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Manejo de Via Aérea

Intubação de Sequencia Rápida


Dr. Paulo Gabriel Melo Brandão

Iniciando, INTUBAÇÃO é procedimento médico, logo vocês precisam aprender a intubar um paciente com
tranquilidade (rápido e bem) para poder sair bem de situações de emergência.

 Conceito de Via Aérea:


- Nariz e cavidades nasais
- Boca: a língua ocupa uma grande parte da cavidade oral, o que pode ser um obstáculo na hora da intubação. As
crianças tem fisiologicamente uma língua maior, logo é bem mais difícil intubar uma criança que um adulto, a
visualização na laringoscopia é reduzida e a chance de erro é maior.
- Faringe: o laringoscópio de Macintosh (aquele curvo, o mais utilizado atualmente) encaixa perfeitamente nas
valáculas, região anterior à epiglote, tendo como objetivo elevar a língua para se observar as cordas vocais
“brilhantes .
- Laringe
- Traqueia

 Preditores de via aérea difícil (VAD):


- Preditores são fracos, porém história intubação prévia difícil e comorbidades são os mais
fidedignos.
Apesar de fracos eles são essenciais porque te indicam se você será capaz ou não de fazer a
intubação necessária com os recursos que você tem no momento. Se o paciente tem a língua
muito grande que nem cabe direito na boca (ex: angioedema) sem um fibroscópio não existe
condições de fazer uma intubação às cegas, as chances de complicação são enormes. Logo, nesses
casos difíceis, fornecer oxigênio ao paciente até que ele chegue a um centro de referência com o
equipamento necessário para obtenção dessa via aérea. Nem que seja com uma punção cricóidea
com Abocath para manter ela aberta.
 Comorbidades e intubação orotraqueal (IOT):
- Diabetes:
Com níveis glicêmicos altos, ocorre a glicosilação das cartilagens promovendo a redução da
mobilidade cervical, impedindo a hiperextensão cervical necessária para a intubação. Quando o
paciente está em uso de insulina, significa que ele tem mais tempo de doença (se DM2), logo, nos
diz que a dificuldade de intubação será ainda maior.
Um brasileiro documentou que quando um paciente diabético não consegue espalmar as duas
mãos e esticar todos os dedos, ele tem glicosilação nas cartilagens que dificulta a mobilidade das
articulações, inclusive a cervical.
DM de longa data representa 10% IOTD
30 a 40% dos insulinodependentes tem limitação articular cervical
- Esclerose sistêmica/Esclerodermia:
Abertura bucal restrita, espaço entre os dentes é diminuída > dificulta a intubação
 Preditores de IOTD
Professor enfatiza que não cobrará tudo na prova e cita os mais importantes...
- Comprimento dos incisivos superiores, quanto maior mais difícil intubar.
- Relação entre os incisivos maxilares e mandibulares (prognatismo)
- Distância inter-incisivos <3cm dificulta a intubação também, pois é necessário no mínimo 2,5cm
pro laringoscópio e mais algum pro tubo.
- Mallampatti
- Distância tireo-mentoniana menor que três dedos, significa maior dificuldade na intubação.
- Pescoço grosso, sem mobilidade e curto também dificultam a intubação.

 Classificação de Mallampatti:
Na prática: Põe o paciente com a língua para fora sem emitir nenhum som e observa: quanto mais
estruturas você for capaz de visualiza, mais fácil será a intubação. Quanto menos estruturas
aparecerem, mais difícil será a intubação. Porém decorar direitinho, pois cai em prova de
residência.
Mallampati 0 foi descrito por um brasileiro,
é o mais fácil de intubar, em qualquer
posição do paciente se empurrar um tubo
“goela abaixo” ela atinge a via aérea. É
raríssimo em mulheres e quase impossível
em homens. Foi descrito um caso em
homem também por brasileiro.

Se não conseguir de nenhum jeito intubar, deve VENTILAR esse paciente para evitar estados de
hipóxia. Mas, também existem pacientes que são difíceis de ventilar, eles ficam naquela situação
não intubo/não ventilo, e aí sim temos um problema grave, pois a hipóxia é certa e a sequela
neurológica, parada cardiorrespiratória também. Recapitulando, se você sabe ventilar e o
paciente é ventilável, não se desespere, ventile! A intubação é importante, mas em condições em
que ela não é possível, você não causará dano ao paciente se mantiver o mesmo ventilado e
saturado a 100% ou próximo disso. O problema maior mesmo é quando o paciente não é
“intubável” nem “ventilável”. Tente intubar esse paciente em ventilação até 3 vezes, se não
conseguir, manter a ventilação até que o quadro do paciente seja resolvido.
 Preditores de VMFD (Ventilação com Máscara Facial difícil):
- Khertepal e cols. – 53071 tentativas de VMF:
1) Alterações no pescoço por radiação
2) Sexo masculino
3) SAOS (apnéia do sono)
4) Mallampatti III ou IV
5) Presença de barba (dificulta a vedação da máscara no rosto do paciente)
- Regra do STOP BANG: ele pulou.
S > Snoring
T > Tiredness during day time
O > Observed Apnea
P > Pressure
B > Body Mass Index
A > Age over 50
N > Neck > 40 cm (COMO ASSIM 40cm!!! Tá escrito assim no slide, porém acho q é mm)
G > Gender masculine
 IOT na UTI:
- Condições especiais: ↓ reserva cardio-respiratória, é necessário profissional experiente na
urgência.
- Procedimento com alta frequência
- 25-39% complicações graves: hipoxemia grave, hipotensão, PCR e morte.
- 10-30% complicações não graves: VAD, IOEs, Trauma de VA, aspiração e agitação.
Aqui é um paciente com Glasgow <9, que quando perde o nível de consciência a língua dele cai. Então,
deve-se fazer a hiperextensão cervical nesse paciente para liberar a via aérea. Às vezes, só
hiperextendendo, o paciente já volta a respirar. Como o Glasgow dele é <9, já é critério para intubar,
então mesmo que ele volte a respirar, a intubação é obrigatória até a resolução do quadro clínico dele.

Com os dedos em C (polegar e indicador) o


médico segura a máscara, e com os outros três
dedos ele empurra a máscara em direção â face
do paciente, apoiando sempre no RAMO DA
MANDÍBULA, na parte óssea, pois se apertar a
base da língua ocorrerá a oclusão da via aérea.

Segredo do sucesso para intubar todo mundo:


COXIM! Coloca-se um travesseiro para
posicionar a cabeça do paciente ao nível da
linha retromandibular acima da linha do tórax.
Com esse posicionamento é possível intubar
95% dos pacientes. A média da altura do coxim
para o brasileiro é de 9cm, porém se o paciente
for obeso essa altura varia, aumenta. O objetivo
é posicionar a cabeça do paciente acima do
nível do tórax.

 Pré-oxigenação: MUITO IMPORTANTE antes de intubar


- Aumentar o oxigênio disponível e aumentar o tempo de
apnéia, facilitando o manejo dessa via aérea, dando mais
segurança, o paciente não vai dessaturar.
Ex: Um paciente adulto de 70kg se você pré-oxigenar
corretamente, ele fica até 10min em apnéia. Logo, são 10
minutos para você tranquilamente intubar sem risco de reduzir
a saturação.
- Lavar gás nitrogênio (N2)
- FGF 10L/min por 3 a 5 minutos
 Manobra de Sellick:
- Pressão de 30 a 40N (3 a 4kg) 100mmHg na cricóide, por essa ser uma cartilagem circunferencial
completa tendo como objetivo ocluir esôfago e evitar uma pneumonia
aspirativa/broncoaspiração/regurgitação.
- Pode piorar a laringoscopia.
- Contra indicado em caso de vômitos porque pode ocorrer rutura de esôfago (Sínd de Mallory-
Weiss).
- Deve ser mantida até a insuflação do balonete.

 Hipnóticos e analgésicos em ISR:


- Fármacos com início de ação e término rápidos (1min)
- Drogas com mínima depressão cardiovascular
- Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/kg
- Ketamina: 1 a 2 mg/kg
- Propofol: 1 a 2 mg/kg > usar com cautela pois faz depressão cardíaca importante
- Tiopental: 3 a 5 mg/kg > usar com cautela pois faz depressão cardíaca importante
- Rocurônio: 1 a 2 mg/kg, início em 1min, meia-vida 45min a 1h, metabolização hepática e
excreção renal.
- Sugamadex: ciclodextrina capaz de reduzir a meia vida do rocurônio de 45min para 1min.
 Laringoscopia direta (LD):
- Método mais comum de IOT, é a técnica de eleição.
- “A primeira LD deve ser a melhor LD”, pois quanto mais manipulada pelo laringoscópio mais a
via aérea fica edemaciada, sangrante, com secreção, sendo cada vez mais difícil de visualizar as
estruturas e realizar a intubação. Então, usar todos os artifícios facilitadores de IOT desde a
primeira tentativa, o coxim, por exemplo.
- O posicionamento deve ser adequado:
PACIENTE > coxim, hiperextensão do pescoço
MÉDICO > apêndice xifoide no mesmo plano que a boca do paciente
- Tubo deve ser inserido do teto para o chão e não da cabeça para os pés, porque os eixos serão
alinhados de cima pra baixo e não crânio-caudal, como pode ser visto na figura abaixo.
O coxim funciona porque ele iguala
o eixo laríngeo (LA) e o eixo
faríngeo (FA) – segunda figura, se
associado à hiperextensão cervical
ocorre o alinhamento do FA, LA
com o eixo oral (OA), permitindo
uma melhor visualização das
estruturas pelo médico que está
“laringoscopando” o paciente para
realizar a IOT.

Tipos de laringoscópios disponíveis. O de lâmina


curva é o de Macintosh, tem de vários tamanhos
e é posicionado na valécula. Os de lâmina reta
são chamados de Muller, eles são mais
utilizados pela pediatria e posicionados atrás da
epiglote, levantando ela junto.

Maneira correta de “puxar” o laringoscópio para observar


as estruturas não é na forma de báscula e sim fazer força
na direção do eixo do cabo (seta verde) para ampliar a
abertura bucal e propiciar a visibilidade das cordas vocais.
No movimento de báscula (seta amarela) você reduz
ainda mais a observação por pressionar as estruturas.
Você só pode laringoscopar com a mão esquerda,
independentemente de ser destro ou canhoto, essa é a
 Classificação de Cormack-Lehane técnica.
Escala de visualização das vias aéreas no laringoscópio

- Grau 1: a maior parte da fenda glótica é visível


- Grau 2: apenas a porção posterior da glote ou as cartilagens aritenóides são visíveis
- Grau 3: apenas a epiglote é visível
- Grau 4: nenhuma estrutura laríngea é visível
 VAD – O que fazer quando se trata de hipoxemia:
- Ventilar com AMBU/MF (máscara faríngea)
- Manter Sellick
- Evitar pressões acima de 25cm H2O
Máscara laríngea é um dispositivo supra-
glótico que caso você não consiga intubar o
doente você consegue passar ele às cegas,
sem precisar de laringoscópio, aí você
insufla o balonete e ele acopla na via aérea e
deixa uma abertura pra laringe e você, com
isso, é capaz de ventilar o doente. Custa
mais ou menos 150 reais, bom pra ter no
bolso pra salvar quem tá começando a
intubar de algumas situações complicadas.

Existem vários tipos e marcas de


ML.

Passo a passo da ML:

1) Desinsufla a máscara
2) Passa na boca do doente
3) Insufla
4) Pronto: VENTILA!
Laringoscópio descartável – AirTrack: espécie
de videolaringoscópio. Custa 18 dólares nos
EUA e 300 reais no Brasil. Aqui no Brasil é
10cartável, é usado 10 vezes e depois jogado
fora. Ele é muito bom, pois a curvatura dele é
muito maior que o de um Macintosh,
ajudando na IOT. Além de que a câmera dele
te dá uma visão privilegiada da via aérea.

Videolaringoscópio em tela maior. Aparelhos


novos com novas tecnologias para facilitar a
IOT.

Carrinho de via aérea difícil: tem tudo que um


anestesiologista precisa pra fazer uma IOT nas
condições clínicas mais adversas –
laringoscópio com lâminas e tubos de todos
os tamanhos, fibroscópio, videolaringoscópio,
broncoscópio, material pra traqueostomia e
crico de urgência.

Em países desenvolvidos se morre menos não


porque nós somos menos médicos que eles e
sim porque eles têm treinamentos constantes
e recurso para trabalhar nas melhores
condições, ou seja, nada menos que o
paciente merece e precisa.

 Atualidade:
Artigo de 2013 – no Japão quem faz o manejo de urgência são os paramédicos, técnicos em
enfermagem treinados para realizar IOT, máscara laríngea entre outros procedimentos de
urgência. No treinamento deles, eles são obrigados a fazer 30 intubações e 30 passagens de ML
acompanhados de um anestesiologista antes de poder trabalhar nas ruas. Esse trabalho avaliou
se esse treinamento era suficiente para a boa ventilação do paciente a partir das sequelas
neurológicas tardias (mais de 90 dias) produzidas por eventuais hipóxias causadas pela ventilação
não adequada. Foram analisados 650.000 doentes atendidos por esses paramédicos no Japão,
esses pacientes foram separados em quem usou ML, quem foi intubado e quem foi apenas
ventilado (bolsa-máscara). Os resultados mostram que os pacientes que foram intubados tiveram
mais lesão neurológica, ou seja as 30 intubações não são suficientes para qualificar uma pessoa a
intubar os pacientes, facilitando ainda mais as lesões neurológicas decorrentes de uma ventilação
mal feita. Os pacientes que foram apenas ventilados tiveram menos lesões neurológicas. Ou seja,
aprendam a intubar corretamente um paciente, pois isso se traduz no desfecho clínico dele e o
principal objetivo de todo médico é melhorar a qualquer custo as condições clínicas do paciente,
não adianta pra gente fazer um procedimento que reduz a qualidade de vida. Logo, é importante
que todo médico saiba intubar e para isso, o mínimo para aprendizado é mais de 30 pacientes,
pois já foi provado que 30 não são suficientes para melhorar o desfecho do doente.