Prestaciones Medico Asistenciales y Económicas

1. ¿Cuáles son las prestaciones asistenciales a las que tiene derecho un trabajador?

CAPITULO 1. Articulo 5 (Prestaciones asistenciales) nos dice: “Todo trabajador

que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendrá derecho, según sea
el caso, a:
A) Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica.
B) Servicios de hospitalización.
C) Servicio odontológico.
D) Suministro de medicamentos.
E) Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
F) Prótesis y órtesis, su reparación, y su reposición solo en casos de deterioro o
desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomienda.
G) Rehabilitaciones física y profesional.
H) Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la
prestación de estos servicios.” Ministro de gobierno de la República De Colombia. (24 de
junio de 1994) Por el cual se determina la organización y administración del Sistema
General de Riesgos Profesionales [Decreto 1295 de 1994] Diario Oficial No. 41.405.

2. ¿Cuáles son las Prestaciones Económicas a que tiene derecho el Trabajador en caso

de sufrir un Accidente de Trabajo o una Enfermedad Profesional? Explique

Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional

tendrá derecho al reconocimiento y pago de las siguientes prestaciones económicas:
A) Subsidio por incapacidad temporal: CAPITULO 5. Articulo 38 (Declaración de
la Incapacidad Temporal) nos dice: “Hasta tanto el Gobierno Nacional reglamente, la
declaración de la incapacidad temporal continuará siendo determinada por el médico
tratante, el cual deberá estar adscrito a la Entidad Promotora de Salud a través de la cual
se preste el servicio, cuando estas entidades se encuentren operando.” Ministro de
gobierno de la República De Colombia. (24 de junio de 1994) Por el cual se determina la
organización y administración del Sistema General de Riesgos Profesionales [Decreto
1295 de 1994] Diario Oficial No. 41.405.
B) Indemnización por incapacidad permanente parcial: Cuando la pérdida de la
capacidad sea del 50% o superior, podrá solicitar pensión de invalidez, si ha cotizado al
Sistema de Pensión 50 semanas dentro de los últimos 3 años inmediatamente anteriores a
la fecha del estado de invalidez.
Cuando el afiliado de una ARL sufre una disminución definitiva de su capacidad
laboral de entre el 5% y el 50%, la entidad le reconocerá una indemnización proporcional
al daño sufrido, no mínima de 2 salarios base de cotización ni superior a 24 veces el
salario.
C) Pensión de Invalidez: Se considera como inválida la persona que ha perdido el
50% o más de su capacidad laboral. Y se conoce como enfermedad común a aquellas
personas que no tienen su origen en un accidente de trabajo o enfermedad profesional.
Los requisitos de la pensión por Invalidez son:
Haber cotizado 50 semanas dentro de los 3 años previos a la fecha en la cual se
dictamina tu invalidez.
En el dictamen en el que se establece la pérdida de tu capacidad laboral debe decir
que el origen de la invalidez es de tipo común.
D) Pensión de sobrevivientes: La pensión de sobreviviente es la pensión a la que
tienen derecho los familiares que le sobreviven al pensionado o cotizante fallecido.
Cuando un pensionado, o un cotizante que aún no se ha pensionado fallece, el cónyuge u
otros familiares tienen derecho a la pensión de sobrevivientes en la medida en que
cumplan con los requisitos que la ley considera.
La pensión de sobrevivientes está contemplada en la ley 100 de 1993 modificada
por la ley 797 del 2013.
E) Auxilio funerario: Es una prestación económica que se genera cuando fallece el
afiliado o pensionado por vejez o invalidez, se pagará a la persona que demuestre haber
sufragado los gastos fúnebres o de entierro.
Este auxilio no se otorga por fallecimiento de los beneficiarios de afiliados o
pensionado, ni cuando los gastos hayan sido pagados por un seguro contratado por el
causante.

Prestaciones Médico-Asistenciales

El Nomenclador Nacional es la guía rectora de las Prestaciones Médico-Asistenciales,

determinando la cobertura en los distintos servicios para la protección de la salud y
tratamiento de la enfermedad. Por la incorporación de nuevas técnicas surgen prácticas
no contempladas en el Nomenclador Nacional denominadas No Nomencladas y con
cobertura en nuestra Obra Social. En otros casos, asociaciones de profesionales han
propuesto reformular bajo normas propias otros nomencladores aceptados por SOSUNC.

El afiliado accede a los servicios a través de una cobertura directa, atendiéndose dentro
del sistema de prestaciones contratadas con colegios, clínicas, asociaciones, hospitales,
etc. dentro de las normas administrativas de la Obra Social.

CONSULTAS: A diferencia de otras Obras Sociales las ordenes de consulta de SOSUNC

no tienen vencimiento. El afiliado abona un co-seguro fijo de $ 50.00 (pesos seis) por
orden.

INTERNACION: ofrece a sus afiliados una cobertura total (100%) en dicho rubro,
incluyendo toda práctica y/o procedimiento que se realice durante la misma, como así
también los medicamentos necesarios para ella.
DERIVACIONES: Tienen como objetivo brindarle al afiliado la cobertura que necesita
en función de su problema, el cual no puede ser resuelto en la zona donde vive. Es un
recurso de excepción, razón por la que debe estar debidamente justificada por el médico
tratante. El afiliado debe presentar en la Obra Social:

Pedido médico en original.

Planilla de derivación confeccionada por el profesional solicitante, con fecha, firma y
sello del mismo.

OPTICA: Brindamos cobertura del 80% en este rubro, se trata de valores que SOSUNC
tiene como referencia. En armazones la cobertura es de hasta $500.- (pesos quinientos).
Se cubren 2 pares de cristales por año, lentes de contacto (exceptuando las lentes
descartables), tratamiento antireflex, cristales ultradelgados, etc., en forma directa o vía
reintegro. Las lentes multifocales o bifocales a los fines prácticos son considerados como
dos pares.

NUTRICION: Siempre es por derivación médica con diagnóstico, el módulo consiste en

cuatro entrevistas:
La primera para anamnesis nutricional.
La segunda, entrega y explicación de la dieta.
Y las dos subsiguientes para entrevista de control y asesoramiento. La cobertura no es
renovable a excepción de causas clínicas justificables.

OTRAS PRACTICAS: Radiologías, laboratorio, ecografías, odontología, estudios,

intervenciones ambulatorias, etc. Tienen cobertura al 70% según valores de referencia de
SOSUNC.

El Artículo 254 de la Ley 100 de 1993 establece:

"PRESTACIONES MÉDICO ASISTENCIALES. Los servicios de salud derivados
de accidente de trabajo o enfermedad profesional, serán prestados por las Entidades
Promotoras de Salud de que trata la presente Ley, quienes repetirán contra las
entidades encargadas de administrar los recursos del seguro de accidente de trabajo
y enfermedad profesional a que esté afiliado el respectivo trabajador." (Subrayado
es nuestro).

Por su parte, el Artículo 5° del Decreto 1295 de 1994, que trata de las prestaciones
asistenciales que reconoce el Sistema General de Riesgos Profesionales en caso de
enfermedad profesional o accidente de trabajo dispone:

“… Los servicios de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de

trabajo o la enfermedad profesional, serán prestados a través de la Entidad
Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los
servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades
administradoras de riesgos profesionales.

Los gastos derivados de los servicios de salud prestados y que tengan relación
directa con la atención del riesgo profesional, están a cargo de la entidad
administradora de riesgos profesionales correspondiente. (Subrayado es nuestro)

De lo que se concluye que la atención en salud brindada por una EPS a un afiliado
que ha sufrido un accidente de trabajo, estarán a cargo de la Administradora de
Riesgos Profesionales a la que se encuentra vinculado el usuario, sin que sea
relevante el que el servicio haya sido prestado por la EPS del afiliado o por otra,
pues siempre primará el postulado que obliga a brindar la atención de urgencias en
cualquier IPS a quien lo requiera, corno presumimos, es el caso que plantea en su
comunicación. Sobre el particular es importante recordar que el Artículo 67 de la
Ley 715 de 2001, determina:

"ATENCIÓN DE URGENCIAS. La atención inicial de urgencias debe ser prestada

en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten
servicios de salud a todas las personas. Para el pago de servicios prestados su
prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de
estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente
público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye
hecho cumplido para efectos presupuestales y deberá cancelarse máximo en los tres
(3) meses siguientes a la radicación de la factura de cobro".