1-Descrever o Mecanismo da Dor Oncológica

As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas,

psicogênicas e/ou mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente,
sendo decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou
viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações,
cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. A natureza da dor nociceptiva
somática é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo
cãibra ou cólica, aperto ou latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio
da doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora
com recidivas e progressão da doença.

A dor pode ser localizada ou generalizada, superficial ou profunda, localizada ou referida. Pode
ser intensa, moderada ou fraca. A dor pode ser constante, espontânea ou intermitente ou
cursar com episódicos de dor aguda em repouso ou apenas quando o doente é mobilizado ou
manipulado (procedimentos diagnósticos, cirurgias, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais,
acutizações da doença).

A dor pode ser um dos primeiros sinais da doença. É importante mencionar que em pacientes
portadores de câncer avançado a dor é a terceira mais frequente queixa, com 76 %, sendo
mais comuns apenas as queixas de astenia e anorexia. O não controle da dor no câncer está
associado com o significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, hostilidade e
somatização.

A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. E causada por
estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo
inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de
excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da
ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos, localizados
preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal.

A dor pode ser nociceptiva e decorrer da ativação e sensibilização dos nociceptores

tegumentares, sub-tegumentares, músculo-esqueléticos ou viscerais ou da lesão das
estruturas nervosas do Sistema Nervoso Central (SNC) ou sistema nervoso periférico (SNP).

A dor neuropática é uma das duas principais manifestações dolorosas crônicas, não havendo,
geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é um a disfunção das vias que transmitem
dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A injúria neural, que produz dor
neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo o correr em qualquer nível das vias
nociceptivas periféricas ou centrais.

Em casos de lesão neuropática, podem ocorrer paroxismos de sensações de choque, pontadas

ou queimação nas regiões afetadas. Muitos doentes podem sofrer piora semanas, meses ou
anos após a completa recuperação das lesões, especialmente quando há lesão dos nervos
sensitivos ou do SNC.

A dor psicogênica, atualmente considerada um dos muitos tipos de dores neuropáticas, é de

ocorrência rara. Em algumas situações há participação de mecanismos neuropáticos e
nociceptivos (síndrome complexa de dor regional, síndrome fibromiálgica).
A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhum a evidência de causa
orgânica.

Pode apresentar Etiologias diversas e fatores diferentes:

1) DORES CAUSADAS DIRETAMENTE PELO TUMOR:

Infiltração óssea ou de partes moles, compressão e/ou infiltração de nervos, vasos sanguíneos
e vasos linfáticos, linfedema com consequente insuficiência circulatória, necrose tumoral em
mucosas, seguida de ulceração e/ou perfuração, edema cerebral

Infiltração óssea. A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo
manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases
ósseas mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. Ela ocorre
por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as
fraturas secundárias podem ocasionar lesão, com pressão, tração ou laceração das estruturas
nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A dor
óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e
surge com os movimentos (dor incidental).

Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A infiltração ou com pressão de troncos,

plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode
determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou
neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de
dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade.

Infiltração do neuroeixo (SNC). Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no
encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula
espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão.

A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de tratamento de radioterapia

ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de
membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de esfincteres; devendo ser diagnosticada
por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal raquidiano pela
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia.

A carcinomatose das meninges manifesta-se em 3 a 8% dos pacientes com neoplasias,

especialmente de mama, pulmão e melanomas, sob forma de cefaléia e comprometimento
das funções dos nervos cranianos e espinais, em 50 a 75% das vezes.

Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos. As células tumorais podem infiltrar e/ou
ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível
irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos
vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa
ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz
edema nas estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos
faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com
destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade
aumenta com a progressão do processo.
Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas. A oclusão de
órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares,
ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura
da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica)
constante, com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação
da víscera comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir
a apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas
também podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais.

2) DOR CAUSADA PELO TRATAMENTO DO CÂNCER: Cerca de 19% dos pacientes com câncer
apresentam dor secundária ao tratamento.

- Dores causadas pela terapia antineoplásica empregada: cirurgia (lesões nervosas,

cicatrização, edemas, contraturas musculares), radioterapia (fibrose, neuropatia, osteomielite
actínica, mucosite), quimioterapia (inflamações, neuropatia, mucosite)

Dor pós-cirúrgica: Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o

desenvolvimento de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo
inflamatório traumático de cirurgias, como toracotomias, amputações e mastectomias. Na fase
crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em
estruturas nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor
persistente além do normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traumática na sua
grande maioria e em um menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou
compressões.

A dor-fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em outra estrutura

somática do corpo que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de amputação.

A dor-fantasma pode ocorrer imediatamente ou anos após a amputação. Tem como

característica a presença da imagem do órgão amputado, com dor em queimação e sensação
de formigamento e latejamento. Desse modo, o tratamento deve ser iniciado precocemente
na tentativa de prevenir a dor-fantasma.

Dor pós-radioterapia. A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor

crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia
actínica, mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical
ou torácica), mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos
secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal.

Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas
adjacências dos nervos, com dor em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A
mielopatia actínica que acontece de forma temporária, ou progressiva e permanente, é mais
comum na medula cervical e dorsal.

Dor pós-quimioterapia. A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por
drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina,
cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo.
Existem as mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou
irradiação junto com a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite.

Também podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur,

causados por corticóides. O pseudo-reumatismo esteroidal surge após a retirada dos
esteróides, sendo possível que alguns pacientes apresentem mialgias e artralgias difusas, que
regridem com a reintrodução da terapia esteróide. A neuralgia herpética (fase aguda) com
características da doença inflamatória, pode surgir pela imunossupressão.

- Dores associadas à doença neoplásica e/ou ao seu tratamento: síndrome paraneoplásica,

neuralgia pós-zoster, infecções fúngicas, trombose venosa, úlceras de decúbito

3) DOR NÃO RELACIONADA AO CÂNCER OU AO SEU TRATAMENTO

As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor
representam 3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, enxaqueca, cefaleia
tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, protrusão discal, hérnia discal,
entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer

2- Identificar as Condutas terapêuticas para alívio da Dor oncológica

TRATAMENTO DA DOR

O sucesso da terapia da dor no paciente com câncer baseia-se

principalmente no diagnóstico do mecanismo da dor (inflamatório,
neuropático, isquêmico, compressivo) e consequentemente do
diagnóstico da síndrome dolorosa preponderante.

Para maioria dos pacientes o controle da dor envolve a administração de

analgésicos específicos.

Os cinco princípios básicos da escada analgésica são: 1) pela boca, a

medicação deve ser preferencialmente dada pela boca. 2) pelo relógio, é
fundamental respeitar os intervalos da administração da medicação de
acordo com a meia vida de cada droga. 3) individualizado para cada
paciente, uma avaliação contínua deve ser empregada durante todo
tratamento antecipando os efeitos colaterais e ajustando doses sempre
que necessário. A troca de opioides deve ser feita em caso de falha de
analgesia. 4) pela escada. 5) reavaliações frequentes, permitem reajuste
de doses de maneira mais eficiente assim como diagnósticos mais
precisos em relação ao quadro álgico
Medo, depressão e alteração do sono têm sido relatados como fatores
que aumentam a dor e o sofrimento do paciente com câncer Pacientes
que apresentam sinais de angústia deve ser dada a oportunidade de
expressar suas emoções, pensamentos medos e expectativa em relação
sua dor. Em algumas situações o suporte deve ser estendido aos
familiares. O sofrimento pode desempenhar um papel importante na
qualidade de vida de paciente.
Quantificar a intensidade da dor é indispensável para o planejamento do tratamento e
verificação da adequação do esquema proposto. A escala numérica visual (EVN), graduada de
0 a 10, onde zero significa “sem dor” e 10 significa “pior dor imaginável”. O paciente indica a
intensidade de sua dor ao longo dessa linha. Existe também a escala descritiva verbal de
intensidade da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 = dor fraca; 4, 5, 6 = dor
moderada; 7, 8, 9 = dor intensa; e 10 = dor insuportável.

Deve-se ter em conta alguns princípios diretores de utilização da escala analgésica proposta:

1 - Dependendo da intensidade da dor, a terapêutica deve ser iniciada no patamar

correspondente, com doses adequadas;

2 - Se a dor persistir ou agravar, deve-se otimizar a dose do fármaco utilizado;

3 -Se mesmo assim, não se obtiver controlo adequado da dor, deve-se subir um degrau (e não
prescrever outro fármaco do mesmo patamar);

4 - Na dor severa pode haver necessidade de iniciar o tratamento com opioides fortes;

5 - Em qualquer degrau podem ser associados fármacos adjuvantes ou coanalgésicos.

1º Degrau da escada analgésica preconizada pela OMS sugere a utilização de medicamentos

não-opioides associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade.

2º Degrau recomenda a utilização de analgésicos opioides fracos associados ou não aos

medicamentos não-opioides e aos coadjuvantes para as dores de moderada intensidade.

Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser
adicionado ao tratamento, opioides fracos como tramadol e codeína.
Os fármacos do degrau 2 são os opioides fracos, como o tramadol, codeína. Um paciente com
dor moderada deve ser tratado com opioide fraco associado a AINEs ou paracetamol. Se, sob
doses terapêuticas, a dor não estiver controlada, não se deve mudar para outro fármaco deste
grupo, mas passar a opioides fortes.
3º Degrau é composto pelos opióides fortes como é o caso da morfina, metadona, fentanil e a
oxicodona. Deve ser reservado para os pacientes que não obtiveram
controle da dor com opioides fracos e AINE. Nesse degrau substituímos
os opioides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona,
oxicodona e fentanil. É importante lembrar que não existe limite de
dosagem para os opioides fortes, e a dose considerada máxima é aquela
que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais.

Apesar dos percentuais entre 70 a 90% dos pacientes com controle da

dor utilizando a escala, algumas questões desafiam esse algoritimo:

4º Degrau Cerca de 10% dos pacientes podem se beneficiar com

tratamentos intervencionistas que incluem: analgesia espinhal,
vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos
neurocirúrgicos como parte de um tratamento multimodal para controle
da dor. É recomendado quando o paciente não tem sua dor controlada
com medicação oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de
pequenas doses de anestésico pode promover alívio da dor com
relativamente poucos efeitos colaterais
Os opioides de ação curta devem ser usados em situações de dor aguda ou intermitente e
incluem a morfina, oxicodona, oximorfona, hidromorfona, hidrocona, fentanil ou o tramadol.
Os opioides de ação prolongada (ex. meperidina) têm a vantagem de possibilitar um alívio da
dor ao longo do dia de uma forma mais consistente. Exigem uma monitorização cuidada em
relação à dose administrada ao longo de 24 horas para identificação de uma dose efetiva no
controlo da dor, mas que tenha efeitos adversos mínimos. Uma forma de obter uma ação
opioide prolongada é o uso de preparações de libertação prolongada, como sistemas
transdérmicos (de morfina, fentanil). É também usual subdividir os opioides em duas
categorias gerais: opiódes fracos (ex: codeína, tramadol) e opioides fortes (ex: morfina,
metadona, fentanil, oxicodona).

3- Discutir sobre os cuidados paliativos em pacientes oncológicos terminais

Princípios dos Cuidados Paliativos

1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis

Desta forma é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos,

adoção de medidas não farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais
que caracterizam a dor total.

2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida

O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na

presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida

3. Não acelerar nem adiar a morte

Mas sim fornecer qualidade de vida ao paciente

4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente

As perdas da autonomia, da autoimagem, da segurança, da capacidade física, do respeito, sem
falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e
consequentemente de status social, podem trazer angústia, depressão e desesperança,
interferindo objetivamente na evolução da doença, na intensidade e frequência dos sintomas
que podem apresentar maior dificuldade de controle.

5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente

quanto possível, até o momento da sua morte

Não devemos nos esquecer que qualidade de vida e bem-estar implicam a observância de
vários aspectos da vida, Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e
outros recursos podem ser também motivos de sofrimento.

6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e

a enfrentar o luto

Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza um ser gregário. Todo o
núcleo familiar e social do paciente também “adoece”

7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus

familiares, incluindo acompanhamento no luto

A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o paciente sob
todas as suas dimensões e a importância de todos estes aspectos na composição do seu perfil
para elaborarmos uma proposta de abordagem.

8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença

Com uma abordagem holística, observando este paciente como um ser biográfico mais que um
ser simplesmente biológico.

9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as
investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas
estressante

Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos, Semelhante a anamnese

Dados biográficos (Identificação)

Cronologia da doença atual e tratamentos realizados

Avaliação funcional Avaliação funcional em Cuidados Paliativos é fundamental para a

vigilância da curva evolutiva da doença e se constitui em elemento valioso na tomada de
decisões, previsão de prognóstico e diagnóstico da terminalidade.

A escala possui 11 níveis de “performance”, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10. Ou seja,

não existem valores intermediários

Deambulação, Atividade e evidência da doença, Autocuidado, Ingesta alimentar, Nível da

Consciência

Avaliações de sintomas Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliação de sintomas

deve ser realizada de forma sistemática na admissão, evoluções diárias, consultas
ambulatoriais e visitas domiciliares.
A escala de avaliação de sintomas desenvolvida em Edmonton no Canadá – ESAS é um
instrumento valioso nesta tarefa. Consiste num pequeno questionário com nove sintomas
determinados e um décimo, de livre escolha do paciente, que passará a ser registrado
diariamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de zero a dez, sendo
zero a ausência do sintoma e dez a sua maior intensidade. O ESAS deve ser avaliado
criteriosamente todos os dias e ser usado como plataforma para as ações necessárias para o
alívio de sintomas, o ESAS pode ser preenchido por um cuidador.

Exame físico, exames complementares e avaliações de especialistas. Os procedimentos

clínicos em Medicina Paliativa são os mesmos da prática clínica. Porém, por princípio, o
Cuidado Paliativo tem por objetivo o bem-estar e o conforto do doente. Significa que nenhum
exame clínico, coleta de exames ou outra forma de investigação deve ser realizada se não tiver
por objetivo a compreensão necessária ao alívio de um sintoma ou ao controle de situação
potencialmente reversível.

Decisões terapêuticas. Um prontuário em Cuidados Paliativos deve conter todas as decisões

terapêuticas tomadas a partir de uma avaliação clínica: • Medicamentos e doses. • Início ou
suspensão de medidas. • Solicitações de exames e avaliações. • Necessidades de intervenções
psíquicas. • Necessidades sociais. • Intervenções realizadas ou solicitadas com a família. •
Necessidades espirituais. • Efeito esperado das ações.

Impressão e prognóstico. Componente fundamental da avaliação em Cuidados Paliativos, a

impressão acerca do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento
proposto e a impressão prognóstica devem constar na admissão e todas as vezes em que
forem modificadas ao longo do tempo.

Plano de cuidados. Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, é

fundamental que cada consulta, visita ou internação resulte em um plano de cuidados ao
paciente e família. Qualquer que seja a fase da doença, é fundamental ter clareza do
problema, das necessidades, da evolução em que se encontra e a possibilidade de antever e
prevenir novas crises

O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa ser
continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergência e hospitais
gerais onde o paciente poderá ser atendido por outras equipes.

4-