INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO BOLIVARIANO

DE TECNOLOGÍA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES

TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del Título de:

TÉCNICO SUPERIOR EN ENFERMERÍA

TEMA:

PRESENTACIÓN DE CASO EN ENFERMERÍA DE UN PACIENTE DE 87

AÑOS DE EDAD SEXO FEMENINO, CON DIAGNÓSTICO ACV –
ISQUÉMICO TRATADO EN EL HOSPITAL MILITAR II EN EL AÑO 2016

AUTOR (A)

HKHGKHKGHKGKHGKGHKGH
TUTOR (A)

GUAYAQUIL – ECUADOR
2016

i
 CERTIFICACIÓN
Lic.
Tutora del Trabajo de Titulación.
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de graduación titulado “PRESENTACIÓN DE
CASO EN ENFERMERÍA DE UN PACIENTE DE 82 AÑOS DE EDAD
SEXO FEMENINO, CON DIAGNÓSTICO ACV – ISQUÉMICO TRATADO
EN EL HOSPITAL MILITAR II EN EL AÑO 2016”, ha sido asesorado,
revisado y autorizado a su presentación luego de haber reunido los
parámetros estipulados en el Reglamento de Proyectos de Titulación del
Instituto Superior Tecnológico Bolivariano de Tecnología. Se acredita su
presentación para los fines legales correspondientes.

Guayaquil, Agosto, 2016

………………………………..
Lic.
Tutor del Trabajo de Titulación

ii
 AUTORÍA

Todas las ideas, investigaciones, afirmaciones y demás documentación

que constan en este Trabajo de Titulación son exclusiva responsabilidad
de su autora, la estudiante.

Guayaquil, Agosto, 2016

……………………………….

CI:

iii
DEDICATORIA

iv
 AGRADECIMIENTO

A Dios por darme vida y las fuerzas necesarias para culminar esta meta.
A mi hermano por su confianza, cariño y apoyo incondicional para la
realización de mis estudios.
A mis padres, hijos y hermanos, por sus consejos, ejemplo, cariño y ser el
motor que me impulsa a ser mejor cada día.
Al Instituto Tecnológico Bolivariano, a sus autoridades y docentes por sus
enseñanzas y valores impartidos con dedicación y profesionalismo.
A mi tutor, por sus enseñanzas y ayuda en la realización de la presente
tesis.

v
 INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
BOLIVARIANO DE TECNOLOGÍA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE TÉCNICO SUPERIOR DE ENFERMERÍA
TEMA:
PRESENTACIÓN DE CASO EN ENFERMERÍA DE UN PACIENTE DE 87
AÑOS DE EDAD SEXO FEMENINO, CON DIAGNÓSTICO ACV –
ISQUÉMICO TRATADO EN EL HOSPITAL MILITAR II EN EL AÑO 2016
Autor:bjhjhkjhjkjjkljkjkjk
RESUMEN

El presente trabajo tiene como propósito dar a conocer un caso clínico de

una paciente con ACV - ISQUÉMICO en la ciudad de Guayaquil-Ecuador,
aplicando los cuidados de enfermería necesarios para mejorar la salud
de la paciente, basado en sus necesidades afectadas y los conocimientos
adquiridos. Asimismo, tenemos el estudio de la ACV - ISQUEMICO desde
el punto de vista científico incluyendo sus antecedentes, etiología, signos
y síntomas, factores de riesgo, tratamientos farmacéuticos, medicina
natural y la información necesaria sobre este tema. Se describe también
las pautas del Técnico Superior en Enfermería y la atención que se le
ofrece a dichos pacientes mediante valoración y análisis de la información
para emitir un diagnóstico correcto y así obtener una correcta planeación
de acciones orientadas a mejorar y mantener el buen estado de salud de
la paciente.

Palabras claves:

ACV - ISQUEMICO ENFERMERÍA CUIDADOS

vi
 INDICE
CONTENIDO Pág.

Introducción 9
Problema de investigación 12
Objetivo 13
I. PRESENTACION DEL CASO DE ENFERMERÍA
Datos personales
14
Antecedente patológicos 14
Antecedente obstétricos 14
Motivo de consulta 14
Diagnosticó al ingreso 15
Exámenes complementarios 15
Tratamiento médico de ingreso 15
Cuidado de enfermería al momento del ingreso 15
Diagnóstico definitivo del paciente 15
II. DEFINICIÓN DEL DIAGNOSTICO DEL PACIENTE O MARCO
TEÓRICO DE LA PATOLOGÍA
Antecedente de estudio
16
Base teóricas 18
Definición de termino 19
Etiología 19
Factores de riesgo 20
Clasificación 24
Signos y síntomas 26
Exámenes de laboratorio complementario 27
Tratamiento medicamentoso prescrito por el medico 28
Tratamiento de medicina natural y tradicional 30
Cuidado de enfermería específico 31

III. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Evolución actualizada del paciente 32
Examen físico céfalo - caudal 32
Datos objetivo y subjetivo 33
Necesidades afectadas del paciente 34
Descripción de la necesidades según Kalish 35
Descripción de la necesidades según Virginia Henderson 36
Pautas del técnico superior en enfermería 37
Referencia bibliográfica 38
Anexos

vii
viii
INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, o stroke en inglés, se produce

por la obstrucción aguda de alguna de las arterias que irrigan el cerebro y puede
comprometer uno o más territorios vasculares. Es la cuarta causa de muerte y la
mayor causa de incapacidad en pacientes mayores. ACV es la segunda causa
de mortalidad a nivel mundial. Alrededor de 10 millones de personas en el
mundo sufren un ataque cerebral cada año. (R.A.C., 2016).

Este tipo de enfermedad puede suceder de dos maneras:

 Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se

denomina accidente cerebrovascular trombótico.
 Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos
del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve hasta el cerebro.
Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular
embólico.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser producidos por el

taponamiento de las arterias. La grasa, el colesterol y otras sustancias se
acumulan en la pared de las arterias y forman una sustancia pegajosa llamada
placa (University of Maryland Medical Center, 2016).

Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo

puede quedar paralizado tras un accidente cerebrovascular. Si éste afecta
al lado derecho del cerebro, el lado izquierdo del cuerpo puede quedar
paralizado. Si afecta en cambio al lado izquierdo del cerebro, el lado
derecho del cuerpo puede quedar paralizado.

Los efectos de un accidente cerebrovascular pueden ser leves o graves,

transitorios o permanentes. Algunos pacientes se restablecen
completamente en cuestión de días, mientras que otros nunca se
restablecen. La gravedad de un accidente cerebrovascular depende de:
  La región del cerebro que haya sido afectada,
 La extensión del daño en las células cerebrales,

 La rapidez con la que el organismo logra restablecer el flujo

sanguíneo a las partes lesionadas del cerebro,

 La rapidez con la que las zonas intactas del cerebro logran

compensar, suplir o asumir las funciones que antes eran realizadas
por la zona lesionada.

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producen en personas

mayores de 65 años de edad; sin embargo, el 20% de las personas que
sufren un ataque cerebral tienen menos de 20 años. Aunque muchos de
ellos se producen sin advertencia previa, existen ciertos síntomas físicos
que pueden advertirnos que estamos sufriendo un accidente
cerebrovascular. Hay que aprender a reconocerlos.

Alrededor del 88 % de los accidentes cerebrovasculares son ocasionados

por un coágulo sanguíneo o la obstrucción de una arteria que lleva sangre
al cerebro. El 12 % restante es ocasionado por vasos sanguíneos rotos o
dañados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de él. Este tipo
de ataque cerebral se denomina «accidente cerebrovascular
hemorrágico». Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos: cerebral y subaracnoideo. Los accidentes
cerebrovasculares hemorrágicos producen más muertes que los
isquémicos, pero los pacientes que sobreviven a un accidente
cerebrovascular hemorrágico se recuperan mejor y sufren menos
discapacidades de larga duración (Centro de Información Cardiovascular
del Texas Heart Institute, 2015).

En 1999, la Organización mundial de la salud (OMS) reportó que el ACV

fue la causa de muerte de 5.5 millones de personas a nivel mundial.
Durante el año 2002, la misma organización reportó al ACV como la
primera causa de muerte en países con ingresos económicos moderados,
la segunda causa de muerte en los países desarrollados y la cuarta causa
de muerte en países en vías de desarrollo. La mortalidad causada por el
ACV ha venido decreciendo durante las últimas décadas en países
desarrollados; sin embargo, la realidad parece ser distinta en los países
en vías de desarrollo, donde la mortalidad causada por los ACV está
aumentando dramáticamente.

Asimismo, 3.140 personas murieron en Ecuador en 2007 a causa del

accidente cerebro vascular, según el INEC. (La Hora, 2012)

El Técnico Superior en Enfermería juega un rol protagónico en el control

de esta dolencia planteando intervenciones integrales en diferentes
esferas del individuo, familia y sociedad. La intervención de enfermería se
orienta a partir del planteamiento de políticas públicas basadas en
estudios de base epidemiológica, mediante la implementación de
programas multisectoriales hasta la atención directa y educación de los
usuarios en el plan operativo. (Musayón Oblitas et al, 2010).
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Paciente de 87 años de edad acude el día 6 de Mayo del 2016 a la unidad

de emergencia de esta Institución con un familiar por un cuadro de
supuesto Ataque cerebro vascular presentando hipertensión, disnea, facie
pálida. Se le hace el respectivo toma de signo vitales: presentando una
P.A – 190/90, P – 88, T – 38 C.

Luego de realizarse los exámenes necesarios el médico tratante ordena el

ingreso a la paciente con hospitalización para mejor tratamiento y control,
se cumplen indicaciones médicas y la paciente queda bajo observación
de enfermería.

Al presentarse este caso, surge la siguiente interrogante como pregunta

de investigación: ¿Cuáles serían los cuidados de enfermería eficientes
para una paciente de 87 años de edad con ACV – ISQUEMICO
diagnosticada en el Hospital Militar II de Guayaquil en el año 2016?
OBJETIVO

Participar en el mejoramiento de la salud de una paciente de 87 años con

ACV – ISQUEMICO tratado en el Hospital Militar II en Guayaquil.
 CASO CLINICO

I. PRESENTACIÓN DEL CASO DE ENFERMERÍA

El presente caso clínico se desarrolla en el Hospital Militar de la Segunda

División del Ejército, en el período de Mayo – Junio de 2016.

Datos personales:
Nº H.C: 12345
Nombre del paciente: NN
Edad: 87 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Casada.
Raza: Blanca.
Ocupación: Ama de casa

Antecedes patológicos:
Anamnesis:
APP: Hipertensión arterial
APF: Hipertensión arterial (madre)
APQ: Marca paso

Antecedentes obstétricos:
FUM: no refiere P: 2 C: 0 A: 0

Motivo de consulta

Paciente de 87 años de edad llega el día 6 de Mayo del 2016 a la unidad

de emergencia de esta Institución con un familiar por un cuadro de
supuesto Ataque cerebro vascular presentando hipertensión, disnea, facie
pálida. Se le hace el respectivo toma de signo vitales: presentando una
P.A – 190/90, P – 88, T – 38 C luego de realizarse los exámenes
necesarios el médico tratante ordena el ingreso a la paciente
hospitalización para mejor tratamiento y control, se cumplen indicaciones
médicas y la paciente queda bajo observación de enfermería.
Diagnóstico al ingreso: Ataque cerebro vascular

Exámenes complementarios: Biometría, T.A.C.

Tratamiento médico al ingreso

Solución salina al 0.9% 1000cc IV

Tramadol 10 ML c/8h

Ampicilina 1.5 gr Amp: C/8h

Ranitidina 50 Mg C/8h

Clopidogrel 75 Mg: C/D

Enoxaparina 60 Mg S.C C/D

Cuidados de enfermería al momento del ingreso

 Brindar apoyo emocional al paciente y familiares.

 Medir y controlar los signos vitales.
 Se realiza control de peso, talla y perímetro abdominal.
 Administración de medicamentos según prescripción médica.
 Realizar canalización de vía periférica bajo la supervisión de la
Licenciada en Enfermería responsable del turno.
 Realizar higiene del paciente.

Diagnóstico definitivo:

Accidente cerebro vascular isquémico

II. MARCO TEÓRICO

Antecedentes

El Ataque Cerebro Vascular isquémico es una lesión cerebral que

también puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se
interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro o cuando se
produce un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de él.

El cerebro es una gran masa de tejido blando compuesto de miles

de millones de células nerviosas y es el principal centro de control del
organismo y nos permite ver, oír, saborear, oler, hablar y caminar. También
es el centro de control de los pensamientos, las emociones, la memoria,
el juicio y la conciencia.

Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro

constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por
la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro,
se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se
denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto
más tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño
cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado por la isquemia se
denomina infarto.

El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:

 Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina trombo
sanguíneo», obstruye una arteria del cerebro o del cuello.
 Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.

Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo

puede quedar paralizado tras un ataque cerebrovascular. Si éste afecta al
lado derecho del cerebro, el lado izquierdo del cuerpo puede quedar
paralizado. Si afecta en cambio al lado izquierdo del cerebro, el lado
derecho del cuerpo puede quedar paralizado.
Los efectos de un ataque cerebrovascular pueden ser leves o graves,
transitorios o permanentes. Algunos pacientes se restablecen
completamente en cuestión de días, mientras que otros nunca se
restablecen. La gravedad de un ataque cerebrovascular depende de:
 La región del cerebro que haya sido afectada,
 La extensión del daño en las células cerebrales,
 La rapidez con la que el organismo logra restablecer el flujo
sanguíneo a las partes lesionadas del cerebro,
 La rapidez con la que las zonas intactas del cerebro logran
compensar, suplir o asumir las funciones que antes eran realizadas
por la zona lesionada.

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso

sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un trombo
de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:
 Se puede formar un trombo en una arteria que ya está muy
estrecha. Esto se denomina ataque cerebrovascular trombótico.
 Un trombo se puede desprender de otro lugar de los vasos
sanguíneos del cerebro, o de alguna parte en el cuerpo, y
trasladarse hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o
ataque cerebrovascular embolico.

Los ataque cerebrovasculares isquémicos también pueden ser

causados por una sustancia pegajosa llamada placa que puede taponar
las arterias.

Bases Teóricas
Modelo conceptual-teórico del Virginia Henderson

La función de la enfermería es ayudar al individuo enfermo o sano en la

realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su
recuperación (o asistirle en los últimos momentos) actividades que llevaría
a cabo por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad y el conocimiento
necesarios y buscará la forma de ayudarle a independizarse lo más
rápidamente posible.

Asunciones filosóficas o valores

1.- La enfermera tiene una función propia, aunque comparta actividades
con otros profesionales.
2.- Cuando la enfermera asume el rol de médico, abandona su función
propia.
3.- La sociedad espera un servicio de la enfermera que no puede darle
otro profesional.

Asunciones científicas o postulados

1.- La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas.
2.- La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla.
3.- Cuando una necesidad no está satisfecha la persona no es un todo.
Las áreas de competencia en el modelo de Virginia Henderson son:
Fuerza: Física (poder hacer) y Psíquica (por qué, para qué).
Conocimientos:“qué” “como”
Voluntad: “querer hacer”

Modelo conceptual y teórico de Abraham Maslow

1.- Todas las personas tienen las mismas necesidades y se modifican
según la cultura de cada uno.
2.- Las personas descubren sus propias necesidades en función de la
jerarquía que establecen.
3.- Existen situaciones en las que resulta difícil identificar algunas
necesidades.
4.- El fracaso en la no identificación de la necesidad, puede producir
desequilibrios en la salud.
5.- La necesidad surge tanto por estímulos internos como externos.
6.- Al percibir la necesidad, la persona dispone de una amplia gama de
estímulos para satisfacerla.
7.- Las necesidades se interrelacionan entre sí.

Definición
Un accidente cerebrovascular o derrame cerebral ocurre cuando se
interrumpe el flujo de sangre al cerebro (accidente cerebrovascular
isquémico) o cuando se rompe un vaso sanguíneo (accidente
cerebrovascular hemorrágico). La mayoría de los accidentes
cerebrovasculares son del tipo isquémico. Las células del cerebro
comienzan a morir al faltarles oxígeno. A consecuencia de ello, puede
sobrevenir la muerte o una discapacidad permanente. La hipertensión
arterial, fumar y el haber tenido un accidente cerebrovascular o un ataque
cardiaco aumentan la probabilidad de que una persona tenga un
accidente cerebrovascular. (CDC, 2016)

Etiología
Se caracteriza por tener una etiología multifactorial en la que intervienen
factores de riesgo con diferente grado de importancia. La suma de
factores cardiovasculares se asocia a un aumento del riesgo de eventos
cerebrovasculares. Los individuos que presentan más de un factor de
riesgo cardiovascular son más susceptibles de presentar un evento
cerebro vascular que aquéllos con un único factor. El mayor peso
específico en prevención primaria de la enfermedad cerebro vascular
corresponde a los factores de riesgo modificables. (Ruthlyn C. et al, 2011)
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es una afección o comportamiento que se produce
más frecuentemente en quienes tienen o se encuentran en mayor riesgo
de tener una enfermedad que quienes no la tienen. Tener un factor de
riesgo para tener un ataque cerebral no significa que lo vaya a tener. Por
otra parte, no tener un factor de riesgo no significa que evitará tener un
ataque cerebral. Pero su riesgo de sufrir un ataque cerebral crece a
medida que aumenta el número y la severidad de los factores de riesgo.

Algunos factores para tener un ataque cerebral no pueden modificarse

con el tratamiento médico o los cambios de estilo de vida.

Edad. El ataque cerebral se produce en todos los grupos de edades.

Estudios muestran que el riesgo de tener un ataque cerebral se duplica
por cada década entre los 55 y 85 años. Pero los accidentes
cerebrovasculares también pueden producirse en la niñez o la
adolescencia. Aunque el ataque cerebral a menudo se considera una
enfermedad del envejecimiento, el riesgo de tener un ataque cerebral en
la niñez es realmente más alto durante el período perinatal, que
comprende los últimos meses de la vida fetal y las primeras semanas
posteriores al nacimiento.

Sexo. Los hombres tienen mayor riesgo de tener un ataque cerebral,

pero más mujeres mueren del mismo. Generalmente los hombres no
viven tanto como las mujeres, así que generalmente los hombres son más
jóvenes cuando sufren sus accidentes cerebrovasculares y por ello tienen
una tasa más alta de supervivencia.

Raza. Las personas de ciertos grupos étnicos tienen mayor riesgo de

tener un ataque cerebral. Para los afroamericanos, el ataque cerebral es
más común y más fatal—aún en los adultos jóvenes y de mediana edad—
que para cualquier otro grupo étnico o racial en los Estados Unidos.
Estudios muestran que la incidencia ajustada para la edad de ataque
cerebral es cerca del doble en afroamericanos e hispanoamericanos
comparada con caucásicos. Un factor de riesgo importante para
afroamericanos es la anemia drepanocítica o de células falciformes, que
puede causar un estrechamiento de las arterias e interrumpir el flujo
sanguíneo. La incidencia de varios subtipos de ataque cerebral también
varía considerablemente en distintos grupos étnicos.

Antecedentes familiares del ataque cerebral. El ataque cerebral parece

darse en algunas familias. Varios factores pueden contribuir al ataque
cerebral familiar. Miembros de una familia pueden tener una tendencia
genética para tener factores de riesgo del ataque cerebral, como una
predisposición hereditaria a tener presión arterial alta (hipertensión) o
diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre familiares
también contribuye al ataque cerebral familiar.

Algunos de los factores de riesgo tratables más importantes del ataque

cerebral son:

Presión arterial alta, o hipertensión.

La hipertensión es por lejos el factor de riesgo más poderoso del ataque
cerebral. La hipertensión causa un aumento de dos a cuatro veces en el
riesgo de tener un ataque cerebral antes de los 80 años. Si su presión
arterial es alta, usted y su médico necesitan crear una estrategia
individual para reducirla al rango normal. Algunas maneras que funcionan:
mantener el peso adecuado. Evitar los medicamentos que se sabe que
aumentan la presión arterial. Comer correctamente: comer menos sal y
comer frutas y verduras para aumentar el potasio en su dieta. Hacer más
ejercicios. Su médico podría recetarle medicamentos que ayudan a
disminuir la presión arterial. Controlar la presión arterial también ayudará
a evitar la enfermedad cardíaca, diabetes, e insuficiencia renal.

Fumar cigarrillos.
Fumar cigarrillos causa cerca del doble del aumento en el riesgo de
ataque cerebral isquémico y hasta cuatro veces el aumento en el riesgo
de ataque cerebral hemorrágico. Ha sido vinculado con la acumulación
de sustancias grasas (aterosclerosis) en la carótida, la arteria principal del
cuello que abastece de sangre al cerebro. El bloqueo de esta arteria es la
causa principal de ataque cerebral en los estadounidenses. Además, la
nicotina aumenta la presión arterial; el monóxido de carbono del cigarrillo
reduce la cantidad de oxígeno que su sangre puede transportar al
cerebro; y el humo del cigarrillo espesa su sangre y la hace más propensa
a la coagulación. Fumar también promueve la formación de aneurismas.
Su médico puede recomendar programas y medicamentos que pueden
ayudarle a dejar de fumar. Al dejar, a cualquier edad, usted también
reduce su riesgo de tener enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, y
un número de cánceres, incluyendo el cáncer de pulmón.

Enfermedad cardíaca.
Los trastornos cardíacos comunes como la enfermedad coronaria,
defectos valvulares, latido cardíaco irregular (fibrilación auricular), y
aumento de tamaño de una de las cámaras cardíacas pueden dar como
resultado coágulos sanguíneos que pueden desprenderse y bloquear
vasos dentro del cerebro o que van hacia él. La fibrilación auricular—más
prevalente en personas mayores—es responsable de uno en cuatro
accidentes cerebrovasculares después de los 80 años, y se asocia con
mortalidad y discapacidad más altas. La enfermedad vascular más común
es la aterosclerosis. La hipertensión promueve la aterosclerosis y causa
daño mecánico a las paredes de los vasos sanguíneos. Su médico tratará
su enfermedad cardíaca y también podría recetar medicamentos, como la
aspirina, para ayudar a prevenir la formación de coágulos. Su médico
podría recomendar la cirugía para limpiar una arteria del cuello tapada si
usted presenta un perfil de riesgo particular. Si tiene más de 50 años, los
científicos de NINDS consideran que usted y su médico deben tomar una
decisión acerca de la terapia con aspirina. Un médico puede evaluar sus
factores de riesgo y ayudarle a decidir si se beneficiará con la aspirina u
otra terapia anticoagulante.

Signos de advertencia o antecedentes de TIA o ataque cerebral.

Si tiene un TIA, obtenga ayuda de inmediato. Si previamente ha tenido un
TIA o un ataque cerebral, su riesgo de tener un ataque cerebral es
muchas veces mayor que alguien que no ha tenido ninguno. Muchas
comunidades alientan a aquellos con los signos de advertencia del ataque
cerebral que disquen 911 para solicitar asistencia médica de emergencia.
Si ha tenido un ataque cerebral en el pasado, es importante que reduzca
su riesgo de tener un segundo ataque cerebral. Su cerebro le ayuda a
recuperarse de un ataque cerebral pidiéndole a las regiones cerebrales no
afectadas que cumplan tarea doble. Esto significa que un segundo ataque
cerebral puede ser el doble de malo.

Diabetes.
En términos de ataque cerebral y enfermedad cardiovascular, tener
diabetes es el equivalente a envejecer 15 años. Usted puede pensar que
este trastorno afecta solamente la capacidad del cuerpo de usar el azúcar,
o glucosa. Pero también causa cambios destructivos en los vasos
sanguíneos de todo el cuerpo, incluso el cerebro. Además, si los niveles
de glucosa sanguínea son altos en el momento de un ataque cerebral,
entonces el daño cerebral es generalmente más severo y extenso que
cuando la glucosa sanguínea está bien controlada. La hipertensión es
común entre los diabéticos y es responsable de mucho del aumento del
riesgo de tener un ataque cerebral. Tratar la diabetes puede retrasar el
inicio de las complicaciones que aumentan el riesgo de tener un ataque
cerebral.

Desequilibrio del colesterol.

La lipoproteína de baja densidad del colesterol (LDL) transporta al
colesterol (una sustancia grasa) a través de la sangre y la lleva a las
células. El LDL en exceso puede causar que se acumule el colesterol en
los vasos sanguíneos, llevando a la aterosclerosis. La aterosclerosis es la
causa principal de estrechamiento de los vasos sanguíneos, llevando al
ataque cardíaco y al ataque cerebral.

Inactividad física y obesidad.

La obesidad y la inactividad están asociadas con la hipertensión,
diabetes, y enfermedad cardíaca. La proporción entre la circunferencia de
la cintura respecto de la circunferencia de la cadera que sea igual o
superior al valor medio de la población aumenta tres veces el riesgo de
ataque cerebral isquémico.

Clasificación
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser de dos
clases: trombótico y embólico. Juntos, estos dos tipos de ataques
cerebrales isquémicos representan aproximadamente el 88 por ciento de
todos los ataques cerebrales.

Accidente cerebrovascular trombótico. Es el tipo más común, y se

produce cuando un coágulo sanguíneo (denominado «trombo») obstruye
el flujo de sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse
en una arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un
proceso que se caracteriza por la acumulación de placa en el interior de la
arteria. Esta placa vuelve más gruesa la pared arterial, estrechando el
vaso. La placa está compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia
coagulante) y calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la
sangre circula más lenta y dificultosamente, facilitando la coagulación. Un
vaso sanguíneo estrechado por aterosclerosis tiene mayores
probabilidades de ser obstruido por un coágulo, interrumpiéndose así el
flujo sanguíneo. Los accidentes cerebrovasculares trombóticos
generalmente se producen durante la noche o en las primeras horas de la
mañana. Un ataque isquémico transitorio (AIT) o «miniaccidente
cerebrovascular» generalmente precede a un accidente cerebrovascular
trombótico.

Accidente cerebrovascular embólico. Es causado por un coágulo

sanguíneo que se origina en otro lugar del organismo, generalmente el
corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coágulo obstruye una
arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de él. Se
produce un accidente cerebrovascular embólico cuando se desprende un
fragmento de un coágulo (lo que se denomina «émbolo») el cual es
transportado por la corriente sanguínea hasta el cerebro, donde las
arterias se ramifican en vasos más pequeños. El émbolo llega a un punto
donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo una
pequeña arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.
La mayoría de los coágulos sanguíneos son ocasionados por la fibrilación
auricular y, según la Asociación Americana del Corazón (AHA), unos 2,2
millones de estadounidenses padecen este trastorno. La fibrilación
auricular es un latido rápido anormal que se produce cuando las dos
pequeñas cavidades superiores del corazón (las aurículas) tiemblan en
lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule, formando
coágulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente
cerebrovascular.

Signos y síntomas
 Los síntomas de un accidente cerebrovascular dependen de qué
parte del cerebro esté afectado. En algunos casos, es posible que una
persona no se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular.
La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera
súbita y sin aviso. Pero, los síntomas pueden ocurrir intermitentemente
durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más
graves cuando el accidente cerebrovascular acaba de suceder, pero
pueden empeorar lentamente.

Si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el

cerebro, se puede presentar un dolor de cabeza. El dolor de cabeza:
 Comienza repentinamente y puede ser intenso
 Puede empeorar al acostarse bocarriba
 Lo despierta si está dormido
 Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace
esfuerzo o tose

Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente

cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden
incluir:
 Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, pérdida del
conocimiento y coma)
 Cambios en la audición o en el sentido del gusto
 Cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presión
o temperaturas diferentes
 Confusión o pérdida de memoria
 Dificultad para deglutir
 Dificultad para leer o escribir
 Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo)
 Problemas con la vista, como disminución de la visión, visión doble
o ceguera total
  Falta de control de esfínteres
 Pérdida del equilibrio o coordinación, o problemas para caminar
 Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular
solo en un lado)
 Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
 Cambios emocionales, de personalidad o de estado de ánimo
 Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando

Exámenes complementarios
El médico realizará un examen físico para:
 Verificar si hay problemas con la visión, el movimiento, la
sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. El médico y el
personal de enfermería repetirán este examen a lo largo de un
período de tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está
empeorando o mejorando.
 Auscultar las arterias carótidas en el cuello con un estetoscopio
para ver si hay un ruido anormal, llamado soplo, que es causado
por flujo sanguíneo anormal.
 Revisar si hay presión arterial alta.

Le pueden hacer los siguientes exámenes para ayudar a encontrar el

tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar
otros problemas:
 Una angiografía de la cabeza para buscar un vaso sanguíneo que
está bloqueado o sangrando.
 Un dúplex carotideo (ecografía) para ver si se han estrechado las
arterias carótidas del cuello.
 Una ecocardiografía para ver si el accidente cerebrovascular pudo
haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del
corazón.
  Una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por
tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos
anormales en el cerebro.

Otros exámenes incluyen:

 Exámenes de sangre
 Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardíaco

Tratamiento medicamentoso
El primer paso en la evaluación diagnóstica inicial es confirmar que el
compromiso neurológico obedece a un ACV isquémico y no a una
hemorragia intracraneal. Ante la sospecha de accidente cerebrovascular
isquémico, la evaluación debe ayudar a determinar la posibilidad de
tratamiento con trombólisis.

El siguiente es el tratamiento farmacológico del paciente:

Medicamento Presentación Vía de Efecto secundario

administración

.Tramadol 10 Ampolla V.O Somnolencia, dolor de

ML c/8 Pastilla cabeza, boca seca y
Gotas V.I sudoración, diarrea,
náusea y problemas
estomacales e intestinales.
  Malestar estomacal
.
 Diarrea

 Vómitos

 Sarpullido leve
V.I (erupciones en la piel)
Ampicilina 1.5 Ampolla
gr Amp: C/8 Pastilla V.O  Sarpullido severo
(erupciones en la piel)
V.E
 Prurito (picazón)

 Urticarias

 Dificultad para respirar

o tragar

 Infección vaginal

 Cefalea

V.O  Estreñimiento
Ranitidina 50 Ampolla
Mg C/8 Pastilla V.I  Diarrea

V.E  Malestar estomacal

 Vómitos

 Dolor de estómago

 Diarrea
Clopidogrel 75 Pastilla
Mg: C/D V.O  Comezón

 Náuseas

 Erupción cutánea

 Dolor de estómago
  Erupción
cutánea, picazón
o urticarias,
hinchazón de la
V.O cara, labios o
Enoxaparina Ampolla lengua
60 Mg S.C V.E  Sensación de
C/D Pastilla desmayos o
aturdimiento,
caídas
 Síntomas de
sangrado tales
como heces de
color oscuro,
puntos rojos en
la piel; sangrado
o magulladuras
inusuales de los
ojos, encías o
nariz

Medicina natural
“A medida que la persona envejece, las probabilidades de sufrir un ictus o
accidente cerebrovascular (ACV) aumentan de forma permanente. Sin
embargo, hay pruebas abrumadoras de que los alimentos pueden
disminuir radicalmente las probabilidades de sufrir un ictus y las lesiones
que éste deja, e incluso determinar si ha de ser mortal o no. Hasta una
ración adicional al día de algún alimento indicado puede reducir entre un
40-60% la probabilidad de sufrir un ictus o de morir por su causa”, nos
comenta Carlos Verdú, Nutricionista del Servicio de Neurorrehabilitación
del Hospitales Nisa.

 Realizar una frotación con una esponja húmeda con agua fría todas
las mañanas y en la noche tomar un baño caliente (38 °C) de medio
cuerpo. Este remedio ayuda a activar la circulación de la sangre en
todo el cuerpo incluyendo el cerebro.
 Lavar y rallar una cáscara de limón o naranja cultivada de forma
biológica (sin químicos) y colocar en 1 taza de agua. Hervir durante 5
minutos. Retirar del fuego y dejar refrescar. Tomar una taza al día de
esta infusión. Este remedio mejora el estado de los capilares (los
vasos sanguíneos más pequeños).

 Verter 1 cucharada de espino albar en 1 taza de agua que esté

hirviendo. Tapar, colar y dejar refrescar. Tomar una taza de esta
infusión a diario.

 Hervir, durante 5 minutos, 1 cucharada de ginkgo biloba en 1 taza de

agua. Pasado ese tiempo, retirar del fuego y dejar refrescar. Tomar
una taza al día.

 Tomar 1 cucharada de lecitina a diario en el desayuno.

Cuidados de enfermería específicos

 Control de los signos vitales cada 4 horas
 Canalizar vía periférica al paciente, bajo la supervisión de la

licenciada en enfermería, bajo el protocolo de la institución.

 Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow.
 Conocer, registrar e informar el BALANCE

HIDROELECTROLÍTICO.
 Controlar la diuresis.
 Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad.
 Acompañar la situación de crisis del paciente y la familia y

reconocer cuándo brindar la ayuda convenientemente.

III. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVOLUCIÓN ACTUALIZADA DEL PACIENTE

Fecha de ingreso: 6 - Mayo - 2016

Fecha de la evolución: 8 - Mayo - 2016

Paciente de 87 años de edad llega a la unidad de emergencia con un

familiar con un cuadro de supuesto ataque cerebro vascular ya que
presentaba una hipertensión, disnea, facie pálida se le hace el respectivo
toma de signo vitales: presentando una P.A – 190/90 , P – 88 , T – 38 C
se procede a tomar los siguiente exámenes: Biometría , T.A.C, se procede
a poner vía periférica permeable para administrar su medicación bajo
prescripción médica y se traslada paciente a la Unidad de cuidado
Intensivo para controlar su estado de salud por presentar hemiplejía
derecha. Por el momento la paciente se le coloca oxigenoterapia para
tener una mejor saturación ya que presenta complicaciones para respirar.

Paciente presentando parámetro favorable con S.V: P.A – 130/ 60, P – 68,
T – 36.8 C estado de Glasgow 13/15, paciente queda orientada en tiempo
y espacio, con control de diuresis sin novedad, respondiendo
favorablemente.

Examen Físico Céfalo – Caudal

Cabeza: Simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones
Cabello corto, canoso sin presencia de lesiones visibles, bien implantado,
adecuada higiene.
Ojos simétricos.
Nariz sin heridas visibles, mucosas hidratadas sin obstrucción ventilatoria,
Orejas: simétricas se observa perforaciones por presencia de aros, sin
presencia de secreciones
Labios: no se observa signos de deshidratación, ni heridas o pérdidas de

fluidos, piezas dentales incompletas, sin prótesis , lengua se encuentra

libre de lesiones, ulceraciones.
Cuello: Sin presencia de heridas visibles
Tórax: Simétrico, sin deformidades anatómicas.
Abdomen: simétrico, no doloroso a la palpación.
Miembro superior derecho: Sin presencia de heridas, lesiones.
Miembro superior izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones. Con
vía periférica permeable.
Dedos: ligeramente cianótico. Uñas Cortadas sin presencia de micosis u
alteraciones.
Miembro inferior derecho: Sin presencia de heridas, lesiones.
Miembro inferior izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones

Valoración por sistemas

Sistema Nervioso: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio.
Sistema cardiovascular: No presenta deformidades torácicas. Área
cardiaca normal. F.C. 68 Pulsaciones por min, Auscultación: Ruidos
cardiacos rítmicos. P.A.130/60 mm Hg.
Sistema respiratorio: a la auscultación se escucha ruidos sibilantes a nivel
pulmonar, muestra disnea con FR de 30 respiraciones por min.
Sistema genitourinario Inspección: control de diuresis sin novedad
Sistema digestivo: no presenta alteraciones
Sistema linfático: sin alteraciones aparentes
Sistema muscular: presenta perdida de tono muscular.
Sistema óseo: no presenta alteraciones.
Sistema reproductor: no presenta alteraciones.
Sistema genitourinario: con sonda vesical

Datos Objetivos
Disnea
Inmovilidad
Disfagia
Relajación de control de esfínter

Datos Subjetivos
¨Siento fatiga, falta de apetito, dificultad al respirar, no puedo movilizarme¨

Necesidades alteradas del paciente

Necesidades de Maslow perfeccionada por Kalish.

Necesidades alteradas:
1. Supervivencia: Alimento, Reposo y descanso, Aire, Eliminación.
2. Estimulo: Actividad.

Necesidades de Virginia Henderson:

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber de forma adecuada.
3. Eliminar los desechos corporales.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Dormir y descansar
6. Elegir la ropa adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene corporal
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicarse con los otros.
11. Actuar con arreglo a la propia fe.
12. Trabajar para sentirse realizado.
13. Participar en diversas formas de entretenimiento.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.
Descripción de las necesidades según Kalish
Alimento: anorexia, falta de interés x comida, o bajo de peso,
alteración en el gusto.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad afectada porque
presenta disfagia
Reposo y descanso: Fatiga al despertar, ojeras, cefalea, irritabilidad,
dificultad para concentrarse.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad afectada porque
siente sudoración excesiva en las noches.

Aire: disnea, cianosis, confusión, intranquilidad, gasometría alterada,

ruidos respiratorios anormales, retención de secreciones.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad alterada porque
presenta disnea con FR de 30 por minuto.

Actividad: quejas de aburrimiento, intranquilidad, incapacidad para

participar en actividades recreativas, amplitud de movimiento limitados,
desgano para intentar moverse, caídas o traspiés.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad alterada porque
presenta inmovilidad.
Eliminación: desechos intestinales, urinarios, espiración, sudoración,
menstruación.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad alterada porque
presenta relajación de esfínter.

Descripción de las necesidades según Virginia Henderson

Necesidad de respirar normalmente:
Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la
vida. Pretende conocer la función respiratoria de la persona.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad por presentar
disnea con FR de 30 por minuto.
Necesidad de comer y beber de forma adecuada:
 Justificación: El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona,
teniendo en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad,
sexo y estado de salud.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad alterada por
presentar disfagia.
Necesidad de eliminar los desechos corporales
Justificación: El organismo precisa eliminar los desechos que genera para
su correcto funcionamiento. Pretende conocer la efectividad de la función
excretora de la persona.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad afectada por
presentar relajación de esfínter.
Necesidad de dormir y descansar
Justificación: El sueño y el descanso son necesidades básicas e
imprescindibles de la persona por las importantes funciones reparadoras
que ejercen en el organismo, contribuyendo a la salud física y psicológica
del mismo. Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de
la persona.
 En el caso del paciente se reporta la necesidad alterada por
presentar falta de sueño durante las noches.


Pautas del Técnico Superior en Enfermería

Problema Necesidad Actividad Evaluación

De Causa Alterada
Salud
 Toma de signo
Respirar vital. Mejoro su
Disnea A.C.V normalmente Saturador de respiración
Isquémico O2 87% saturando
Colocación de 98%
oxígeno. En posición
Cambio de semiflower
postura. Frecuencia
respiratoria
de 24
minutos.
Queda
cobn
oxigeno por
canula

Inmovilidad A.C.V Mantener la Baño de Sin

Isquémico higiene esponja presencia
corporal Corte de uñas. de UPP
Cambio de Se se
postura cada realiza
2 horas
Para evita las
UPP
Aplicación de
cremas
antiescaras y
colchón
Se realiza
ejecicios
pasivos

Disfagia A.C.V Comer y Administración

Isquémico beber de de dieta
una forma Cambio de
adecuada postura.
Relajación de A.C.V Eliminación Colocación de Mejoro su
control de Isquémico de desecho sonda vesical evacuación
esfínter corporales
Control de
signo vitales

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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ANEXOS
GRAFICO 2

FUENTE: