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A Terapia Cognitiva segue um modelo diretivo, isto é, as sessões são previamente estruturadas,
de modo que o terapeuta segue um roteiro durante os atendimentos. Este roteiro é composto dos
seguintes elementos básicos: rapport, ponte com a sessão anterior, revisão das tarefas de casa da
sessão anterior, atualização, estabelecimento de uma agenda para a sessão, abordagem dos
tópicos da agenda: verificação de humor, educação do cliente sobre o modelo cognitivo,
educação do cliente sobre o seu transtorno, uso de técnicas e estratégias cognitivo-
comportamentais, enquadramento, indicação de novas tarefas de casa, resumo da sessão e
feedback. De acordo com as características de cada sessão, alguns elementos são omitidos.
A PRIMEIRA SESSÃO:
Fazem parte da primeira sessão os seguintes elementos: rapport, atualização do estado do
cliente, estabelecimento de uma agenda para a sessão, abordagem dos tópicos da agenda:
verificação de humor, educação do cliente sobre o modelo cognitivo, enquadramento, indicação
das tarefas de casa, resumo da sessão e feedback.
Rapport:
Tem como objetivo quebrar o gelo no início da relação, pois visa a criação de um clima
favorável para o desenvolvimento da entrevista, através de um tema amistoso que interesse ao
entrevistado.
É através do rapport que serão criadas as condições para a construção do vínculo
terapeuta e cliente.
Portanto, evite começar a sessão indo diretamente ao assunto.
c) Eu vou lhe passar algumas tarefas para você fazer em casa (tarefa de casa), e, no final, eu
vou relembrar o que falamos (resumo) e vou querer saber o que você achou da terapia
(feedback).
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A estrutura das sessões em Terapia Cognitiva
Verificação do humor:
A avaliação do humor do cliente deve ser feito em todas as sessões.
Além do relato subjetivo (Como você está se sentindo hoje?), deve-se monitorar de forma
objetiva o estado afetivo do cliente, seja através de inventários padronizados e/ou de escalas.
O mais utilizado é o Inventário de Depressão de Beck (BDI), mas costuma-se utilizar também o
inventário de ansiedade e o de desamparo de Beck.
Nos casos de depressão, deve-se fazer, pelo menos, três testagens com o BDI ao longo da
terapia (na segunda sessão, no meio e no fim do processo terapêutico).
Outra forma de avaliação é através de escalas que avaliam a intensidade dos estados afetivos de
tristeza (triste, pra baixo, infeliz, aborrecido, chateado, magoado, etc.), raiva (com raiva, com
ódio, furioso, irritado, etc.) e ansiedade (ansioso, nervoso, preocupado, temeroso, assustado,
tenso, etc.).
Outros estados afetivos relatados pelo cliente também podem ser avaliados, tipo: sinto-me
envergonhado, embaraçado, humilhado, decepcionado, frustrado, invejoso, ciumento, culpado,
ferido, desconfiado, inseguro, medroso, vulnerável, etc.
Outra maneira de avaliar o humor é através de escalas categóricas: nada ou muito pouco (até
20%), um pouco (21 a 40%), moderadamente (41 a 60%), muito ou bastante (61 a 80%) e
intensamente (80 a 100%).
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A estrutura das sessões em Terapia Cognitiva
Apresente uma folha com as seguintes questões e peça para que o cliente assinale um x na
coluna que representa como ele se sente em relação a cada um dos afetos avaliados (tristeza,
raiva, ansiedade ou outro afeto relevante):
4
O quanto nada ou um pouco moderadament muito ou intensament
você se muito (21 a e (41 a 60%) bastante e (80 a
sente...? pouco 40%) (61 a 100%)
(até 20%) 80%)
Triste
Raivoso(a)
Ansioso(a)
(Outro
afeto
relevante)
É necessário que o terapeuta faça esta avaliação através da escala de 0 a 100 ou da escala
categórica em todas as sessões, mesmo que utilize o BDI. Esta informação é importante para
acompanhar sistematicamente a evolução do caso.
Neste momento, deve-se abordar com o cliente os itens acrescidos à agenda pelo próprio
terapeuta ou por solicitação do cliente.
Neste ponto, o terapeuta pede informações, esclarecimentos, aprofundamento de alguns
assuntos, exploração de assuntos não mencionados, mas que estão relacionados ao problema do
cliente.
Deve o terapeuta atender às solicitações do cliente, explicando o processo, dirimindo as
dúvidas, respondendo, dentro do possível, às questões apresentadas pelo cliente.
Enquadramento:
O enquadramento refere-se ao contrato de trabalho estabelecido entre o terapeuta e o
cliente e equivale à configuração do campo de atuação do psicólogo, com o estabelecimento de
parâmetros básicos. Ele funciona como um elemento ordenador que propõe normas que regem
qualquer tipo de tarefa entre duas pessoas, pois estabelece os limites da identidade e das
possibilidades de ação.
Estes referenciais possibilitam ao psicólogo perceber aspectos latentes da conduta do
entrevistado, principalmente através das dificuldades do cliente de compreender e / ou respeitar
o enquadramento e o contrato de trabalho. Isto é também associado às emoções que as atitudes
do entrevistado despertam no psicólogo.
Neste contrato de trabalho, são definidos: especificações das sessões: o horário (evitar
atrasos), o tempo de duração da sessão (50 minutos) e de todo o processo terapêutico
(inicialmente, está previsto pra se encerrar no final do semestre letivo), o lugar (sala do SPA),
faltas (depois de duas faltas sem justificativa o cliente é desligado da terapia), os honorários
(geralmente é cobrado R$ 5,00 por sessão, que o cliente paga ao completar quatro sessões, isto
é R$ 20,00, sendo que nos casos em que o cliente não tem condições a secretária Fátima faz a
revisão deste valor, podendo dar um desconto ou tornar o atendimento gratuito), os objetivos
(qual é o foco do atendimento), os papéis dos participantes (do terapeuta e do cliente) e as
responsabilidades do profissional e do cliente (quanto ao respeito, liberdade, integridade e
dignidade) e o aspecto do sigilo (em termos de confiança, intimidade e confidencialidade) e
encerramento e devolução das informações ao final do processo.
Tarefas de casa:
O terapeuta deve partilhar com o cliente a responsabilidade pela terapia e um dos
caminhos é a tarefa de casa.
Alguns clientes têm resistência quanto à palavra tarefa, pois se recordam de experiências
desagradáveis em relação às tarefas escolares. Se isto for detectado, é necessário incluir este
item (dificuldade em relação à tarefa) na agenda da próxima sessão.
São diversas as opções de atividades para serem cumpridas como tarefa de casa:
monitorar os pensamentos, pensar amanhã como foi a sessão terapêutica de hoje, fazer uma lista
com assuntos a serem incluídos na agenda da próxima sessão, biblioterapia (leitura de textos
sobre o problema enfrentado pelo cliente, de livros sobre o modelo cognitivo, de livros leigos
ou da própria literatura que aborde o seu problema, etc.), fazer uma lista de atividades
prazerosas ou que o cliente realiza com competência, fazer uma atividade física específica que
lhe dê prazer (caminhar, passear, andar de bicicleta, nadar, pescar, dançar, etc.) e outros.
No monitoramento dos pensamentos, é importante que o cliente aprenda desde o início em dar
atenção especial aos seus pensamentos. Para isto, quando ele se sentir desconfortável ou com
alguma sensação desagradável, é preciso que ele identifique os elementos básicos do modelo
cognitivo, respondendo às perguntas:
O que está acontecendo comigo? (situação);
Quais são os pensamentos que vêm à minha cabeça neste momento? (pensamento);
O que eu estou sentindo agora? (afeto e emoção);
O que eu fiz diante desta situação? (comportamento: resposta adaptativa).
Procurar estabelecer, em conjunto com o cliente (ele deve concordar com a tarefa, pois,
caso ele discorde da atividade, esta deixa de atingir seu objetivo colaborativo),
aproximadamente quatro tarefas de casa por sessão.
As tarefas de casa devem ser registradas por escrito pelo cliente e anotadas pelo
terapeuta.
Resumo:
O terapeuta faz uma breve síntese de tudo o que ocorreu na sessão e reforça os pontos
importantes. Deve incluir também as tarefas de casa que o cliente concordou em realizar
durante a semana.
Nas próximas sessões, o terapeuta pode compartilhar com o cliente a responsabilidade
pela realização do resumo e até pedir que o cliente resuma, sozinho, a sessão.
Feedback:
É importante de ser realizado, pois transmite a idéia de que o terapeuta se incomoda com
o que o cliente pensa, sendo esta uma oportunidade para que ele se expresse livremente.
Para o terapeuta, é uma chance de resolver quaisquer mal-entendidos.
De modo geral, o feedback deve revelar a opinião do cliente em relação aos aspectos
positivos e negativos da sessão e o seu grau de adesão ao processo (o quanto ele se dedica, está
empenhado e envolvido na terapia).
Neste sentido, algumas questões podem orientar o feedback:
O que você vivenciou hoje aqui que é importante para você se lembrar?
Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta?
Houve qualquer coisa que incomodou você durante a terapia hoje?
Quão propenso você está a fazer as tarefas de casa?
Rapport:
O rapport deve ser breve e continuar o processo de vinculação iniciado na primeira
sessão.
Caso identifique alguma dificuldade em relação às tarefas da sessão anterior, o terapeuta pode
incluir este item na agenda desta sessão.
Verificação do humor:
Instrução: quando você perceber que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo O que
está passando pela minha cabeça agora? E assim que possível, anote o pensamento ou imagem
na coluna Pensamento Automático e complete o quadro abaixo:
Data e Situação Pensamento Emoção Comportamento
hora automático
(PA)
Que evento real, Que Que emoção O que você fez?
fluxo de pensamento(s) você sentiu
pensamentos, e/ou imagem(ns) neste
sensações físicas, passou pela sua momento?
devaneios ou cabeça? E o (tristeza,
recordações levou à quanto você raiva,
emoção acreditou em ansiedade,
desagradável? cada um no etc.) e qual a
momento? intensidade?
12/03/2008 Conversando ao Ele não está Triste: 80% Fingi que tinha que
às 10:30 celular com o interessado no Rejeitada: desligar
amigo César que eu digo. 90%
60%
PA 3: eu não sei
PA 1: Eu só
me expressar bem
falo besteira
verbalmente
PA 2: Eles acham
que sou tola
.
Educação do cliente sobre o seu problema:
Logo no início do tratamento, o cliente é informado de que a terapia tem uma função
pedagógica destinada a ensiná-lo a detectar e a reduzir os seus sintomas. Neste sentido, é função
do terapeuta informar ao cliente sobre o seu problema, ajudando-o a conhecer-se melhor.
Para isto, o terapeuta deve preparar um material bibliográfico (folhetos explicativos) sobre o
problema do seu paciente.
Este texto, formulado com base na literatura científica da área (CID-10, DSM IV-R, entre
outros) e escrito em linguagem adequada ao nível de compreensão do cliente, será entregue a
ele para que este o leia (como tarefa de casa) e o discuta nas sessões.
Dependendo do caso, pode-se pedir para que o cliente trabalhe um sonho significativo ou faça
um exercício de cadeira vazia.
Cabe ao clínico escolher a melhor técnica ou estratégia que considera produtiva para o seu
cliente.
Tarefa de casa:
Ao final de cada sessão, será discutida com o cliente uma lista de atividades a serem
realizadas fora da terapia, nos moldes apresentados na primeira sessão.
Resumo:
Concluir o trabalho com uma síntese do que foi realizado na sessão é uma das
características da terapia cognitiva. Paulatinamente, esta atividade se tornará cada vez mais uma
responsabilidade do cliente.
Feedback:
É necessário, em cada sessão, ouvir do próprio cliente o que ele achou daquela sessão, o
que é obtido através do feedback.
Alguns cuidados do terapeuta quanto à sua postura durante o processo terapêutico são
importantes para o bom andamento da terapia.
Este cuidado manifesta-se através da sua aparência, que deve ser sóbria, seja no vestir, em
termos da suas roupas, adereços, maquiagem, etc. e nos seus gestos, que devem ser apropriados
para o setting terapêutico.
O clínico deve manter o interesse, e não guiar o cliente, acompanhando a sua fala com
locuções apropriadas (É, sim, entendo, hum...hum, etc.), mantendo o contato visual, fazendo
assentimentos com a cabeça, etc.
A fim de facilitar o processo, o terapeuta deve estimular a fala para aprofundar os temas:
retomar colocações feitas pelo cliente, utilizando, se possível, as mesmas palavras e entonação,
pedir para que explique melhor o que disse (como assim..?o que você quer dizer com...),
resumir a fala do entrevistado, etc.
Respeitar os silêncios é um dos segredos preciosos da terapia. Eles podem representar um
momento de reflexão, no qual o cliente está em processo interno de elaboração, necessitando de
tempo para isto; todavia pode também precisar de um apoio do terapeuta nesta elaboração;
portanto, espere. Mas o silêncio pode indicar o esgotamento do assunto, sendo que neste caso o
clínico deve interferir, buscando retomar a fala.
A empatia é uma ferramenta útil à terapia, pois auxilia não apenas na compreensão do
problema, mas na solidificação do vínculo terapeuta cliente. É preciso que o clínico se ponha no
lugar do cliente para poder entender o problema apresentado do ponto de vista do seu
protagonista em vez de tentar analisar a situação como um mero observador.
Pôr à luz os conteúdos não-verbais de natureza latente. Atenção aos gestos, movimentos
corporais, postura, tiques, cacoetes, movimento dos olhos, sobrancelhas, mãos, braços, pés,
pernas, etc., enquanto o cliente fala. Da sua fala, atente para os sinais paralingüísticos, tais
como entonação, pausas para a escolha das palavras, alterações no ritmo da fala, uso de
linguagem estereotipada, atos falhos, etc. Estes indicadores são muitas vezes reveladores de
informações úteis a serem checadas com o cliente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Estas são algumas orientações que vão ajudar o terapeuta, principalmente o iniciante, a
atuar de maneira mais segura na condução do processo terapêutico seguindo um modelo
cognitivista.
Como sugestão, é importante que o clínico procure complementar as informações aqui
expostas com uma sólida formação em psicopatologia, um aprofundamento na compreensão dos
conteúdos cognitivos, em especial, a identificação das crenças, e, por fim, ampliar o seu
domínio no uso das técnicas e estratégias de intervenção.
REFERÊNCIAS:
ABREU, C. N. & ROSO, M. (Orgs.) Psicoterapias Cognitiva e construtivista. Porto alegre:
Artes Médicas, 2003.
BECK, A. et. al. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
BECK, J. Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
BECK, A. et. al. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.
ANEXO: Quadro completo do Diário de Pensamentos Disfuncionais
Instrução: quando você perceber que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo O que está passando pela minha
cabeça agora? E assim que possível, anote o pensamento ou imagem na coluna Pensamento Automático e complete o
quadro abaixo: