Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 3c

Se trata de masculino de 45 años de edad, proveniente del estado de Guerrero, en donde

se desempeña como campesino desde hace 18 años, como parte de su trabajo utiliza

Malatión para fumigar los plantíos de dos a tres veces por año, refiere que posterior a la

fumigación presenta ansiedad, alteraciones del equilibrio, lagrimeo, sialorrea, diarrea,

vómitos, diaforesis, fasciculaciones y debilidad muscular, por lo que tiene que acudir al

centro de salud, en donde es internado y tratado con medicamentos no especificados, hasta

que la sintomatología desaparece.

1. La sustancia involucrada, es un plaguicida del grupo de:

a) Organoclorinado

b) Carbamatos

c) Fosfatos de sodio

d) Órgano fosforado
Grupo de compuestos orgánicos que contienen fósforo y se utilizan como insecticidas.

Los plaguicidas organofosforados se descomponen rápidamente en contacto con la luz solar,

el aire y el suelo, aunque pueden detectarse pequeñas cantidades en los alimentos y el agua
potable.

El malatión es un insecticida órgano fosforado, de toxicidad baja en muchos mamíferos,

siendo por el contrario muy efectivo como insecticida para una gran variedad de insectos y
ácaros. Es muy utilizado en la agricultura especialmente como plaguicidas de contacto
(insecticida y acaricida), para combatir insectos succionadores en cultivos comerciales,
tales como frutales, floricultura, verduras, plantas ornamentales y arbustos. Controla
igualmente plagas caseras y parásitos externos de los animales domésticos, tales como
pulgas, garrapatas, y hormigas (Ayala, 2000)

Farmacología y Farmacocinética

Los organofosforados son bien absorbidos por las vías cutáneomucosa (dérmica y
conjuntiva), respiratoria y digestiva.

Tienen un amplio volumen de distribución y son metabolizados en el hígado a través de una

detoxicación por citocromo P450, generándose, en ocasiones, compuestos aún más tóxicos.
Los arilfosfatos son convertidos en formas más tóxicas. Su excreción es por la orina.
Siendo su vida media de eliminación de 3 horas a 2 días.
Los Carbamatos pueden absorberse a través de las vías respiratorias, el tracto
gastrointestinal y, con mayor dificultad, la piel. Se eliminan por metabolización hepática.

2. El mecanismo de acción de este plaguicida es:

a) Inhibe a la enzima acetilcolinesterasa

b) Disminuye la formación de acetilcolina

c) Bloquea la acción de la acetilcolina

d) Daño directo sobre la mucosa esofágica

El malatión encuentra aplicación en la agricultura principalmente como pesticida de

contacto (insecticida y acaricida), para combatir insectos succionadores.

Seres humanos/mamíferos: El malatión es un neurotóxico que afecta al sistema nervioso

central (inhibe la enzima acetilcolinesterasa).

Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una
inhibición de la acetilcolinesterasa por fosforilación, lo que conduce a una acumulación del
neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la
acetilcolina, y a la consiguiente hiperestimulación y posterior interrupción de la transmisión
nerviosa, a nivel de la unión neuroefectora, del sistema músculo esquelético, SNC y
autónomo. Que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.
En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del
parasimpático (receptores muscarínicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores ni-
cotínicos), en los ganglios simpáticos y parasimpáticos (receptores nicotínicos) y en el SNC.
Todos los organofosforados son también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria
(o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmática y la hepática (o
seudocolinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clínicas de este hecho, su
monitorización permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicación
y el tiempo transcurrido desde la exposición al insecticida. También inhiben la esterasa
neurotóxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada.
Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo,
la unión de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente más inestable. Se acumula
la acetilcolina en receptores muscarínicos y nicotínicos. Por lo que al carbamilar e inactivar
la Acetilcolinesterasa, se hidroliza espontáneamente, recuperándose la función del enzima.
Por lo tanto es "reversible" , reactivándose en forma espontánea con rapidez. Por ello, la
duración de su acción es más corta y su toxicidad más baja. Teniendo un amplio margen
entre la dosis que produce síntomas y la que provoca la muerte.
Produce poca o ninguna acción sobre el SNC; cruzan muy mal la barrera hematoencefálica,
por lo que las manifestaciones colinérgicas centrales son mínimas o están ausentes.

3. Los siguientes síntomas muscarínicos presentes en este paciente son:

a) La ansiedad, las fasciculaciones y debilidad muscular.

b) Las alteraciones del equilibrio, la sialorrea y la debilidad muscular.

c) La ansiedad, la diaforesis, la sialorrea y la debilidad muscular.

d) El lagrimeo, la sialorrea, la diarrea y los vómitos

TOXICIDAD de plaguicidas organofosforados y carbonatos:

La inhibición de la AChEasa provoca acumulación de la ACh en la unión sináptica y la

interrupción de la transmisión normal de los impulsos nerviosos.
La causa de muerte por envenenamiento con organofosforados está asociada en general con
la asfixia y el fallo respiratorio.

Cuadro Clínico

La clínica dependerá del tipo de organofosforado, de la vía de entrada, de la dosis y de la

susceptibilidad individual; los casos más graves suelen deberse a la ingesta del pesticida.
Tras la exposición aguda, el cuadro clínico es consecuencia de la acumulación de acetilcolina
en las terminaciones nerviosas, presentándose combinaciones de los signos y síntomas. Los
trastornos del ritmo cardíaco, el coma convulsivo y la insuficiencia respiratoria son posibles
causas de muerte de estos pacientes.

Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como el fentión, pueden permanecer días o
semanas en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatología o una recidiva del
cuadro clínico tras un período de recuperación. Algunos autores han definido un síndrome
intermedio que aparece a las 24-96 h de la intoxicación y tras haber superado la fase
colinérgica, caracterizado por la afectación de los músculos respiratorios, proximales de
las extremidades y flexores del cuello; este síndrome, que puede persistir durante varios
días y acompañarse de una importante insuficiencia ventilatoria, no responde al tratamiento
con antídoto. En esta fase colinérgica se dan dos tipos de acciones: Muscarínicos:
salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, broncoespasmo con aumento de las
secreciones bronquiales, sialorrea, bradicardia, náuseas, vómitos, cólicos, sudoración,
miosis. Nicotínicos: fatiga muscular, espasmos musculares, fasciculaciones, parálisis,
disminución del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hipertensión, palidez, hipoglucemia.
Produciéndose un daño a nivel nervioso traducido en ansiedad, nerviosismo, confusión,
cefalea, convulsiones generalizadas, ataxia, habla torpe, labilidad emocional, respiración de
Cheyne Stokes, parálisis respiratoria central, depresión del centro cardiovascular, coma.
Los signos aparecen cuando los niveles de colinesterasa eritrocitaria son menores del 50%
En el caso de los carbamatos dependen de su toxicidad intrínseca, de la dosis y de la vía de
absorción, siendo superponible al descrito para los organofosforados en relación con los
efectos muscarínicos y nicotínicos periféricos, pero de menor intensidad y duración. En
principio, no provoca manifestaciones del SNC.

4.- El tratamiento específico para un paciente intoxicado por este plaguicida es:

a) Atropina y pralidoxima

b) Pralidoxima y gluconato de calcio

c) Complejo B y gluconato de calcio

d) Bloqueadores H2 y complejo B
Tratamiento:

El tratamiento involucra todas las medidas generales de soporte que deben de tenerse en

cuenta para el paciente crítico, es decir priorizar la estabilización neurológica y

cardiorrespiratoria (A – B – C ), y también medidas específicas dependientes del principio

activo que está causando la intoxicación. Teniendo en cuenta que "cuando se está tratando

a un paciente intoxicado en esos momentos este se está intoxicando", los pasos a seguir y

las medidas a tomar no necesariamente son secuenciales. Al igual que para otros tóxicos

debe tenerse en cuenta 4 pasos como son evitar la absorción del tóxico, favorecer la

adsorción, antagonizar el tóxico y facilitar su eliminación. Los dos primeros pasos tratan de

evitar que el tóxico pase a la circulación sistémica, por lo tanto las medidas a tomar

dependen mucho de la vía de ingreso. Los otros dos pasos están en relación a las medidas a

tomar cuando el tóxico se encuentra en la circulación sistémica y está dando el cuadro

clínico respectivo.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA INHIBICIÓN

La AChEasa puede ser reactivada por tratamiento con hidroxilamina o con yoduro de
aldoxima de metil-piridina (PAM), que también tiene un grupo hidroxilamina. El tratamiento
farmacológico se hace con Atropina o con Pralidoxime.

¿Cómo puede el Pralidoxime restaurar los niveles normales de acetilcolinesterasa sináptica

en un paciente que ha sufrido envenenamiento con Parathion?
a) Activando la acetilcolina transferasa
b) Inactivando el Parathion
c) Reactivando la acetilcolinesterasa
d) Reactivando los transportadores de acetilcolina
e) Aumentando el número de receptores de acetilcolina
REFERENCIAS:

Autor:

Dr. Cristian Andonaire Munaico(*).

Sta. María Beatriz Ruiz Velazco (**)
(*) ex-Jefe Unidad de Terapia Intensiva y Cuidados Intermedios del
Hospital de Emergencias Pediátricas. Asesor Toxicológico
Profesor pre y post grado UNMSM
(**) Interna de Medicina UNMSM