Resumo Abdome Agudo – Thamires Nogueira 139 (Livro + outros resumos)

- É uma dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável,
com duração mais que 6h e defesa de parede.
-Obs.: TC c/ contraste para: pancreatite, abd. Vascular e para diferenciar abd agudo de íleo paralítico
(avalia o trânsito intestinal).
- Dd -> doenças ginecológicas, urológicas, cardíacas, psicossomáticas, anemia falciforme (simula Ab Ag)
-> Anamnese:
- Características da dor, localização, tempo de duração e sintomas associados.
Início abrupto ou gradual e freqüentemente se agrava, sendo a principal queixa do paciente.
Localização da dor: Hipocôndrio direito (Fígado, vesícula biliar, pulmão, rim, cólon), Epigástrica
(vesícula biliar, pâncreas, estômago, esôfago, coração), Hipocôndrio esquerdo (baço, pâncreas, pulmão,
rim, cólon), Quadrante inf direto (Apendicite, d. intestinais, rim, doenças ginecológicas), Mesográstrica
(intestino delgado), Umbilical (cólon), Suprapúbica (d. intestinais, urinárias, e gine ).
- Antecedentes pessoais: Pesquisar sobre cirurgia prévia -> pode sugerir obstrução por bridas.
-> Exame físico do abdome
-Inspeção (pode observar doenças dermatológicas, ex herpes zoster)
- Ausculta (abd inflamatório -> “abdome silencioso” / obstrução -> “ruídos de luta”)
- Percussão (abd distendido -> ↑ timpanismo / algumas doenças hepáticas -> maciço além do HCD)
- Palpação (Sinais de defesa da parede abd -> voluntário/involuntário e localizado/generalizado. Pct
relaxado e o músculo abd rígido -> abd em tábua. Descompressão dolorosa -> irritação peritoneal “sinal
de Blumberg +”, na região subcostal direita é sinal de Murphy {ex. colecistite}, na fossa ilíaca direita é
sinal Mcburney. Presença de líquido ascítico {sinal de piparote})
-> Exames complementar
- Raio-X, USG, Tomografia -> identificar obstrução intestinal, presença de coleções abdminais,
perfuração intestinal, entre outras.

Apendicite Aguda
- Apendicectomia é a cirurgia de urgência mais freqüente no mundo
- Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas a 2ª e 3ª década são as mais acometidas.
- Mais freqüente em homens (3:1)
- Geralmente é causada por obstrução -> hiperplasia linfóide, material fecal impactado e calculo (raro).
-Etiologia: Obstrução -> ↑pressão intralimunal -> colapso das veias de drenagem -> lesão isquêmica ->
favorece translocação bacteriana-> edema inflamatório e exsudação. (em alguns casos não há obstrução
só infl.)
- Estágios: Apêndice aguda inicial -> A. supurativa aguda -> A. gangrenosa aguda -> Ruptura -> Fleimão,
Pileflebite, Abscesso, Obstrução intestinal e Peritonite.
- Critério histológico para o diag. -> infiltração da camada muscular por leucócitos polimorfonucleares.
- Apresentação clínica:
Dor epigástrica ou periumbilical que migra para o ponto de McBurney após 2 a 6 hrs. A dor nem
sempre segue esse padrão, porque no inicio se trata de uma dor visceral e, por isso, pode se misturar
com outras fibras e gerar dor referida diferente, se torna mais claro quando acomete o peritônio
parietal, pois gera uma dor localizada.
Outros sintomas: anorexia, constipação, náuseas, febre baixa.
Sinal de Blumberg -> dor localizada em FID no ponto de McBurney
- Apresentação laboratorial:
↑ leucograma + ↑ PCR -> quadro sugestivo (Mas o leuco normal não afasta diag.)
Bilirrubina sérica > 1 mg/dL -> perfuração apendicular
Diagnostico e Manejo -> Escore de Alvarado (nem todos estudos confirmam sua precisão, se possível
fazer uma tomografia ou USG para confirmar)
0 a 3 pontos: ↓risco de apendicite -> Condura: Alta e orienta retorno se não houver melhora
4 a 6 pontos: Admissão e observar por por 12h, se manter o escore -> Conduta: Cirurgia
7 a 9 pontos: Homens -> Cirurgia, Mulheres -> descartar gravidez, investifar com laparoscopia

ou mais exames de imagem.

Dd: Litíase renal. Em mulheres ocorre mais falsos diag, por causa dos problemas ginecológicos, ex.:
Salpingite, cisto ovariano, abcessos tuboovarianos. Um toque vaginal que provoque dor abdominal,
embora não exclua diag de apendicite, é fortemente sugestivo de doença ginecológica.

Tratamento: Apendicite aguda -> remoção cirúrgica. Na apendicite não perfurada -> uma dose de ATB
adm no pré-operatório. Nas apendicites perfuradas ou gangrenosas -> o ATB deverá permanecer, até
que o paciente se mantenha afebril por 24-48hrs.
Cirurgia: Laparoscópica x laparotômica. A 1ª -> ↓ taxa de infecção de ferida operatória, ↓ tempo de de
permanência no hospital, ↓dor, ↓ remissão e recuperação mais rap, mais estético.
Laparotomia exploratoria (exame do abdome) -> indicado para mulheres em idade fértil, obesos e diag
duvidoso.

Abdome agudo obstrutivo

- Sintomas mais comuns: Náuseas e vômitos, dor e distensão abdominal
- Etiologia: Mecânica -> obst física ou distorção da luz intestinal | Funcional -> atividade peristáltica
ausente ou desordenada. Ambas podem ser no intestino delgado ou no grosso.
Causa mais comum: Aderências pós-operatórias / Outras causas: + freqüentes -> hérnias inguinais e
tumores malignos, - freqüentes -> estenoses inflamatórias, volvo, intussuscepção e diverticulite.
Mais comuns Menos comum Raro
Mecânica Aderências Diverticulite em Tumores de intestino
sigmóide delgado
Hérnias externas Doença de Crohn Íleo biliar
Carcinomas colorretais Intussuscepção volvo
Ileo paralitico Pós-operatório (72h) Pseudo-obstrução Cetoacidose,
Hipocalemia sereva
Pancreatite Anticolinérgicos,
opioides
Isquemia mesentérica Hemorragia
retroperitoneal
- Bridas -> podem causar uma torção de alça -> hérnia interna -> isquemiar -> perfurar -> peritonite fecal
difusa -> abdome agudo (quadro grave) -> porém simples de tratar -> desfazer a brida causa a reversão
do quadro. Após a isquemia a dor é intensa e refratária ao medicamento, esse é o marco da fase tardia
desses casos, o que torna o trat mais difícil, pois as anastomoses que serão feitas são de riscos, pois
muitas vezes o paciente já está hipotenso e desidratado.
- Volvo -> a alça torce sobre seu próprio mesentério, quando não diagnosticada há isquemia.
Raio X -> alça distendida que leva logo a suspeita
Colonoscopia que também é terapêutica, pois o volvo se desfaz, contudo o pct deve ser
internado para haver preparo do intestino e ressecção da alça distendida seguida da anastomose das
alças saudáveis - (operação de Duhammel-Haddad), caso contrario o volvo vai recidivar.
Deve-se diferenciar do megacólon chagásico.
- Obstrução “paralítica” intestinal
Transmissão neuromuscular desordenada do plexo mioentérico -> intestino “inerte” -> acúmulo
de líq e gás, vômitos, constipação e ausência ruídos hidroaéreos -> íleo paralitico.
Pode ocorrer após uma cirurgia abdominal (até 72hrs) -> por causa de uma infecção intra-
abdominal, distúrbios metabólicos, ou resposta reflexa à lesão retroperitoneal.
Pseudo-obstrução colônica aguda -> Síndrome de Olgivie -> pode ser causada por
anormalidades iguais a do íleo paralitico, ou por doença neurológicas aguda, pneumonia, e algumas
drogas e causas metabólicas
- Parte proximal ao sítio de obstrução -> dilata e permanece preenchida de secreções e ar -> ausência
de fezes e flatos (constipação), e vômitos.
Dilatação -> seqüestro de líquido -> ↑ P. intraluminar > fluxo venoso e depois o arterial ->
isquemia, necrose, perfuração, peritonite e sepse.
Vômitos fecaloides -> supercrescimento bacteriano
Obstrução intestino delgado -> vômitos como sinais mais precoces e menos distensão abdominal (se
ocorre é mais central), a constipação é um sinal tardio.
Obstrução colônica -> constipação e marcada por distensão abdominal (ocorre mais nos flancos), os
vômitos são mais tardios.

Anamnese
- 1ª pergunta que deve ser feita: Você esta com fome?
A anorexia é um dos principais e primeiros sintomas a surgir (pode estar com sede);
Exame físico
- Toque retal -> ampola retal vazia fala a favor de obstrução pois a comida não passará, mas a presença
de fezes na ampola não exclui o diag, pois ela pode ter sido formada antes a obstrução.
- Ausculta -> obstrução mecânica há ↑ ruídos hidroaéreos, já no íleo paralitico há o silencio dos RHA’s.
*Irritação peritoneal -> peritonite
Exame complementar
Radiografia de abd (em pé e deitado) -> exame de escolha.
Sinal de empilhamento de moeda -> válvulas coniventes -> dilatação do jejuno -> obst proximal
Gás na ampola -> gás está passando -> íleo paralitico ou uma subestenose (estenose parcial)
Não há gás na ampola -> obstrução mecânica (total).
TC contrastada ( com contraste oral, não venoso) - > situações extremas que de diag em duvida
Suspeitas: 1. Abdome agudo obstrutivo sem causa definida – estudo do trânsito intestinal com
contraste oral; 2. Pancreatite Necrotizante; 3. Abdome agudo vascular

Dd: Princ com os transtornos de motilidade intestina não obstrutivo -> íleo paralítico:
Abd obstr. Íleo paralítico
Vômitos + +
Distensão + +
Dor Cólica Pela distensão
História Hérnias? Distúrbio
Bridas? metabólico
(diarreia; pós-
cirurgia; etc.)
RHA Hiperativos Diminuídos ou
ausentes
Rx Gases “Níveis”
concentrados. distribuídos.
Gas por todo
intestino
Toque (-)fezes (+)fezes
retal
TTO Cirúrgico Clínico
Obs: Em uma fase tardia do abdome agudo os RHA podem estar diminuídos ou até mesmo ausentes.
Obs.:Válvula íleo cecal: incompetente ou competente. Se obstrução + válvula competente -> alça
fechada = maior risco de perfuração.

Tratamento:
Trat Conservador: analgesia, hidratação, correção de distúrbios hidreletrolítico e descompressão.
Retirar a fonte de obstrução -> Preferencialmente em obst proximal
Cirurgia -> trat conservador não eficaz em 48hrs -> suspeita de isquemia, necrose e perfuração;

Colecistite aguda (inflamação na vesícula biliar)

- Fatores de risco: Obesidade, DM, estrogênio, gravidez, doença hemolítica e cirrose
- Atinge mais mulheres (4:1)
- 90% causada por um cálculo no ducto cístico (DC), obstruindo-o.
Fisiopatologia: Obstrução DC -> ↑ pressão intraluminal e em associação com a bile saturada de
colesterol -> resposta inflamatória aguda.
Estase biliar -> infecção bacteriana (+ comum Escherichia coli, Klebsiella) -> 20% dos casos
Persistência da obstrução -> distensão e espessamento das paredes da vesícula, eritema e
hemorragia subserosa -> hiperemia e áreas de necrose
Deslocamento do cálculo -> inflamação regride
Colecistite gangrenosa (abscessos), colecistite enfisematosa (bactérias)
Colecistite aguda alistiásica (10%)
- Sem obstrução -> isquemia, infecção biliar, etc -> inflamação
- Evolução mais rápida, torna-se gangrenosa
- Diag confirmado: Granulomas epitelioides na biópsia hepática.
- Quadro clinico: Dor no HD ou QSD há mais de 12hrs -> Com ou Sem sinal de Murphy
Icterícia -> Coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula innflamada
Febre, leucocutose e PCR alta, sedimentação de eritrócito aima do normal
- Exame físico: Massa no QSD -> formando um “plastrão”
- É uma complicação conhecidas em UTIs, porem pode passar despercebida poque o quadro clinico e
exame físico não são esclarecedores, pois o paciente pode estar sedado e em ventilação mecânica.
- Prognostico grave, podendo evoluir para gangrena ou perfuração.
Diagnostico Laboratorial e de imagens
- Hemograma: leucocitose (> 11.000) com desvio à esquerda.
- Hepatograma: ↑transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase.
- Hiperamilasemia -> devido a obst do ducto pancreático -> pancreatite concomitante
- USG -> exame “ouro” -> ↑ sensibilidade para detectar cálculos e espessamente de parede (na
colecistite alitiásica -> espessura da parede vesicular >3,5 mm + líquido perivesicular -> achados imp.)
- TC -> Se houver mais de um sinal de gravidade é obrigatória

Critérios de avaliação de gravidade – Consenso de Tokio

Grau Definição
I (leve) Colecistite aguda em um paciente saudável, sem
disfunção de órgãos e ligeira alteração
inflamatória na vesícula biliar, tornando a
colecistectomia um procedimento seguro e de
baixo risco operatório.
II (moderada) Colecistite aguda associada a qualquer uma das
seguintes condições:
1. Leucocitose (>18.000/mm³)
2. Massa palpável macia no QSD
3. Duração dos sintomas > 72hrs
4. Marcada inflamação local (colescistite
gangrenosa, abscesso hepático, abscesso
pericolecístico, peritonite biliar,
colecistite enfisematosa).
III (grave) Colecistite aguda associada à disfunção de
qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
1. Disfunção cardiovascular requerendo
tratamento com hipotensão DOPA>/= 5
ou qualquer dose de NE
2. Disfunção neurológica definida como
diminuição do nível de consciência
3. Disfunção respiratória
4. Disfunção renal -> oliguria e creatinina
>2mg/dL
5. Disfunção hepática
6. Disfunção hematológica

Tratamento
Terapia geral (jejum, hidratação endovenosa, ATB e analgésicos) + colecistectomia de urgência
Diretrizes de Tóquio:
Forma leve -> Cirurgia Laparoscópica
Forma moderada -> Terapia médica com drenagem (percutânea ou cirúrgica) + colecistectomia
retardada (exceto em centros “experientes”)
Forma grave-> Colecistostomia
ATB -> Deve ser iniciada se houve suspeita de infecção. Mas em pacientes idosos, DM ou
imunossuprimidos devem iniciar mesmo sem confirmação.

Observações da aula
-Leucocitose (=infecção)
-USG = edema de parede
-Febre
- Cerca de 80% dos casos revertem com ATB e repouso. Mas há casos de indicação cirúrgica, são eles:
- Pcte com angina (liberação de catecolaminas -> vasoconstricção = maior risco de infarto!)
- DM (para evitar que descompense)
- Gestantes -> 2º trimestre deve-se operar, pois numa pancreatite biliar o risco de perder o feto é de
mais de 50%. Mas no 1º e 3ª trimestre é melhor tratamento convencional, pois no 1º a cirurgia pode
gerar alterações no crescimento e aborto e no 3º trimestre é preferível esperar o parto.

DIVERTICULITE
Dor normalmente na fossa ilíaca esquerda (devido a estase fecal). Mas pode ser difusa.
Conduta:
-Leve: dor, sem febre -> ATB para gram – e anaeróbios
-Moderada: internação + ATB. Caso complique (por ex.: perfuração), indica-se cirurgia.
-Grave: (ele não falou, mas acredito que seja direto pra cirurgia)
Exames complementares
- O melhor exame para diagnostico/avaliação é a TC sem contraste.
- Proibido colonoscopia.
Obs.: A diverticulite normalmente é mais grave em jovens.

UPP – Ulcera péptica perfurante

Dor abdominal com defesa de parede (abdome em tábua que deve ser diferenciado da pancreatite cuja
o tto é clinico, pois ambas são do mesmo e há aumento da amilase).
Raixo-X: deve pedir ao paciente (hemodinamicamente estável) que ele caminhe ou fique sentado (caso
esteja pior) por 10 min, no intuito que no caso da úlcera haja extravasamento de gás: pneumoperitôneo
e então se deve pedir um raio X de TÓRAX para observar gás na cúpula diafragmática.
As complicações de úlceras pépticas estão diminuindo devido ao tratamento da H. pylori.

ABD AGUDO VASCULAR

-“Clínica incompatível com exame físico” = dor intensa, incapacitante + abd flácido à palpação.
- A intensidade da dor chama muita atenção, em geral quando nada é feito segue-se com hipotensão,
distúrbio de sensibilidade.
- Há necrose
- Deve-se suspeitar em pacientes com doenças mórbidas, ex: fibrilação atrial, forma-se êmbolos que
podem se soltar e obstruir, diabéticos também são propensos, estenose mitral, Idosos e trauma.
- Em obstrução da Art mesentérica superior (irriga desde o jejuno proximal até a metade direita do
colón transverso) -> diag é tardio -> quadro inicial é difícil pela idade (idoso) e comorbidades.
-Diagn: USG dopplerart/angioressonância/TC c/ contraste/ arteriografia. O diagnostico precoce pode ser
feito com uma USG Doopler abdominal, se a USG ainda deixa dúvida deve-se pedir uma TC com
contraste. A angioressônancia pode ainda ser usada, caso persista a dúvida, por fim uma arteriografia
pode ser feita com fim diagnostico e terapêutico.
- Nos casos avançados a cirurgia não obtém bons resultados, pois será necessária a ressecção de longas
áreas e o paciente fará uma síndrome do intestino curto (trat com nutrição parenteral pro resto da vida,
péssima qualidade de vida, seguida após 2 anos de transplante hepático e intestinal para a minoria que
consegue sobreviver naqueles com hiperplasia/hipertrofia das vilosidades que otimizam a absorção).
-Síndrome do intestino curto: pode levar à insuficiência hepática
TTO: nutrição parenteral pelo resto da vida.

-Trauma de víscera maciça:

Paciente instável = Laparatomia exploratória! + sangue (com ou sem prova cruzada?)
Paciente estável? Pode ter hematoma subcapsular! Não dar alta sem fazer USG!
- Qualquer trauma abdominal fechado deve-se fazer um USG mesmo o paciente em ótimo estado, visto
que pode haver um hematoma subcapsular de víscera maciça (baço e fígado).