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Problema 1 –
Obj.1 – Descrever os procedimentos confirmatórios da gestação
O processo de diagnóstico de uma gravidez, normalmente, se inicia com sinais e
sintomas relatados pela própria paciente e algumas vezes através de um teste domiciliar de
urina que dera positivo.
Normalmente a gravidez é confirmada com exame de urina ou sangue para a
gonadotrofina coriônica humana (hCG). Ao exame é possível encontrar sinais presuntivos
ou diagnósticos de gravidez.
Frequentemente é solicitada ultrassonografia, particularmente nos casos em que haja
dúvida sobre a viabilidade ou localização da gravidez.
Presunção
→ A partir da 4ª semana: amenorreia é o sinal mais precoce;
→ A partir da 5ª semana: náuseas (no primeiro trimestre mais de 50% sofrem náuseas,
matutinas geralmente, vômitos, perversão ou extravagância alimentar); e, congestão mamária (as
mamas ficam doloridas e demasiadas);
→ A partir da 6ª semana: Polaciúria (o crescimento uterino somado à anteflexão comprime
a bexiga e leva a micção frequente com emissão de quantidade reduzida de urina);
→ Na 8ª semana: hiperpigmentação da aréola;
→ Na 16ª semana: é excretado colostro, tanto espontaneamente, quanto por ordenha;
→ Na 20ª semana: um novo anel é hiperpigmentado, surgindo em torno do mamilo.
Probabilidade
→ A partir da 6ª semana: amenorreia deixa de ser um sinal de presunção e passa a ser de
probabilidade;
→ Usa-se o toque combinado para mensurar o útero. Com 6 semanas, o órgão é do
tamanho de uma tangerina, de uma laranja com 10 semanas, e com 12 semanas o feto é
palpável acima da sínfise púbica;
→ A partir da 8ª semana:
Sinal de Hegar: acontece o amolecimento do útero;
Sinal de Piskacek: está presente quando se percebe um abaulamento do útero, conferindo-
lhe uma forma assimétrica;
Sinal de Nobile-Budin: percepção à palpação de que há algo ocupando o espaço entre o
colo uterino e a parede vaginal;
Sinal de Kluge: a mucosa da vulva adquire coloração violácea;
→ Na 16ª semana: aumento do abdome perceptível nessa semana, dependendo se a
paciente é brevilínea ou longilínea.
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Certeza
→ Na 14ª semana:
Sinal de Puzos: ao toque vaginal, empurra-se o feto com os dedos,
com consequente percepção do rechaço fetal (o bebê vai e volta,
encostando novamente no dedo);
→ Na 18ª semana: são percebidos movimentos fetais ativos e,
pela palpação fetal, é possível diferir cabeça e membros;
→ Na 20-21ª semana: a ausculta dos batimentos cardíacos fetais é o sinal próprio e
característico de gravidez, tanto clinicamente quanto na ultrassonografia, surgindo na 20-21ª
semana, e é detectado preferencialmente por sonar ou estetoscópio de Pinard.
Testes hormonais
Os testes hormonais obviamente também fazem parte do diagnóstico , sendo os que
mais precocemente sugerem gravidez.
Os melhores exames (radioimunológico e ELISA) baseiam-se na detecção de β-HCG
produzido pelo concepto, em amostras de sangue.
Já os testes imunológicos não discriminam a fração beta do HCG, logo são menos precisos
pela possível reação cruzada com o LH, porém mais práticos por usarem amostras de urina.
Assim, através do β-hCG temos os testes: imunológico, radioimunológico e enzima-
imunoensaio (ELISA).
A ultrassonografia transvaginal (US-TV) é o exame que nos dá CERTEZA de gravidez
mais precocemente. Isso porque com 6 semanas de gestação a US-TV detecta os batimentos
cardíacos do concepto. Com 4 semanas de gravidez, este exame evidencia o saco
gestacional, mas isso não oferece certeza de gravidez pois o saco pode estar sem concepto.
Dosagem de hCG:
O sinciciotrofoblasto produz o hCG em quantidades exponencialmente crescentes após a
implantação com a função de evitar a involução do corpo lúteo, o principal local de formação da
progesterona durante as primeiras 6 semanas de gestação.
Este hormônio é uma glicoproteína com alto conteúdo de carboidratos, sendo
constituída por uma subunidade glicoproteica-α comum (α-GSU) e uma subunidade β
específica para hormônio (β-hCG). A subunidade α é idêntica às dos hormônios LH, FSH e
TSH.
Anticorpos utilizados para detectar hCG (em testes laboratoriais e em kits
comerciais para diagnóstico de gestação) são produzidos para, especificamente, detectar a
subunidade β.
Pela DUM/TA:
Quando a data da última menstruação é conhecida e de certeza:
É o método para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais
regulares, que não estão amamentando nem fazendo uso de métodos anticoncepcionais
hormonais.
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- Uso de calendário: calcular o número de dias entre o primeiro dia da menstruação e a data
da consulta. Dividir o total por sete para obter o resultado em semanas, isto é o TA – Tempo
de amenorreia. Caso a conta não seja com números inteiros o resto da divisão é igual ao
número de dias. Assim a gravidez terá um número de x semanas + y dias.
- Uso de disco (gestograma): Colocar a seta sobre o dia e o mês correspondente ao primeiro
dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta
atual.
Pelo USc:
A partir da data do primeiro ultrassom (deve-se utilizar o primeiro exame de ultrassom
realizado na gestação pois quanto mais precoce o exame, menor é a margem de erro), calcula-se
a quantidade de dias entre essa data e a data da consulta; divide por 7 para se obter o resultado
em semanas. Soma-se o número de semanas encontradas com o número de semanas
previstas pelo exame do ultrassom para, portanto, encontrar a idade gestacional (IG).
OBS – Se o número comparado de semanas entre a USc e o DUM informado exceder a
margem de erro, o USc deve ser considerado correto.
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Tireoide:
O volume da glândula tireoide aumenta durante a gestação. Esse volume é inversamente
proporcional às concentrações de TSH sérico. Ocorre aumento na produção dos hormônios
tireoidianos, tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), que se dá pela presença de fatores
estimulantes da tireoide de origem placentária – gonadotrofina coriônica humana (hCG) e TSH
coriônico.
O TSH materno apresenta queda transitória no primeiro
trimestre, em decorrência dessa estimulação secundária da
tireoide pela hCG. A avaliação sequencial do TSH materno
entre 8 e 14 semanas revela que seu nadir coincide com o
pico da hCG. Na segunda metade da gravidez, os níveis
do TSH retomam aos valores pré-gestacionais.
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Paratireoides:
A principal função do paratormônio (PTH) é corrigir a hipocalcemia. Ele é rapidamente
liberado das glândulas paratireoides em resposta à redução do íon cálcio plasmático.
Na gestação, ocorre aumento da depuração do Ca++ e, consequentemente,
diminuição da concentração sérica desse íon. Os menores valores são observados entre 28 e
32 semanas de gestação, quando induzem hiperplasia das paratireoides e elevados níveis
séricos do PTH.
A redução dos níveis plasmáticos de cálcio materno é decorrente da hemodiluição
gravídica, do aumento da taxa de filtração glomerular e da maior transferência de cálcio da mãe
para o feto através da placenta, por mecanismo ativo (transporte ativo).
Pâncreas:
Na gestação normal, observam-se hipertrofia e hiperplasia das ilhotas pancreáticas,
hiperinsulinismo e progressivo aumento da resistência à insulina.
As altas concentrações séricas maternas de estrógenos e progesterona induzem maior
atividade das células pancreáticas, o que leva a um aumento da secreção de insulina, com
consequentes hipertrofia e hiperplasia das ilhotas pancreáticas, principalmente a partir do
segundo trimestre.
Na gestante normal, ainda que o nível de glicose sérica esteja discretamente diminuído,
há maior oferta deste nutriente para o feto graças à sua transferência placentária por difusão
facilitada. Assim, as necessidades energéticas maternas são supridas pelo aumento crescente
dos ácidos graxos, em decorrência da ação lipolítica do hormônio lactogênico placentário ou
hormônio somatotrófico coriônico.
OBS – Desde que haja uma dieta adequada ao longo da gestação, essas alterações no
metabolismo energético são benéficas para o feto e inócuas para a mãe. Por outro lado, mesmo
um modesto jejum pode causar cetose, o que é potencialmente prejudicial ao feto.
Córtex da adrenal:
Os glicocorticoides são hormônios produzidos na zona fasciculada das glândulas adrenais.
A concentração sérica do cortisol no terceiro trimestre de gestação apresenta-se três vezes
maior em relação à observada nas não grávidas.
Concomitantemente com o aumento da secreção de cortisol, observa-se também
aumento na produção das proteínas transportadoras desse hormônio (devido aos níveis elevados
de estrógeno). → Deste modo, a concentração da globulina transportadora do cortisol
(transcortina) duplica no primeiro trimestre e triplica no terceiro trimestre da gestação.
A união do cortisol à transcortina, ao reduzir sua depuração, duplica a meia-vida
do cortisol plasmático; e o efeito resultante dessas alterações é o aumento gradual do cortisol
plasmático livre (o qual possui atividade biológica). Esse evento provavelmente contribui para
maior resistência tecidual à insulina e aminoacidúria.
- O cortisol livre atravessa facilmente a placenta, mas a porção ligada a proteínas
apresenta velocidade de transferência placentária três vezes menor. Isso explica o fato de que o
nível de cortisol materno é de oito a dez vezes maior que o verificado no feto.
OBS – A placenta é rica em 11-beta-hidroxidesidrogenase, enzima responsável pela
conversão do cortisol em cortisona. A presença dessa enzima na placenta e nos tecidos fetais,
ao lado da concentração elevada de transcortina materna, explica o fato de que a relação entre
cortisol não conjugado e cortisona é de 0,5 no soro fetal e de 7,5 no soro materno.
A aldosterona sérica, produzida pela zona glomerular das glândulas adrenais, está
significativamente elevada na gestação. O pico na produção de aldosterona é atingido por volta
de 20 semanas e se mantém até o parto. Esse aumento se dá pela maior produção hormonal.
O substrato da renina apresenta-se aumentado por influência dos estrógenos sobre a
síntese hepática, e o aumento da renina e de seu substrato determina o incremento da
atividade da renina e da angiotensina (SRAA).
A despeito dessas alterações, a gestante normal exibe poucos sinais de
hiperaldosteronismo. Não há nenhuma tendência a hipocalemia ou hipematremia. Além disso, o
aumento concomitante da angiotensina II como resultado do aumento da atividade da renina
plasmática aparentemente não produz hipertensão arterial em virtude da redução da
sensibilidade do sistema vascular materno à angiotensina.
A produção dos andrógenos pelas adrenais e pelos ovários está discretamente
aumentada na gestação normal. A ligação desses hormônios a suas proteínas transportadoras
(globulinas transportadoras dos hormônios sexuais - SHBG) parece ser o fator mais
importante no estabelecimento de seus níveis séricos.
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Ovários:
A hCG produzida pelas células trofoblásticas do embrião inibe a luteólise, mantendo o
corpo lúteo funcionante, enquanto a progesterona, principal hormônio sintetizado pelo corpo
lúteo, é responsável pela manutenção da gestação.
Com a evolução da gravidez, acredita-se que o corpo lúteo gravídico atinja seu
desenvolvimento máximo no fim do primeiro trimestre. Da mesma forma, sabe-se que essa
estrutura hormonal é indispensável para a manutenção da gestação durante as primeiras 8
semanas.
No final do período embrionário, o corpo lúteo materno atinge maior vascularização e suas
células se apresentam hiperplasiadas e hipertrofiadas. A intensa atividade secretora da
progesterona se relaciona a crescentes níveis séricos de hCG.
Após 8 semanas de gestação, a placenta assume a produção de progesterona
e, com a queda da produção da hCG, o corpo lúteo involui significativamente.
Funções:
Sua principal função é o resgate e manutenção do corpo lúteo, ou seja, manutenção da
produção de progesterona, evitando a involução do corpo lúteo no final do ciclo sexual feminino
mensal. A manutenção da progesterona e também estrógeno é importante, pois impedem a
menstruação e fazem com que o endométrio continue a crescer e a armazenar grandes
quantidades de nutrientes em vez de descamar-se no produto menstrual.
Estimula a produção de testosterona pelos testículos o que é fundamental para a
maturação do feto masculino. A hCG atua sobre o feto, estimulando, as suprarrenais a sintetizar
sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S) e, a nível testicular, a síntese de testosterona.
No organismo materno, a hCG inibe a secreção de LH pela hipófise e, dada a sua
homologia com a TSH (possui atividade tireotrófica intrínseca), estimula a atividade tireóidea,
podendo induzir hipertireoidismo. No miométrio, a HCG inibe as contrações produzidas pela
ocitocina, mantendo a aquiescência uterina.
Outra função é a promoção da secreção de relaxina pelo corpo lúteo.
A hCG tem meia-vida plasmática de 12 a 36 horas, maior que a dos outros hormônios
glicoproteicos. Isso ocorre, possivelmente, pela grande quantidade de carboidratos presente
na molécula (cerca de 30%), sobretudo o ácido siálico (que sozinho constitui 10%). São os
carboidratos que conferem à hCG alto grau de resistência à degradação metabólica e à excreção
renal.
A hCG produzida pelas células trofoblásticas é quase toda transferida para a circulação
materna (90%), e apenas uma pequena fração (10%) é levada ao feto pela veia umbilical. A
concentração de hCG no sangue do cordão umbilical do feto representa apenas 1:570-800 da
concentração hormonal observada no sangue materno na gestação próxima ao termo.
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Detecção:
A molécula intacta de hCG é detectável no plasma das gestantes 7 a 9 dias após o
aumento do LH no meio do ciclo que precede a ovulação (pouco depois de o blastocisto
implantar-se no endométrio), dobrando a cada 2 dias.
Atinge seu máximo em 8 a 10 semanas e com 10 a 12 semanas, os níveis plasmáticos
começam a cair, atingindo a menor concentração em 16 semanas a qual é mantida até o final da
gestação.
A principal forma presente na urina materna é o produto final da degradação do
hCG, denominado fragmento β-core o qual também atinge seu pico 10 semanas de gestação.
Funções:
Da mesma forma como o GH, o hPL é anabólico para proteínas e lipolítico.
Sua ação antagônica à insulina é a base principal para a diabetogenicidade da gestação.
O hPL inibe a absorção e utilização de glicose pelo organismo materno, desta forma aumentando
os níveis séricos de glicose.
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Detecção:
Esse hormônio pode ser detectado no trofoblasto já na 3ª semana após a ovulação, e no
plasma materno a partir de 4 semanas após a fecundação.
As concentrações sanguíneas aumentam gradualmente até 35 a 37 semanas e, então,
estabilizam-se ou podem sofrer ligeira diminuição até o fim da gestação. Entre o primeiro e o
terceiro trimestres, sua concentração aumenta cerca de mil vezes.
A concentração de hormônio lactogênico placentário no sangue materno está diretamente
relacionada com o peso fetal e da placenta. Da mesma forma, nas gestações múltiplas os
níveis séricos são mais elevados quando comparados àqueles observados em gestações únicas.
Após o parto, o hormônio lactogênico placentário rapidamente desaparece da
circulação materna, pois sua meia-vida é de 21 a 33 minutos.
- Como o uso materno de glicose para a produção de energia diminui, a lipólise aumenta
e os ácidos graxos se tornam uma fonte energética majoritária.
- A resposta periférica à insulina diminui e a secreção de insulina pelo pâncreas
aumenta. Ocorre hiperplasia de células beta na gestação.
Apesar de isto, normalmente, não levar a uma condição clínica, a gestação agrava
um diabetes melito pré-existente e o diabetes pode surgir, pela primeira vez, na gestação. Se o
diabetes desaparece espontaneamente após o parto, a condição é denominada diabetes
gestacional.
- Outros hormônios que contribuem para a diabetogenicidade da gestação são os
estrógenos e as progestinas porque ambos reduzem a sensibilidade à insulina.
Relaxina:
É um peptídeo sintetizado como molécula simples denominada pré-pró-relaxina a qual é
clivada em moléculas A e B. Tem estrutura semelhante à insulina e ao IGF.
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Leptina:
É um hormônio hipotalâmico produzido pela placenta, mas especificamente pelos
citotrofoblastos e pelos sinciciotrofoblastos com, provavelmente, um importante papel no
desenvolvimento e crescimento do feto.
Neuropeptídeo Y:
É um hormônio hipotalâmico produzido pela placenta, mas especificamente pelos
citotrofoblastos com a função de causar a liberação de CRH.
Progesterona:
Durante a gestação, a secreção de progesterona pelo sinciciotrofoblasto é
progressivamente crescente.
O corpo lúteo é o responsável pela maior quantidade de progesterona produzida nas
primeiras 6 a 8 semanas da gestação.
À medida que o trofoblasto se desenvolve, a progesterona placentária é produzida em
concentrações crescentes, de tal modo que a partir dessa época a progesterona de origem
ovariana já é dispensável para a evolução normal da gestação. → A partir dessa época, o corpo
lúteo e as adrenais materna e fetal produzem pequena quantidade de progesterona.
A placenta produz uma grande quantidade de progesterona, a qual é absolutamente
necessária para manter um miométrio quiescente e um útero grávido.
Funções:
Conversão em desoxicorticosterona.
Faz com que células deciduais desenvolvam-se no endométrio uterino, e essas células
tem um papel importante na nutrição do embrião inicial.
Diminui a contratilidade do útero grávido, evitando assim que contrações uterinas
causem aborto espontâneo. Promove um estado de quiescência da musculatura uterina,
possibilitando o estiramento progressivo das fibras musculares e inibindo a contração miometrial.
Contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da implantação, pois
especificamente aumenta as secreções das tubas uterinas e do útero, proporcionando
material nutritivo apropriado para o desenvolvimento da mórula e do blastocisto.
Ajuda a função do estrogênio de preparar as mamas da mãe para lactação, induzindo o
crescimento e a diferenciação da mama.
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Estrógenos:
Os estrógenos também são produzidos pelos sinciciotrofoblastos. Os sinciciotrofoblastos
se assemelham às células granulosas ovarianas por não possuírem CYP17 (17-alfa-hidroxilase e
17,20-liase) e serem dependentes de outro tipo celular que lhes forneça andrógenos para
aromatizá-los. Estas células auxiliares, produtoras de andrógeno, encontram-se no córtex
suprarrenal do feto.
O córtex suprarrenal do feto contém uma zona definitiva externa, uma zona de transição
média, e uma zona fetal interna. As zonas definitiva e de transição dão origem às zonas
glomerulosa e fasciculada, respectivamente. → A síntese de aldosterona é iniciada próximo ao
parto. A síntese de cortisol começa com cerca de 6 meses e aumenta ao final da gestação.
A zona fetal é a porção predominante do córtex suprarrenal no feto; ela constitui quase
80% da massa da grande suprarrenal fetal e é o local da maior parte da esteroidogênese
adrenal fetal.
A zona fetal se parece muito com a zona reticular, pois expressa pouco ou
nenhuma 3β-HSD. A zona fetal libera a forma sulfatada do andrógeno inativo, sulfato de
deidroepiandrosterona (DHEAS) durante a maior parte da gestação.
Funções:
Os estrógenos aumentam o fluxo sanguíneo
útero-placentar.
Aumentam a expressão de receptores para
LDL nos sinciciotrofoblastos e induzem vários
componentes (p. ex., prostaglandinas, receptores
de ocitocina) envolvidos no parto.
Aumentam o crescimento mamário, direta e
indiretamente, por estimularem a produção de
prolactina pela hipófise materna.
Aumentam o tamanho e o número de
lactotrofos, desta forma aumentando a massa
hipofisária geral para mais de duas vezes no fim da
gestação.
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Adaptações cardiovasculares:
As adaptações cardiovasculares se instalam logo no início da gestação. Antes mesmo das
principais modificações da circulação do território uteroplacentário, observa-se novo equilíbrio
circulatório na grávida.
As gestantes hígidas toleram bem essas alterações; enquanto as portadoras de
cardiopatia, hipertensão arterial ou distúrbio hiperdinâmico, como hipertireoidismo, porém, podem
apresentar descompensação clínica já no primeiro trimestre, diante da sobrecarga
hemodinâmica.
Esse processo se inicia por volta da 5ª semana de gravidez, estabiliza-se por volta de
24 semanas e atinge seu ápice no pós-parto imediato, com incremento de 80% no débito
cardíaco.
Esse aumento final no pós-parto imediato possivelmente ocorre pelo aumento do
retorno venoso e, portanto, da pré-carga, após a descompressão dos vasos pélvicos pelo útero,
o que ocorre com o nascimento do concepto.
A compressão uterina também pode ocorrer sobre vasos maiores (ex. veia cava inferior)
quando a gestante se encontra na posição supina a partir da segunda metade da gravidez. A
redução da pré-carga nessas ocasiões provoca hipotensão seguida de bradicardia por reflexo
vagal, podendo se manifestar com quadro de lipotimia (síndrome da hipotensão supina).
As adaptações circulatórias se iniciam com 6 semanas de gestação e estão
completamente instaladas entre o fim do primeiro trimestre e o início do segundo.
A distribuição do fluxo sanguíneo se modifica durante a gravidez e vai sendo desviada
com prioridade para útero, rins, mamas e pele.
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Coração:
Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva por conta do aumento do volume
abdominal. Esse deslocamento altera a posição cardíaca, que está intimamente relacionada à
localização do diafragma.
Assim, o coração se apresenta desviado para cima e para a esquerda,
ligeiramente rodado para a face anterior do tórax.
Além desse deslocamento, o volume do órgão está maior como um todo, em função
do aumento do volume sistólico e da hipertrofia dos miócitos.
Pequenas alterações do ritmo cardíaco são frequentes: extrassístoles ventriculares e
taquicardias paroxísticas supraventriculares.
O sopro cardíaco sistólico é comum em decorrência da redução da viscosidade
sanguínea e do aumento do débito cardíaco.
OBS – cerca de 90% das gestantes apresentam sopro sistólico leve; 20%, sopro diastólico;
e 10%, sopro contínuo, consequente à hipervascularização local das mamas.
Adaptações metabólicas:
Ganho de peso:
A maior parte do aumento do peso é atribuída ao útero e seus conteúdos, às mamas e ao
aumento do volume sanguíneo e líquidos extracelulares circulantes. E uma pequena fração deste
aumento se deve ao acúmulo de água e gorduras, chamadas reservas maternas.
As demandas gestacionais não são constantes e diferem de acordo com os diversos
trimestres e compartimentos, sendo maiores quanto mais avançada for a gravidez, de forma que
o aporte calórico adicional é estimado em 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/dia,
respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação.
Na primeira fase ou fase de anabolismo materno (até 24 a 26 semanas), o aporte
energético é direcionado para reservas maternas.
Na segunda fase, de catabolismo materno, tanto o aporte energético ingerido como as
reservas maternas são direcionadas ao crescimento ponderal do feto.
Água:
Há um aumento normal da retenção hídrica, sendo o volume extra de água acumulada
durante a gravidez normal de, aproximadamente 6,5L.
Observa-se edema principalmente nos tornozelos e membros inferiores, especialmente no
fim dia devido à pressão venosa abaixo do nível do útero como consequência da obstrução
parcial da veia cava.
Proteínas:
As concentrações de aminoácidos são mais altas no compartimento fetal do que no
materno devido em grande parte a placenta que não apenas concentra aminoácidos para a
circulação fetal mas também está envolvida na síntese proteica, oxidação e transaminação de
alguns aminoácidos não essenciais.
Existe acúmulo de aproximadamente 1000g de proteínas no termo da gestação, sendo
que metade desse acúmulo é direcionado ao feto e seus anexos, sendo a outra metade destinada
a suprir as necessidades da musculatura uterina, do desenvolvimento mamário, da hipervolemia
plasmática e da hiperplasia dos eritrócitos.
Carboidratos:
- Observa-se, no período anabólico materno, redução da glicemia de jejum e da glicemia
basal à custa de armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose
para o feto; alterações desencadeadas pelo estrógeno e progesterona.
- No período catabólico, porém, há lipólise (acredita-se que o hormônio lactogênico
placentário estimule a lipólise), neoglicogênese e resistência periférica à insulina, a qual é
secundária à produção placentária de hormônios diabetogênicos, como GH, CRH, progesterona
e, especialmente, hormônio lactogênico placentário (hPL).
Lipídeos:
As concentrações plasmáticas de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas aumentam
consideravelmente durante a gravidez, pois há aumento na reserva de gordura depositada
principalmente na região central.
- Este aumento é mais acentuado no final da gestação, terceiro trimestre, devido ao aumento
da atividade lipolítica e redução da atividade da lipoproteína lípase.
Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, a gestante utiliza lípides
como fonte de energia.
OBS – Em jejum, especialmente quando muito prolongado, as concentrações plasmáticas de
ácidos graxos, triglicérides e colesterol aumentam, podendo causar cetonemia mais facilmente;
O tecido adiposo produz uma família de proteínas chamadas adipocinas, dentre as
quais se destacam a leptina e a adiponectina (envolvidas no metabolismo lipídico, no centro
regulador de saciedade e na sensibilidade à insulina). Na gravidez normal, existe um aumento
da leptina, com pico no segundo trimestre. Apesar disso, o apetite e a ingestão alimentar são
maiores na gravidez porque as gestantes desenvolvem resistência relativa à leptina no centro de
saciedade do SNC. Já os níveis de adiponectina se encontram menores durante a
gestação, o que contribui para a diminuição da sensibilidade à insulina.
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Minerais:
Há maior retenção de sódio e potássio, porém a excreção destes fica inalterada e por
causa do aumento do volume sanguíneo, a concentração destes até chega a cair em relação ao
normal.
O cálcio sérico total decai ao longo da gestação por conta da demanda do feto na
formação de suas estruturas ósseas.
Ferro:
As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico puerperal aumentam
consideravelmente. O consumo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não permitem que
a gestante mantenha os níveis de hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do intervalo
de normalidade.
Uma série de eventos contribui para esse estado de deficiência de ferro:
Consumo pela unidade fetoplacentária;
Utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa
eritrocitária e da musculatura uterina;
Depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento.
Por esse motivo, a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das
gestantes apresentará anemia ferropriva.
OBS – Mesmo em gestantes com grave deficiência de ferro, a produção de hemoglobina
fetal permanece intacta; no entanto, nesses casos além de anemia materna grave, há depleção
das reservas de ferro na gestante e no produto conceptual.
Modificações Sistêmicas
Pele:
O aumento do fluxo sanguíneo cutâneo durante a gestação serve para dissipar o excesso
do calor gerado pelo metabolismo exacerbado.
Além disso, o estrógeno placentário causa angiogênese em todo tegumento, o que
associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do
organismo. Observam-se, assim, eventos como eritema palmar, teleangiectasias,
hipertricose e aumento de secreção sebácea e da sudorese.
Além disso, há o aparecimento de estrias avermelhadas, as chamadas estrias gravídicas
e devido à tensão sofrida pelos músculos da parede abdominal pode haver separação na linha
média entre os músculos retos do abdome criando a diástase dos retos.
Atribui-se a ocorrência de estrias à hiperfunção das glândulas adrenais, portanto ao
hipercortisolismo típico da gravidez. Pode-se citar que a distensão da pele do abdome,
mamas e quadril pode também provocar o aparecimento das estrias.
Hiperpigmentação:
A pigmentação da linha alba, genitálias e aréolas (sinal de Hunter - aréola secundária)
se acentuam, além da face, fronte e regiões de dobra. Tais alterações geralmente desaparecem
ou, ao menos, regridem consideravelmente após o parto.
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Sistema respiratório:
O diafragma é elevado cerca de 4 cm, o diâmetro transversal da caixa torácica aumenta 2
cm e a circunferência torácica aumenta cerca de 6 cm, entretanto ainda sim, não é suficiente para
prevenir que haja a redução do volume residual pulmonar, com capacidade pulmonar total
reduzida.
Assim, na grávida, não se nota modificação da capacidade vital (soma das reservas
pulmonares expiratória e inspiratória e do volume corrente), mas ocorre readaptação dos volumes
distribuídos nos seus diversos componentes:
A elevação do volume corrente pretende suprir as demandas de oxigênio, que
sofrem aumento por conta da maior massa eritrocitária e da quantidade total de hemoglobina
circulante.
A hemodiluição e a queda da hemoglobina induzem o aumento do volume corrente
para compensar o fato de que a frequência respiratória em si não se altera, mas as
necessidades de oxigênio estão maiores, e esse aumento do volume corrente determina aumento
do volume-minuto também.
Ocorre acréscimo na capacidade inspiratória (pelo aumento do volume corrente)
e redução da capacidade residual funcional à custa da diminuição de seus dois componentes
(reserva expiratória e do volume residual).
A capacidade pulmonar total está reduzida na gravidez em aproximadamente
200mL em razão da elevação do diafragma à custa da redução do volume residual.
Sistema urinário:
Anatomicamente, os rins apresentam aumento de cerca de 1 cm em seus diâmetros
durante a gestação.
Modificações vasculares das arteríolas renais é fruto das adaptações circulatórias
maternas. O aumento da volemia em associação com a redução da resistência vascular periférica
provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de
filtração glomerular (essas alterações podem ser observadas logo na décima semana de
gestação, com aumento gradativo ao longo da gravidez e redução discreta próxima ao termo).
O fluxo plasmático glomerular chega a um acréscimo de 50 a 80% dos níveis pré-
gravídicos, enquanto o acréscimo do ritmo de filtração glomerular aumenta entre 40 e 50% já no
final do primeiro trimestre.
A osmolaridade plasmática também se modifica na gravidez por conta da ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e da redução do limiar para secreção de ADH.
A liberação de ADH e o mecanismo de sede são, portanto, desencadeados por menores
níveis osmóticos. Esses fatos denotam menor capacidade renal de concentrar urina (as
grávidas, em geral, filtram maiores quantidades de sódio e água no glomérulo, o que é
compensado por maior reabsorção tubular desses elementos, resultado da ação da aldosterona e
do ADH)
Ao contrário do que ocorre em mulheres não grávidas, o padrão de excreção urinária é
maior à noite em função do repouso em decúbito, com maior mobilização dos fluidos
extravasculares e menor capacidade de reabsorção de água livre, sendo muito comum a queixa
de noctúria durante a gravidez.
OBS – Embora conhecida como potente vasoconstritor, acredita-se que o papel da
endotelina nos vasos renais seja de estabilização do tônus vascular. A relaxina, por sua vez, é
produzida pelo corpo lúteo e age na osmolaridade plasmática, aumentando o ritmo de filtração
glomerular.
Sistema gastrointestinal:
Gengivas:
Podem se tornar hiperemiadas, hipertrofiadas e frágeis, resultando em gengiva
edemaciada e tendendo ao sangramento, com dificuldade de limpeza local, o que aumenta o
risco de ocorrência de cáries, além disso, o pH salivar é mais baixo, o que pode causar
proliferação bacteriana.
A sialorreia é desencadeada por estímulo neurológico (pelo nervo trigêmeo e vago) e
relaciona-se mais a dificuldade de deglutição decorrente de náuseas.
Progesterona estimula o apetite
Estômago e intestinos:
Ao longo da progressão gestacional tanto o estômago quanto os intestinos são
deslocados causando algumas alterações, por exemplo, o tempo de esvaziamento gástrico
durante o parto pode se prolongar, a pirose é comum durante a gestação causada,
principalmente, por refluxo de secreções ácidas para o segmento superior do esôfago devido à
diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior.
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Fígado:
Não se observa hepatomegalia durante a gestação, entretanto há aumento do
diâmetro da veia porta devido ao aumento do volume sanguíneo.
OBS – As alterações hepáticas e pancreáticas desencadeadas pela gravidez são
eminentemente funcionais e relacionadas ao metabolismo energético e às modificações na
excreção de substâncias, secundárias ao hiperestrogenismo gestacional.
Vesícula biliar:
Durante a gravidez, há redução da contratilidade da vesícula causando aumento do
volume residual, principalmente decorrente da atuação da progesterona o que pode contribuir
para a formação de cálculos de colesterol.
Pâncreas:
Há hiperplasia células β-pancreáticas, causando elevação da produção de insulina
que gera, inicialmente, tendência à hipoglicemia e posteriormente, hiperglicemia por conta da
atuação dos hormônios placentários contra-insulinares (hormônio lactogênio placentário, cortisol,
progesterona, estrógenos).
Ânus:
As hemorróidas são comuns e causadas pela prisão de ventre e pelo aumento da
pressão nas veias abaixo do nível do útero.
Sistema Esquelético:
As articulações, de modo geral, sofrem processo de relaxamento durante a gravidez,
com acúmulo de líquido também denominado embebição gravídica.
Durante a gravidez, observa-se que as articulações da bacia óssea se apresentam
com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a
deambulação da gestante, o que prepara o organismo para a parturição
Essas modificações parecem estar associadas à ação da relaxina e são mais
evidentes na sínfise púbica, em que os ramos ósseos podem estar afastados até 2 cm.
Felipe Pires - 823212 29
Modificações Locais
Sistema reprodutivo
Mamas:
Nas primeiras semanas apresentam-se doloridas e parestésicas, após o segundo mês
de gestação elas aumentam de tamanho (a partir de 6 semanas) e surgem veias delicadas
(rede de Haller), sendo que os mamilos aumentam e tornam-se mais pigmentados e a papila
mais saliente.
- Após alguns meses pode ejetar um líquido espesso e amarelado, chamado colostro e
também há aumento da aréola com hiperpigmentação.
A produção hormonal de estrógeno e progesterona pela placenta e a de prolactina pela
hipófise promovem o crescimento e o desenvolvimento mamário necessários para a lactação no
pós parto.
Além disso, ocorre aumento das glândulas de Montgomery (hipertrofia das glândulas
sebáceas no mamilo).
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Útero:
Nas mulheres não grávidas, o útero é uma estrutura praticamente sólida,
entretanto no período de gestação ele passa a ser um órgão muscular de parede
relativamente fina com capacidade suficiente para acomodar o feto, placenta e
líquido amniótico, sendo que ao longo dessa mudança seu volume passa de 10
mL para 5L (em média) podendo chegar a 20L, e seu peso de 70g para 1.100g
(em média).
Durante este crescimento há estiramento e hipertrofia das células
musculares; porém, mesmo com o espessamento inicial da parede uterina, ao
longo do desenvolvimento do feto ela se torna mais fina chegando a apenas 1 ou 2
cm no final da gestação.
Tal hipertrofia é decorrente da ação de hormônios como
progesterona (talvez) e estrógeno até por volta da 12ª semana, e depois desta, o
crescimento está ligado à pressão exercida pela expansão das estruturas fetais.
OBS – A coloração uterina passa a ser violácea, por causa do aumento da vascularização
e da vasodilatação venosa.
OBS – O fluxo sanguíneo aumenta de 50mL/min para 500mL a 700mL/min. Recebe de 3
a 6% do DC, a termo a proporção é de 12%.
Colo uterino:
As glândulas de cérvice sofrem proliferação acentuada,
por isso há grande produção de muco o qual em esfregaço é
visualizado de maneira diferente das mulheres não grávidas, e
devido a este aumento há formação de um tampão mucoso,
rico em imunoglobulinas e citocinas o qual é perdido no início
do trabalho de parto, fenômeno denominado perda do tampão.
Ocorre reação decidual, metaplasia do epitélio.
A partir da 16ª semana ocorre a regra de Goodell, na
qual o colo do útero passa de uma consistência parecida com
a nasal para uma parecida com os lábios.
Por causa da hipervascularização local, é comum
sangramento durante a manipulação do colo uterino.
Ovários:
A ovulação cessa durante a gravidez. O ovário tem importância fundamental até a 7ª
semana devido a produção de progesterona pelo corpo lúteo mantidos pelo hCG.
O principal papel do corpo lúteo gravídico é fornecer progesterona em níveis
suficientes para a deciduação do endométrio, com consequente implantação do blastocisto, até
o momento em que o trofoblasto seja capaz de produzir progesterona de forma autônoma e em
quantidades adequadas para a manutenção da gestação.
Tubas uterinas:
A musculatura das tubas uterinas sofre uma pequena hipertrofia durante a gravidez.
Elas estiram-se por conta do crescimento do útero e por ele são levadas a ocupar posição
vertical, paralela ao corpo desse órgão.
A vascularização local é, também, intensa, alterando a cor das tubas.
Vagina e períneo:
Durante a gestação, há aumento da vascularização bem como hiperemia na pele e
músculos do períneo e da vulva, além de edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação,
a coloração avermelhada se torna arroxeada pela retenção sanguínea nos vasos venosos, o
que se denomina sinal de Kluge.
O aumento das artérias vaginais permite sentir sua pulsação (sinal de Osiander).
A coloração arroxeada da vulva decorrente do aumento da vascularização é
denominada sinal de Jacquemier-Chadwick.
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SIS PRÉ-NATAL É um software que foi desenvolvido pelo DATASUS, com a finalidade
de permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no Programa de
Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de Saúde.
No SIS PRÉ-NATAL está definido o elenco mínimo de procedimento para uma assistência
pré-natal adequada. Permite o acompanhamento das gestantes desde o início da gravidez até a
consulta de puerpério.
OBS – Sabe-se que um pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de mortalidade,
uma vez que 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis no pré-natal e menos de
10% morrem de causas indiretas.
Toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que
será atendida no momento do parto;
Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que seja realizada de
forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas pelo
conhecimento médico; e
Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.
Componentes do programa:
O Programa integra três componentes, cada um com objetivos específicos como descritos
a seguir:
Componente I:
Incentivo à Assistência Pré-natal – objetiva estimular estados e municípios a realizarem o
acompanhamento pré-natal adequado e o cadastramento das gestantes, instituindo, para tanto,
incentivos financeiros.
O Ministério da Saúde repassa aos municípios que aderirem ao programa e às
unidades hospitalares vinculadas que realizarem o parto das gestantes, incentivo financeiro,
como forma de estímulo para o adequado acompanhamento pré-natal e garantia de referência
efetiva para o parto.
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Componente II:
Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal – objetiva
o desenvolvimento de condições técnicas e operacionais para a organização e regulação da
assistência obstétrica e neonatal, através da estruturação de Centrais de Regulação e de
sistemas móveis de atendimento pré e inter-hospitalares; e ainda financiamento a hospitais
públicos e filantrópicos, integrantes do Sistema Único de Saúde. Estes 9 hospitais devem
prestar assistência obstétrica e neonatal, resultando no incremento da qualidade assistencial e da
capacidade instalada.
Os recursos serão repassados mediante convênios específicos aos municípios que
cumprirem os critérios de elegibilidade e que se encontrarem na condição de Gestão Plena do
Sistema Municipal. Os municípios que estiverem em Gestão Plena da Atenção Básica receberão
os recursos repassados pela Secretaria Estadual de Saúde correspondente.
Componente III:
Nova Sistemática de Pagamento da Assistência ao Parto – objetiva a melhoria do custeio
da assistência ao parto nos hospitais integrantes do Sistema de Informações Hospitalares -
SIH/SUS. Para esse fim eleva o valor e a forma de remuneração dos procedimentos da tabela
relativos ao parto, além do adicional sobre estes valores para os hospitais que prestarem
assistência às gestantes do Programa e para as quais tenha sido cumprido o acompanhamento
pré-natal completo.
Visa melhorar as condições do custeio da assistência ao parto nos hospitais
cadastrados no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIH/SUS,
através do aumento do valor e alteração da forma de remuneração da assistência ao parto.
Consulta pré-natal
O objetivo principal do pré-natal é prestar assistência à mulher desde o início de sua
gravidez, onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma
distinta. A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados.
A atenção pré-natal deve ser iniciada idealmente pelos profissionais médicos ou
enfermagem. A consulta é um contato que exige a prática de acolhimento para a gestante e seu
acompanhante. Assim, deve haver disponibilidade para que sejam acolhidas e esclarecidas
queixas, dúvidas e ansiedades, estimulando o ―desejo de voltar‖ ou a adesão ao programa.
A consulta pré-natal, assim como uma consulta clínica, é composta de anamnese, exame
físico e avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira
consulta e acompanhamento.
Primeira consulta:
Tem como objetivo acolher a mulher respeitando sua condição emocional em relação à
atual gestação; esclarecer suas dúvidas, medos, angústias ou simplesmente curiosidade em
relação a este novo momento em sua vida; identificação e classificação de riscos; confirmação de
diagnóstico; adesão ao pré-natal e educação para saúde estimulando o auto-cuidado.
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História clínica: Identificação, idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual, dados
socioeconômicos, instrução, ocupação, situação conjugal, relação familiar, número e idade de
dependentes, condições de moradia, saneamento, renda familiar e gestação desejada ou não
Motivos da consulta: Encaminhada pelo agente comunitário, procura espontânea ou uma
queixa que a fez procurar a unidade de saúde.
Antecedentes familiares: Hipertensão, diabetes, doenças congênitas, hanseníase,
tuberculose e gemelaridade.
Antecedentes pessoais: Hipertensão, cardiopatias, diabetes, doenças renais crônicas,
transfusões de sangue, anemia, viroses e cirurgia, uso de medicamentos e hábitos (tabagismo,
alcoolismo e drogadição).
Antecedentes ginecológicos: Ciclos menstruais, uso de métodos anticoncepcionais, DST,
infertilidade, cirurgias ginecológicas e doenças ginecológicas.
Sexualidade: Início da vida sexual, número de parceiros, prática sexual, satisfação sexual e
dispareunia.
Antecedentes obstétricos: Número de gestações, número e tipos de partos, número de
abortamentos, número de filhos vivos, idade da primeira gestação, intervalo entre as gestações,
RN pré-termo, RN pós-termo, RN de baixo peso, mortes neonatais, intercorrências em gestações
anteriores e puerperais, aleitamentos anteriores
Gestação atual: Data da última menstruação (DUM) – primeiro dia da última menstruação
com características habituais, cartão da gestante e cartão de vacinas.
Cálculo da idade gestacional: Estima a duração da gravidez/idade do feto.
Exame físico: Determinação do peso, avaliação do estado nutricional, medida da pressão
arterial, medida da freqüência cardíaca, inspeção da pele e mucosas, palpação da tireoide,
ausculta cardiopulmonar, exame do abdome, palpação dos gânglios inguinais, exame dos
membros inferiores com pesquisa de edemas, exame físico gineco-obstétrico, exame das mamas,
medida da altura uterina e circunferência abdominal, ausculta dos batimentos cardiofetais
(Pinard: 20 e 24 semanas ou Sonar Doppler: 7 e 10 semanas), percepção dos movimentos fetais
(18 semanas), exame da genitália externa, inspeção da vulva, exame especular, inspeção das
paredes vaginais, conteúdo vaginal e colo uterino e coleta do material para exame
colpocitológico.
Rotina de exames:
Os exames laboratoriais têm importante papel na assistência pré-natal, como forma de
rastreamento e prevenção de possíveis doenças.
Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:
Tipo sanguíneo ABO e fator RhD;
Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo);
Hemograma;
Sorologia para rubéola;
Sorologia para toxoplasmose;
Sorologia para hepatites B e C;
Sorologia para sífilis;
Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV) ;
Glicemia em jejum;
Hormônio estimulante da tireoide (TSH) ;
Urina tipo I;
Urocultura;
Protoparasitológico de fezes (três amostras);
Colpocitologia oncótica (Papanicolau);
Ultrassonografia.
No acompanhamento do pré-natal, são solicitados os seguintes exames:
Mensalmente:
Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida mensalmente para as
gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo;
Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e G
(IgG) negativas;
Entre 24 e 28 semanas de gestação:
Teste de tolerância oral à glicose de 75 g (GTT) se a glicemia em jejum na primeira consulta
for inferior a 92 mg/dL;
Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação;
No terceiro trimestre:
Sorologia para sífilis e para HIV;
No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B
e C é repetida;
Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37
semanas.
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Vacinação
Preferencialmente, as mulheres deveriam ser imunizadas antes da gestação, no entanto,
muitas vezes a vacinação é feita durante a assistência pré-natal. Em geral, as vacinas
produzidas com vírus vivos atenuados são contraindicadas na gestação.
As pacientes não imunizadas devem ser orientadas a tomar a vacina de rubéola, caxumba
e sarampo (tríplice viral) no puerpério. Mulheres não grávidas que receberam alguma dessas
vacinas devem esperar um intervalo de 28 dias para uma gestação.
A imunização para poliomielite somente é recomendada para casos de risco de exposição
aumentado, como viagem da gestante não imunizada para áreas de alta prevalência da doença
ou quando profissionais estabelecem algum contato com o poliovírus. Em adultos, a preferência é
pela vacina com vírus vivos inativos (Salk), duas doses subcutâneas com intervalo de 4 a 8
semanas e a terceira dose em um período de 6 a 12 meses após a segunda dose.
A vacinação do tétano é rotineiramente recomendada na gestação como forma de diminuir
as taxas de mortalidade neonatal e infantil. O tétano adquirido durante a gestação está associado
a altos índices de morbidade e mortalidade materna (30 a 70%) e neonatal (60%).
A vacina de eleição é a dupla bacteriana (dT, composta de toxoides contra o tétano e a
difteria) no segundo trimestre; ou a tríplice bacteriana (dTpa, contendo toxoides contra o tétano
e a difteria e componente pertussis acelular) no terceiro trimestre (preferencialmente entre 27 e
36 semanas) para oferecer imunidade passiva ao lactente contra a coqueluche. Deve-se realizar
vacinação com intervalo de pelo menos 1 mês antes da data provável do parto, evitando-se a
aplicação no primeiro trimestre.
As gestantes com história vacinal prévia desconhecida ou com vacinação incompleta, após
sofrerem ferimentos grandes ou contaminados, devem receber, além da vacina contra tétano e
difteria, a imunoglobulina hiperimune na dose de 250 UI por via intramuscular.
As vacinas com bactérias inativadas para pneumococo e meningococo não têm suas
indicações alteradas pela gestação
Diante da necessidade após exposição ao agente, não há contraindicação para a gestante
receber imunoglobulinas para hepatite B e raiva.
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