UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
ASIGNATURA: OBSTETRICIA COMUNITARIA

PLAN DE VISITA DOMICILIARIA

DOCENTE: Hilda Palomino Montero Ciclo Académico 2017 - 10

VISITA N° ………………. FECHA ………………….. HCN°…………………………… RO ………………….

ESTABLECIMIENTO …………………………………………………………………….. …. RED…………………………........

NOMBRES Y APELLIDOS ……………………………………………………………………………………….. EDAD ………………………………….

DIRECCIÓN: ………………………………………………………………………………………………………….. . ESTADO CIVIL: ………………

2. MOTIVO DE LA VISITA ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. OBJETIVOS DE LA VISITA:

a) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. EJECUCION DE ACTIVIDADES:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. EVALUACIÓN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………
FIRMA DEL DOCENTE DE PRACTICAS