Historia Clínica, Examen Físico, y exámenes de laboratorio y gabinete:

Es importante la percepción de la paciente con respecto al interés de nosotros como médicos con
respecto a la información, por lo que lo ideal es no interrumpir, pero si guiar la conversación.

Ficha de identificación: Nombre, edad sexo, ocupación, estado civil, profesión, fecha de la
última regla normal (generalmente nos referimos al último sangrado vaginal que la paciente haya
presentado), el embarazo y la paridad (generalmente ponemos, gestas, partos, abortos, cesáreas).

Síntoma principal: Escuchar, mantener contacto visual (para tratar de mejorar la relación
médico-paciente).

Motivo de Consulta: La razón que tiene la paciente.

Semiología del padecimiento actual: Inicio, la aparición, y otras cosas que ya conocemos.

Otras enfermedades presentes: Si tuviera más de una molestia, de igual forma hay que describir
la semiología de las molestias que presenta la paciente.

Es importante adaptar los términos al nivel educativo de la paciente (simple) y de igual forma
saber “traducir” lo que la paciente nos indica con sus palabras, al documento médico-legal.

Es importante agregar algunos antecedentes:

Anticoncepción: El método que está utilizando, la dosis, el horario especifico (importante en

tratamientos como la mini píldora de progesterona, que pierde su efecto si no se toma a la misma
hora todos los días, una variación incluso de media hora, puede inhibir la función que andamos
buscando), la satisfacción (si la paciente está feliz con el método o desea cambiarlo), la presencia
de efectos adversos (es causa común de abandono de tratamiento, en cuyo caso debemos
indicarlo en el expediente).

Otros Fármacos: Otros fármacos que la paciente este utilizando y la razón especifica por la que
los toma. Es importante relacionarlos con los síntomas (por ejemplo alguien consulta por
incontinencia urinaria y nos damos cuenta de que está tomando diuréticos). Los tratamientos con
hormonas tiroideas que puedan interferir con el sistema reproductor.

Tabaquismo, Etilismo y toxicomanías: Así como otras situaciones de riesgo, como las de tipo
sexual, social, laboral, entre otras.

Antecedentes Personales Patológicos: Tanto médicos como psiquiátricos. Si la paciente es

portadora o no de endocrinopatías, debemos considerarlo en la consulta cuando nos encontramos
con un aumento significativo de peso.

Examen Físico: Papanicolaou y citologías previas.

Alergias: A medicamentos y a alimentos, el tipo de reacción, es importante determinar que sea

una verdadera alergia, ya que hay síntomas que son causados por los efectos secundarios de los
medicamentos y que son “normales” en todos los pacientes, y no son reacciones alérgicas. Los
vómitos, hipotensiones normales o nauseas NO son síntomas alérgicos, si una paciente no tolera el
tratamiento por alguna de estas, debemos indicarlo de esa forma, como una intolerancia, no como
una reacción alérgica.

Coagulopatias: Especialmente en la pubertad, y algunas veces en el postparto del primer parto

vaginal que la paciente tengo, van a presentarse problemas de coagulación; es muy poco probable
que una paciente con múltiples partos vaginales valla a debutar con una coagulopatia.

Historia sexual y marital:

Entorno, tipo de trabajo y ambiente laboral: Para ver si la paciente necesita alguna dieta o
ejercicio específico.

Aspecto sexual: Por ejemplo en infertilidad es importante saber la actividad sexual que realizan,
la satisfacción, si se llega o no al orgasmo, si hay conductas de riesgo, si hay eyaculación dentro
del.

Antecedentes obstétrios: Es importante aclarar, uno por uno, cada embarazo; el número de
parto, como ocurrió y si hubo alguna complicación. Fecha de nacimiento del producto, tipo de
parto. Si hay pérdidas recurrentes. Si recibió alguna anestesia, la razón por la que la recibió y si
tuvo alguna complicación.

Antecedentes Ginecológicos: La historia menstrual, edad de menarca, regularidad actual del

ciclo, duración, cantidad y tiempo entre cada periodo, si existe o no menopausia, si la hay, si la
paciente recibe tratamiento de sustitución hormonal o no, desde cuanto, y si ya suspendió, razón
por la cual suspendió.

Enfermedades de transmisión sexual: Si son conocidas, si recibió o no tratamiento.

Antecedentes heredofamiliares: Es muy importante que sea la familia DIRECTA, no hay que
darles pelota con familiares lejanos, y menos con el esposo o la familia (-.-). La edad de la
menopausia en la madre, y las hermanas, ya que las edades suelen ser cercanas.

Cambios en la edad de la menopausia: Puede ser levemente modificada por el fumado, la

radioterapia y la extracción quirúrgica de los ovarios. Si estas no están presentes, es muy probable
que la edad de la menopausia de la madre y hermanas de la paciente se acerque mucho a su
posible edad.

Examen Físico: El ambiente debe ser fresco, iluminado y agradable. Debe ser dirigido
dependiendo del tipo de molestia y consulta que motiva la visita. Es ideal que haya una enfermera
o asistente, y en caso de que no se puede, es recomendable que este la pareja o algún familiar de
la paciente. Debe tenerse una vestimenta adecuada.

Se recomienda una revisión anual a no ser que se presente algún síntoma o molestia que haga que
la paciente consulte en ese transcurso.

Signos vitales: Pesa, talla, IMC, PA, FC, FR y glicemia.

Examen de mamas: Siempre es necesario en la primera consulta, en las posteriores se realizara o
no dependiendo de las necesidades. No es necesario explicarles cómo realizarse el autoexamen
porque no sirve para nada, por eso es mejor sustituirlo por el examen que el médico realiza.
Identificar factores de riesgo para cáncer de mama, y protectores como el embarazo a corta edad,
la lactancia, menarca, menopausia y tratamientos hormonales, cirugías de mama y antecedentes
heredo familiares de cáncer de mama; aunque solamente el 10% de los canceres de mama son
heredofamiliares (PCRA 1 y 2).

Mastodinia: Es el dolor en los pechos, y hay que describir siempre si es uni o bilateral. Si la
paciente lo logra localizar en un lugar preciso o e difuso. Es muy importante ver la relación con las
menstruaciones, porque es típico, en la enfermedad fibroquistica de la mama, que en los
momentos previos a la menstruación sea cuando se perciben más molestias y anormalidades a la
palpación.

Telorrea: Es la secreción por el pezón, hay que describir las características, si es acuoso u espeso,
si es amarillo o sanguinolento, si es tipo láctea hablamos de galactorrea; si es espontanea o a la
presión y si es uno o bilateral. Si es bilateral se piensa en problemas hormonales, mientras que
unilateral y localizado se piensa en cáncer ductal.

Signos cutáneos: La retracción del pezón, lesiones eritematosas, entre otras.

¿Cómo vamos a realizar un examen de mamas?

Fosa clavicular: Es lo primero que vamos a revisar en un examen de mamas. Es importante

revisar supra e infraclavicular en busca de adenopatías. Luego vamos a poner una mano bajo la
glándula mamaria y con la otra vamos a desplazarnos de arriba hacia abajo. Una vez que hayamos
realizado una inspección completa, se procede a la palpación profunda y detallada que se realiza
con el segundo y tercer dedo, e ir buscando por cuadrantes. Después no está de más revisar el
pezón.

Palpación de abdomen: Podemos encontrar úteros aumentados de tamaño y tumores.

Masas Ováricas: Algunas son muy grandes y las podemos tocar en abdomen, pero otras son muy
pequeñas y solo las observarnos por exámenes como el US.

Parte Ginecológica: Ambiente relajado y cálido, en pacientes geriátricas o víctimas de abuso

sexual puede ser necesario realizar el examen bajo anestesia.

Inspección: Vamos a ver el vello púbico, en patrón ginecoide, si hay algún tipo de paracitos,
trastornos de la pigmentación de la piel que pueden indicar que exista alguna lesión maligna o
premaligna. Buscar entre los labios, la presencia de masas, tumores, condilomas, e inspección por
virus del papiloma humano. Observar si hay quistes de bartolino.

Tipo de Himen: Si está intacto, variaciones móviles, y esperables, y algunos patológicos como el
himen perforado. El himen cribiforme y el septado.

Exploración del piso pélvico: Revisar los labios menores, el clítoris, la uretra, revisar descensos
tipo cistocele y uretrocele, y prolapsos de uretra y vejiga. Cuando vemos una paciente con
múltiples ulceras pequeñitas, generalmente sobreinfectadas y muy dolorosos, esto es típico de
una paciente con HS2, entre más se aleja de la mucosa vaginal hay menos probabilidades de que
sea herpes.

Tipos de Himen:

En la imagen postparto se observan un par de estructuras colgantes llamadas furúnculos.

Secundario a la inspección de la vulva, vamos a hacer una inspección de vagina y cérvix, utilizando
un especulo y este es el momento ideal para la toma del Papanicolaou.

Inspección: Vamos a ver las paredes vaginales y el cérvix, buscando lesiones macroscópicamente
visibles, y ver si hay o no leucorreas.

La zona de transformación del endocervix hacia exocervix, deberíamos encontrar el orificio

cervical externo.

Ectropión: Es cuando se expone endocervix más afuera, en lugares donde no deberíamos tener.
Esto no refiere malignidad de ninguna clase, pero se relaciona más con infecciones a repetición y
con sangrado postcoital, ya que el epitelio endocervical tiene menos células y a la hora de
mantener relaciones se pueden lacerar algunos capilares y generar sangrados; lo importante es
diferenciar que un sangrado postcioto por ectropión de un cáncer de cérvix, ya que el primero no
genera gran preocupación mientras que el segundo podría matarla.

Podemos observar pólipos endometriales, y en casos extraños podemos encontrar incluso miomas
intracavitarios que creen mucho y salen.

Especuloscropía: Nos va a ayudar a describir lesiones macroscópicas de cérvix, la presencia de

leucorrea, y para tomar muestras cuando sea necesario para citologías o cultivos.
Examen Pélvico: En obstetricia es obligatorio hacer el examen pélvico bimanual, en ginecología
no. Entonces el útero y los anexos van a estar entre los dedos transvaginales, y la otra mano
puesta a nivel abdominal, con una palpación suave, para delimitar la posición, el borde uterino, el
tamaño (esperamos que sea un órgano pélvico), la forma, la movilidad (puede estar disminuida
por adherencias o por procesos inflamatorios o incluso por una neoplasia), la consistencia, y si hay
o no hipersensibilidad a la palpación, ya que uno de los criterios de enfermedad pélvica
inflamatoria es la palpación dolorosa del fondo uterino, los anexos y de la movilidad del cérvix.

Lo primero que vamos a determinar es la posición del útero; anteversoflexión (ATV) y

retroversoflexión (RTV), son las posiciones usualmente normales, ambas son variantes anatómicas
normales, aunque la RTV es menos común y es más difícil de palpar el útero, sigue siendo normal.

El Cérvix: Es una estructura blanda, de aproximadamente 3-4 cm, moderadamente móvil.

Entonces vamos a describirlo ya sea como con consistencia normal o especialmente duro
(especialmente suave, exclusivo de obste porque tiene que ver con la labor de parto), cuando esta
endurecido podemos pensar en un proceso neoplásico. El tamaño especifico, normalmente entre
2-5 cm, si es móvil, si es doloroso o no, y como se observa a la exploración.

Examen Rectovaginal: Se realiza muy poco en gine, solo cuando es estrictamente necesario.
Debe ser el último procedimiento para evitar el traslado de bacterias del ano al canal urogenital, la
idea es buscar hipersensibilidad y masas en el tabique anogenital, es importante en pacientes
oncológicas, con cáncer de vagina o de cérvix, tratando de buscar nódulos, o en pacientes que
presentan endometriosis a este nivel.

Sangrado Uterino Normal: Los siguientes parámetros.

_Intervalo entre una regla y otra: 21-35 días.

_Volumen: 20-80 cc.

_Duración: 2-8 días.

Alteraciones en cualquiera de las 3 características anteriores nos van a generar un

sangrado uterino anormal:

Hipermenorrea: Cuando estamos ante sangrados mayores a 80 ml.

Hipomenorrea: Cuando estamos ante sangrados menores a 20 ml (un manchadito).

Polimenorrea: Es un sangrado que se da con más frecuencia que cada 21 días.

Oligomenorrea: Es un sangrado que se da cada más de 35 días.

Amenorrea: Es la ausencia de sangrado por más de 9 meses.

Duración mayor a 8 días (no se escucha bien el nombre)

Duración menor a 2 días (Igual, como oxo creo)

Todos los anteriores se consideran sangrados uterinos anormales.

Lo que respecta al olor, la coloración y consistencia del sangrado es muy subjetiva. La teoría dice
que la presencia de coágulos es subjetiva de un sangrado abundante.

Procedimientos de Consultorio:

Prueba de solución salina: Usamos el especulo, y agarramos una gota de leucorrea (tomada con
un aplicador del fondo de saco posterior) en un tubo de ensayo, y le agregamos una gota de
solución fisiológica, y se lo damos así como esta al microbiólogo para que lo vea. Esto se realiza en
búsqueda de las bulbovaginitis más frecuentes, candidiasis, tricomonas vaginalis y garnerella
(células Clue).

Prueba de KOH: Exactamente igual, pero a la leucorrea se le agrega KOH en lugar de solución
salina, que lo que hace es eliminar las células epiteliales para ver únicamente la presencia del
organismo patógeno. El KOH va a interactuar con ciertas enzimas de la vaginosis bacteriana, y va a
producir un olor especialmente fétido, esta reacción nos da una prueba positiva, que es sugestiva
de una vaginosis.

Frotis y cultivo cervico-vaginal: Generalmente vamos a utilizar 3 tubos de ensayo, uno de esos con
solución fisiológica que va a ser el que usamos para el frotis, y en los 2 primeros vamos a tener
cérvix y saco posterior para cultivo a ese nivel, y para frotis en el de solución fisiológica, para verlo
inmediatamente. Y en el tercero vamos a hacer cultivo pero a nivel de introito vaginal (vulva y
periné), es de mayor importancia en pacientes obstétricas porque andamos buscando
principalmente streptococo agalactie, que es normal en el SH, pero en recién nacidos es una causa
importante de morbimortalidad (especialmente en preterminos), si la paciente tiene un parto
pretermino deberíamos darle algún medicamento que disminuya la posibilidad de contacto a la
hora del parto con este microorganismo.

Prueba del helecho: Es básicamente histórico, sirve para ver si la paciente ovulo o no, ponemos un
especulo y tomamos una gota de leucorrea cervical, la ponemos sobre una lámina y la dejamos
secar, si vemos una forma de helecho eso nos indica únicamente que la paciente ha estado
expuesta a estrógenos, y por ende no a estrógenos, por lo que es una paciente que no ha ovulado.
Si no se parece a hojas de helecho quiere decir que la paciente si ovulo.

Prueba de Chiller: Que lo vamos a ver en la consulta de colposcopía, se utiliza el lugol (solución
yodo-yoduro), y que cuando reacciona con el epitelio vaginal en exocervix, va a ser internalizado
por las células de glucógeno, y va a tornarse de color café oscuro (casi negro), esto es lo normal;
cuando estamos ante células anormales con baja concentración de glucógeno, no se va a
internalizar el yodo y van a haber zonas que no se tiñen. El detalle de esta prueba es que no es
específica de células malignas, ya que si la paciente tuvo un parto vaginal traumático o algún tipo
de cirugía cervical y cicatrizo, entonces no va a internalizar el lugol, también puede ser por la
presencia de ectropión, o ya por culpa de células malignas. Esta prueba nos brinda la posibilidad
de hacer biopsias dirigidas. Cuando hablamos de una prueba positiva, significa que el lugol es
negativo o sea, no se interiorizo.

La biopsia se realiza con un poco de anestesia local y preferiblemente con una cánula flexible una
vez puesto el colposcopío. Si no se tiene las cánulas flexibles se utilizan las cucharillas de Novak. Es
especialmente importante en mujeres mayores de 40, con un sangrado abundante y que
presentan una pared endometrial engrosada.

Papanicolaou o citología Cervical: No se debe tomar cuando la paciente anda con la regla debido
a la alta posibilidad de un falso-negativo y también es recomendable que no haya tenido
relaciones sexuales recientes. Le ponemos a la paciente es especulo (sin lubricación, como máximo
ponerle un poquito de agua, para evitar que el gel interfiera en la muestra), la parte más larga de
la espátula se debe introducir en el orificio cervical externo y luego se le dan 360 grados, se saca y
se localiza sobre una lámina, y se descarta la espátula, y se toma el otro instrumento (citobrush),
este se introduce en el canal cervical, y de nuevo se dan 360, y se saca y se pone sobre la misma
lamina, se fija con una solución de alcohol etílico y se envía a laboratorio. Primero se utiliza la
espátula por si sangra que no se contamine toda la muestra.

Colposcopía: Nos da la posibilidad de observar los tejidos invivo, con la posibilidad de tomar
biopsias. Las pacientes que se refieren para este examen son:

Papanicolaous anormales.

Displacía leve, moderada o severa.

Pacientes en las que se observa lesión macroscópica anormal al poner el especulo.

Pacientes ya conocidas portadoras de patología cervical.

Pacientes con sangrado postcoital (síntoma pivote del cáncer de cérvix).

Histeroscopía: Vamos a utilizar una cámara endoscópica, que entra por canal vaginal, pasa por
cérvix y llega a la cavidad endometrial; entonces vamos a hacer una exploración de la cavidad
uterina. Se les pone una voltarem una media hora antes, se acuesta a la paciente y el
histeroscopio tiene que tener la posibilidad de utilizar algún medio líquido para distender la
cavidad endometrial. Indicaciones más frecuentes: Para estudios y toma de biopsia en pacientes
con sangrado uterino anormal, cuando tenemos cinequías o adherencias en la cavidad
endometrial (se liberan de una vez), para extracción de pólipos, para extracción de dispositivos
intrauterinos, también se utiliza para ver anormalidades intrauterinas.

Complicaciones: Perforación del útero, porque estamos metiendo algo rígido. Lesión de visera
hueca, hemorragias, infecciones, extravasación de líquido o gas a las trompas.

Vulvocentesis (creo): Ponemos un especulo y exhibimos cérvix y con una aguja aspiramos para ver
que liquido hay en ese saco de fondo posterior, es un procedimiento ciego y ya no se utiliza.

Histerografía: Es una radiografía, metemos una cánula por el canal cervical, y llenamos la cavidad
endometrial con medio de contraste, ese medio va a migrar por los ostium hacia las trompas, y en
ese momento se toma la radiografía. Puede hablarnos de trompas no permeables, en pacientes
con infertilidad.

Sonohisterografía: Es un ultrasonido pero se utiliza agua o solución fisiológica al igual que en la

anterior.

Ultrasonido: Revisar de presentación (la mía no abre).