Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS

INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 10
RAZÓN SOCIAL
RUC 8 DOMICILIO 9 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/CE EDAD

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO
ÁREA TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M
D/T/N (Antes del suceso)

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 28 29

Nº
TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
26 27 DESCANSO
AFECTADOS O
GRADO DEL ACCIDENTE POTENCIALMENTE
MÉDICO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

32 ¿POR QUÉ SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

33 34 35 FECHA DE
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que EJECUCIÓN
INDICAR RESPONSABLES
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO
1.-

2.-
 32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
36 37 38 39 40 41 42 43
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA MEDIDAS
ADQUIRIÓ LA ORIGINARON LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD EJECUCIÓN
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N°1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Manipulación inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
de carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9
45
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:

CUMPLIMIENTO
VERIFICACIÓN
SÍ NO

SEÑALIZACIÓN

¿Se ha señalizado la obligatoriedad de uso de equipos de protección

1 personal en las áreas que requieren de ésta?
¿Se ha señalizado la ubicación de equipos contra incendio y botiquín de
2 primeros auxilios?

¿Se ha señalizado las zonas seguras y vías de escape y circulación?

3
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Las herramientas están en buenas condiciones para el trabajo y tienen
4 lugar para ubicarlas?

¿Los pasillos están seguros y libres de obstrucciones?

5
¿Los pisos están limpios, secos y sin desperdicios o materiales
6 innecesarios?
¿Existen recipientes para la basura y están ubicados en zonas con
7 ventilación?
¿Las paredes y ventanas están limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?

¿Las escaleras están limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

9

INSTALACIONES ELÉCTRICAS

¿Los cables se encuentran entubadas o con canaletas?

10

¿Los empalmes son adecuados?

11

¿Los tomacorrientes están en buenas condiciones?

12

¿Se encuentran con línea de puesta a tierra (pozo a tierra)?

13
 ¿Se cuenta con llaves termo magnéticas?
14
PREVENCIÓN DE INCENDIOS
¿Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en número
15 suficiente?

¿Los equipos contra incendios están operativos?

16
¿Los trabajadores están capacitados para el uso de los equipos contra
17 incendios?

¿Los materiales están ordenados y clasificados para evitar un incendio?

18
SUSTANCIAS QUÍIMICAS

¿Los envases están almacenados en lugares ventilados?

19

¿Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

20
¿Los envases de las sustancias químicas en general cuentan con etiquetas
21 o están identificadas?

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

¿Los trabajadores usan equipos de protección personal?

22

¿Los equipos de protección personal están en buenas condiciones?

23

¿Se usan correctamente los equipos de protección personal?

24
HIGIENE INDUSTRIAL

¿La ventilación natural es adecuada para las tareas que realizan?

25
¿En caso de tener ventilación artificial, ésta es adecuada para las
26 actividades que se realiza?

¿La iluminación natural es adecuada en los lugares de trabajo?

27
¿En caso de tener iluminación artificial, es adecuada en los lugares de
28 trabajo?

¿Las luminarias se encuentran en buen estado de conservación?

29
PROTECCIÓN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO

¿Están limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes?

30

¿Las máquinas tienen resguardos correspondientes?

31

CAPACITACIÓN
 ¿Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?
32

¿Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?

33
¿Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la
34 capacitación?
¿Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo
35 para todo el año?
SEGURIDAD

¿QUÉ ACCIONES
OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN
CASO NO CUMPLEN?