Revisées e ensaiosreview and essays Avaliagao nutricional do recém-nascido Nutritional assessment of the neonate Mirio Cloero Falco! Sciplina de Pedlatia Neonatal, Departamento de Pediatia da FMUSP Resumo Esta rovisio atualizada tem por objetivo estabelecer um roteiro pratico para a avaliagtio nutricional do recém-naseldo, Essa avallagéio inclul Varios topics, a saber: anamneso, examo fisico, classificagdo nutricional, balango de nutrientes, antropometria, composigho corpérea @ andliso bioquimica, com 0 intuito de 80 fazer 0 correto diagnéstico do recém-nascido auxiliar na prodigio de sua morbidade © mortalidad Introdugao ae] © recém-naseido (RIN), especiarmente 0 prematuro ou 7 doente, tem grande chance de desenvolver deficiéncias nutricionais, principaimente pela sua enorme velocidade de crescimento, imaturidacle de varios Orgaos ou i ua sisternas e dificuldade em se prover uma nutrigdo adequada, a O crescimento fetal 6 regido por varios fatores, relatados no esquerna da Figura 1; @ somatéria de todos eles promove um bem-estar para o feto* “, refletindo numa. ‘espantosa velocidade de crescimento, pois em poucas 3 semanas de vida intra-uterina ele chega a aumentar 0 i 2.000 paso orn até sote vezes (figura 2). © Quadro 1 relaciona alguns dos fatores que alteram o 1.000. crescirento fetal, A composicao corporea do feto também se altera com o progredir da gestacao, ovortendo diminuigao ca Agua corpérea total devido & Te eimicic ler ean loc lefeaes Icio a diminuigao da agua extracelular e dos fons sédio © cloro alata 8 a0 aumento da agua intracelular, dos fons cAlcio & magnésio, dos estoques de proteinas, gorduras e glicogénio e da mineralizagéio éssea’*, eke 2.000: Bana, Loran, 1967 road 1. Doutor em Pectatia pela Faculdade de Medicina da USP ‘Miembro do Oaparturanto de Suporte Nutricional da S&P Mamtxo do Oepaxtarranto de Suporte Nutrilonal da SPSP ‘Muantxo do Grupo do Suporte Nuticional do hstituo da Crlanga HC ~ FMUSP 239 233 Pediatra (S40 Paulo} 2000, 22 (3): 2Revisoes e ensaiosreview and essays Avaliagao nutricional do recém-nascido Cee eee Causes Maternas - cishetas idasses A e B) | ooedade | ACELERAGAO | | eesvo de peso durantea | | de medicapies (oortiocides) Causes Fetais§— - varsposigdo da aorta | ede | doenca hipertensva espectica da grader | hpartensto ated crénica i ~ Orogas de abuso, tabagisrno, aicootsmo | cardonsta doenizas do coligeno ingutciinca placentéra clabetes (dasses C,D eB) + gemetaidece - snorakas congénitas irtecgbes congéntas > radio | ~ polo | + abtude seveda Causas Fetais | - ganho de peso durante a gestagao | = estado nutreonal materno = presenga de doengas crinicas | - ristonco farniiar de cromossomopatias, | endoonnopatias e doengas metabéicas | - uUva-sonogratia e aminiocentese uso de medicagies | compscagtes da gestagao ferato de crescmento intra-.terino} | - deicercas nutictonais e9pectioas (60, foto, 8) + idade materna | - pandade e idade gestacional Pereira, 1992 (modificadoy" PN < 2.5009 ~* RN de baixo peso (RNBP), Avaliagao nutricional E de suma importancia que estabelegamos um roteiro ‘ordenado de avalag&o nutniconal do recém-nascido, ‘Segue abaixo uma sugesto de roteiro para tal avaliagao: 1, Anamnese: com énfase nos dados maternos (Quadro 2); 2. Exame fisico: ja corresponde a uma avaliag¢&o ‘sumaria da nutrigdo intra-uterina, da avaliagio da massa muscular e da gordura subcutanea: 3. Classificagao do RN: sera detalhado adiante; 4. Antropornetria: sera detalhado adiante; 5. Avaliagao da oferta nutricional, que é realizada basicamente através de tecnicas de balangos de nutrientes, por exempio, Agua, proteina, etc.; 6. Composigéo corpérea: realizada através de metodos biofiscos (blo-impedancia)’* @ por imagem (ultra ‘sonografia e tomografia computadonzada’, com padrSes Pouce estabelecidos, principalmente no RN pré-termo; 7. Avaliagao laboratonal. sera detalhado adiante. Classificagao nutricional do recém-nascido 1. Classificago do RN pelo peso de nascimento (PN}"': PN < 1.5009 + RN de muito baxo peso (RNMBP) PN < 1.0009 -+ RN de muto, 2. Classticagdo do RN pela idade gestacional ((G)" 2) |G matema, segundo a regra de Naegele, que determina a gestagao normal em 280 dias, de acordo com a data da Uitima menstruagao; b) IG avaliada por método ultra-sonografico, realizado até @ 12 semana de gestacao"; ©) célculo pés-natal da IG, usando-se avaliagao clinica, com dados antropométricos, exame fisico e neurolégico, apicando-se, entéo, os métodos de CAPURRO" DUBOWTTZ’, NEW BALLARD’, etc. Na determinagao da IG, os critérios acima descritos devem ser utlizados em ordem crescente, de forma que, ante uma IG matema confidvel, 0s itens b ec poderéo ser desconsiderados. 1G < 37 sem. + RN pré-termo (RNPT), \G entre 37 e 42 sem. -+ RIN de termo (RNT); IG > 42 sem. + RN pés-termo, 234 Peciema isto Pao) 2000. 22 (8): 234-2393, Classticago do RN por PN @ IG: 6 realzada através das curvas de crescimento fetal, de acordo com as. diferentes idades gestacionais, usando-se 0 critério de percentis® Adequado para a IG (AIG) —* entre os percentis 10 e 90; Pequeno para a IG (PIG) -+ abaixo do percentil 10; Grande para a IG (GIG) -* acima do percenti 90. 4, Classticago do recém-nascido pela relagao entre 0 Peso de nascimento € 0 peso no percentil SO da curva de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional)”. Iniciaimente, essa relacéo, também chamada de Critério de Kramer, foi usada para mostrar o retardo de crescimento intra-uterino, Relagdes abaixo de 0,70 revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente, também utilizamos essa classificagao para a adequagao nutricional do RN, a saber: <0,85 > BN PIG entre 0,90 e 1,10 + RNAIG > 140+ RN GIG Antropometria Avalia as relagSes entre cresoimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortaidade perinatal, predizendo a evolugao pés-natat*”, Ao nascimento, a antropometria tem uma relagao direta com a qualidade do crescimento fetal; posteriommente, em avaliagdes seriadas, mostra 0 crescimento pés-natal e avala a terapia nutticional”. Peso: O peso de nascimento varia com a idade gestacional, 0 estado nuticional e hidroeletroltico materno e do RN, sendo considerado 0 gold standard para a avaliago do crescimento perinatal e sua alteragéo mostra distirbios perinatais agudos e crénicos. Sua mensuragao deve ser feita uma a duas vezes por dla @ 0 RN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20g a 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intra~ uterino (Gréfico 1)”. Vale a pena lembrar que os RN apresentam uma perda de peso “fsol6gica”, que varia de 10% a 20%, sendo inversamente proporcional 4 idade gestacional. Comprimento: Essa medida refiete o potencial do crescimento e sofre menor influéncia ante uma nutrigéo. fetal nacequada, além de ndo se atarar com o estado de hidratagao. Deve ser realzada ao nascimento e, Peet c) Cerne a} ear ett Peso (9) 20 3031 82 99.34 95.98 37 3840 4041 42 igeatactonal (semanas) amos, 1989 measenso posteriormente, uma vez por semana, esperando-se crescimento de 1cm por semana, conforme a ‘comparacdo com as curvas de crescimento intra-uterino (Grafica 2)". Perimetro ceféllico: A medida do perimetro cefélico (PC), até os seis meses de idade, tom retagéo direta com © tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognéstico neurolégico. A medida antropométrica é a menos afetada Por uma nutrigaio inadequada e é a primeira a crescer quando se atinge uma oferta protéico-calérica ideal, Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparagao com as curvas de crescimento intra-uterino (Grafico 3)*, A primeira medida, normalmente realzada entre 6 @ 12 horas de vida, necessta de confirmagao, 48 a 72 horas, apts, devido & acomodacdo dos ossos do crénio. Pechatra (S40 Pauic) 2000, 22 25-200 235Revis6es e ensaiosreview and essays _ Avaliagao nutricional do recém-nascido Grafico 2 - Crescimento intra-uterine (comprimento. x idade gestacional) ‘Comprimento (cm) | oo ETE | | aso { L 1 Lit 2B 90 21 a2 wom OS DOT OE DH HI Aw age gentacona (sm) wwe L imetro 00) OS OG Dobras cuténeas: A avaliagao seriada dessa medida antropométrica promove uma estimativa da quantidade da incorporagao de gordura®. No periodo neonatal, utiizam-se as cobras bicipital, troipital, sallentando-se que a presenga de edema pode alterar a aferigao, porém JA existem técnicas que minimizam esses erros*. Atuaimente, ja existe padrao de comparagao das dobras ppor idade gestacional, porém & uma técnica mais laboriosa, necessitando de trés aferigbes e depende de treino do observadior, Perimetro braquial: Essa aferigéo antropométrica avalia a massa muscular ea quantidade de gordura do brapo. E uma técnica facil de ser aplicada e tem relagao direta € Iinear com o status nutricional do RN*. Ja existem curvas que relacionam 0 perimetro braquial com o peso ea idace gestacional, confirmando a relagao diretamente proporcional @ idade gestacional (Grafico 4)®, Em RN pré-termo, é uma medida mais acurada do que 0 peso @ © comnprimento, quando em avaliagoes seriadas ico 4 - Correlaco entre perimetro branquial (cm) (semana: 400m, ar eam, saa0m, ade gestacional (sem) ‘Stacon 198 raed) 236 Pociatia (S80 Paulo) 2000, 22 (3) 296-230Relacéo perimetro braquial e cefdlico: Essa fragao fornece informagdes sobre a proporcionalidade do crescimento e tem uma relagdo linear e direta com a idade gestacional (Gratico 5}°, Ao nascimento, ela representa a nurigao fetal, portanto, tendo uma relagéio com a morbidade perinatal, principaimente dlante do retardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliagao seriada reflete 0 aporte calorico-protéico neonatal Indice ponderal: A melhor maneira para avaliar a relacao entre peso e comprimento é através do indice Ponderal (P)*, IP = PNig)x 100 PN: peso ao nascer ‘CN’ (om) CN: comprimento ao nascer ccdlculo este mais fidedigno para se demnonstrar a desnutrigao intra-uterina, IP entre os percentis 10 ¢ 90: RNPIG simétrico ou proporcionado, ocorre na desnutriggo materna orénica. IP menor que 0 percentil 10: RINPIG assmétrico ou desproporcionado, ocore na desnutrigao intra-uterina aguda, A importéncia dessa classificago refiete-se na evolugao, dessas criangas, pois os RNPIG proporcionados podem cursar com déficit pondo-estatural e do desenvovimento neuropsicomotor”. Cue eee ea a) Sazano 1988 mesic) Avaliaco laboratorial: Basicamente avala o status energético-protéico, podendo ser dividida ern’ '** 1. Avaliagao do status das proteinas séricas de curta duragao: ) pré-albumina: essa determinacdo pode ser alterada pela presenga de infeccdes ou traumas, doengas hepaticas ou renais @ corticoterapia, e dependente de uma fungao hepatica integra. Alem disso, como ela se altera com a idade gestacional, ainda nao existern padrées definidos para o RN pré-termo, b) proteinas ligadas ao retinol: também dependem da fungo hepatica e das concentragSes de zinco e de vitamina A. Além disso, o RN pré-termo pode ter niveis menores dessa proteina pela deficiéncia de vitamina A e no por sintese diminuida. 0) transferrina: eleva-se com a idade gestacional e com © peso felal, porém altera-se com a deficiéncia de feo. 2. Avaliagao do status das proteinas séricas de longa duragao: a) albumina: sous nive's podem estar normais, a despeito de uma nutrigao inadequada e, para RNPT, os valores ainda nao esto totalmente estabelecidos, podendo estar mais baixa tanto por menor produgdo por tumover mais acelerado, Essa proteina é o melhor marcador de uma avaliagao nutricional mais prolongada, no servindo para avaliagdes em curtos periodos de tempo. Recomendagoes Na pratica didria neonatal, as principais medidas antropométricas utiizadas so 0 peso, 0 comprimento € © PC. As outras relagdes, como, por exemplo, a dobra adiposa tricipital, a circunteréncia braquial e 0 calculo da massa muscular do brago devem ser reservadas para fins espectficos’. ‘Toda medida antropométrica sé ter valor diagnéstico e prognéstico quando realizada corretamente, de preferéncia pelo mesmo observador e repetida a intervalos predeterminados®, Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes por dia, 0 comprimento e o PC uma vez por semana, Esses dados devem ser transportados para graficos antropométricos de IG, nos quais serdo feitas as devidas comparagées quanto a sua “normalidade", ressaltando- se que 6 necessério 0 uso da idade pés-conceptual, que 6a IG acrescida da idade cronolégica. Pediatia ($80 Paulo) 2000, 22 (9) 297-200 237AAs determinagées laboratoriais descritas, além da no poderem ser aplicadas em todas as situages, mostram uma avaliagdo estatica @ s6 so Uitsis quando uiizadas fm conjunto com a antropometia @ a avaliagao inémica, ou seja, a monitorzagao da velocidade de ‘rescimento no periodo neonatal Abstract ‘Nutritional assessment of the neonate. The purpose of this review is to outline a practical approach to the nutritional assessment of the newborn infant by the combined evaluation of the following: medical history, physical examination, ‘nutritional classification, nutritional intake, anthropometry, body composition and biochemical analysis. Resumen Avatiacion nutricional del recien-nacido, Esta revisién actualizada tiene por objetivo ‘establecer un guia préctico para la evaluacion nutricional del recién-nacido. Esta evaluacion incluyo varios tépicos, a saber: anannese, exame fisico, clasificacién nutricional, equilibrio nutrientes, antropometria, composicién corporea ¥ analisis bioquimica, con el intuito de hacerse un diagnostico nutricional correcto del recién-nacido y auxiliar en la prediccién de su morbidad y mortalidad. 238 rasan Povo) 2000, 22 0) 236-200