Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Artículo Original
Santiago Popilovsky, Guillermo Aristimuño, Josefina Roldan, Rafael Comisario, Jorge Parras, María
Bangher, Eduardo Perna
Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral”. Corrientes, Argentina
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O RESúMEN
ABSTRACT
Keywords: Objective: To assess the relationship between electrocardiographic alterations and the
Endocarditis development of complications in infective endocarditis.
Electrocardiography Methods: Retrospective observational study, which included 105 patients with infective
Heart block endocarditis. We measured the PR interval and QRS duration at the basal electrocardiogram
Valves and previous to the event, defined by the combined endpoint of perivalvular abscess, complex
atrioventricular block or death.
Results: The combined endpoint had a 30.4% incidence. Between group 1 (presence of event)
and 2 (absence), there were differences at the basal PR interval (172 ms vs. 164 ms, p=0.005)
and at the follow-up (199 ms vs. 182 ms, p=0,001). The variation of the PR interval was bigger in
group 1 than in group 2 (26 ms vs. 12 ms; p=0,05), with an area under the ROC curve of 0.78; the
prolongation of the PR interval over a cutoff point of 15 ms was associated with a higher risk of
complications (37.2% vs. 11.9%; p=0.002).
Conclusions: The duration of the basal and follow-up PR interval, as well as its prolongation,
are associated with a higher rate of complications in patients with infective endocarditis,
highlighting the usefulness of this tool for monitoring this condition.
Autor para correspondencia: Dr. Santiago Nicolás Popilovsky. Instituto de Cardiología de Corrientes, Bolívar 1334, Corrientes, Argentina. CP 3400.
e-mail: spopilovsky@gmail.com
S. Popilovsky et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(4): 188-191 189
TABLA 1.
Características basales
GB: glóbulos blancos; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; FEy: fracción
de eyección del ventrículo izquierdo.
lado, también se observó que la presencia de bloqueo AV de vegetaciones (90%), regurgitaciones (60%) o abscesos valvu-
primero grado en el ECG de seguimiento fue más frecuente lares (20%)15. En ocasiones, la extensión de la infección des-
en el grupo 1 que en el grupo 2 (43,8% vs. 23,3%; p=0,04). de el endocardio valvular al sistema de conducción pueden
El área bajo la curva COR del delta del PRi para predecir afectar al mismo generando alteraciones de la conducción
el punto final combinado (Figura 1) fue 0.78, y un punto AV o interventricular, con una incidencia de 1-15% según los
de corte ≥ 15 ms mostró una sensibilidad de 67% y espe- registros. En 1956, Penton y col 16 en una extensa revisión de
cificidad de 33%. Se observó que la prolongación del PRi bloqueo AV completo en la que analizó su forma de presen-
por encima de éste se asoció a una mayor tasa de eventos tación de acuerdo a múltiples etiologías, incluyó un grupo
(37,2% vs 11,9%; p=0,002). Buscando un valor fácilmente de etiología indeterminada, que representaba el 7% de los
objetivable en el ECG, se evidenció que un punto de corte casos, en los que se sospechaba que alguna infección recien-
de 40 ms presentaba menor sensibilidad (22%) pero mayor te pudiera haber comprometido el sistema de conducción,
especificidad (89%). aunque le otorgaban un mejor pronóstico por tratarse de
Respecto al QRS, no se observaron diferencias estadística- pacientes jóvenes, normotensos y con una frecuencia cardía-
mente significativas en cuanto al ECG basal (grupo 1 87ms ca de escape más elevada. Siguiendo con esta línea, en 1959
±37 vs. final 84ms ±30), como tampoco en el ECG de se- Zettner publica17 el caso clínico de un absceso en el septum
guimiento (grupo 1 91ms ±37 vs. 84ms ±28). Sin embargo, interauricular como complicación de una EI valvular aórti-
el delta del QRS fue de 8,2 ms vs. 3,4 ms en el grupo 1 y 2 ca, en el que el ECG revelaba disociación AV. Es decir, había
respectivamente (p=0,04). Para este caso también se confec- evidencia creciente de que los pacientes con patologías in-
cionó una curva COR, obteniéndose un área bajo la curva fecciosas en ocasiones se presentaban con trastornos de la
de 0.56 (Figura 2). conducción, pero no existía ningún trabajo científico que es-
tableciera con firmeza la relación estos hallazgos.
DISCUSIÓN Wang y col7 revisaron 142 casos hospitalizados por EI en
La endocarditis infecciosa se presenta con una incidencia búsqueda de trastornos de la conducción. Se evidenció una
que es baja durante la infancia pero aumenta hacia la edad prevalencia de bloqueo AV completo de 4% y de bloqueo
adulta pudiendo alcanzar 3-9 casos cada 100000 habitantes AV de 1º o 2º grado de 10%, y en los casos que requirieron
por año en países industrializados13. Si bien es más frecuen- cirugía o se les practicó autopsia se observó: 1) que todos
te en pacientes con prótesis valvulares mecánicas, dispo- los pacientes con bloqueo AV completo tenían compromiso
sitivos implantables o cardiopatías congénitas, en algunas de la válvula aórtica y 2) los pacientes con trastornos de
series puede observarse hasta en un 50% de pacientes sin la conducción tenían una mayor extensión de la infección,
cardiopatía predisponente14. comprometiendo las estructuras cardíacas adyacentes. En
Entre sus manifestaciones clínicas, puede presentarse como concordancia con el último hallazgo, un estudio con 95 ne-
S. Popilovsky et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(4): 188-191 191
Limitaciones
Figura 1.
Las características del diseño retrospectivo en un período
Curva ROC del delta de PRi para el predecir punto final amplio de reclutamiento del estudio pudo limitar la dispo-
primario. nibilidad de datos en algunos casos, lo cual también tuvo
influencia en el tamaño de la muestra al tratar de mejorar la
Figura 2.
información. Sin embargo, la selección de variables electro-
Curva ROC del delta de QRS para el predecir punto final cardiográficas sencillas y de fácil obtención permitió reducir
primario. este sesgo. Por otro lado, resta validar los resultados actuales
en un estudio prospectivo de similares características.
La técnica de medición de los parámetros electrocardiográ-
cropsias de pacientes con E.I. observó que aquellos pacien- ficos puede ser vista como imprecisa ya que no se utilizó
tes que tenían compromiso perivalvular, reflejado por absce- software específico con calippers.
sos aórticos o mitrales (28% de los casos) tenían una mayor La enfermedad de Chagas es una patología que puede ge-
tasa de bloqueo AV de 2º o 3º grado18. Por último, en 1986, nerar trastornos de la conducción AV o interventricular, y
DiNubile y col publican un análisis de 211 pacientes con EI que tiene una elevada prevalencia en nuestra región. No
de válvula nativa, donde registran una tasa de nuevas ano- contamos con el resultado de la serología de la totalidad de
malías de la conducción de 9% (casi 50% fueron bloqueos los pacientes, aunque esta limitación está compensada por
AV de primer grado), siendo más frecuente en la localiza- el hecho de que en este estudio la evaluación de la prolon-
ción aórtica que mitral. Cabe destacar que, informando una gación del PRi se realizó respecto a un PRi basal.
mortalidad del 20%, los trastornos de la conducción AV fue-
ron predictores independientes en el análisis multivariado CONCLUSIONES
de mortalidad, junto a la edad mayor a 55 años y el hecho La prolongación del PRi basal y/o de seguimiento, aún sin
que la E.I. sea causada por organismos piogénicos. desarrollar bloqueo AV de primer grado, se asoció a mayor
Teniendo en cuenta la implicancia diagnóstica y pronóstica tasa de complicaciones de la endocarditis infecciosa.
de estos trastornos, es aconsejado que el PRi sea monitorea-
do en el ECG de ingreso del paciente a la internación (Clase BIBLIOGRAFÍA
1. Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013; 368: 1425-33.
I, nivel de evidencia B) y diariamente (Clase IIb, nivel de 2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocar-
evidencia C).9 El ECG tiene una especificidad de 85% y sen- ditis. Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413.
sibilidad de 45% para predecir la existencia de abscesos3, lo 3. Roberts NK, Child JS, Cabeen WR Jr. Infective endocarditis and the cardiac
que lo convierte en una herramienta económica y útil en el conducting system. West J Med 1978; 129: 254-9.
4. Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: an analysis
seguimiento de los pacientes.
based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505-18.
5. DiNubile MJ, Calderwood SB, Steinhaus DM, et al. Cardiac conduction
Véase el editorial publicado en páginas 165-166 abnormalities complicating native valve active infection endocarditis. Am J
Cardiol 1986; 58: 1213-7.
6. Roberts NK, Somerville J. Pathological significance of electrocardiographic
En nuestro estudio, se observó que la prevalencia de trastor-
changes in aortic valve endocarditis. Br Heart J 1969; 31: 395-6.
nos de la conducción AV e intraventricular es mayor que lo 7. Wang K, Gobel F, Gleason DF, et al. Complete heart block complicating bac-
descrito en la literatura, probablemente porque se incluye- terial endocarditis. Circulation 1972; 46: 939-47.
ron trastornos de la conducción no complejos, en especial el 8. DiNubile MJ. Heart blocking during bacterial endocarditis: a review of the
bloqueo AV de primer grado. Al agruparlos en base al desa- literature and guidelines for surgical intervention. Am J Med Sci 1984; 287
(3): 30-2.
rrollo de eventos cardiovasculares, se evidenció que los pa-
cientes que los presentaban tenían una mayor duración del
PRi tanto al ingreso como previo al evento, y que la prolon-
gación del intervalo PR mayor a 15ms, aún en pacientes que
Bibliografía completa disponible en www.fac.org.ar