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MP/2018/2698930

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s)

está(n) asegurada(s) en nuestra compañía, a nombre de la empresa INVERSIONES
SMALLVILLE S.A.C. bajo la Póliza de Pensiones No. 7011649769027 y contrato de Salud No.
7021983499902, con vigencia del 01/07/2018 hasta el 31/07/2018, con las coberturas de
Pensiones y Salud por trabajo de riesgo según la ley Nº 26790 y normas complementarias.

ASEGURADO(S)
1 DNI 71274335 ALEXANDER DAGOBERTO NUÑEZ AYALA
2 DNI 41751599 PERCY DAVID LEANDRO GALINDO
3 DNI 43031653 ALEX RICHARD ROJAS TRINIDAD
4 DNI 43455197 ISAUL REVATTA PEREZ
5 DNI 71274391 JOSE ANDY AYALA BEJARANO
6 DNI 73935787 SERGIO DARIO SUTTA BRAVO
7 DNI 46155913 NICANOR SERNAQUE SANDOVAL
8 DNI 45761313 SERGIO LUIS REVATTA PEREZ
9 DNI 80368542 YINN NOEL REVATTA PEREZ

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

02/07/2018 09:03:49 am
FERNANDEZ VASQUEZ, GABRIEL ENRIQUE

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minería subterránea (socavón).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.