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CASOS CLÍNICOS

Varón joven con pancreatitis recidivante

de origen no filiado
F. Carballo Álvarez
Sección de Aparato Digetivo. Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia

Descripción del caso

A partir de la exposición
S e trata de un varón de 26 años de edad que refiere un primer episodio de
pancreatitis aguda a la edad de 19 años. No relata ingesta de alcohol ni
antecedentes familiares de pancreatitis, tampoco consta la toma de fármacos
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
o drogas, ni la exposición a tóxicos. Desde esa edad, y hasta los 24 años, ha
presentado al menos un episodio anual de pancreatitis aguda. ¿Qué pruebas
En octubre del 2002 ingresa en un hospital, con un episodio de mayor complementarias
intensidad, y en ese centro se instala una endoprótesis pancreática tras es- estarían indicadas?
finterotomía. Esta prótesis migró tempranamente, antes de 48 horas, y se
programó un nuevo ingreso en otro hospital para la realización de ecoen- ¿Cuál sería la sospecha
doscopia y nueva colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). diagnóstica actual y el
Entretanto presentó una nueva crisis en diciembre de 2002. diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?

Evolución clínica inicial
Con el diagnóstico de pancreatitis recurrente de origen des-
conocido se procedió a este nuevo estudio en enero de 2003.
Los hallazgos más relevantes de este estudio fueron:
1. Ausencia de parámetros sugestivos de diabetes o hi-
perlipidemia, aunque el paciente presenta sobrepeso mode-
rado (talla 172 cm, peso 82,5 kg, IMC = 27,8).
2. Normalidad en parámetros séricos indicadores de
respuesta inflamatoria (proteína C reactiva [PCR] no signifi-
cativamente elevada), así como normalidad en la cifra de leu-
cocitos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) al
ingreso está, no obstante, en 25 y 46 mm (1.ª y 2.ª horas).
3. Datos nutricionales correctos. Volumen corpuscular
medio (VCM) normal.
4. Sin datos de colestasis, con bilirrubina, GGT y tran-
saminasas normales.
5. Paratohormona (PTH) normal.
6. CPRE en la que se objetiva una papilotomía previa;
vía biliar normal. Se describe conducto pancreático de mor-
fología discretamente irregular, con una zona discretamente
estenótica a unos 2,5 cm de la papila, de 1 cm de longitud,
con ligera dilatación pre-estenótica. Las vías secundarias
presentan también morfología irregular. En la zona yuxtapi-
lar existe un defecto de repleción ovalado, de unos 5 mm de
diámetro máximo. Se canula profundamente el páncreas, y se
dilata la zona estenótica con dilatadores rígidos de 5, 7 y
10 Fr, así como con un balón de 8 mm de calibre. Tras ello
se pasa una cesta de Dormia desde la cola, varias veces, ex-
trayendo material proteico blanquecino. Se instala en la vía

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
pancreática endoprótesis biliar plástica multiperforada de
10 Fr y 5 cm. Tras del procedimiento el paciente presentó
hiperamilasemia de 996 VI/l, que se normaliza posterior-
mente.
7. Ecoendoscopia, que se realiza de forma previa a la
CPRE. En ella se describe una ecoestructura pancreática al-
terada, con parénquima hipoecogénico de contornos festo-
neados con algunos puntos hiperecogénicos en su interior.
El conducto de Wirsung, aunque se visualiza con dificultad,
presenta aspecto arrosariado, con visualización de radicales
secundarios. En el área del istmo pancreático hay una lesión
hiperecogénica de pequeño tamaño, que podría tratarse de
una calcificación o aire.
8. La ecografia transabdominal realizada el 24 de enero
describe hígado, vesícula y vía biliar como normal, pero no
puede valorar área pancreática por interposición de gas.
Se concluye el ingreso con el diagnóstico de pancreatitis
crónica moderado-grave, con estenosis de la unión de cabe-
za y cuerpo. Como tratamiento, además de la dilatación y la
endoprótesis, se propone paracetamol, como analgésico, a
demanda, y omeprazol a doble dosis. Se propone además an-
tibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico durante 5 días
y revisión en dos meses.
El enfermo refiere un nuevo episodio de pancreatitis en
febrero y dos en marzo, y reingresa el 31 de marzo para re-
visión. En esta ocasión los datos relevantes son:
1. Se comenta al ingreso que el tratamiento que recibe
incluye ya enzimas pancreáticas por vía oral a una dosis de
20.000 unidades por comida, tratamiento propuesto en su
centro de origen.
2. Se comenta que en los episodios de febrero y marzo,
caracterizados por dolor e hiperamilasemia, el paciente ha
requerido la administración de analgesia de perfil narcótico
con petidina.
3. En esta ocasión, al ingreso, el enfermo presenta lige-
ras molestias abdominales difusas y un signo de Murphy po-
sitivo en la exploración.
4. Hay una flebitis en la extremidad superior izquierda,
que se entiende que podría ser secundaria a cateterización
venosa previa. Por otra parte, no se menciona en ningún mo-
mento la posibilidad de flebitis migratoria.
5. La amilasa y la lipasa son normales. Sigue la normali-
dad de la bioquímica hepática y de la LDH.
6. Existe una anemia discreta con Hb de 11,5 g/dl.
7. Se realiza prueba de sudor que es normal.
8. Se hace exclusivamente un análisis cualitativo de gra-
sa en heces, que no muestra grasa.
9. El CA 19.9 no está significativamente elevado, con
una cifra de 4,5 U/ml.
10. La PCR se mantiene en límites normales; la VSG es
ahora de 14 y 33 mm en la 1.ª y 2.a.
11. Se realiza una tomografía axial computarizada
(TAC) que es informada como: hígado y vía biliar norma-
les; prótesis pancreática; páncreas de tamaño normal con
bordes y grasa circundante mal delimitados, en probable
relación con pancreatitis aguda previa. Se hace mención en
el informe clínico final que esta TAC es semejante a las
previas.
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12. En una nueva ecografía transabdominal se falla en la
visualización del páncreas, pero ahora se describe una esple-
nomegalia de 14,3 cm de eje longitudinal. Los riñones, el hí-
gado, la vía biliar, la vesícula y la aorta infrarrenal son des-
critos como normales.
13. Se realiza nueva CPRE. En ella se objetiva obs-
trucción de la prótesis pancreática, que se extrae. En el
conducto pancreático se describe ahora una estenosis en
la confluencia de la parte vertical con la horizontal del
Wirsung, con dilatación pre-estenótica, hasta 5-6 mm.
Tanto la vía principal como las secundarias están artefac-
tadas, son irregulares y muestran algunas zonas de dilata-
ción sacular. Se dilata la zona estenótica con dilatador
plástico de 5, 7 y 10 Fr y balón hidrostático de 6 mm de ca-
libre. Se deja colocada una prótesis doble tipo Pigtail de
10 Fr y 4 cm, sin que se haga referencia a la existencia
de cavidades.
14. La citología del material que obstruía la prótesis es
inespecífico, indicando que existe abundante lisis y detritus
celulares entremezclados probablemente con ocasionales
macrófagos degenerados.
15. Se establece consulta con Cirugía, desestimando por
el momento la indicación de intervención quirúrgica, y se
mantiene el diagnóstico de pancreatitis crónica. Se establece
un diagnóstico circunstancial de probable síndrome de Tiet-
ze por episodio de dolor torácico.
16. Se pauta tratamiento con metamizol, omeprazol y
procinéticos. Se recomienda revisión en un mes, con reti-
rada de la prótesis y reevaluación quirúrgica, según evolu-
ción.
Unos días después el paciente reingresa. Refiere de nue-
vo molestias en epigastrio con irradiación en hemicinturón a
HD. Los datos significativos de este ingreso son:
1. Existe esplenomegalia palpable (polo inferior).
2. Amilasa al ingreso de 181 UI/l.
3. Mejoría de la anemia con una Hb ahora de 13,3 g/dl.
4. En la serie blanca, sin que exista leucocitosis, se apre-
cia linfocitosis con linfocitos estimulados en la extensión de
sangre periférica.
5. El CA 19,9 es normal, y menor que en el anterior in-
greso, con una cifra de 1,2 U/ml.
6. Persiste la normalidad de la bioquímica hepática.
7. El 28 de abril se hace nueva CPRE. Se extrae la pró-
tesis y se describe el conducto de Wirsung desestructurado
con morfología irregular, con áreas dilatadas. La zona más
desestructurada se corresponde con la cola de páncreas, don-
de podría haber alguna zona estenótica. Las vías secundarias
son marcadamente irregulares, algunas de ellas de aspecto
sacular. Se pasó un balón de 8,5 mm extrayendo algo de ma-
terial proteico blanquecino.
8. El diagnóstico sigue siendo de pancreatitis crónica,
pero ahora se añade el término avanzada. Se pautan dos
comprimidos de pancrealipasa en desayuno, comida y cena y
se mantiene el omeprazol. Se propone revisión en dos meses,
con nueva reevaluación de alternativas. Se propone la reali-
zación ambulatoria de serología virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), virus de Epstein-Barr (VEB), Coxsackie y ci-
tomegalovirus (CMV).
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VARÓN JOVEN CON PANCREATITIS RECIDIVANTE DE ORIGEN NO FILIADO
Con posterioridad a este alta el enfermo comunica haber
tenido un episodio más en junio, y que el tratamiento actual
que sigue es con omeprazol, enzimas pancreáticas y ácidos
biliares.
En esta fase, el paciente solicita una segunda opinión in-
dagando hacia posibles soluciones alternativas a la coloca-
ción de prótesis, entendiendo que éstas no han solventado el
problema, en el contexto de crisis recidivantes que afectan de
forma muy significativa su vida laboral y personal, incluyen-
do la necesidad de tomar analgésicos potentes opiáceos que
incluso ya no siempre surten efecto.
Problemas y preguntas planteados
por el caso
Se trata de un paciente varón joven con pancreatitis cróni-
ca de origen no filiado con historia de unos 7 años de evo-
lución conocida, que ha empeorado de forma significativa
en los últimos 10 meses. Clínicamente se caracteriza por
brotes frecuentes de dolor y elevación enzimática, aunque
no se deduce la presencia de dolor crónico intenso perma-
nente fuera de las etapas de reactivación. El patrón morfo-
lógico es de pancreatitis crónica con lesión ductular inten-
sa y presencia de tapones proteicos, pero sin calcificaciones
ni modificaciones en el tamaño glandular. El perfil actual
de la enfermedad es de actividad inflamatoria dominante,
que parece centrarse sobre todo a nivel ductular, incluso
con afectación evolutiva de áreas previamente no descritas
como lesionadas, caso de lo señalado para la cola pancreá-
tica en la última CPRE. No se conoce la situación funcio-
nal exocrina pancreática.
Los principales problemas que se plantean en la actuali-
dad son tres.
1. Causa de la pancreatitis crónica: a) ¿existen diagnósti-
cos posibles alternativos al de pancreatitis crónica idiopáti-
ca?, b) ¿merecería la pena hacer alguna exploración nueva en
esta línea?
2. Control de la actividad de la enfermedad, incluyendo
el dolor: ¿existen alternativas al tratamiento hasta ahora rea-
lizado?, que es la que plantea el paciente.
3. Exclusión de enfermedad neoplásica de base: ¿con los
hallazgos disponibles hasta ahora es posible descartar de for-
ma completa una neoplasia subyacente?
Discusión de los problemas
y aproximación a las respuestas
de las preguntas
Causa de la pancreatitis crónica
El concepto de pancreatitis crónica idiopática significa sim-
plemente que no existen causas conocidas identificables de
pancreatitis crónica. Hoy en día se acepta, no obstante, que
cuadros como el presente pueden tener base genética1. El
temprano comienzo a los 19 años apoya esta posibilidad. Si
existieran antecedentes familiares de pancreatitis, la probabi-
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lidad de este diagnóstico sería muy alta. No obstante, son
numerosos los casos en los que la mutación es reciente, afec-
tando sólo al paciente. El problema es que las mutaciones
identificadas en la pancreatitis crónica hereditaria y de base
genética son múltiples, y otras se desconocen. Además, el re-
sultado de los estudios genéticos no modificaría, al menos
por el momento, la forma de tratar la enfermedad. En cual-
quier caso sería interesante hacer este estudio genético espe-
cializado, a efectos de filiación etiológica. La positividad del
mismo apoyaría el diagnóstico, aunque su negatividad no lo
excluiría.
Respecto a la aparición evolutiva de una esplenomegalia
y una linfocitosis reactiva, cabe el comentario de que aunque
este tipo de manifestaciones puede observarse en los cuadros
víricos, y de ahí la indicación sentada de estudio en este sen-
tido, no es fácil poder atribuir a una infección vírica el cua-
dro evolutivo desde el comienzo.
Otra cosa diferente es la posibilidad de que exista en la
base una enfermedad autoinmune, que haya ofrecido esca-
sas o nulas manifestaciones extrapancreáticas hasta la ac-
tualidad, aunque en este caso no se cumple el criterio habi-
tual para la pancreatitis autoinmune de presentar un curso
insidioso sin brotes sintomáticos llamativos. La pancreatitis
crónica autoinmune es un cuadro infrecuente pero descri-
to2. A diferencia de la de origen genético, para estos casos
la alternativa terapéutica sí existe, como se comentará más
adelante. Por tanto, sería conveniente hacer un estudio in-
munológico con determinación de una batería de anticuer-
pos. Aunque no hay un patrón diagnóstico específico, la de-
mostración de un perfil de anticuerpos sugerentes de
enfermedad, o la existencia de afectación autoinmune clíni-
ca en paralelo como pudiera ser un síndrome de Sjögren, e
incluso la simple sospecha razonable de la posibilidad de
autoinmunidad apoyaría el inicio de una pauta terapéutica
con corticoides.
Control de la actividad de la enfermedad,
incluyendo dolor
Con independencia de la causa nos encontramos ante un cla-
ro caso de pancreatitis crónica con actividad inflamatoria y
dolor. En estos casos es importante establecer una pauta de
tratamiento reglada3.
Los escalones son el estudio del paciente, actuando sobre
la causa si ello es posible, la administración de analgésicos no
opiáceos, la administración de enzimas pancreáticas, el even-
tual uso de octreótide (análogo de somatostatina), y la admi-
nistración de antioxidantes, con poca base de evidencia esto
último. Si con todas estas medidas no hay respuesta favora-
ble se debe valorar estrictamente la administración de opiá-
ceos, con riesgo de adición frente al tratamiento invasivo, in-
cluido el quirúrgico.
En el caso presente ya se ha actuado acertadamente sobre
la vía pancreática, pero sin éxito completo en cuanto al control
de la enfermedad. Queda abierta la posibilidad de tratamiento
con corticoides si se afirmara la sospecha de enfermedad au-
toinmune aunque, tal como se ha señalado con anterioridad, el
cuadro clínico tan florido va en contra de este diagnóstico.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Por otra parte, queda por plantear un tratamiento con
enzimas de forma reglada y a las dosis adecuadas. Para ello
primero debería realizarse una prueba de función pancreáti-
ca. En este sentido sería recomendable una prueba de alien-
to con mezcla de triglicéridos marcados con 13C4, frente a la
complejidad de una prueba de intubación duodenal. Un re-
sultado patológico ya daría pie para iniciar tratamiento con
enzimas por insuficiencia exocrina, pero aunque no fuera pa-
tológica debería ensayarse el tratamiento con enzimas para el
control del dolor.
El tratamiento con el análogo de somatostatina puede ser
una segunda alternativa, pero sólo a valorar posteriormente
en caso de fracaso de la pauta de enzimas.
El uso de antioxidantes es una opción no contraindicada
pero de dudosa eficacia. En este caso podría aceptarse sólo
como telón de fondo en un contexto más amplio de trata-
miento.
La opción más invasiva que sería la cirugía es de comple-
ja decisión en este caso. Las indicaciones teóricas serían:
1. Masa inflamatoria de cabeza pancreática de cara a una
resección de la misma con técnica de Frey o de Beger.
2. Obstrucción de la vía pancreática, con dilatación fran-
ca de la misma, no solucionable mediante endoscopia, para
una derivación tipo Wirsung-yeyunostomía.
3. Imposibilidad de descartar una tumoración pancreáti-
ca, para resección en este caso total del páncreas. Este punto
será discutido después, pero es evidente que por su agresivi-
dad es una opción extrema.
4. Imposibilidad completa de controlar la enfermedad
inflamatoria, con indicación de pancreatectomía total. El
comentario es similar al del punto anterior. Esta indicación
sería sólo razonable ante un páncreas atrófico con dolor per-
manente, pero no para un páncreas con actividad inflamato-
ria recidivante, por lo que en el momento actual no parece
que deba considerarse esta posibilidad.
Finalmente, podría actuarse de forma invasiva sobre el
plexo celíaco mediante bloqueo farmacológico o lítico, pero
sólo en el caso de dolor permanente no controlable por otras
medidas.
En resumen, es prioritario excluir causas tratables inclu-
yendo la posibilidad de una pancreatitis crónica autoinmune,
sin perjuicio de empezar un tratamiento escalonado y regla-
do, que debe incluir la administración de enzimas pancreáti-
cas a dosis altas, tras prueba de función exocrina. Posterior-
mente pueden ser valoradas otras opciones.
Exclusión de enfermedad neoplásica de base
La normalidad de la TAC, la no identificación en la ecoen-
doscopia de lesiones sospechosas, las sucesivas CPRE que
no parecen apoyar tampoco la existencia de una clara lesión
tumoral, pues las estenosis parecen formar parte del cuadro
inflamatorio, y la normalidad del CA 19.9 tranquilizan en
este sentido. No obstante, por desgracia, esta posibilidad
no puede excuirse al 100%. Es dudoso que una resonancia
magnética (RM) pancreática resuelva el problema, aunque
nada obsta para que se realice. Es de mayor rendimiento la
ecoendoscopia, que sí está hecha. Una prueba adicional de
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apoyo podría ser la realización de una tomografía por
emisión de positrones (TEP o PET). También puede ser
de apoyo realizar citologías por cepillado si en algún mo-
mento se repite la CPRE, muestras que también servirían
para valoración del perfil de células inflamatorias recupe-
radas.
En resumen, es improbable la existencia de tumor, pero
debe mantenerse la alerta obteniendo material de citología si
se repite la CPRE, indicando eventualmente una RM pan-
creática, y valorando la posibilidad de repetir la ecoendosco-
pia y quizás la de hacer una TEP.
¿Cuál sería la conducta clínica a
seguir?
1. Solicitar estudio genético especializado.
2. Realizar una aproximación desde la perspectiva au-
toinmune. Si existe compatibilidad con un diagnóstico de
pancreatitis crónica autoinmune, iniciar tratamiento corti-
coideo.
3. Hacer una prueba de función exocrina, recomendan-
do la prueba de aliento con triglicéridos mixtos marcados
con 13C, y a continuación establecer pauta de tratamiento
con enzimas pancreáticos, de 8 semanas al menos, con
40.000 unidades en cada comida principal (desayuno, comi-
da y cena) y 20.000 en las secundarias.
4. Evaluar la posibilidad de hacer una RM de páncreas,
ecoendoscopia, nueva CPRE y TEP, todo ello con juicio
evolutivo, tras de cumplimentar los pasos 1, 2 y 3.
5. Posponer, por el momento, un tratamiento quirúrgi-
co, en tanto no se siente una indicación clara motivada.
Evolución
Los estudios genético y de anticuerpos resultaron negativos,
desapareciendo evolutivamente la linfocitosis relativa y la es-
plenomegalia. Nuevas pruebas de imagen no aportaron da-
tos diferentes a los ya conocidos (figs. 1 y 2). El estudio de la
Fig. 1. Ecoendoscopia que muestra parénquima heteroecogénico, de contorno
irregular, y con presencia de bandas y puntos hiperecogénicos, así como con-
torno lobular y calcificaciones intraparenquimatosas. Existe dilatación de cola-
terales y un conducto pancreático principal con pared hiperecogénica. Todo
ello compatible con pancreatitis crónica.
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VARÓN JOVEN CON PANCREATITIS RECIDIVANTE DE ORIGEN NO FILIADO
Fig. 2. TAC que muestra
Wirsung arrosariado y
dilatado con presencia
de ramas dilatadas de
primer nivel, en concor-
dancia con el diagnós-
tico de pancreatitis cró-
nica.
función exocrina demostró hipofunción moderada-grave. La
respuesta terapéutica al tratamiento reglado y escalonado ha
sido satisfactoria, pero se mantiene estrecha vigilancia de
cara a reevaluación del tratamiento quirúrgico. El diagnósti-
co actual sigue siendo de pancreatitis crónica idiopática.
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Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔
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