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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Angina estable Concepto. Presentación de síntomas derivados


de la presencia de isquemia cardíaca
(dolor anginoso) en relación con el aumento
R. Salguero Bodes, I. Sánchez Pérez,
C. Jiménez López-Guarch de las necesidades de oxígeno del miocardio
y C. Sáenz de la Calzada Campos • Es fundamental establecer la estabilidad
Servicio de Cardiología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
de la angina en los últimos 60 días.

Manifestaciones clínicas. La manifestación


clínica cardinal de la isquemia miocárdica por
enfermedad coronaria crónica es la angina de
pecho. En algunos pacientes el cuadro
Concepto se manifiesta por equivalentes anginosos
• El diagnóstico de esta enfermedad se basa en
El síndrome clínico de la angina estable se caracteriza por la
una anamnesis e historia clínica cuidadosas
presentación de síntomas derivados de la presencia de isque-
• La exploración física suele ser prácticamente
mia cardíaca (dolor anginoso) en relación con situaciones que
normal, fuera de los episodios de angina igual
suponen un incremento de la demanda de oxígeno del mio-
que el electrocardiograma, que muestra
cardio, como el ejercicio físico o el estrés mental. Es funda-
cambios reversibles en la repolarización
mental establecer mediante la historia clínica la estabilidad de
durante las mismas • El ecocardiograma
la angina, que se considera cuando no haya habido cambios
permite evaluar la función cardíaca
en su patrón de presentación los últimos 60 días, que aparece
y las alteraciones secundarias
siempre ante un umbral de esfuerzo similar, tiene una dura-
a la isquemia.
ción estable y breve de los episodios y cede con el reposo o la
nitroglicerina. La mera presencia de dolor anginoso no con-
Complicaciones de la angina estable. Riesgo
firma el diagnóstico, pues otras situaciones como algunas
de desarrollo de un síndrome coronario agudo,
arritmias, valvulopatías, miocardiopatías o los síndromes co-
ronarios agudos (SCA) pueden manifestarse con angina. riesgo aumentado de afectaciones vasculares
La angina de pecho estable es la primera manifestación clí- ateroscleróticas añadidas y riesgo de efectos
nica de la cardiopatía isquémica en aproximadamente el 50% secundarios al tratamiento.
de los pacientes. Su origen fisiopatológico se encuentra en una
reducción del flujo coronario por lesiones obstructivas ateros- Criterios diagnósticos. El diagnóstico de angina
cleróticas fijas estables, que han progresado por crecimiento estable es eminentemente clínico. La graduación
progresivo de las placas y episodios repetidos de trombosis no de la angina se realiza según el nivel de esfuerzo
oclusiva y posterior organización del trombo, que impiden en que aparece.
que aumente el flujo a su través durante el esfuerzo.
Pruebas de valoración funcional en la angina
estable. La ergometría presenta un alto valor
Manifestaciones clínicas predictivo negativo • Las técnicas de imagen
son útiles en pacientes que no pueden realizar
La manifestación clínica característica de la isquemia miocár- la ergometría • La coronariografía es la prueba
dica por enfermedad coronaria crónica es la angina de pecho. más importante para detectar la extensión y
De hecho, el diagnóstico de esta enfermedad se basa en una gravedad de la enfermedad coronaria,
anamnesis e historia clínica cuidadosas, encaminadas a diluci- y valorar la necesidad y opciones de
dar el origen del dolor y diferenciar la angina de las múltiples revascularización.
situaciones que se acompañan de dolor torácico (tabla 1).
Seguimiento clínico de los pacientes. Hay que
vigilar los signos de inestabilización, la respuesta
Anamnesis al tratamiento y el control de los factores de
riesgo.
Dolor anginoso
La angina debe valorarse en virtud de la calidad (que suele
describirse como opresión o sensación de aplastamiento, pe-

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ANGINA ESTABLE

TABLA 1 ción sistólica). En ocasiones, la is-


Principales causas de dolor torácico y sus características clínicas
quemia no produce síntomas (is- MEDIDAS TABLAS:
Principipales causas Características quemia miocárdica asíntomática o 35,5 mm - 86 mm - 12
de dolor torácico silente). Todos los filetes son d
Isquemia cardíaca Centrotorácico o precordial, opresivo, irradiado a brazo izquierdo Los pacientes con angina esta-
o mandíbula. Mejora con reposo
ble que padecen además de disfun-
celdillas y el de final d
Pericardítico Aumenta con respiración. Irradiado a trapecio. Mejora al incorporarse
Disección aórtica Interescapular, intenso. No se modifica. HTA asociada
ción ventricular sistólica (bien por
Embolia de pulmón Pleurítico (aumenta con respiración o tos). Disnea brusca intensa
infartos antiguos con pérdida de
Reflujo gastroesofágico Pirosis acompañante. Reflujo ácido a la boca masa contráctil o bien por la hipo-
Espasmo esofágico Intenso, continuo. Patología esofágica asociada aquinesia en respuesta al fenómeno MEDIDAS FIGURAS
Ulcus péptico, procesos biliares, pancreatitis Otros datos acompañantes de acoplamiento contractilidad- 55 mm - 86 mm - 120
Mecánicos (osteomuscular) Empeoran con el movimiento del tórax y a la presión de la zona perfusión: hibernación miocárdica)
Tumores de mama, mediastino, pulmón se comportan como el resto de en-
o pared torácica Otros datos acompañantes
fermos con insuficiencia cardíaca
Psicógeno Fluctuación en intensidad. Larga duración. Asociado a ansiedad
sistólica, es decir, que pueden estar
HTA: hipertensión arterial.
desde asintomáticos hasta con sig- Bibliografía
nos y síntomas de fallo ventricular
izquierdo anterógrado (astenia, • Importante •• Muy importan
sadez o plenitud) y localización de los síntomas (retroes- cansancio, fatigabilidad muscular, sutiles síntomas neuroló-
✔ Metaanálisis
ternal o precordial, con frecuencia irradiada a la porción
anterior del tórax y a lo largo del borde cubital del brazo iz-
gicos, etc.) y/o retrógrado (disnea, ortopnea, disnea paroxís-
tica nocturna, edema agudo pulmonar), incluso a veces bi-
✔ Ensayo clínico controlado
quierdo o ambos, así como al cuello, mandíbula y/o región ventricular (edemas, hepatomegalia congestiva, enteropatía ✔ Epidemiología
interescapular). La molestia aumenta progresivamente du- por edema de mucosa intestinal, etc.).
rante unos segundos, alcanzando posteriormente una mese- ✔
1. • Winawer SJ, Zauber AG, Ho
Prevention of colorectal cancer b
ta y dura unos minutos (entre 10 y 15, perdurando raras ve- tional Polyp Study Workgroup. N
ces hasta 30 minutos) con una desaparición igualmente Exploración física ✔
10. •• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
progresiva. Se ha de investigar también la existencia tanto Med 1995;123:904-10.
de factores precipitantes (anemia, taquicardia, hipertensión Suele ser prácticamente normal fuera de los episodios de an-
sistémica o pulmonar, hiper e hipotiroidismo, fiebre, con- gina. No obstante, no es raro auscultar un cuarto tono por ✔•Prevention
Winawer SJ, Zauber AG, Ho
of colorectal cancer b
sumo de cocaína o fármacos vasoconstrictores, etc.), así disfunción diastólica con pérdida de distensibilidad ventricu- tional Polyp Study Workgroup. N
como de desencadenantes (ejercicio, emociones intensas, lar secundaria a la isquemia. Pueden hallarse signos típicos ✔•• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
estrés físico o mental, etc.) y los mecanismos que la alivian, de la presencia de factores de riesgo cardiovascular acompa- Med 1995;123:904-10.
que suelen ser el reposo y la nitroglicerina (si es eficaz hace ñantes, que siempre han de investigarse, como soplo sistóli-
desaparecer la angina en pocos minutos). En los SCA, el co eyectivo secundario a hipertensión arterial (HTA), datos ✔
1. • Winawer SJ, Zauber AG, Ho
Prevention of colorectal cancer b
dolor con frecuencia se acompaña de cortejo vegetativo de nefropatía o retinopatía diabética o hipertensiva, xante- tional Polyp Study Workgroup. N
(diaforesis, náuseas y vómitos), astenia intensa y sensación lasma hipercolesterolémico, etc., así como signos de en- ✔
10. •• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
de muerte inminente, hecho poco frecuente en la angina fermedad vascular a otros niveles (secuelas de accidentes Med 1995;123:904-10.
estable. cerebrovasculares, signos de isquemia crónica en miembros
Es igualmente importante detectar la presencia de facto- inferiores, etc.).
•• Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN
vention of colorectal cancer by co
Polyp Study Workgroup. N Engl
res y marcadores de riesgo coronario asociados en el pacien- En algunos casos, durante la isquemia se producen com-
te que se presenta con dolor torácico, pues su presencia apo- plicaciones transitorias como la disfunción de un músculo
•• WullerAD, Sonnenberg A. Prev
sigmoidoscopy. A case-control stu
1995;123:904-10.
ya de forma importante el diagnóstico, y es preciso su papilar (soplo transitorio de insuficiencia mitral) o la presen-
tratamiento intensivo. cia de arritmias (taquicardia y palpitaciones, síncope o inclu- Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’B
of colorectal cancer by colonosco
so muerte súbita). Study Workgroup. N Engl J Med
Equivalentes anginosos WullerAD, Sonnenberg A. Prevention
En algunos pacientes, especialmente diabéticos y ancianos, doscopy. A case-control study of
123:904-10.
y en el período postoperatorio, la isquemia miocárdica no Electrocardiograma
se presenta en forma de dolor torácico. Los síntomas más
frecuentes en estos casos son disnea de instauración brusca, Es la prueba que aporta más información en la isquemia car-
síntomas vegetativos aislados, dolor de localización y carac- díaca. El electrocardiograma (ECG) es normal, fuera de las
terísticas atípicas para isquemia cardíaca (abdominal, epi- crisis de angina, en el 50% de los pacientes. En el resto,
gástrico, etc.), confusión mental, fatiga intensa, arritmias, las anomalías más frecuentes son las alteraciones inespecífi-
síncope o incluso parada cardiorrespiratoria repentina. En cas del segmento ST y de la onda T. Las alteraciones basales
estos casos se habla de equivalentes anginosos. Los sínto- sin clínica característica no son diagnósticas.
mas considerados equivalentes anginosos derivan, en gene- La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemiblo-
ral, de la disfunción ventricular izquierda sistólica o diastó- queo anterior, extrasístoles ventriculares o hipertrofia de
lica (la disnea aparece por disminución de la distensibilidad ventrículo izquierdo son también frecuentes, aunque caren-
miocárdica con aumento de las presiones de llenado, la fa- tes de especificidad. Las ondas Q de necrosis ponen en evi-
tigabilidad por el descenso del gasto cardíaco por disfun- dencia infartos previos.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

lorar datos de insuficiencia cardíaca izquierda retrógrada


(edema pulmonar), dilatación de arterias pulmonares que su-
giera hipertensión pulmonar, así como la cardiomegalia que
sugiera la presencia de cardiopatía estructural crónica.

Ecocardiografía
Mediante el empleo de un haz de ultrasonidos transmitidos
y recibidos por un transductor piezoeléctrico ubicado en la
pared torácica o el esófago (ecocardiograma transesofágico)
se generan imágenes en dos dimensiones (y recientemente
también en tres) y en tiempo real del corazón y grandes
vasos. El empleo del efecto Doppler del ultrasonido refle-
jado permite además la determinación de los flujos intra y
extracardíacos y de sus velocidades, y de la velocidad del
movimiento de las paredes miocárdicas a lo largo del ciclo
cardíaco (Doppler tisular). Con estas imágenes y señales se
consigue la evaluación del tamaño y función ventricular, tan-
to sistólica como diastólica, y valorar la existencia de altera-
ciones segmentarias basales de la contractilidad, que presen-
tan alto valor predictivo de enfermedad coronaria por ser
expresión del fenómeno de acoplamiento flujo/contractili-
dad previamente comentado.
Además la ecocardiografía Doppler identifica y cuantifi-
ca valvulopatías (especialmente útil en la insuficiencia mitral
secundaria a disfunción por isquemia de un músculo papilar),
permite estimar la presión sistólica pulmonar y detectar a los
pacientes con disfunción ventricular candidatos a terapia de
resincronización.
Su principal limitación la constituyen la mala ventana
Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones realizado en un paciente con an-
gina de esfuerzo durante un episodio de dolor (A) en el que se aprecia descenso ecográfica por una escasa transmisión de ultrasonidos a tra-
del segmento ST en derivaciones de la cara anterior (V3, V4) y lateral (V5, V6, I y vés del aire o grasa en ciertos pacientes (enfisematosos,
aVL), en comparación con el realizado fuera de la crisis de angina (B) donde las obesos o malformaciones torácicas) y no estar exenta de
alteraciones de la repolarización de cara anterior han desaparecido, aunque
persisten en menor grado en cara lateral, sugiriendo isquemia residual a ese ni- variabilidad interobservador. El desarrollo de contrastes eco-
vel. gráficos (moléculas a modo de “burbujas” capaces de atrave-
sar el filtro pulmonar) permite la mejoría en la definición de
la señal, y por tanto de los bordes endocárdicos y los flujos
Los cambios reversibles en el segmento ST (ascenso o Doppler. También la ecocardiografía transesofágica consi-
descenso) o en la onda T (negativización o seudonormaliza- gue una mayor resolución de las imágenes obtenidas. En la
ción de ondas T previamente negativas) durante la crisis de actualidad se están desarrollando y validando sistemas de
dolor típico son muy sugestivas de isquemia miocárdica análisis cuantitativo de parámetros, como el engrosamiento
(aunque no imprescindibles para el diagnóstico), y general- sistólico segmentario, que permitirán reducir al máximo la
mente nos permiten localizar la zona isquémica, como se variabilidad inter e intraobservador. Otra área en desarrollo
aprecia en la figura 1. son las técnicas de estudio de la perfusión miocárdica me-
diante el empleo de contrastes ecográficos y distintos proto-
colos de detección que analizan su paso a través de los dife-
Otras exploraciones complementarias rentes segmentos del músculo cardíaco.

El hemograma suele ser normal. La concentración plasmáti-


ca de colesterol (total y sus fracciones) y la glucemia basal, así Complicaciones de la angina estable
como la medida de la tensión arterial (TA), son pruebas bá-
sicas en todos los pacientes con sospecha de angina estable Como ya se ha comentado, la angina estable es un síndrome
para detectar la presencia de factores de riesgo coronario coronario crónico, y pone de manifiesto la presencia de en-
asociados. fermedad coronaria aterosclerótica, por lo que la principal
complicación que se puede presentar en el paciente es el de-
Radiografía de tórax sarrollo de un SCA. Aunque pueda parecer paradójico, hay
Es muy útil para excluir otras causas de dolor torácico (en- que destacar que los pacientes con angina estable suelen te-
sanchamiento mediastínico en casos de aneurisma aórtico, ner un mayor número de vasos coronarios enfermos, mayor
neumotórax, traumatismos óseos torácicos como fracturas número de lesiones y mayor gravedad de las mismas que los
costales, derrame pericárdico, etc.). Además, nos permite va- pacientes con SCA. La diferencia estriba en que en la angina

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ANGINA ESTABLE

estable predominan las placas estables, mientras que en los fase de recuperación). Se emplean dos tipos de ergómetros:
síndromes agudos las vulnerables. Además los pacientes con cicloergómetro (bicicleta ergométrica) o tapiz rodante (cinta
angina son más propensos que la población general a pre- sin fin), que es el tipo más ampliamente extendido por ser un
sentar afectaciones vasculares ateroscleróticas añadidas a la ejercicio más fisiológico y no precisar aprendizaje previo.
coronaria, lo que complica la evolución y limita la situación Los protocolos de ejercicio pueden ser de intensidad cons-
del paciente (accidentes vasculares cerebrales, claudicación tante o bien incremental, donde la velocidad e inclinación de
intermitente, etc.). No son desdeñables las complicaciones la cinta aumentan generalmente cada tres minutos (estadios
que acontecen como efectos secundarios de los fármacos em- I, II, III... y así sucesivamente), siendo los más utilizados los
pleados en la angina estable, que pueden llegar a ser graves. de Bruce, Bruce modificado (con menores velocidades y pen-
dientes) y Naughton (específico para pacientes con mala cla-
se funcional). Ha de elegirse el protocolo adecuado a cada
Criterios diagnósticos caso, de forma que la duración de la prueba sea de 6 a 12 mi-
nutos.
Como se ha resaltado ya, el diagnóstico de angina estable es Las pruebas de esfuerzo pueden ser máximas o submáxi-
eminentemente clínico, y se caracteriza por la presencia de mas. Cuando es máxima, se pretende alcanzar el nivel de es-
dolor torácico compatible en un paciente con perfil de ries- fuerzo en el que la fatiga o los síntomas impiden la conti-
go coronario incrementado que acontece ante situaciones en nuación de la prueba o en el que se alcancen los valores
que aumenta la demanda miocárdica de oxígeno sin cambios máximos de frecuencia cardíaca teórica (frecuencia cardíaca
en el patrón de presentación de los síntomas en los últimos máxima teórica [FCMT]: 220 –edad del paciente en años) y
• •
dos meses. Por este motivo, debe diferenciarse de las anginas consumo de oxígeno (VO2) para el paciente. El VO2 se ex-
consideradas inestables. presa en MET (equivalentes metabólicos: 1 MET = 3,5
La magnitud de la angina estable se evalúa según la apa- mlO2/kg/min) y su cálculo se obtiene según el estadio alcan-
rición y características de los síntomas, empleando la clasifi- zado en el protocolo empleado. En las ergometrías submáxi-
cación de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce mas se pretende llevar al paciente a un punto determinado:
cuatro grados (tabla 2). el 85% de la FCMT (FC submáxima). Son de utilidad para
determinar la condición física del individuo y para evaluar
el grado de control de los síntomas en la angina estable.
Pruebas de valoración funcional •
También se puede realizar la medición real del VO2, de la
en la angina estable síntesis de CO2 y varibles espirométricas con el empleo de
mascarillas especiales conectadas a sistemas de análisis de
Existen varios exámenes complementarios encaminados a concentración de gases inspirados y espirados. Con estos da-
valorar la extensión y la gravedad de la enfermedad corona- tos se puede calcular el consumo máximo de O2, el umbral
ria subyacente y establecer un pronóstico o bien establecer el anaerobio del paciente y otras variables de interés pronósti-
diagnóstico cuando éste es dudoso. co en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pretras-
plante, en programas de rehabilitación cardíaca o incluso de
entrenamiento físico.
Ergometría (prueba de esfuerzo convencional)
Indicaciones generales de la prueba de esfuerzo
Es muy útil tanto para la evaluación diagnóstica del paciente Incluyen la valoración diagnóstica y pronóstica de la cardio-
con dolor torácico con sospecha de ser de origen isquémico patía isquémica (que puede acompañarse de pruebas de
como para la evaluación pronóstica en los pacientes con en- imagen), valoración de la capacidad funcional en otras enfer-
fermedad coronaria conocida. El paciente es sometido a un medades cardíacas (insuficiencia cardíaca, arritmias, cardio-
esfuerzo progresivo, mientras se monitoriza su frecuencia patías congénitas, valvulopatías, miocardiopatías, etc.) o en
cardíaca, TA y registro electrocardiográfico (incluyendo la programas de entrenamiento en deportistas, valoraciones te-
rapéuticas (fármacos, revascularización, rehabilitación, etc.),
valoración de la HTA (diagnóstico, pronóstico, gravedad y
TABLA 2 respuesta al tratamiento), y la valoración diagnóstica y tera-
Clasificación funcional de la angina según la Sociedad Cardiovascular péutica de enfermedades extracardíacas como hipertensión
Canadiense (CCS)
pulmonar, asma inducida por el esfuerzo, bronconeuomopa-
Clase Descripción tía crónica, etc. En la enfermedad coronaria su indicación se
I La actividad física ordinaria (pasear, subir escaleras) no causa angina; basa en el poder que presenta de evidenciar alteraciones car-
ésta es causada por ejercicio extenuante, rápido o prolongado
diovasculares que no están presentes en reposo, pero que se
II Limitación leve para la actividad ordinaria. La angina es causada por
pasear o subir escaleras rápidamente, cuesta arriba, después de comer, manifiestan con el esfuerzo. Sus indicaciones y contraindica-
con tiempo frío o ventoso o con estrés emocional o durante las primeras ciones se recogen en la tabla 3.
horas después de despertar. El paciente puede pasear más de dos
bloques en terreno llano o subir más de un piso de escaleras a paso
normal y en condiciones normales sin presentar angina
Evaluación diagnóstica
III Limitaciones marcadas para la actividad física ordinaria. La angina puede
aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras Valora la probabilidad de que un individuo presente isque-
IV Incapacidad para llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad mia miocárdica. Se emplea en pacientes con sospecha de en-
física. Ocasionalmente, puede aparecer en reposo
fermedad coronaria pero con diagnóstico dudoso. Su sensi-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 3 su realización (tabla 3) y para el operador cuáles son los cri-


Indicaciones y contraindicaciones de la ergometría
terios de detención de una prueba.
Hay que considerar una serie de circunstancias en las que
Indicaciones
no está indicada la realización de la ergometría convencional
Pacientes con angina estable, para evaluación de la respuesta al tratamiento
médico o aquéllos en los que se plantea la necesidad de revascularización sin acompañarla de una prueba de imagen, dado que el pa-
quirúrgica o percutánea
ciente presenta alteraciones basales en la repolarización que
En la angina inestable se puede llevar a cabo para evaluar el pronóstico tras 48 horas
de la estabilización de los síntomas hacen muy difíciles de interpretar los hallazgos con el ejerci-
Tras un IAM no complicado, para evaluar el pronóstico, ajustar el tratamiento cio, siendo escasa su precisión diagnóstica, como la presen-
y la actividad física, la práctica más habitual es realizar una ergometría máxima, cia de bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, sín-
limitada por síntomas, a partir de los 5-7 días
Pacientes con enfermedad coronaria que muestran una evolución clínica
dromes de preexcitación y otras anomalías de la conducción,
desfavorable la depresión en reposo del segmento ST superior a 1 mm
Pacientes que han sido sometidos a coronariografía, para identificar isquemia sobre (hipertrofia ventricular izquierda o tratamiento con digitáli-
una lesión, que están en el límite de la significación
cos), pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta un nivel su-
Valoración de la capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria
Estratificación de riesgo previa a cirugía mayor no cardíaca
ficiente para obtener resultados significativos (considerar en
éstos el estrés farmacológico) o bien pacientes con angina so-
Contraindicaciones metidos a revascularización previa, en los que es importante
Absolutas
establecer el significado funcional de las lesiones y demostrar
Infarto de miocardio reciente (menos de 3-5 días)
la viabilidad miocárdica.
Angina inestable no estabilizada con tratamiento médico al menos 48 horas
Arritmias cardíacas que causen deterioro hemodinámico no controladas
Evaluación de las pruebas de esfuerzo
Estenosis aórtica grave sintomática
Se han de evaluar los siguientes parámetros: cambios en el
Embolia pulmonar aguda
segmento ST, arritmias, frecuencia cardíaca (FC), TA y do-
Pericarditis o miocarditis aguda
Insuficiencia cardíaca no controlada
ble producto (FC × TA sistólica), el desarrollo de angina o
Disección aórtica
datos de disfunción ventricular izquierda, disnea o claudica-
Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba ción de miembros inferiores, así como la percepción subjeti-
va de esfuerzo, el tiempo de ejercicio y el trabajo externo
Relativas
expresado en MET o en ml/kg/min. La posición de los elec-
Estenosis valvular aórtica moderada
trodos de las derivaciones de miembros es discretamente di-
Hipertensión arterial grave (TAS > 200 y/o TAD > 110 mmHg)
ferente de las de un ECG normal de 12 derivaciones. Por
Alteraciones electrolíticas
este y otros motivos, la localización de las alteraciones en la
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado
Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción del tracto de salida
repolarización durante la ergometría no guarda relación
del ventrículo izquierdo exacta con la localización anatómica de la isquemia. La pre-
IAM: infarto agudo de miocardio; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial cordial V5 es la derivación más sensible. Las derivaciones in-
sistólica.
feriores tienen mayor porcentaje de falsos positivos.
La positividad para isquemia se define con la clínica y el
ECG. Se considera que una prueba es positiva clínicamente
bilidad global ronda el 68% (proporcional a la gravedad de la cuando el paciente presenta angina durante la misma. Los
enfermedad coronaria, en la enfermedad de tres vasos es del signos de disfunción ventricular izquierda (hipotensión o fal-
73%-100%), pero su mayor valor diagnóstico radica en su ta de progresión de la TA al esfuerzo, mareo, palidez o sudor
relativamente alta especificidad (probabilidad de prueba ne- frío) se consideran también como criterio de anormalidad clí-
gativa en un individuo sano) y valor predictivo negativo. nica, no necesariamente isquémica. Se considera una prueba
positiva eléctrica cuando el ST desciende 1 mm (0,1 mV) o
Evaluación pronóstica más medido a 60-80 mseg del punto J (unión del qRs con el
Define la probabilidad de supervivencia en relación con la segmento ST). El descenso de pendiente descendente predi-
gravedad y extensión de la enfermedad coronaria y de super- ce mejor la enfermedad coronaria que cuando éste es hori-
vivencia libre de infarto agudo de miocardio (IAM) (el 75% zontal. El descenso de pendiente ascendente es menos espe-
de las placas vulnerables que inducen SCA son angiográfica- cífico y más problemático de evaluar (se considera
mente no significativas, difícilmente detectables en una er- significativo si desciende al menos 1,5 mV a 60-80 mseg de J).
gometría). El ascenso del ST igual o superior a 0,1 mV en derivaciones
sin Q de necrosis (excepto aVR) sugiere isquemia importante
Seguridad transmural (lesión crítica o vasoespasmo). La ergometría en la
La ergometría es un procedimiento relativamente seguro, que acontece ascenso del ST es muy arritmogénica y sí loca-
con una mortalidad de 1/10.000 pruebas. En el período liza el área de isquemia. El ascenso de ST en derivaciones con
postinfarto el riesgo es algo mayor. Las complicaciones que Q de necrosis sugiere disquinesia de esa zona, aunque en al-
pueden aparecer durante su realización son IAM, parada car- gunos casos puede ser un marcador de viabilidad.
díaca por taquiarritmias graves, bradiarritmias, insuficiencia Prueba positiva precoz es en la que se producen síntomas
cardíaca, hipotensión, síncope vasovagal, crisis hipertensiva, y cambios del ST significativos en los primeros dos estadios
traumatismos musculoesqueléticos, broncoespasmo, etc. Por del protocolo de Bruce (es decir, antes de los 6 minutos o 6
todo ello, es prioritario conocer las contraindicaciones para MET). En este y otros casos se considera al paciente de alto

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ANGINA ESTABLE

TABLA 4 paciente no puede realizar esfuerzo, se realizará la provoca-


Criterios de mal pronóstico y limitaciones de la prueba de esfuerzo
ción farmacológica con dobutamina (agonista betaadrenér-
gico inotropo y cronotropo positivo) o bien adenosina o di-
Criterios de mal pronóstico en la prueba de esfuerzo
piridamol (vasodilatadores que aumentan el flujo en las
1. Síntomas limitantes (angina o disnea) a cargas bajas (estadio I del protocolo de
Bruce). Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o zonas irrigadas por coronarias normales, por lo que estas zo-
capacidad igual o menor a 6,5 MET en otros protocolos
nas tendrán mayor captación del isótopo en relación con
2. Frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm al comienzo de los síntomas limitantes (en
ausencia de tratamiento bradicardizante) aquellas otras irrigadas por coronarias estenóticas y con me-
3. Parámetros en relación con el ST: nor reserva coronaria: fenómeno de “robo coronario”).
Comienzo del descenso a una FC menor a 100 lpm o 4-5 MET Las imágenes se captan mediante una gammacámara me-
Magnitud del descenso superior a 2 mm
Descenso difuso del ST (en más de 5 derivaciones) diante la técnica tomográfica o SPECT (tomografía compu-
Duración del descenso más de 6 min en la recuperación
Elevación del segmento ST (excepto aVR o derivaciones con Q de necrosis) tarizada por emisión de fotón simple). Pueden adquirirse
4. Inversión de la onda U sincrónicas con el ECG (gated SPECT) y así valorar el mo-
5. Desarrollo de taquicardia ventricular vimiento de las paredes ventriculares, su engrosamiento sis-
6. Descenso de la TAS más de 10 mmHg o respuesta plana (menor o igual a 130 tólico y calcular la fracción de eyección. La adquisición se
mmHg) que se mantiene a pesar del incremento de la intensidad del ejercicio,
acompañada de síntomas de bajo gasto y aumento de la TA en la recuperación realiza siguiendo diversos protocolos. En los estudios con ta-
inmediata lio deben adquirirse imágenes unos 5-10 minutos tras el es-
Limitaciones de la prueba de esfuerzo fuerzo y a las 3-4 horas (redistribución). Cuando hay defec-
Causantes de falsos positivos tos de captación se suele hacer una reinyección en reposo y
ECG (alteraciones basales del ST, trastornos de conducción, preexcitación...) capturar las imágenes a las 3-4 horas (con lo que se acorta el
Cardiopatías (valvulopatías, prolapso mitral, miocardiopatías, hipertrofia tiempo del estudio) o bien realizar un estudio tardío (24 ho-
ventricular, enfermedades pericárdicas...)
ras tras la administración). Para estudiar la viabilidad mio-
Hipertensión arterial
cárdica basta con un estudio con inyección en reposo y ad-
Alteraciones electrolíticas
quisición tardía, incluso con reinyección. Con compuestos
Alteraciones vasorreguladoras (hiperventilación, ortostatismo, ejercicio excesivo,
ansiedad...) tecneciados la adquisición de imágenes se realiza 30-60 mi-
Fármacos (digital, diuréticos, antidepresivos, estrógenos...) nutos tras el esfuerzo y las imágenes de reposo al día si-
Otros: anemia, hipoxemia, pectum excavatum, sexo femenino... guiente, precisando además la reinyección de una nueva
Factores que inducen falsos negativos dosis. El estudio en reposo (o reposo-redistribución) con ta-
Nivel insuficiente de esfuerzo (no alcanza FC submáxima, limitaciones motoras lio-201 proporciona el máximo rendimiento para la detec-
o vasculares...)
ción de miocardio viable, sólo superado por la tomografía
Personas entrenadas físicamente (si se realizan prueba de esfuerzo submáximas)
por emisión de positrones (PET). El estudio en esfuerzo con
De origen coronario (enfermedad de un vaso, lesiones de poca significación,
circulación colateral suficiente...) compuestos tecneciados tiene mayor precisión diagnóstica
Fármacos (nitratos, bloqueadores beta...) para la isquemia. Las indicaciones de estas pruebas se reco-
TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia gen en la tabla 5.
cardíaca; Ipm: latidos por minuto.
Las imágenes adquiridas permiten detectar isquemia
(fig. 2): se consideran isquémicos los defectos de perfusión
(“zona fría” o hipocaptante) en esfuerzo total o parcialmen-
riesgo (tabla 4). Los pacientes que a pesar del tratamiento te reversibles en reposo. Defectos persistentes (en esfuerzo y
médico presentan una prueba de alto riesgo tienen una mor- en reposo) pueden indicar zonas de necrosis (no viable) o de
talidad anual del 5%. Los pacientes que pueden alcanzar el isquemia muy intensa (viable) y viabilidad: su valoración re-
estadio IV del protocolo de Bruce, independientemente del
grado de depresión del ST, se consideran de bajo riesgo, y
presentan una mortalidad anual inferior al 1%. Sin embargo,
TABLA 5
esta evaluación pronóstica puede verse interferida por la pre- Indicaciones de los estudios isotópicos cardíacos
sencia de factores limitantes que inducen la aparición de fal-
sos positivos o negativos (tabla 4). Evaluación diagnóstica o pronóstica de la enfermedad coronaria cuando la
ergometría convencional no es factible (incapacidad física o no valorable por
alteraciones basales en el ECG)
Diagnóstico de isquemia miocárdica si a pesar de una elevada sospecha clinica la
ergometría no es concluyente
Gammagrafía de perfusión miocárdica
Precisar la localización y extensión de la isquemia miocárdica
Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción ventricular que pudiera ser
Mediante la provocación de isquemia, con ejercicio o a tra- reversible con revascularización
vés de la administración de fármacos, y tras la administración Identificación de la arteria responsable de la isquemia con vistas a revascularización
percutánea o quirúrgica
por vía intravenosa de isótopos que se incorporan al miocar-
Pacientes con lesiones de gravedad angiográfica dudosa para valorar su repercusión
diocito en una cantidad proporcional al flujo coronario se funcional, o para identificar la lesión causante de la isquemia en pacientes con
puede analizar la perfusión cardíaca. Los dos tipos de isóto- coronariografía previa y enfermedad coronaria en más de una localización
pos más empleados son el talio-201 y compuestos de tecne- Diagnóstico de isquemia en pacientes sintomáticos tras revascularización

cio-99m (sestamibi y tetrofosmina), siendo éstos más asequi- Detección de reestenosis en pacientes seleccionados, de alto riesgo, en los primeros
meses tras angioplastia con o sin stent
bles. Ambos tienen sensibilidad (90%) y especificidad (80%) Estratificación de riesgo previa a cirugía mayor no cardíaca en pacientes con
similares. Se administran durante el máximo esfuerzo, o cardiopatía isquémica conocida
cuando aparecen síntomas compatibles con isquemia. Si el ECG: electrocardiograma.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Ecocardiografía de estrés
Demuestra alteraciones sistólicas y
diastólicas en la contractilidad seg-
mentaria originadas por isquemia y
también viabilidad. La inducción
de estrés puede ser mediante ejer-
cicio (similar a la ergometría con-
vencional) o farmacológica (em-
pleando dobutamina o dipiridamol
intravenosos seguidos de atropina).
Simultáneamente se evalúa la mo-
tilidad de los tres territorios coro-
narios y sus diferentes segmentos.
La sensibilidad y especificidad glo-
bales rondan el 85%. Las indica-
ciones son similares a las de las
pruebas isotópicas. La ecocardio-
grafía de estrés aporta información
adicional a la del estudio isotópico
derivada del propio estudio eco-
Fig. 2. Imagen obtenida mediante SPECT con tecnecio-99m-MIBI en un paciente con un infarto agudo de miocar-
dio (IAM) inferior reciente. En el mapa polar (imágenes centrales) se aprecia la hipoperfusión (zona negra) de la cardiográfico (fracción de eyec-
cara inferior del corazón durante el ejercicio físico (imagen superior) que revierte parcialmente tras el reposo ción, función diastólica, flujos in-
(imagen inferior: menor extensión de la zona hipoperfundida), lo que sugiere isquemia periinfarto residual. tra y extracardíacos, gravedad de
lesiones valvulares, etc.).
Se considera respuesta isqué-
quiere reinyección o estudio tardío. Si los defectos que eran mica la aparición de alteraciones reversibles de la contracti-
persistentes mejoran, se consideran viables. Los segmentos lidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes
con marcados trastornos de la contractilidad y captación o lo estaban en menor grado basalmente, siendo la disminu-
normal, hipocaptación leve o moderada en reposo y aquéllos ción en el engrosamiento sistólico miocárdico el parámetro
con engrosamiento sistólico en adquisición sincronizada del más específico. Las alteraciones de la contractilidad basales
ECG se consideran viables. que no se modifican con el esfuerzo indican cardiopatía is-
Algunas limitaciones de los estudios isotópicos son deri- quémica sin isquemia inducible, y si empeoran con el estrés
vadas de los fármacos empleados para la provocación: el di- se considera que existe isquemia adicional. Para el estudio de
piridamol y la adenosina estimulan el receptor A2 adenosíni- viabilidad miocárdica se prefiere la dobutamina. La respues-
co, y pueden producir enrojecimiento facial, cefaleas, disnea ta bifásica (hipoquinesia basal en uno o más segmentos que
y sibilancias, molestias en el pecho, náuseas, vómitos, blo- mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas o tras
queo cardíaco e hipotensión. Además en pacientes con hi- atropina) se relaciona con miocardio viable e isquemia resi-
perreactividad bronquial pueden desencadenar crisis de bron- dual importante.
coespasmo, por lo que están contraindicados en caso de asma Las limitaciones se derivan del empleo de dipiridamol y
bronquial o trastorno grave de conducción. Estos efectos sue- dobutamina o de la presencia de mala ventana.
len revertir con teofilina intravenosa (aminofilina). La dobuta-
mina puede producir dolor torácico, arritmias, cefalea, tem-
blor, palpitaciones, HTA o hipotensión y está contraindicada Coronariografía
en la miocardiopatía hipertrófica, arritmias ventriculares e
HTA grave no controlada. Los bloqueadores beta se emplean La angiografía coronaria es el estándar de referencia para el
para revertir esos efectos. diagnóstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las
En pacientes con bloqueo de rama izquierda pueden decisiones terapéuticas de revascularización. Tras punción
observarse defectos de captación en el septo, en ausencia de arterial, se progresa un catéter hasta canalizar el origen de la
enfermedad coronaria (falso positivo). Por atenuación fotó- arteria coronaria, inyectando contraste iodado y adquiriendo
nica, la cara inferior en los varones (diafragma e hígado) y imágenes mediante radioscopia.
la cara anterior en las mujeres (mamas), pueden presentar Sus complicaciones son escasas y dependen de la situa-
defectos de perfusión en el esfuerzo que persisten en repo- ción clínica del paciente (en general, a mayor gravedad,
so, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos) y mayor riesgo), del empleo de contraste: fenómenos de hi-
en algunos pacientes con enfermedad de tres vasos grave e persensibilidad o deterioro de función renal, pudiendo mini-
isquemia difusa VI no se aprecian defectos, por compara- mizarse con adecuada hidratación y el empleo de N-acetil-
ción entre segmentos (falso negativo), aunque suelen tener cisteína el día previo a la prueba, y de la experiencia del
positividad clínica y/o eléctrica en la ergometría conven- equipo médico que la realiza. Las más frecuentes son deriva-
cional. das de la punción arterial (hematomas, pseudoaneurismas,

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ANGINA ESTABLE

etc.). En la actualidad se pueden emplear dispositivos de cie- lidad va más allá de la mera calidad de las imágenes, que a di-
rre percutáneo de la punción arterial que permiten la movi- ferencia del ecocardiograma no está limitada por la ventana
lización precoz del paciente. Menos frecuentes (0,5%) son el ecográfica, pues es útil para el estudio de perfusión miocár-
hematoma retroperitoneal, IAM, arritmias, disección coro- dica: analizando el paso de contraste magnético derivado del
naria, accidente cerebrovascular... o incluso muerte (0,2%). gadolinio por las regiones del miocardio, proporcional al flu-
La intervención coronaria (angioplastia, stent, etc.) añade un jo sanguíneo que recibe, basal o tras empleo de adenosina; is-
mayor riesgo, dado que son estudios más largos, laboriosos y quemia y viabilidad: mediante protocolos análogos a los de la
complejos, siendo la mortalidad global del 1%. ecocardiografía de estrés, empleando dobutamina y atropina;
Se considera que una lesión es significativa cuando la es- necrosis: estudios de realce tardío del contraste muestran
tenosis luminal que ocasiona es igual o superior al 70% áreas en las que el “lavado” del contraste es muy lento, que
(50% para el tronco común izquierdo). Se considera grave si se corresponden con regiones de fibrosis miocárdica o infla-
supera el 90% (70% para el tronco izquierdo). Para clasifi- mación, e incluso estudiar la composición de las placas ate-
car el flujo postestenosis se emplea la clasificación TIMI, que roscleróticas y de sus componentes o realizar una angiogra-
lo gradúa desde 0 (ausencia de flujo distal) a 3 (flujo distal fía coronaria no invasiva. La principal limitación de esta
normal). técnica es su escasa difusión, dado el elevado coste de los
equipos, aunque se le augura un excelente futuro.
Indicaciones
En la actualidad, la coronariografía permite observar la Tomografía computarizada multicorte
extensión y gravedad de la enfermedad coronaria y realizar Permite obtener tras la inyección de contraste iodado intra-
técnicas de revascularización percutánea (angioplastia) cuya venoso imágenes coronariográficas de gran calidad y detalle,
principal limitación es la reestenosis de la lesión tratada. El aunque la resolución espacial es aún insuficiente para su em-
estudio invasivo permite, además de la coronariografía diag- pleo rutinario (aunque los equipos más modernos ya mues-
nóstica-terapéutica, realizar otras técnicas en ocasiones ne- tran una calidad razonable) y está limitada por la calcifica-
cesarias como ventrículografía con contraste, medición de ción o la presencia de stent metálicos radioopacos. También
presiones intracavitarias, ecocardiografía intracoronaria, estos equipos permiten hacer el cálculo del llamado score de
cálculo de la reserva coronaria a través de las lesiones con el calcio, que consiste en la determinación de la carga de calcio
empleo de la guía de presión y medida de la reserva fraccio- de un paciente en su árbol coronario, marcador no invasi-
nal de flujo (FFR), prueba de provocación con ergonovina o vo de enfermedad coronaria, prácticamente al mismo nivel
ergobasina para evidenciar vasoespasmo coronario, aspira- que la presencia de los factores de riesgo coronario.
ción de material trombótico, angioscopia o termografía in-
tracoronaria (aún en desarrollo experimental).
Seguimiento clínico de los pacientes
Nuevas técnicas diagnósticas El paciente con angina estable precisa de seguimiento perió-
dico para evaluar el resultado de las intervenciones terapéu-
Tomografía por emisión de positrones ticas encaminadas al control de la enfermedad coronaria y de
Se inyecta 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG), análogo de la los factores de riesgo acompañantes, y detectar de forma pre-
glucosa capaz de emitir positrones, que es captada por los coz los signos de inestabilización.
miocardiocitos con actividad metabólica preservada (es de- Es prioritaria la modificación de hábitos de vida (ejerci-
cir, viables). Con una cámara de detección de positrones, se cio físico, dieta cardiosaludable, abandono del tabaco, pérdi-
construyen imágenes en las que se aprecian las áreas del mio- da de peso, etc.) y el control estricto de los factores de ries-
cardio viable (es decir, con captación de 18-FDG) y áreas de go coronario para minimizar la progresión de la enfermedad,
necrosis (que por tanto no captan la 18-FDG). Si se añade un con impacto sobre la morbimortalidad de la enfermedad co-
estudio de perfusión miocárdica (generalmente con rubidio- ronaria. El objetivo terapéutico de la hipercolesterolemia es
82 o nitrógeno-13 ammonia), es posible encontrar regiones alcanzar cifras de colesterol LDL < 100 mg/dl, siendo reco-
con flujo disminuido, pero con células viables. En la actuali- mendables cifras de colesterol HDL > 35 mg/dl y de trigli-
dad la PET es considerada el gold standard o patrón oro para céridos < 200 mg/dl. La HTA precisa de TA por debajo de
detectar viabilidad miocárdica, pero su especificidad para pre- 130/85 mmHg (130/80 mmHg en diabéticos). La diabetes
decir recuperación funcional de esas regiones viables tras la precisa de control estricto de glucemias y de sus complica-
revascularización es inferior a la ecografía de estrés con dosis ciones.
bajas de dobutamina. Otra limitación de la PET es su elevado En la visita clínica se recomienda la anamnesis y explora-
coste. ción rutinarias, con la realización de un electrocardiograma
para detectar la presencia de signos de isquemia en reposo o
Resonancia magnética cardíaca desarrollo de ondas Q asintomáticas. La radiografía torácica
Con el desarrollo de imanes y sistemas de detección y de rutinaria se empleará en los pacientes con cardiopatía asocia-
análisis-reconstrucción más refinados sincronizados con el da a la coronaria o disfunción ventricular. Ante la aparición
ciclo cardíaco ha sido posible que en la actualidad se consi- de signos de inestabilización de la angina, si éstos son resis-
dere a esta técnica de imagen como la más prometedora en tentes al incremento del tratamiento, hay que plantearse la
el área de la cardiología. En la enfermedad coronaria su uti- coronariografía.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Los cambios discretos en la situación clínica del paciente practice guidelines of the Spanish Society of Cardiology on stable
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pueden ser evaluados con una prueba de detección de isque-
mia no invasiva con finalidad pronóstica que guíe la necesi-
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and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography. J Am
Coll Cardiol. 1997;30(3):595-606.
dad de la coronariografía. El ecocardiograma se indicará
siempre que la situación clínica del paciente así lo aconseje
•• Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Dou-
glas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management
of patients with chronic stable angina–summary article: a report of
(deterioro, aparición de complicaciones, etc.), pues es una the American College of Cardiology/American Heart Association
técnica no invasiva, fácilmente reproducible, de bajo coste y Task Force on practice guidelines (Committee on the Management
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•• Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy WF,
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Bibliografía recomendada cise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30(1):260-311.
•• Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF,
Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise
• Importante •• Muy importante testing: summary article. A report of the American College of Car-
diology/American Heart Association Task Force on Practice Gui-
✔ Metaanálisis delines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guideli-

✔ Ensayo clínico controlado


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