CODIGO DE FICHA: DP00073519

RESUMEN:
- Macro Región: N° 04
- Región: Piura
- UGEL: UGEL Morropón
- Fecha de Reg: 16-05-2018
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: VARONES
- Disciplina: AJEDREZ
- Núm. Part. Registrados: 1
- Delegado: EDSON IRWINS CORDOVA MEJIA
- Pre-seleccionados: 1
- Fecha de actualización: 2018-05-18

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0457143 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 14668 Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Piura

UGEL: UGEL Morropón Provincia: Morropón
Distrito: Chalaco Área geográfica: Urbana

Dirección: Calle MIguel Grau 250 Chalaco N° Teléfono Fijo/Celular: 123456 / 123456

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CRUZ GARCIA DONALDO ALCIBIADES Correo electrónico: alcibiades1302@gmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 123456

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 03326051 N° Celular: 969792474

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: A Disciplina deportiva AJEDREZ

Género: VARONES Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 16-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 1

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: CORDOVA

Apellido materno: MEJIA
Nombres: EDSON IRWINS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 70410063

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: ADMINISTRATIVO

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 123456

N° Celular 969792474

Correo Electrónico: pegazo_virgo77@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Piura / Morropón / Chalaco
 CODIGO DE FICHA: DP00073519
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CRUZ

Apellido materno: GARCIA
Nombres: DONALDO ALCIBIADES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 03326051

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DIRECTOR

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 123456

N° Celular: 969792474
Correo Electrónico: alcibiades1302@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Piura / Morropón / Chalaco

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: PEÑA

Apellido materno: GARCIA
Nombres: DANNER FABRICIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60200613
Fecha de nacimiento: 2006-09-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: AYABACA 229

Región/Provincia/Distrito Piura / Morropón / Chalaco

Apellidos y Nombres del padre: OCTAVIO PEÑA CORDOVA

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA GARCIA LOPEZ

N° Teléfono fijo: 123456

N° Celular: 969792474
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0457143

Institución Educativa: 14668

Total de participantes: 1

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CRUZ GARCIA DONALDO ALCIBIADES CORDOVA MEJIA EDSON IRWINS
I.E.14668 I.E.14668

DNI 03326051 DNI 70410063