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RESOLUCIÓN DECANAL

N° 008- 2017-DHS-UDAFF.

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACION
 NOMBRES Y APELLIDOS : Marcela, m
 SEXO : Femenino.
 EDAD : 35 años.
 FECHA DE NACIMIENTO : 28/09/1981
 LUGAR DE NACIMIENTO :
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Incompleta.
 OCUPACIÓN : Su casa.
 Nº DE HERMANOS :
 LUGAR QUE OCUPA :
 RELIGIÓN :
 FECHA DE EVALUACIÓN : 12 y 15 de marzo del 2017

 LUGAR DE EVALUACIÓN : Casa comunal 26 de Octubre.


 EXAMINADOR :B
 PSICOLOGO SUPERVISOR : h

II. MOTIVO DE CONSULTA:


Paciente de sexo femenino acude a consulta, manifestando que se siente muy
irritable y con mucha impotencia por las cosas que han estado suscitando en su
familia, siendo una de ellas el no poder mantener una comunicación adecuada con
su hija, pues siempre están en pleitos verbales debido a que ella está atravesando
por la etapa de la adolescencia.

III. INSTRUMENTOS DE EVALUACION APLICADA:


 Observación.
 Entrevista clínica.
 Inventario de personalidad Eysenck forma (b).
 Escala de autoevaluación para la depresión de ZUNG.
 Escala de autoevaluación para la ansiedad de ZUNG.
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 Cuestionario caracterológico de Gaston Berger.

IV. OBSERVACION CONDUCTUAL:


Durante las entrevistas y evaluación psicológica en general, Marcela de estatura
1.62 cm. Aproximadamente, de contextura semi-gruesa, viste acorde a situación, tiempo
y estación, es de cabello lacio, color negro, sección frontal del rostro alargada, tipo de
cejas semi-arqueada, nariz y perfil recto.
Su postura corporal muchas veces permanece inclinada y encorvada hacia adelante.
En relación al área conductual marcela se muestra ansiosa, con la mirada divagante, tono
de voz débil, vacilante, mantiene una facies de entusiasmo y alegría, ciertas veces de
tristeza, mantiene contacto visual, manifiesta un lenguaje con rasgos infantiles.
Durante las evaluaciones de los test psicológicos, se observa demasiada inseguridad,
inestabilidad para poder responder los ítems, demorando así en un periodo mucho más
prologado en la resolución de las pruebas psicológicas, pero a medida que se desarrolla
la evaluación de las pruebas psicológicas, se observa un ligero progreso.

V. HISTORIA FAMILIAR

1) PADRES.

2) HERMANOS.

3) ANTECEDENTES FAMILIARES
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VI. DESCRIPCION DE UNO MISMO.

Marcela, se describe como una persona intolerante, algunas veces agresiva,


algo tímida y sobre todo despreocupada, que prefiere hacer sus cosas sola y
no en compañía de otros.

VII. RESULTADOS:
Los resultados aquí descritos cuantitativamente y cualitativamente corresponden
a las interpretaciones de las pruebas psicológicas.

IVENTARIO DE PERSONALIDAD DE EYSENCK (B)

Análisis Cuantitativo:
N 17
E 12

L 2

Análisis Cuantitativo:
Posee un temperamento melancólico con rasgos de personalidad introvertido con
tendencia a la inestabilidad.
Es decir, las personas con este temperamento poseen el sistema nervioso débil,
especialmente de los procesos inhibitorios. Tienden a ser caprichosos, ansiosos,
rígidos, soberbios y ensimismados.
Pueden llegar a establecer una irritabilidad crónica cortical o excitabilidad
enfermiza por su incapacidad para soportar estimulaciones poderosas. Existe una
dificultad para cambiar patrones conductuales y para la adaptación ajuste, aunque
sus respuestas condicionadas se hacen firmes y regulares con el
acostumbramiento a las situaciones. Existe una iniciativa disminuida para el
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trabajo y una escasa iniciativa, así como también, rápida fatiga, una búsqueda de
protección, necesidad de afecto, rigidez, ansiedad, pesimismo, escasa
sociabilidad, ensimismamiento, tristeza, disconformidad evasividad ante las
dificultades, depresividad, incomunicabilidad.

Una tasa muy elevada, determina la personalidad distímica con tendencia a las
fobias y obsesiones.
Aspectos Positivos:

 Se lleva bien con la gente.


 Sensible al Arte.
 Analista.
 Estudioso.

Aspectos Negativos:

 Humor variable.
 Muy crítico.
 Idealista e Impráctico.
 Inseguro, Temeroso.

ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA ANSIEDAD DE ZUNG

Análisis Cuantitativo:
Los puntajes obtenidos y la conversión respectiva se cuantifican aquí debajo.

Puntaje: 41

índice EAA 51

Análisis Cualitativo:
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Posee una ansiedad moderada el cual se caracteriza por producir sensaciones inquietantes,
pérdida de la percepción general de las cosas.
Sensaciones físicas
 Tensión muscular.
 Sudoración.
 Dolores de cabeza.
 Dificultad para dormir, insomnio.
Capacidad de pensamiento
 Dificultad para concentrarse.
 Disminución de la capacidad de atención
 Disminución de la capacidad para resolver problemas
Comportamiento y emociones
 Incomodidad.
 Pérdida de confianza.
 Agitación e impaciencia.
 Temor o preocupación constantes.

ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA DEPRESIÓN DE ZUNG


Análisis cuantitativo.
Los puntajes obtenidos y la conversión respectiva se cuantifican aquí debajo.

Puntaje: 52

Índice EAMD 65

Análisis cualitativo.

Existe un desorden emocional, el cual se caracteriza por una notable irritabilidad, poca
paciencia y conductas de agresividad pero no hay presencia de depresión marcada, el cual no
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quiere decir que no pueda desarrollarla; El enojo y la frustración son claramente manifestados
interfieren y dificultan la interrelación familiar.

CUESTIONARIO CARACTEREOLOGICO DE GASTON BERGER.

Análisis cuantitativo.
Los puntajes obtenidos y la conversión respectiva se cuantifican aquí debajo.

AREA PUNTAJE Ψ TIPO CARACTEROLOGICO


EMOTIVIDAD 66 PASIONAL
ACTIVIDAD 82
RESONANCIA S/P 58
Ψ LECTURA POR FACTORES Ψ FORMULA
CARACTEROLOGICA
EMOTIVO ACTIVO SECUNDARIO EAS
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PERFIL CARACTEROLOGICO

90
80 82
70
66
60 58
50
40
30
20
10
0
Emotividad Actividad Resonancia
FACTORES

Análisis cualitativo.

A continuación, describiremos el significado del perfil caracterológico.


Apasionado.
(E A S).
Descripción.
Su actividad se concentra en un único fin que escoge desde su juventud. Son dominadores,
ambiciosos, aptos para mandar, pero saben mandar y dominar su violencia siendo
bondadosos incluso con sus inferiores.
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La vida del apasionado está hecha fundamentalmente de sacrificio, toma muy en serio cosas
tan vitales como la familia, la patria, la religión. Las personas de este carácter son serviciales,
honorables, amantes de la sociedad, de gran capacidad para el trabajo, sentido práctico y
amplitud de miras. Este carácter nos deja una impresión de potencia y es el temperamento
más rico desde el punto de vista psicológico.

Potencialidades.
Por ser emotivo, es ambicioso, idealista, y por ser A, es capaz de realizar estos deseos, de
donde surge su mayor cualidad: la ambición realizadora, que lo hace capaz de realizarse en
cualquier campo: político, científico, literario. Por ser E y S organiza jerárquicamente su vida
afectiva y es generalmente reservado. Su A y S, dan al apasionado una gran capacidad de
trabajo que tiene como base la responsabilidad; posee concentración en lo que hace y es
constante y organizado. Son además puntuales, de conducta honorable, ascéticos, no tienen
necesidad de placeres sexuales, ni de comidas. Su A es más fuerte que la del colérico, la S lo
hace que sea más equilibrado y duradero.

Limitaciones.
Por ser E y A son a veces fanáticos e impacientes, hasta agresivos, tiene el peligro de hacer
de los demás meros objetos suyos. Pecan de temeridad arrastrando a los demás consigo.
Tienen exceso de autoritarismo, imperiosidad, violencia, precipitación en casos extremos, la
tiranía de actividad y su violencia impulsiva los hace brutales.
Su S los hace ser rencorosos, hipersensibles y desconfiados, un choque, una injusticia, los
hiere larga y profundamente.
Exceso de orden, indiferencia por los deportes, poca resistencia física y desinterés por las
artes.
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VIII. DIAGNÓSTICO:
 CIE 10
EJE I
trastorno ansioso depresivo (f41.2) / (p)
EJE II:
Trastorno ansioso (evitativo) de la personalidad. (F 60.6) / (P)
EJE III:
XX
EJE IV:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
Soporte familiar inadecuado. (Z63.2) / (D)
EJE V:
75

IX. RECOMENDACIONES.

 se sugiere continuar con asistencia y apoyo psicoterapéutico.


 Se sugiere una evaluación detallada sobre la anamnesis de la paciente para
corroborar los diagnósticos del eje 1 y eje 2
 se sugiere realizar terapia cognitiva conductual centrada a tratar los
problemas de la personalidad ansiosa depresiva.
 se sugiere una terapia complementaria para tratar los problemas de ira,
irritabilidad y problemas de control de impulsos.

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B H

AYACUCHO- PERÚ
22 de marzo del 2017