CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA EVALUACION PSICOLÓGICA

Apellidos y Nombres _____________________________________________________________

Edad _______ Sexo ________ Motivo de la evaluación__________________________________

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Lugar y fecha _____________________________________________ ______________________

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados y aprueba que USTED sea evaluado
psicológicamente por medio de entrevista, inventarios, pruebas psicométricas o proyectivas (libre
elección de la batería por parte del evaluador) para realizar un psico-diagnóstico clínico y ratifica
que ha recibido información suficiente acerca de este procedimiento al que otorga
voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones y términos legales que el estado
contemple.

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION

1.- Se realizará una entrevista, el cual se orientará a conformar un criterio diagnóstico

aproximado en cohesión con los resultados de la batería de pruebas psicológicas

2.- El abordaje de preguntas será el adecuado para preservar la válidez y confiabilidad de las
respuestas.

3.- Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas y
metodología del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DE LA EVALUACION

1.- El plazo de la evaluación completa (entrevista, pruebas psicológicas y dinámicas de

observación) será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a los motivos expuestos por el
evaluado. En este caso se acordó un plazo de ____________________________ que puede ser
modificado (extendido o acortado) mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance
en el cumplimiento de los objetivos establecidos.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DE LA EVALUACION

1.- Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida en la

evaluación, solo será usada con causa justa por parte de la autoridad que solicita la evaluación
psicodiagnóstico.

Nombre y firma del Evaluado Nombre y firma del Psicólogia

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Nº Doc. Identidad

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Nombre y firma del psicólogo evaluador

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Cédula profesional en Psicología Nº