8. LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T

Debemos saber que son muy poco frecuentes en nuestro medio, ya que
suponen solo el 10% de los linfomas.

Por lo general, los linfomas T son más agresivos que los linfomas B.

Características comunes

- Muy poco frecuentes (sólo el 10%).

- Son entidades heterogéneas: 24 variantes
- Difíciles de diferenciar histológicamente
- Comportamiento en general agresivo: mala respuesta a tratamiento y
alta incidencia de recaídas
- Supervivencia a largo plazo de un 20% (dependiendo de la entidad)

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Clasificación de las neoplasias T

Los que vamos a ver son los linfomas T de predominio ganglionar

Linfomas T sistémicos o ganglionares

Linfoma anaplásico ALK+

Es une entidad que afecta más a varones

adolescentes, de menos de 40-40 años. Se
caracterizar por la infiltración a nivel
extraganglionar, sobre todo piel, hueso, tejidos
blandos, pulmón, hígado, SNC y médula (a veces
leucemiza).

- Son características de este linfoma las

células Hallmark: Son células
anaplásicas, grandes, pleomórficas con
núcleo en herradura o reniforme y con una región eosinofílica
paranuclear.
- Alteración genética característica:
 t(2;5)(p23135) que trasloca para al gen ALK/NPM

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Linfoma anaplásico ALK-

- Afecta a adultos mayores de 60 años, sin predominio de sexo

- Más agresivos y de predominio ganglionar
- Son CD30+, pero no tienen la translocación genética anterior,
por eso son ALK-
- Tiene peor pronóstico que las anteriores, pero mejor pronóstico que
el resto de linfomas T de ganglionares.

Linfoma T periférico no específico

Es el más frecuente de los linfomas T, de predominio en varones, con

afectación ganglionar y extraganglionar (sobre todo piel y tubo digestivo).
Se asocia a una clínica florida:

- Síndrome hematofagocítico
- Sintomas B
- Prurito y eosinofilia

Fenotipo: Suelen ser CD4+ (marcador linfocitos Thelper), pero pueden

perder otros marcadores T (CD3, CD5, CD7, CD8,…)

Alteraciones genéticas: Relacionadas con el cromosoma 14: T(7;14),

t(11;14), inv(14),…

Existe una variante linfoepitelioide.

Linfoma T angioinmunoblástico

Entidad propia de pacientes mayores de 60 años, también con afectación

ganglionar y extraganglionar (hígado, piel, bazo, MO,…)

Se asocia a clínica florida con síntomas B y síndromes paraneoplásicos y

autoinmunes:
- Hipergammaglobulinemia policlonal
- Inmunocomplejos circulantes
- PTI o anemia hemolítica autoinmune,…
- Poliartritis
- Derrame pleural y ascitis,…

La célula tumoral en este caso deriva de los linfocitos T helper (por

tanto, son DC4+) y expresa también marcadores centrofoliculares (CD10 y
BCL6)

Se detecta siempre el VEB en las células B acompañantes pero no en

linfocitos T. Estas células pueden hacerse colnales
y evolucionar a un linfoma B agresivo.

14
HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Otros linfomas T

Predominio paniculitis subcutánea

- Predominio en mujeres de todas las edades

- A veces se asocia a LES
- Aparición de nódulos/placas no ulcerados, sobre todo en miembros
inferiores y tronco
- Son de fenotipo citotóxico CD8+
- En etapas iniciales pueden responder a Inmunosupresión o Clb

Leucemia linfoma T del adulto

- Causada por HTLV1 tras años de latencia, por lo que es propio de

zonas endémicas como Asia, Caribe,
Sudamérica, África central,…
- Se distinguen 3 modalidades:
 Leucémica o aguda (la más frecuente)
 Crónica
 Linfomatosa
- Existe un predominio de afectación cutánea
con adeno y visceromegalia, seguida de
pulmón, digestiva y SNC.
- Se asocia a hipercalcemia, lesiones osteolíticas e infección por
Strongyloides O pneumocistis Jirovecii.
- En el frotis aparece la célula típica en flor y tienen fenotipo T-reg:
CD4+, CD25++

Tratamiento de los linfomas T

Se desconoce el mejor tratamiento, ya que son muy poco frecuentes. Lo que

suele usarse es la terapia CHOP, pero la respuesta es mucho menor que
en los linfomas B (salvo en el anaplásico ALK+)

9. LINFOMAS CUTÁNEOS
Al contrario que en los linfomas sistémicos, en los linfomas cutáneos, lo
más frecuente son los linfomas T, mientras que los linfomas B son muy
raros. Nos vamos a deterner en los linfomas T cutáneos más frecuentes.

Micosis fungoide

Se trata del linfoma cutáneo más frecuente (50%), más frecuente en

varones de 40-65 años (gente “joven”para los linfomas).

Consiste en una proliferación de células T CD4+, CD7-, CD26-,

cerebriformes con epidermotropismo, formando los microabscesos de
Pautrier.

Cursa de forma lenta (en años), con lesiones que aparecen y desaparecen
en palmas, plantas, tronco, cuero cabelludo…
15
HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Suelen ser pacientes que han pasado por todo tipo de dermatólogos y han
sido diagnosticados de psoriasis, pero que no responden al tratamiento

La enfermedad pasa por distintas fases clínicas:

- Fase eritematosa eccematoide: lesiones eritemato-descamativas

psoriasiformes y pruriginosas.
- Fase de placas infiltrativas. Aquí ya no están únicamente
limitados a piel.
- Fase tumoral: afecta a la cara (facies leonina), pliegues cutáneo, etc
y se asocian a:
 Adenomegalias
 Afectación visceral
 Eritrodermia generalizada (hombre rojo) con leucemización
(Sd. Sézary)

Síndrome de Sezary

- Se caracteriza por una triada:

 ERITRODERMIA GENERALIZADA, LINFADENOPATÍAS Y CÉLULAS
DE SEZARY EN SANGRE PERIFÉRICA >1000/µL
(LEUCEMIZACIÓN)
- Las células también se llaman cerebriformes, por los surcos que
tiene.
- El fenotipo presenta CD3+, CD4+, CD5+, CD7- y CD26- (=micosis
fungoide).
- El tratamiento es con fotoféresis extracorpórea.
- Muy mal pronostico: supervivencia 2-3 años

Estadiaje TNMB

Los linfomas cutáneos es la única entidad hematológica en la que usamos el

sistema TNM

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

Tratamiento

- Estadio I: Corticoides tópicos, Citostáticos tópicos o PUVAterapia*

- Estadio II: Radioterapia, PUVAterapia con interferón o retinoides, TSEB
(carísimo, obviamente no se da aquí)
- Estadio III y IV:
 Tratamiento de Baja intensidad: Clorambucilo +/- PDN, MTX
 Tratamiento de Alta intensidad: Gemcitabina, Doxorrubicina
liposomial
 No es eficaz el trasplante autólogo, sí el alogénico, aunque
hay poca experiencia con el
 En Sd. SézaryFotoféresis extracorpórea

Linfomas cutáneos anaplásicos CD30+

- Son todos CD4+ y CD30+, pero ALK-. Aparecen en jóvenes.

- Se dividen:
 Papulosis linfomatoide: Papulomas de evolución crónica en
años. Es una forma “premaligna”:
 Aparecen y regresan
 Se ulceran y cicatrizan espontáneamente
 Dejan una hiperpigmentación de duración variable.
 Puede evolucionar a micosis fungoide o linfomas CD30+
sistémicos.
 Linfoma cutáneo anaplásico de células grandes CD30+:
lesión única o en grupo no diseminado, con tendencia a la
ulceración. Puede aparecer de novo o como evolución del
anterior.
- Tratamiento:
 Papulosis linfomatoide: exéresis quirurgica, corticoides
tópicos, helioterapia (ponerse al sol), PUVAterapia,
radioterapia, metotrexato oral o IM.
 Se les tranquiliza, se les da de alta y se les recomienda
que tomen el sol.
 Respuestas variables con recaídas frecuentes (50-65%).
Es un coñazo, peor no es mortal salvo que evolucione.
 Se les avisa que si mide más de tres cm se les dice que
venga porque si puede haber pasado al siguiente nivel.
 Linfoma cutáneo anaplásico
 Solitario o agrupado: exéresis seguida de radioterapia.
 Múltiple: no podemos resecar quirúrgicamente. Damos
PUVAterapia o Retinoides

LOS LINFOMAS NK NI LOS METO, QUIEN SE QUIERA IR

DE FATIGA QUE SE VAYA A LAS DIAPOS

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HEMATOLOGÍA Tema 13 Dr. Julio

ESTE FUTURO HEMATÓLOGO OS RECOMIENDA QUE OS SEPAIS BIEN

LOS 98 TIPOS DE LINFOMAS NO HODGKIN QUE EXISTEN, SOBRE
TODO LOS T Y LOS NK, SON MUY IMPORTANTES PARA VUESTRO
FUTURO

2018: es una página más pero me gusta.

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