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Una revisión de las modalidades para la angiografía de campo amplio y su aplicación para diversas
patologías.
En 1926, el Carl Zeiss compañía produjo el primer fondo de ojo de la cámara con 20° campo de visión
de la retina.1 El estándar campo de visión se define como 30°, lo cual es útil para examinar el polo
posterior. Posteriores mejoras en la tecnología permite una mejor visualización de la retina
periférica, la superación de dificultades anteriores como el limitado rango de profundidad,
distorsiones ópticas, y la baja calidad de la imagen. Ángulos mayores que el estándar de referencia
que han sido denominados como "campo amplio, y puede ser usado para analizar la periferia de la
retina, y el término "ultrawidefield" ha sido reservado para la descripción de la captura de 200° de
campo de visión en una sola imagen
La angiografía con verde indocianina y la angiografía con fluoresceína uso de un colorante soluble
en agua para visualizar la coroides y de la vasculatura de la retina, respectivamente.3 longitudes de
onda más largas de la angiografía con verde indocianina tinte para permitir una mejor penetración
de las estructuras oculares (más que la angiografía con fluoresceína), lo que es la mejor modalidad
para la imagen de la vasculatura coroidea.4 La llegada de campo amplio de la angiografía con
fluoresceína y la angiografía con verde indocianina permitió la visualización de la vasculatura en
tanto la central y periférica de la retina en un único examen.
En la práctica clínica, varios sistemas de proyección de imagen se puede utilizar para angiográficos
examen para detectar, diagnosticar, vigilar y tratar muchas visión mortales enfermedades de los
ojos. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas relacionadas con la necesidad de una lente de
contacto, dilatación pupilar, la ubicación y el mecanismo de la fuente de luz, y el uso de la fotografía
tradicional en contraposición a confocal de barrido láser.
CAMERA Classic cámaras de fondo de ojo, de baja potencia microscopios con una cámara
incorporada, proporcionar una vista ampliada del fondo de ojo.6 El campo de visión de los rangos
de 30° a 60°. El sistema óptico se basa en una lente de objetivo asférico alineado con una de 35 mm
de un solo lente reflex sistema de lentes que permiten al fotógrafo una visión exacta de la imagen
a capturar.5 Para obtener una visión más amplia del fondo de ojo, varias fotografías que podrían ser
tomadas con una lente con un pequeño campo de visión y se combinan para crear un montaje para
investigar la retina periférica.La realización de la angiografía con fluoresceína con este dispositivo
puede ser un reto debido a que las imágenes de las diferentes áreas no se toman al mismo tiempo
y la comparación no es adecuada, la medida de la periferia de la retina/coroides no está
correctamente visualizado, y excelente dilatación pupilar, así como la colaboración del paciente con
el movimiento del ojo en varias direcciones son necesarios. También, filtros especiales son
necesarios para la imagen del medio de contraste durante la angiografía.
ECUADOR-PLUS
En 1975, Pomerantzeff diseñado el Ecuador-plus, una cámara de campo amplio dispositivo para la
proyección de imagen de hasta 148° de la retina desde el ecuador a ecuador y un poco más allá.7
Este sistema requiere de una adecuada dilatación de la pupila, una lente de contacto, y de fibra
óptica transpupillary iluminación o escleral transiluminación como este dispositivo separado de la
fuente de iluminación de la cámara de observación de la apertura.7 Imágenes eran buenos, pero se
había limitado la resolución debido a la brillantez de la luz en el sitio de la transiluminación.
RETCAM
El RetCam sistema (Natus Medical, Inc.) utiliza una lente de contacto y de fibra óptica de iluminación
que permitan la realización de campo amplio de las imágenes de la retina.8 Varios lentes de contacto
puede ser utilizado para visualizar la periferia con diferentes grados de hasta 130°. Las imágenes se
obtienen mediante la utilización de la iluminación se realiza a través del centro de la córnea, la
anatomía de la lente, y la dilatación de la pupila.8 opacidad del cristalino y la insuficiente dilatación
de la pupila producido la mala calidad de imagen. El dispositivo es portátil y fácil de transportar a la
cabecera del paciente, lo que permite el examen de la retina para pacientes incapaces de ponerse
en frente de un fondo de ojo de la cámara. Se ha utilizado para la imagen de los pacientes
pediátricos, que ofrece una buena visualización de la retina características patológicas.
PANORET
El Panoret-1000 (Medibell Visión Médica Technologies Ltd.) obtiene un 130° vista panorámica de la
retina con resolución de imagen de 20 micrómetros y poco deslumbramiento o escleral luminosidad
de la iluminación del sitio.13 Se utiliza una lente de contacto y de fibra óptica o escleral
transiluminación, lo que permite la investigación de la periferia de la retina.13 la angiografía con
Fluoresceína y la angiografía con verde indocianina se puede realizar utilizando una resolución de
1024 x 1024 píxeles de carga acoplada–cámara del dispositivo, en la adquisición de un video de la
tasa para el enfoque y alineación con 3 de alta calidad de las imágenes grabadas por segundo, y sin
dilatación de la pupila.13 Para la proyección de imagen, un operador usa una mano para sostener
la cámara, una mano para sostener la luz, y un pie para capturar la imagen, y un segundo operador
que utiliza el equipo.13 Enfoque y grabación de imágenes requiere ajustes realizados en el equipo,
y la calidad de la imagen antes de la grabación no fue predictivo de la imagen guardada. Esta técnica
de imagen se puede realizar en pacientes con pupilas pequeñas, cataratas, o un implante de lente
intraocular debido a que la luz se entrega posterior a estas anomalías. La calidad de la imagen
depende de la colocación y la dirección de la fuente de luz externa, el tipo de patología ocular, y en
cierta medida el grado de pigmentación del ojo, debido a la trans-escleral iluminación fue atenuada
en pacientes con muy pigmentada uveas.
OPTOS
El Optos (Optos plc) sistema de imagen es un láser de barrido oftalmoscopio que se puede la imagen
de hasta 200° c (120° en el eje horizontal y 80° en el eje vertical) del fondo de ojo en una sola imagen
sin la necesidad de una lente de contacto o dilatación pupilar.14 Esta herramienta utiliza la óptica
de un elipsoide espejo que contiene dos puntos focales. El láser de los Optos es dirigido a través de
uno de los puntos focales, mientras que el ojo del paciente se coloca de modo que el segundo punto
focal se encuentra en el interior del ojo del paciente.15 de Su más reciente dispositivo, el California
ultrawidefield de la retina dispositivo de captura de imagen, ofrece un completo análisis de la retina
a través de múltiples longitudes de onda, el verde (532 nm), rojo (635 nm), infrarrojo (802 nm) y
azul (488 nm), lo que permite concomitante de la angiografía con fluoresceína y la angiografía con
verde indocianina examen sin cambiar manualmente entre las modalidades de imágenes.
Panorámica de fluoresceína y la angiografía con verde indocianina se adquieren rápidamente por
solo captura el uso de este dispositivo, en contraste con otras imágenes panorámicas compuesto
manualmente o con programas informáticos, que tienen dificultades con la imagen de la retina
periférica, la iluminación de irregularidades, y los espacios de tiempo entre cada una de las fotos.
Hay problemas con los reflejos de los ojos el astigmatismo, la córnea, y los movimientos de los ojos.
El dispositivo tiene una baja polo posterior resolución en comparación con el estándar del fondo de
ojo cámaras de alta resolución y confocal de barrido láser ophthalmoscopes, tales como la de
Heidelberg Spectralis.
Simultaneous campo amplio de fluoresceína y la angiografía con verde indocianina con un láser
confocal de barrido oftalmoscopio se puede realizar para detectar y registrar las zonas periféricas
de la patología, tales como chorioretinal nonperfusion y la neovascularización, más allá de la gama
convencional de cámaras de fondo de ojo. Varios objetivos compatibles en el Spectralis confocal de
barrido láser oftalmoscopio (Heidelberg Engineering) puede ser utilizado para obtener diferentes
campos de visión.
Además, Kaneko evaluaron 115 ojos con miopía patológica en comparación con 42 ojos emétropes
que muestran grandes áreas de no perfusión por capilares y vasos grandes, telengectasia y
microaneurismas en ojos miopes mediante el uso de angiografía de fluoresceína en campo
amplio. Estos dos últimos hallazgos estuvieron presentes tanto en los ojos emétropes como en los
muy miopes, incluso si el puntaje de gravedad de las lesiones fue diferente. La angiografía con
fluoresceína de campo ancho ha demostrado ser muy útil para distinguir los capilares sanos de
aquellos con patología. La coexistencia de fugas de colorante de microaneurismas y capilares
dilatados en las áreas de capilares ramificados ramificados podría sugerir la presencia de
telangiectasia capilar. Además, la angiografía de fluoresceína de campo amplio permitió la
identificación del área periférica avascular en el 82.6% de los ojos con miopía patológica y en el 4.8%
de los ojos emétropes, lo que sugiere que la avascularidad periférica era una característica de los
ojos con miopía patológica. La miopía patológica se caracteriza por un alargamiento excesivo de la
longitud axial y por una forma alterada de todo el ojo. Estos hallazgos indican que las lesiones
asociadas con la miopía patológica no estaban confinadas al polo posterior del ojo y estaban
presentes en las áreas periféricas de la retina.
La degeneración macular relacionada con la edad es la principal causa de ceguera irreversible entre
los ancianos. Se han propuesto mecanismos como la hipoxia y la isquemia para explicar la patogenia
de la DMAE, que se caracteriza por la pérdida de fotorreceptores, epitelio pigmentario de la retina
y coriocapilar en la mácula central. Madhusudhan et al investigaron la perfusión de la retina
periférica en la DMAE neovascular utilizando la angiografía de fluoresceína de campo amplio para
determinar si la isquemia retiniana periférica podría contribuir al desarrollo de la enfermedad. Se
reclutó un total de 30 ojos con AMD neovascular, la búsqueda de áreas de no perfusión de la retina
periférica en 2 ojos (7%), la fuga vascular periférica en 5 ojos (17%), y las fugas de colorante difusa
cerca de la ora en 5 ojos (17 %). no perfusión de la retina periférica no parece estar asociado con
AMD neovascular mientras fuga periférica y hiperfluorescencia difusa estaban presentes, y estos
elementos bien correlacionada a la degeneración de la sangre de barrera de la retina y pérdida de
la integridad RPE. Por otra parte, las fugas periférica, como se ve en la angiografía con fluoresceína
de campo amplio, se asoció con AMD neovascular activa en una proporción de pacientes en
comparación con los compañeros de ojos sin AMD neovascular activa.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
La retinopatía diabética se caracteriza por una mayor permeabilidad vascular, isquemia retinal,
edema y formación de nuevos vasos. Es una de las principales causas de ceguera entre los
adultos. Los cambios isquémicos y las anomalías microvasculares en pacientes con RD han sido
hipotetizados durante mucho tiempo para que desempeñen un papel en el desarrollo del DME a
pesar de que el DR se localiza con frecuencia en la periferia media. El Estudio de Retinopatía
Diabética introdujo imágenes de DR en la periferia de la retina obteniendo siete campos estándar. Al
combinar estas imágenes de 30 °, un montaje visualiza aproximadamente 75 ° de la retina. En
particular, la angiografía con fluoresceína es una técnica de imagen útil para identificar áreas de
pérdida capilar, falta de perfusión y pérdida de la neovascularización retiniana. Varios estudios han
demostrado la asociación entre la no perfusión retiniana periférica y la aparición de
neovascularización y DME. Curiosamente, Wessel compararon las áreas de patología retiniana
visualizadas mediante angiografía de fluoresceína de ultra amplio campo de Optos con las
visualizadas por ETDRS convencional de 7 imágenes de campo estándar. Las imágenes de
angiografía con fluoresceína Ultrawidefield capturaron 3,9 veces más área de no perfusión
retiniana, 1,9 veces más de neovascularización y 3,2 veces más área de superficie retiniana que la
observada dentro de la superposición de 7 campos estándar de ETDRS. Kimble encontraron que la
no perfusión capilar se detectó en el 84% de los pacientes con DME. En su población de estudio, la
filtración tardía de los vasos retinianos periféricos en áreas sin perfusión se asoció con EM y se
relacionó con la formación de nuevos vasos.
Oliver evaluaron las características angiográficas de 264 ojos de 143 pacientes con DR, encontrando
una correlación directa entre la no perfusión capilar y las fugas tardías de los vasos retinianos
periféricos mediante angiografía de fluoresceína de ultra amplio campo. La pérdida de vasos
periféricos se detectó con tanta frecuencia como la neovascularización (41% de los ojos) y con
menor frecuencia que la no perfusión periférica (54% de los ojos) o ME (57% de los ojos).
Figura 2. Imágenes de angiografía con fluoresceína de un paciente con retinopatía diabética proliferativa: 30 ° (A), 55 ° (B)
y 60 ° con lente Ocular Lee-Mainster SLO (C); 102 ° con la lente de contacto ocular Staurenghi (D), 120 ° en el eje horizontal
y 80 ° en el eje vertical con el sistema de imágenes Optos (E); y 150 ° con la lente de contacto ocular Staurenghi (F).
OCLUSIÓN DE LA VENA RETINAL
La oclusión de la vena retiniana es el desorden vascular de la retina con mayor prevalencia después
del DR. Las oclusiones venosas retinianas pueden conducir a isquemia retiniana periférica y
neovascularización. La angiografía con fluoresceína de Ultrawidefield es una técnica de imagen útil
para evaluar las áreas retinianas periféricas de la no perfusión y la neovascularización. Prasad
encontraron una correlación directa entre la no perfusión periférica y ME con la
neovascularización. La angiografía con fluoresceína Ultrawidefield puede ser una herramienta
poderosa para identificar áreas diana terapéuticas para la fotocoagulación, permitiendo un
tratamiento eficiente de la retina isquémica y minimizando potencialmente la destrucción colateral
de la retina perfundida viable adyacente(Figuras 3 y 4 ) .
Figura 3. Angiografía con fluoresceína en un paciente con oclusión de la vena retiniana: 30 ° (A), 55
° (B), 60 ° (C), 120 ° (D) y 150 ° (E). El contorno rojo muestra la vista de 7 campos.
Figura 4. Angiografía con verde de indocianina en un paciente con oclusión de la vena retiniana: 30 ° (A), 55 ° (B), 60 ° con
lente ocular Lee-Mainster SLO (C), lente sin contacto 102 ° (D) y con 150 ° de la lente de contacto ocular Staurenghi (F). El
sistema de imágenes Optos muestra 120 ° en el eje horizontal y 80 ° en el eje vertical sin la necesidad de una lente de
contacto (E). El contorno rojo muestra la vista de campo de 7 estándares.
Recientemente, Spaide evaluó la no perfusión periférica con angiografía de campo amplio en ojos
con oclusión de la vena central de la retina tratados con agentes anti-VEGF y encontró una
correlación inversa entre el área periférica de no perfusión y la agudeza visual. La angiografía de
campo ancho, por lo tanto, es capaz de documentar la no perfusión periférica antes y después de la
terapia anti-VEGF.
UVEITIS
Curiosamente, se observó una correlación entre la isquemia periférica y la vasculitis periférica focal,
pero no con la fuga capilar difusa, lo que sugiere que la vasculitis focal de vasos grandes está más
relacionada con el desarrollo de isquemia, lo que tiene implicaciones potenciales para el
tratamiento clínico. Las áreas no perfundidas pueden no representar siempre la actividad de la
enfermedad, mientras que es un hecho bien establecido que los vasos próximos a áreas de isquemia
con frecuencia presentan una fuga angiográfica. El uso de angiografía de fluoresceína ultraanchale
con el dispositivo Optos facilita el examen porque la intensidad de la luz es más tolerable para el
paciente, se necesitan menos imágenes para identificar la retina y la óptica permite obtener
imágenes incluso a través de pupilas pequeñas a pesar de artefactos corneales o vítreos, que pueden
modificar la resolución de la imagen.
RetCam fue una modalidad de imagen ampliamente disponible utilizada para realizar la angiografía
con fluoresceína en un lactante supino bajo anestesia general. Los barridos periféricos y las técnicas
de montaje a menudo eran necesarias y no permitían la captura simultánea del polo posterior y la
periferia en un solo cuadro, lo que limitaba la evaluación y comparación de las fases del angiograma
en diferentes partes del fondo. Por otra parte, este dispositivo tiene el potencial de causar
hemorragias retinianas, inducir una respuesta oculocardíaco, y pueden afectar a la perfusión de la
arteria retiniana de la compresión ocular.
El sistema panorámico P200MA (Optos PLC) es una alternativa válida al RetCam para realizar una
angiografía con fluoresceína oral e intravenosa de amplio campo sin contacto, sin sedación durante
el procedimiento. Este dispositivo fue confiable y eficiente en la evaluación de la retina periférica
de bebés de pequeño tamaño con diversos trastornos vasoproliferativos de la retina. Sin embargo,
las imágenes angiográficas obtenidas del P200MA a menudo eran inadecuadas en niños mayores y
mayores. En estos casos y cuando se requiere angiografía bajo anestesia general en bebés no
cooperativos, la angiografía de ultraancho con Spectralis tiene varias ventajas potenciales. No hay
contacto con la superficie ocular, ningún artefacto de compresión posterior ni fotomontajes que
eviten las áreas omitidas y las variaciones locales en la ampliación y el contraste. Spectralis produce
imágenes de calidad superior a irradiaciones retinianas más bajas, lo que permite una mayor
sensibilidad para detectar fugas vasculares y áreas de no perfusión capilar.
Además, la angiografía con fluoresceína ultraanillo se puede utilizar para evaluar la enfermedad de
Coats, una anormalidad vascular retiniana idiopática de varones jóvenes caracterizada por vasos
retinianos telangiectásicos con aneurismas. La permeabilidad anormal de estos vasos conduce a
desprendimiento de retina exudativo y depósitos de lípidos subretinianos. Esta técnica permite la
visualización de una imagen de campo amplio de la retina y una identificación precisa de las áreas
patológicas que ayudan a planificar el tratamiento con láser, reduciendo la fotocoagulación
innecesaria y minimizando las cicatrices relacionadas con el láser y la pérdida visual potencial a largo
plazo.
CONCLUSIONES
Las imágenes de la retina periférica han mejorado significativamente. Se pueden usar varios
dispositivos, cada uno con sus ventajas y desventajas. La tecnología angiográfica de campo amplio
se ha vuelto clínicamente importante con respecto al diagnóstico temprano, el tratamiento y el
control de la mayoría de las enfermedades de la retina que amenazan la visión.
Las imágenes de angiografía de campo amplio ofrecen una visión retiniana más grande en
comparación con las fotos de campo 7 ETDRS estándar, obteniendo más detalles de la no perfusión
de la retina, la neovascularización y el área de la superficie. El advenimiento de la angiografía con
fluoresceína de campo amplio y la angiografía con verde de indocianina han permitido la
visualización de la vasculatura de retina central y periférica en un único examen. Esto es muy útil en
la evaluación de áreas retinianas periféricas de no perfusión o neovascularización para realizar una
fotocoagulación con láser objetivo. La angiografía con fluoresceína de campo amplio obtiene una
visualización mejorada de diferentes áreas tomadas al mismo tiempo, lo que permite menos energía
y evita que el tejido relativamente mejor perfundido se vea afectado por la cicatrización del tejido
inducida por el láser.