UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PANAMÁ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

Reumatología
(50-095)

Tema:

“Síndrome de Sjögren”

Estudiante:

Rolando E. Obando O.

6-713-815

Profesor:

Dr. Luis Górriz

Ciudad de Panamá, Panamá

06/08/2014
 Síndrome de Sjögren
I. Antecedentes

Historia del Síndrome de Sjögren

El primer reporte de caso, que describió lo que conocemos ahora

como Síndrome de Sjögren, apareció en 1882, cuando el médico
alemán Theodor Leber describió la queratitis filamentosa (filamentos
de mucosa que se adhieren a la córnea, y la inflaman).

En 1888, el cirujano Johann Mikulicz, presentó a la Sociedad para

Medicina Científica en Königsberg, el caso de un granjero de 42 años,
de Prusia del Este, con inflamación indolora de glándulas parótidas,
lacrimales y submandibulares.

El término Síndrome de Mikulicz comúnmente se utilizó para describir

otras condiciones asociadas a inflamación de glándula parótida, como
tuberculosis y linfoma.

Más tarde ese año, el médico londinense W.B. Hadden, presentó a la

Sociadad Clínica el caso de una paciente femenina de 65 años con
boca seca e inhabilidad para producir lágrimas, cuya condición
respondió a tintura de jaborandi (pilocarpina).

Tomó 30 años más, para que emergiera la evidencia de un “síndrome”.

En 1926, Henri Gougerot, en París, describió tres pacientes con

aumento de tamaño de glándulas salivares, atrofia y sequedad:
vulvar y de membranas mucosas.

En 1927, Houwer asoció la queratitis filamentosa con la artritis.

Y en 1933, el oftalmólogo sueco Henrik Sjögren, publicó su

fundamental monografía (no traducida al inglés hasta 1943), en la que
describió una serie de 19 pacientes con ojos secos y boca seca, de
los cuales 13, también tenían artritis. Él acuñó el término
queratoconjuntivitis seca y utilizó tinción con rosa de bengala, para
estudiar la superficie ocular buscando anormalidades provocadas por la
sequedad.

Sjögren publicaría 15 artículos más sobre la teoría y práctica en

oftalmología; se retiró en 1965 y falleció en 1986.
En 1953, William Morgan y Benjamin Castleman, redescubrieron y
popularizaron el trabajo de Sjögren (que había recibido poca
atención) y detallaron sus características histopatológicas.

Kurt Bloch y sus colegas, notaron que el Sjögren podía existir por sí
mismo, o ser secundario a otros trastornos autoinmunes, en 1955.

En las décadas de 1950 y 1960, Joseph Bunim, Norman Talal, y sus

estudiantes, tuvieron un papel decisivo, al publicar la presentación
clínica, la historia natural, y las características de laboratorio de un gran
número de pacientes con Sjögren, y al asociar el síndrome con
Linfoma.

Si bien los anticuerpos de Sjögren (anti-Ro/SSA y anti-La/SSB), fueron

descubiertos a finales de los 60, tomó otros 30 años para que el Sjögren
autoinmune se diferenciara, en clasificaciones oficiales; de otras causas
de ojo seco y boca seca, como infección por VIH, y hepatitis.

Esto finalmente permitió que se realizaran ensayos clínicos sobre

medicamentos para el tratamiento de Síndrome de Sjögren. [1]

Síndrome de Sjögren (Definición)

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune

inflamatoria crónica, que de manera primaria involucra las glándulas
exocrinas, lo que resulta en su deterioro funcional.

El síndrome se puede presentar solo (Síndrome de Sjögren Primario-

SSp) o en el contexto de una enfermedad subyacente del tejido
conectivo, que generalmente puede ser: Artritis Reumatoide (AR), o
Lupus Eritematoso Sistémico (LES), lo que configura un Síndrome de
Sjögren Secundario-SSs.

El SS es la segunda enfermedad reumática más común, con una

prevalencia estimada que va de 0.1 a 4.8%, en diferentes estudios.
Principalmente afecta mujeres de mediana edad, con una razón entre
mujeres y hombres, de 9:1. [2]

II. Etiopatogenia

La etiopatogenia es multifactorial. Probablemente el inicio del proceso

autoinmune se debe a una combinación de factores intrínsecos
(predisposición individual) y extrínsecos (factores exógenos).

La respuesta alterada de linfocitos T y la hiperreactividad de linfocitos B

frente a autoantígenos iniciaría el daño glandular perpentuándose por
la alteración en la síntesis de diversas moléculas intermediarias
(aumento de citocinas y quimiocinas) que conducirían a la cronicidad de
la inflamación.
Se produce una lesión en las glándulas: salivales y lacrimales
originada por la infiltración de células linfoplasmocitarias que las
destruyen progresivamente.

Posteriormente se produce fibrosis glandular y pérdida de la

funcionalidad.

Hay una alteración en el sistema inmunitario que no es capaz de

diferenciar “antígenos” propios expresados por las células epiteliales
glandulares.

Existen diferentes teorías sobre la alteración en la respuesta

autoinmunitaria:

1. Alteración en el reconocimiento inmunitario por:

a) factores intrínsecos: autoantígenos, y
b) factores extrínsecos: infecciones virales.

2. Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida por:

a) alteración del repertorio receptor de célula T (TCR) de los

linfocitos T, y
b) alteración funcional de los linfocitos B con: aumento de células
plasmáticas circulantes, retención de células B con CD27+,
selección anormal de receptores inmunógenos
(inmunoglobulinas), uso predominante del gen Jkappa2 y pérdida
de selección de mecanismos de hipermutación.

3. Alteración en la regulación de la respuesta inmune por:

a) alteración de citocinas con un aumento en la expresión periférica

de Th2 en sangre periférica con predominio de la respuesta Th1 a
 nivel glandular y aumento en la frecuencia del haplotipo GCC del
gen IL-10, y

b) alteración de quimiocinas con un aumento de expresión de

quimiocinas de linfocitos B y de BAFF/Blys (factor estimulador de
células B).

4. Factores genéticos: El SS es una enfermedad poligénica donde

están implicados numerosos genes, destacando los haplotipos DR2,
DR3 y B8, y sobre todo DRw52, DQ A1 0501 y DQ B1 0201, que se
han asociado a la síntesis de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-
La/SS-B.

5. Infecciones virales: Los principales virus implicados en el desarrollo

del SS son: el virus de Epstein-Barr (VEB), virus herpes 6 (HV6),
citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B (VHB), VHC,
parvovirus B19, enterovirus como el Coxsackie y retrovirus como el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus linfotrópico de
células T humano de tipo I (HTLV-1). La orofaringe podía ser el
reservorio de dichos virus que permanecerían latentes hasta que en
individuos genéticamente predispuestos serían capaces de originar
una respuesta autoinmune alterada.

6. Autoantígenos. Los principales autoantígenos implicados en la

etiopatogenia del SS son:

a) autoanticuerpos contra ribonucleoproteínas Ro y La;

b) fodrinas: moléculas presentes en la mayoría de las células
eucariotas; se han detectado anticuerpos circulantes antifodrina
en pacientes con SSp, y
c) acuaporinas: son proteínas de la membrana celular que inter-
vienen en el transporte de agua. Se ha demostrado una dis-
tribución anormal de estas proteínas en las células acinares de
pacientes con SS.

7. Disfunción de linfocitos B. La proliferación de células B policlonales

se puede transformar en una banda oligoclonal o monoclonal y
desarrollar procesos linfoproliferativos B10-12. [3]
III. Síntomas

La característica distintiva del Síndrome de Sjögren (SS), es la

función glandular exocrina disminuida, lo que se denomina
"síndrome seco".

La combinación ojos de secos (xeroftalmía) y boca seca (xerostomía)

son las manifestaciones más comunes tanto en el Síndrome de
Sjögren Primario (SSp) y Síndrome de Sjögren Secundario (SSs).

La xerostomía puede llevar a: consumo excesivo de líquidos, alta

incidencia de complicaciones dentales, candidiasis oral, queilitis
angular, parotiditis y agrandamiento bilateral de las glándulas
parótidas.

La xeroftalmía se asocia con lesión corneal e infecciones oculares

recurrentes que pueden conducir a deterioro de la visión.
 El compromiso de otras glándulas exocrinas (es decir, de las vías
respiratorias, gastrointestinales y de la piel) es menos común y puede
aparecer como costras nasales y hemorragias, inflamación de glándulas
parótida o submandibular, sequedad de garganta, tos, atrofia de la
mucosa del esófago, gastritis atrófica y la dispareunia.

El compromiso extra glandular se ha documentado hasta en un 55% de

los pacientes (Tabla 1), y la presentación de las SS a edades jóvenes
(<35 años) se correlaciona con más manifestaciones sistémicas.

Tabla 1
Frecuencia de manifestaciones sistémicas en Síndrome de Sjögren Primario
Manifestaciones clínicas Prevalencia (%)
Artralgia/artritis 50-75
Compromiso cutáneo (Xerosis) Más de 55
Fatiga Más de 50
Dolores musculares 44
Fibromialgia 22-27
Sintomas neurológicos periféricos 2-25
Compromiso Pulmonar 23-30
Disfunción tiroidea 10-45
Púrpura/Vaculitis 11-30
Nefritis intersticial 5
Linfoma 5

Los síntomas constitucionales como la fatiga crónica, fiebre de bajo

grado y mialgias son frecuentes y pueden limitar profundamente la
actividad de los pacientes.

La sequedad de la piel (xerosis) que causa prurito afecta a casi el 55%

de SSp y el 25% de los pacientes SSs.

Otras manifestaciones cutáneas como la dermatitis de los párpados,

queilitis angular, vasculitis y púrpura son menos comunes.

Respecto a esta última, la púrpura plana, se observa generalmente en

pacientes con hipergammaglobulinemia, mientras que la púrpura
palpable es característica de la vasculitis cutánea, que se encuentra
en el 10% de pacientes y se vincula con linfoma y manifestaciones
extra-glandulares relacionadas a SS.

Curiosamente, los pacientes con SS pueden presentar erupciones que

se asemejan a lupus eritematoso sistémico (LES) cutáneo y no pueden
diferenciarse tanto clínica como histológicamente del lupus eritematoso
subcutáneo.
La vasculitis es una de las manifestaciones cutáneas comunes de la
SS y en su mayoría afecta los pequeños vasos. Ésta se asocia con otras
manifestaciones extra-glandulares y la presencia de autoanticuerpos y
crioglobulinas.

Se diagnostica artritis y/o artralgia, en más del 50% de los pacientes y

tiende a ser poliarticular, bilateral y simétrica. Las articulaciones
afectadas con más frecuencia son: tobillos, metacarpofalángicas
(MCP), hombros, metatarsofalángicas (MTP), y muñecas.

El compromiso muscular, se documenta en 27% de los pacientes con

SSp.

Los criterios del American College of Reumathology (ACR) para

fibromialgia, se cumplen en más del 44% de los pacientes con SSp,
los cuales en su mayoría se quejan de: dolor muscular; además se
encontró evidencia histológica de miopatía inflamatoria leve en 72%
de ellos.

La miopatía relacionada a SS es usualmente leve y responde bien a

esteroides y a fármacos inmunosupresores.

La presencia de debilidad muscular significativa y elevación

dramática de enzimas musculares, en un paciente con SS, eleva la
posibilidad de miositis y de enfermedad mixta del tejido conectivo.

Las manifestaciones neurológicas periféricas y centrales, son

comunes, y pueden preceder el diagnóstico de SS, o aparecer en un
estadio más avanzado. La neuropatía se ha ligado a una enfermedad
más agresiva, a la presencia de vasculitis, y a linfoma.

En un estudio reciente, Sene et al., reportaron neuropatía periférica en

25% de los pacientes con SSp, de las cuales, las neuropatías más
comunes, fueron: neuropatía sensorial no atáxica, (67%), neuropatía
sensorio-motora (23%) y neuropatía sensorial atáxica (10%).

En el mismo estudio, los pacientes con SSp, y neuropatía sensorial no

atáxica, sufrieron más compromiso del Sistema nervioso central
(SNC), (15% vs. 2%; p ¼ 0.04), mientras que la neuropatía sensorio-
motora estuvo significativamente asociada con Linfoma No-Hodgkin
(odds ratio [OR], 39.0; p < 0.001).

La neuropatía atáxica sensorial afecta los ganglios de la raíz dorsal y

fibras sensitivas profundas; y se manifiesta como parestesias
asimétricas que inician en el pie, o en la mano, y luego se diseminan
hacia las extremidades o el tronco.
Otras neuropatías sensoriales causan sensaciones quemantes y
dolorosas, que afectan el tronco proximal, extremidades y la cara, en un
patrón no-dermatómico.

En otro estudio, la prevalencia de neuropatía reportada, entre los

pacientes con SS, fue de solo 2%. Esta discrepancia puede ser
explicada por diferentes métodos diagnósticos, que en el último estudio,
incluyó solamente pacientes con electromiografía (EMG)-positiva,
mientras que otros estudios, también utilizaron biopsia de piel y
hallazgos clínicos compatibles con daño neurológico.

Además, recientemente una nueva entidad de fibras pequeñas no

mielinizadas, llaman mucho la atención como, diana lesional en SS.

La neuropatía de fibras pequeñas, típicamente se presenta con

síntomas vagos que no pueden ser diagnosticados por estudios
electrofisiológicos tradicionales, y requieren un alto índice de sospecha,
y biopsia de piel, con tinción especial de fibras nerviosas
intraepidérmicas.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, parece que la patogénesis de la

lesión neuronal en SS, y su prevalencia siguen sin estar claras y
requieren más estudios.

Compromiso pulmonar: en SS es menos común y fue reportado con

prevalencia variable, lo que se debió principalmente a la falta de criterios
diagnósticos universales. Recientemente un estudio de 522 pacientes
con SSp, reportó compromiso radiológico pulmonar en 47% de los
pacientes. De los cuales el más común fue la Enfermedad Pulmonar
Intersticial, que es frecuentemente asintomática, pero está relacionada a
un incremento en la mortalidad. Así, se puede concluir que puede ser
recomendable examinar a los pacientes, en busca de compromiso
pulmonar.

Enfermedad renal: En pacientes con SSp, a diferencia del predominio

de la Glomerulonefritis, en otras enfermedades autoinmunes; ocurre
más nefritis intersticial tubular, con o sin acidosis tubular renal.

La lesión renal en SSp incluye hipergammaglobulinemia, aumento de

proteínas séricas y de microglobulina 2 sérica.

Síntomas gastrointestinales: en SS, son diversos, con disfagia,

debida a la falta de saliva, la cual es la queja más frecuente de los
pacientes. Otros síntomas incluyen: náusea, dolor epigástrico y
dispepsia, que están relacionados a gastritits atrófica y enfermedad
celíacas, que es más prevalente en pacientes con SS, en comparación
con controles normales.
 Síntomas endocrinos: se han documentado en más del 15% de los
pacientes con SSp debido principalmente a disfunción tiroidea
concomitante. Este grupo de pacientes, usualmente es seropositivo
para presencia de anticuerpos: peroxidasa anti-tiroidea (anti-TPO), Y
anti-tiroglobulina (ATG).

Además, el incremento de la prevalencia de trastornos de la tiroides,

también se ha documentado en familiares de pacientes con SS, lo que
sugiere susceptibilidad genética como la presencia del Antígeno
Leucocitario Humano (HLA)-DR3. Por consiguiente, es recomendable
que pacientes con SS sean examinados periódicamente para función
tiroidea.

Trastornos linfoproliferativos: son las complicaciones más serias

del SS, ocurriendo en aproximadamente el 5% de los pacientes.

El aumento de la prevalencia de las enfermedades linfoproliferativas,

principalmente, el linfoma maligno; puede puede explicarse por la
hiperactvidad de las células B, característica del SS. Cabe destacar que,
de entre las enfermedades autoinmunes, el SS muestra la incidencia
más alta de trastornos linfoproliferativos, y se encontró que el riesgo de
linfoma ocurría con un OR de 4.75 (1.79–12.6) en SSp y de 9.57 (2.9–
31.6) en SSs.

Se han descubierto, varios factores de riesgo, para que se dé la

coexistencia de linfoma y SS; como la existencia de un aumento de
tamaño de la glándula parótida, púrpura palpable, niveles bajos de
C4, linfadenopatía, y crioglobulinemia mixta monoclonal. [4]

IV. Diagnóstico

Pruebas diagnósticas [5]

Ante la dificultad en el diagnóstico certero y temprano de un síndrome

que suele comenzar con clínica muy inespecífica y puede dar lugar a
complicaciones considerables (sobre todo sistémicas) a largo plazo, hay
varias herramientas, incluyendo pruebas de fácil realización, como las
de imagen, estudio microscópico tisular y análisis sérico con estudio de
autoinmunidad.
Para lograr el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, actualmente siguen
utilizándose los 6 criterios clasificatorios americano-europeos (tabla 2), con especial
importancia de los 2 últimos.
En la figura 2 se muestra un esquema práctico para manejo diagnóstico.

Prueba de Schirmer [5]

Debe realizarse en todo paciente con sospecha de síndrome seco

(fig.3).
 Consiste en introducir un papel absorbente en el saco
conjuntival inferior del paciente durante 5 min o
hasta que la humedad llegue a 10 mm (límite normal
a partir del cual se considera que no hay sequedad).
La prueba es positiva si la parte húmeda del papel
mide menos de 5 mm después de 5 min. Entre 5 y 10
mm la sequedad es dudosa. Su positividad confirma
la sequedad ocular.

Tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína

En pacientes con sequedad dudosa no confirmada por la prueba
anterior, puede hacerse una consulta al oftalmólogo para examen de
conjuntiva con lámpara de hendidura y tinción con Rosa de Bengala o
fluoresceína, que pondrán de manifiesto si hay o no queratoconjuntivitis
punteada, característica de la sequedad crónica.

Alteración objetiva de la función de las glándulas salivales

Se recomienda evidenciar la alteración funcional de las glándulas
salivales mediante alguno de los siguientes métodos: – Sialometría:
mide el flujo salival sin estimulación, que debe ser mayor de 1,5 ml en 15
min. Se puede realizar por distintos métodos, todos ellos incómodos y
variables. – Sialografía parotídea: puede evidenciar ectasias glandulares
difusas. – Gammagrafía parotídea: rastreo de secreción parotídea tras
inyección de un isótopo radiactivo como tecnecio, galio o indio.
Biopsia de glándula salival menor
Mediante cirugía mínimamente invasiva bajo anestesia local, con una
pequeña incisión en la parte interna del labio inferior pueden
extraerse varias glándulas para examen anatomopatológico (fig. 4). El
criterio compatible con SS es la presencia de sialoadenitis linfocítica,
que requiere de al menos un agregado (“focus score” ≥ 1) de al menos
50 linfocitos en una superficie de 4 mm2 en áreas periductales o
perivasculares (fig. 5).
Alteraciones de laboratorio
Para descartar compromiso hematológico, hepático, pulmonar o renal,
necesitaremos analíticas de orina y sangre, incluyendo hemograma
(vigilar citopenias), bioquímica con reactantes de fase aguda,
gasometría venosa (descartar acidosis), proteinograma completo y
recuento de inmunoglobulinas (ayudan en sospecha de síndrome
linfoproliferativo).

También han de solicitarse serologías virales (sobre todo hepatitis C

[VHC], Epstein-Barr [VEB] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
si procede clínicamente) y autoinmunes, incluyendo crioglobulinas,
complemento, anticuerpos organoespecíficos (hígado, riñón, tiroides),
FR y ANA.

Los 2 últimos, aunque inespecíficos, son prevalentes en SS y

sugieren patología autoinmune. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La son
más específicos, no obstante pueden verse en pacientes con LES (30 y
15%, respectivamente).

Otras pruebas
Radiografía de tórax. Tomografía computarizada de alta resolución si
disnea o sospecha de afectación pulmonar con falta de hallazgos en
radiografía; puede evidenciar imágenes de vidrio deslustrado, nódulos
subpleurales, engrosamiento septal, bronquiectasias y atelectasias.
Frotis de sangre periférica o biopsia de médula ósea (si alta sospecha
de trastorno linfoproliferativo).
Ecografía y resonancia magnética de glándulas salivales: no invasivas y
con buenos resultados.

Diagnóstico diferencial
Múltiples factores, como la edad o la deshidratación, pueden ocasionar
sequedad. Ha de investigarse también la posible influencia
farmacológica (antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos,
miorrelajantes, psicofármacos) que con mucha frecuencia produce se-
quedad. Y mediante las diferentes pruebas, comentadas previamente,
deberá hacerse cribado de enfermedades sistémicas que se asemejen
al SS, como:
– Infecciones virales (VEB, paperas, VHC, VIH).
– Enfermedad injerto contra huésped.
– Sarcoidosis.
– Amiloidosis.
– Alteraciones metabólicas (trastornos alimenticios pueden dar
sialoadenitis).
– Linfoma primario[5]
 V. Tratamiento[6] , [7]

La mayoría de los pacientes con SS, puede manejarse con educación

y simples medidas de alivio sintomático, diseñadas para mantener las
membranas mucosas hidratadas.

Para la sequedad ocular (xeroftalmia), los pacientes deben usar

lágrimas artificiales, de manera regular. Hay muchas marcas
disponibles, y a los pacientes se les motiva a probar varias
fórmulas, hasta encontrar la más adecuada. En general, las
soluciones libres de preservantes, son mejor toleradas.

Algunos pacientes podrían beneficiarse de oclusión puntual para

prolongar la eficacia de las lágrimas artificiales.

El uso de ciclosporina tópica al 0.05% dos veces al día, en

pacientes con enfermedad de ojo seco moderada o severa, ha
demostrado mejores resultados en término de alivio sintomático.

En los casos donde los síntomas oculares sean severos y

refractarios, se debe referir a un oftalmólogo, para iniciar, bajo
supervisión, el tratamiento con esteroides tópicos o con
antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Para la sequedad bucal (xerostomía), a los pacientes se les

aconseja beber agua con frecuencia. La estimulación de
glándulas salivales con goma de mascar sin azúcar, también
puede ser útil.
Los pacientes deben evitar alimentos secos así como beber
alcohol y fumar.

Existen productos disponibles de saliva artificial.

Algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con

agonistas muscarínicos, como: pilocarpina 5mg VO qid, o
cevimelina 30 mg VO tid; sin embargo, muchos pacientes
experimentan efectos adversos, como: aumento de la micción
y defecación, sudoración, cólicos abdominales y
enrojecimiento facial.

Los pacientes con xerostomía, tienen un riesgo aumentado de caries

dental y su caso debe ser seguido de cerca por un odontólogo. Los
tratamientos con flúor tópico, pueden ayudar a prevenir el deterioro
dental. Una higiene dental diaria y meticulosa es de vital
importancia.

La piel seca puede manejarse con lociones hidratantes

La sequedad vaginal se alivia con lubricantes.

Las artralgias y otras afecciones musculoesqueléticas, se
remedian frecuentemente con AINES
Hidroxicloroquina, azatioprina, metotrexate, leflunomida y los
antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), han fallado
en demostrar eficacia concluyente en SS.
En aquellos pacientes con manifestaciones severas progresivas
como: vasculitis, nefritis, compromiso pulmonar, o neuropatía; se
puede considerar una combinación de esteroides y
ciclofosfamida IV.
También se puede considerar el uso de Rituximab en
circunstancias que amenacen la vida.
VI. Complicaciones


El SS se ha asociado con el desarrollo de linfoma, con un riesgo
durante la vida de 5 a 10%. Se cree que el riesgo aumenta por la
estimulación no regulada de células B y T.

Factores asociados con un riesgo incrementado de linfoma
incluyen: linfadenopatía, esplenomegalia, conteo bajo de CD4,
aumento de tamaño de la glándula parótida, crioglobulinemia,
bajos niveles de complemento, y púrpura/vasculitis. [6]

VII. Pronóstico


En pacientes con SS primario, sin transformación a linfoma, no
parece haber un incremento en la mortalidad, al ser comparados
con la población general.

Aquellos con linfoma, tienen una tasa de mortalidad más alta. [6]

Referencias bibliográficas
[1]
WALLACE, Daniel J. The New Sjogren's Syndrome Handbook. 1era
edición. New York-USA. Oxford University Press, 2004. 288 páginas.
ISBN: 0198038488, 9780198038481
[2]
Tincani, Angela, et al. "Novel aspects of Sjögren’s syndrome in
2012." BMC medicine 11.1 (2013): 93.
[3]
Peri Y, Agmon-Levin N, Theodor E, Shoenfeld Y. Sjögren's syndrome,
the old and the new. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012
Feb;26(1):105-17.
[4]
Morcillo Valle, M. "Síndrome de Sjögren." Medicine-Programa de
Formación Médica Continuada Acreditado 10.29 (2009): 1942-1948.
[5]
Aranda, Enrique Calvo, y Santiago Muñoz Fernández. "Síndrome de
Sjögren." Jano: Medicina y humanidades 1775 (2011): 53-59.
[6]
KAHL, Leslie. The Washington Manual of Rheumatology-Subspecialty
Consult.2da edición-ilustrada. St Louis-USA, Lippincott Williams &
Wilkins. 2012. 384 páginas.
[7]
LONGO, Dan L., et al. "Medicina Interna de Harrison." 18va Edición.
Volumen 2-Cap. 324.México D.F-México. Mc Graw Hill Interamericana.
(2013). 3610 páginas. ISBN: 978-607-14-0729-7