Cirugia Endoscopica de Region Selar y Base de Cráneo.

HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO
“HERMANOS AMEIJEIRAS”
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE REGIÓN SELAR Y

BASE DE CRÁNEO.
Tesis presentada en opción al Grado de Doctor en Ciencias
DrC. Omar López Arbolay
Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor e Investigador Titular
La Habana. Cuba
2014
Cirugía Endoscópica de Región Selar y Base de Cráneo
DEDICATORIA
A mi familia, por estar siempre a mi lado.
A mis amigos, por ser los amigos de siempre.
A mis pacientes, por la confianza que tienen en mí.
2
NOTA ACLARATORIA
De las modalidades reglamentadas en la elaboración de la tesis para obtener el

grado de Doctor en Ciencias, se seleccionó la modalidad Compendio. La tesis se
estructuró según los requisitos establecidos en: Introducción, Marco Teórico,
Resultados (Compilación de artículos), Consideraciones, Conclusiones y
Recomendaciones. De las 27 publicaciones del optante sobre neurocirugía
endoscópica entre capítulos de libros, artículos, documentos y otros materiales
docentes se resumieron, enumeraron e incorporaron para la Compilación
dieciséis publicaciones. La compilación avala un marco teórico estructurado en
dos capítulos donde se muestran la metódica de trabajo, la conducta a seguir y
las particularidades del abordaje endoscópico en el tratamiento de pacientes con
lesiones de región selar y la base del cráneo. Se intercalan en ambos capítulos
las ideas más generales de la serie de publicaciones las cuales se añaden al
final de ambos capítulos. Finalmente aparece un apartado de Consideraciones,
con el propósito de valorar la utilidad de la producción científica del optante en
función de los elementos referenciales utilizados para la compilación. Se anexa
además un CD con multimedia que muestra una serie de temas de
“Neurocirugía Endoscópica” desarrollados todos por este autor en el Hospital
“Hermanos Ameijeiras”.
3
INDICE
SÍNTESIS……………………………………………………………………………...…6
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………...…….7
2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………….….10
2.1. CAPITULO I: Cirugía endoscópica de región selar y base de cráneo.
Aspectos clínicos, diagnósticos y conducta………………………………...11
Cuadros, Algoritmos y Figuras…………………….…………………………32
Bibliografía………………………………………..………………………….....46
2.2. CAPITULO II: Cirugía endoscópica de región selar y base de cráneo.
Aspectos quirúrgicos…..…….….…………………………………….………51
Algoritmo y Figuras…………………….……..…………………………..…..75
Bibliografía………………………………..………..………………………..…82
3. RESULTADOS………………………………………………..………………...…89
3.1. COMPILACIÓN I: Artículos que muestran los resultados alcanzados y el
desarrollo de la cirugía endoscópica a la región selar………………….…89
3.2. COMPILACIÓN II: Artículos que muestran los resultados alcanzados y el
desarrollo de la cirugía endoscópica de la base craneal………….....……91
4. CONSIDERACIONES…………………………………….…………………...….92
Gráficos y Cuadros………………..…………………………………………100
Bibliografía………………………..………………..…………………………103
5. CONCLUSIONES………………………………………………………………..105
6. RECOMENDACIONES……………………………………………………….…107
7. DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS………………..……………….…..108
7.1. Cursos y Tesis………………..……………………………………….……108
7.2. Eventos científicos……...……………………………………..………...…110
7.3. Publicaciones…………….…………………………………………………112
7.4. Premios……………………………..…………………………………...….114
8. ANEXO. Multimedia…………………..………………………………........……115
4
ABREVIATURAS
SNC: Sistema nervioso central

GH: Hormona de crecimiento
SSTV: Síndrome de silla turca vacia
ACTH: Hormona adrenocorticotropica
FSH: Hormona folículo estimulante
LH: Hormona luteinisante

TSH: Hormona estimulante del tiroide
IGF-1: Somatomedina C
DxM: Dexametasona
T3: Hormona tiroidea
T4: Hormona tiroidea
PTG: Prueba de tolerancia a la glucosa

TAC: Tomografía axial computarizada
RMN: Resonancia magnética nuclear
5
SÍNTESIS.
La tesis que se presenta en opción al grado científico de Doctor en Ciencias,

contiene una gran parte de la producción científica del optante como resultado
de su quehacer académico, investigativo y formativo referente a la cirugía
endoscópica de región selar y base de cráneo dentro y fuera del país.
Constituyen fundamento científico del tema, el manejo clínico y quirúrgico de los
adenomas de la hipófisis, las lesiones de base de cráneo, su abordaje por vía
transesfenoidal, la introducción del método endoscópico como proceder de
elección y cuyo avance y desarrollo posibilitó el surgimiento y progreso de la
cirugía de base de cráneo por técnicas endoscópicas.
De las tres modalidades establecidas para obtener el grado científico se
seleccionó la modalidad “Compendio”, conformada por dieciséis publicaciones
estructuradas cronológicamente las cuales avalan un marco teórico que las
precede, estructurado en dos capítulos. El primer capítulo aborda las
características clínicas, la conducta a seguir y la estrategia de diagnóstico y
tratamiento de las principales lesiones de la región selar y la base craneal. El
segundo capítulo trata y hace énfasis en los aspectos quirúrgicos de los
procedimientos endoscópicos en el abordaje de las lesiones de región selar y la
base del cráneo.
Además, forma parte de la tesis un CD con multimedia que muestra todo el
material didáctico en forma de textos, imágenes y videos que apoyan la idea
central del trabajo.
A manera de conclusiones, exponemos que los abordajes endoscópicos son una
opción válida, en desarrollo, que prevalecen y despuntan como métodos de
elección para el tratamiento de pacientes con lesiones de la región selar y la
base craneal. Los métodos endoscópicos nos ofrecen un excelente acceso en
los 360 grados de la base craneal. En la medida en que se vaya perfeccionando
la tecnología y se vayan desarrollando otras técnicas, los abordajes
endoscópicos en combinación con las demás herramientas neuroquirúrgicas
serán definitivamente la solución a los problemas quirúrgicos de esta intrincada
región.
6
1. INTRODUCCIÓN.
El desarrollo de la cirugía endoscópica ha tenido un impacto favorable en la
mayoría de las especialidades quirúrgicas. Posiblemente ha sido la
Neurocirugía, una de las especialidades en que las técnicas endoscópicas han
irrumpido más tardíamente aunque con gran potencial de desarrollo, si tenemos
en cuenta que las estructuras del sistema nervioso representan unidades de
gran importancia funcional en volúmenes bien limitados. Considerando que la
cirugía endoscópica humaniza la agresión quirúrgica, beneficiando social y
económicamente a la comunidad, esta constituye un paso de desarrollo para la
Neurocirugía por abordar esta especialidad regiones tan complejas desde el
punto de vista anatómico y funcional como la región selar y la base craneal.
Con la inauguración del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el

año 1982 se comenzó la microcirugía transesfenoidal en nuestro centro. Este
autor, convencido de la versatilidad de los abordajes transesfenoidales, los
cuales desarrollaba desde el año 2000 y que muestra en las series publicadas
que aparecen en esta compilación, comienza entonces la introducción y
validación a través de un ensayo clínico del “abordaje endonasal endoscópico”
para tratar tumores de la hipófisis y la región selar. Convirtiendo de esta manera
dicho proceder en el método de elección para el tratamiento quirúrgico de las
lesiones de la mencionada región anatómica. Los resultados de esta
investigación fueron publicados y también forman parte de la compilación. La
amplia casuística atendida posibilitó que se realizara un trabajo académico que
fue publicado en varios artículos. La experiencia alcanzada permitió que se
realizaran consideraciones y particularidades del abordaje endoscópico en
dependencia de las características de la lesión, lo cual fue publicado y se suma
a este trabajo. La constancia del trabajo asistencial y académico apoyado en un
protocolo de actuación de manejo clínico y quirúrgico diseñado y validado por
este autor, marca pautas en la conducta quirúrgica a seguir ante enfermos con
adenomas hipofisarios. Los resultados alcanzados con este protocolo y la
metódica de trabajo fueron de igual forma publicados y aparecen en la
compilación de esta obra.
7
La experiencia obtenida en el tratamiento de pacientes con tumores de la

hipófisis operados con “abordaje endonasal endoscópico estándar” a la silla
turca, combinada con la alcanzada durante la práctica de la cirugía de base de
cráneo, le facilitó a este autor la introducción y desarrollo gradual de los
abordajes endoscópicos para lesiones de la base craneal. Surgiendo y
desarrollándose así en nuestro país el “abordaje endonasal endoscópico
extendido” a la base del cráneo, lo que permitió el acceso a lesiones en
diferentes regiones de la base craneal por métodos endoscópicos. La cohorte de
los primeros pacientes operados con este naciente, novedoso y en desarrollo
método fueron publicados y se suman a la compilación. De esta manera las
técnicas estándares de base de cráneo fueron siendo sustituidas por los
abordajes endoscópicos en la medida que fuimos desarrollando estos últimos.
Dísimiles lesiones en diferentes regiones de la base craneal fueron operadas
con resultados satisfactorios cuyos reportes fueron publicados y se añaden
también a este trabajo. El desarrollo de los abordajes endoscópicos tuvo un
impacto positivo en el comportamiento de la morbimortalidad de los casos
tratados. A pesar de las dificultades y carencias materiales, la serie de pacientes
operados y los resultados alcanzados son de referencia tanto nacional como
internacional en la región de Latinoamérica, serie que también ha sido publicada
y agregada a este compendio. La casuística atendida en los últimos años ha
proporcionado confianza y ha posibilitado el perfeccionamiento, desarrollo y
actualización de los abordajes endoscópicos de base del cráneo. Esto nos
permitió establecer un protocolo de trabajo para la atención a los pacientes con
estas lesiones, cuyos resultados de igual forma publicados, cierran esta
compilación.
Dado que dentro de las principales funciones del Hospital “Hermanos

Ameijeiras” está la de crear, introducir, validar y desarrollar técnicas médicas
de avanzada para luego hacerlas extensivas al resto del país, consideramos
oportuno anexar un CD con multimedia donde se muestra una serie de temas de
“Neurocirugía Endoscópica” desarrollados todos por este autor. El audiovisual
reune de manera didáctica y explícita a través de textos, imágenes y videos, los
8
diferentes abordajes endoscópicos utilizados en este trabajo; así como otros

temas de la neurocirugía endoscópica desarrollados también por este autor en el
quehacer asistencial diario y que constituyen nuevos temas de investigación. El
contenido de la multimedia, tanto texto, imágenes y videos fueron todos
realizados y editados por este autor. Este material sirve como herramienta
docente y método versátil de difusión del conocimiento de las diferentes técnicas
neuroendoscópicas, así como aporte científico importante pues es el primer
audiovisual del tema en la especialidad. Además, dicho material consolida la
filosofía de la mínima invasión como método estándar para el tratamiento de las
lesiones del sistema nervioso con resultados de excelencia. Estos resultados
constituyen hoy día un impacto favorable tanto en la calidad técnica, en el
paciente, en los costos hospitalarios como en el gran potencial de desarrollo. La
multimedia fue registrada en el Centro Nacional de Derecho de Autor, publicada
y premiada en “Video salud 2013” y la utilizamos como aporte, apoyo y parte de
este material.
De esta manera, somos del criterio y defendemos la hipótesis que los abordajes
endoscópicos son una opción válida, en pleno desarrollo y que prevalecen como
métodos de elección para el tratamiento de pacientes con lesiones de la región
selar y la base craneal.
Los métodos endoscópicos nos ofrecen un excelente acceso en los 360 grados
de la base craneal. En la medida en que se vaya perfeccionando la tecnología,
desarrollando y refinando otras técnicas, estos en combinación con las demás
herramientas neuroquirúrgicas serán definitivamente la solución a los problemas
de esta intrincada región.
9
2. MARCO TEÓRICO.
El marco teórico se dividió en dos capítulos fundamentales con el objetivo de

difundir la metódica de trabajo, el conocimiento y facilitar su mejor comprensión.
Apoyan este marco teórico los artículos publicados en revistas nacionales e
internacionales y capítulos del libro de protocolización de la asistencia médica
del Hospital “Hermanos Ameijeiras” realizados y publicados por este autor. El
primer capítulo aborda las características clínicas, la conducta a seguir y la
estrategia de diagnóstico y tratamiento de las principales lesiones de la región
selar y la base craneal. El segundo capítulo trata y hace énfasis en los aspectos
quirúrgicos de los procedimientos endoscópicos utilizados en el abordaje de las
lesiones de región selar y la base craneal.
10
2.1. CAPITULO I: Cirugía endoscópica de región selar y base de cráneo.

Aspectos clínicos, diagnósticos y conducta.
INTRODUCCIÓN.
Las afecciones de la región selar son variadas y frecuentes en la práctica

neuroquirúrgica. Cuadro # 1. Tumores como los adenomas hipofisarios
representan del 10 al 15% de las neoplasias intracraneales en series clínicas 1, 2
aunque la incidencia en series de autopsia es aún mayor, alcanzando valores
3, 4
tan altos como el 25% de la población . Los adenomas hipofisarios son el
tercer tipo de tumor más frecuente en el sistema nervioso central (SNC) 5, 6. Se
manifiestan generalmente con cefalea, síntomas secundarios a la hipersecreción
hormonal, hipopituitarismo y efecto de masa sobre el aparato visual 5. La
revolución tecnológica en el campo de las imágenes en las últimas décadas, ha
motivado que un número creciente de estos se diagnostiquen de forma
7-9
incidental . Se han diseñado varios esquemas para su clasificación, los cuales
se basan fundamentalmente en la producción hormonal, las propiedades
tintoriales e inmunohistoquímicas y las características imagenológicas de los
5,10-12
mismos . Cuadro # 2. Existen varias modalidades de tratamiento validas
para las afecciones de esta región. La terapia médica está indicada en algunos
5,12-16
adenomas hiperfuncionantes . Con la administración de agonistas de la
dopamina (Bromocriptina o Cabergolina) se llegan a solucionar hasta el 90% de
los adenomas secretores de prolactina 17. Para los adenomas secretores de GH
las alternativas terapéuticas que se disponen en la actualidad son variadas, pero
ninguna completamente resolutiva, entre estas se destacan los análogos de la
somatostatina (Octreotide) o inhibidores de los receptores de GH (Pegvisomant).
Así, la elección del tratamiento debe individualizarse y la mayoría de las
12,18
ocasiones, el tratamiento combinado (médico y quirúrgico) es mandatorio .
La terapia radiante en diferentes formas es actualmente empleada con mayor
5,16-25
frecuencia como coadyuvante del tratamiento médico o quirúrgico . Este
26-29
método terapéutico tiene múltiples efectos indeseables . La radiocirugía y la
radioterapia fraccionada esterotáxica han cobrado fuerza en los últimos años
11
para el tratamiento de pequeños restos tumorales postquirúrgico o en las

30
recidivas, asi como en el paciente con un pobre estado clínico . Los efectos
secundarios de estas modalidades de radioterapia sobre los pacientes
25
adecuadamente seleccionados son mínimos .
Para la mayoría de los adenomas sintomáticos de la hipófisis, la cirugía

constituye el tratamiento de primera línea debido a la respuesta rápida y con
frecuencia definitiva que muchas veces proporciona 5.
En la región selar asientan además tumores de otra naturaleza

(craneofaringiomas, meningiomas, etc.) y otras afecciones tales como,
síndromes de silla turca vacía (primarios o secundarios) (SSTV) y fístulas de
líquido cefalorraquídeo (espontáneas, traumáticas y postquirúrgicas). Su
manejo, usualmente difícil, requiere en ocasiones repetidos tratamientos
quirúrgicos para su reparación 31, 32.
Los abordajes quirúrgicos a la silla turca pueden ser transcraneales o

transesfenoidales 5,31,32. Ambos pueden ser estándares o de base de cráneo. Las
técnicas de neuronavegación guiadas por imágenes se emplean hoy con
32
frecuencia creciente .
Por su capacidad resolutiva, constante desarrollo y perfeccionamiento los

abordajes transesfenoidales constituyen el método más empleado y versátil para
tratar tumores de la región selar 5,33-35.
El abordaje transeptoesfenoidal microquirúrgico puede ser practicado de forma

sublabial o transnasal 36. La irrupción del abordaje endonasal endoscópico como
método único de abordaje para resolver lesiones en la región selar, ha sido bien
documentado y aunque de aparición relativamente reciente es en la actualidad el
12,37
método recomendado .
El “abordaje endonasal endoscópico estándar” a la silla turca ofrece un ángulo

de visión amplio y luz directa sobre el objetivo, además de la posibilidad única de
extender sus límites a otras regiones de la base craneal surgiendo así el
12
“abordaje endonasal endoscópico extendido” a la base del cráneo 38. Esta última
variante permite abordar lesiones de la base del cráneo tanto en el plano sagital
como en el plano coronal. En el plano sagital se puede acceder a lesiones desde
la lámina cribosa del etmoides hasta lesiones ubicadas a nivel de C2 y en el
plano coronal lesiones de la órbita, seno cavernoso, cavun de Meckel, ápex
petroso, etcetera 38-43.
Si bien estos procedimientos endoscópicos facilitan al cirujano alcanzar y

remover lesiones en sitios de la base del cráneo vetados a otros métodos
quirúrgicos, no dejan de ser de alta complejidad y riesgo aún en manos
expertas, considerando la preservación de las funciones neurológicas y la buena
calidad de vida como el objetivo cardinal.
La experiencia alcanzada por este autor en más de 300 casos operados con
“abordaje endonasal endoscópico estándar” a la silla turca, combinada con la
práctica de la cirugía de base de cráneo por más de 10 años, posibilitó la
introducción gradual del “abordaje endonasal endoscópico extendido” a la base
del cráneo lo cual permitió el acceso a lesiones en diferentes regiones
anatómicas de la base craneal. La casuística atendida en los últimos 13 años, ha
proporcionado consolidación, perfeccionamiento, desarrollo, protocolización y
actualización de los abordajes endoscópicos como método quirúrgico de
tratamiento para pacientes con lesiones de la región selar y la base del cráneo.
A. Adenomas hipofisarios.
Los adenomas hipofisarios son los tumores más frecuentes de la hipófisis, estos
nacen de la adenohipófisis, los tumores de la neurohipófisis son raros. Los
adenomas hipofisarios representan el 10 % de los tumores intracraneales
aunque en series de autopsias la incidencia es mucho mayor. Son comunes en
32
la tercera y cuarta décadas de la vida y afectan a ambos sexos .
Valoración del paciente con sospecha clínica de adenoma hipofisario.
A todos los pacientes con sospecha de un adenoma hipofisario se les debe
realizar un protocolo de estudio que consta de: examen clínico y valoración
endocrinológica, neurooftalmológica e imagenológica 44.
13
 Examen clínico: Interrogatorio y examen físico. La clínica generalmente se

expresa por síntomas compresivos por efecto de masa dependientes de las
características morfológicas de la lesión, la compresión sobre la glándula y las
estructuras neuro-vasculares circundantes, así como por síntomas endocrinos
que dependen de la secreción hormonal del adenoma.
 Síntomas compresivos: Generalmente se acompañan de cefalea que
puede ser retro-ocular y de moderada intensidad. Los síntomas compresivos
sobre la glándula se expresan habitualmente por hipopituitarismo general o
selectivo o por diabetes insípida. La afectación de las estructuras nerviosas está
determinada principalmente por la compresión de la vía visual provocando
defectos campimétricos (ver valoración neurooftalmológica), así como de otros
nervios craneales como III, IV y VI provocando diferentes tipos de oftalmoplejías,
o del V nervio craneal originando neuralgias faciales. Pueden provocar, pero en
menor frecuencia, trastornos de conciencia acompañado de empeoramiento
brusco de la visión que puede llegar hasta la amaurosis cuando se produce
apoplejía del tumor (hemorragia o necrosis) con compresión y desplazamiento
del hipotálamo y tercer ventrículo o cuando provocan hidrocefalia. Se han
descrito cuadros de hemorragias subaracnoidea, epilepsia y fístulas de líquido
cefalorraquídeo generalmente debidas al sangrado, compresión cerebral o
destrucción de estructuras de la la base craneal respectivamente. Figura #1.
 Síntomas endocrinológicos:
 Adenomas hipofisarios secretores de prolactina. (Prolactinoma):
Representan el 60% de los tumores hipofisarios. Los síntomas y signos
generalmente son cefalea, galactorrea, amenorrea (síndrome de Forbes
Albright) u oligoamenorrea, infertilidad, disminución de la líbido con disfunción
sexual femenina en la mujer e impotencia funcional en el hombre.
 Adenomas hipofisarios secretores de GH (Acromegalia): Provocan
acromegalia en el adulto y gigantismo en la etapa prepuberal. Representan el
20% de los tumores hipofisarios. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son crecimiento acral (crecimiento de las manos y los pies), engrosamiento de
partes blandas, visceromegalia, engrosamiento de la voz, macroglosia,
14
deformidades dentomaxilofaciales con facie acromegálica, hipertensión arterial,

inflamación de tejidos blandos con atrapamiento de nervios, hipertricosis,
etcetera. Figura # 2 y Figura # 3.
 Adenomas hipofisarios Secretores de ACTH (Enfermedad de Cushing):
Representan el 15% de los tumores hipofisarios. Generalmente se presentan
con síntomas y signos de hipertensión arterial, obesidad con distribución
centrípeta de la grasa, facie de luna llena, hirsutismo, rubicundez, estrías
vinosas en abdomen, brazos y piernas, hiperglucemia o diabetes mellitus
sintomática o no y por lo general de difícil control, giba “de búfalo”, dolores
articulares, fracturas óseas espontáneas, astenia y debilidad muscular,
osteoporosis, etcetera. También pueden acompañarse de hiperpigmentación
secundaria a la estimulación de la hormona melanosítica (Síndrome de Nelson).
Figura # 4.
 Adenomas Hipofisarios no Funcionantes: Aproximadamente el 25% de los
adenomas son clasificados como no funcionantes porque no causan ningún
síndrome endocrino específico. Estudios in vitro se ha comprobado que
segregan pequeñas cantidades de FSH o LH. Por lo general estos pacientes no
muestran muchos síntomas, sólo cefalea que se puede manifestar con cualquier
intensidad y con cualquier localización y este es el síntoma más frecuente y a
veces el único. Cuando alcanzan un tamaño considerable se expresan por
síntomas compresivos sobre la vía visual o estructuras circundantes. Figura # 5.
En ocasiones los pacientes pueden presentar galactorrea, trastornos
menstruales, en el caso de la mujer, (amenorrea u oligoamenorrea) e infertilidad.
 Adenomas hipofisarios secretores de TSH: Representan menos de 1% de
los tumores funcionantes de la hipófisis. El 70% son macroadenomas. Los
síntomas que producen son por efecto de masa y por hipertiroidismo.
 Adenomas hipofisarios secretores de FSH-LH: Se expresan por síntomas
compresivos sobre las estructuras neurovasculares que rodean esta región. Son
catalogados generalmente como adenomas no funcionantes.
En la serie de 647 adenomas hipofisarios operados en el Hospital Clínico
Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde Enero del año 2000 hasta Diciembre
15
del 2013, los síntomas observados con mayor frecuencia fueron: la cefalea en
casi la totalidad de los casos, la compresión sobre la vía visual en el caso de los
adenomas no secretores, el crecimiento acral en los secretores de GH y la
obesidad, la “cara de luna llena”, las estrías violáceas del abdomen
acompañados de hipertensión arterial y diabetes mellitus en el caso de los
adenomas secretores de ACTH.
 Valoración endocrinológica: La valoración por el endocrinólogo, constará
con el estudio de todos los ejes hormonales y pruebas dinámicas en
dependencia de la enfermedad en cuestión.
 Adenomas hipofisarios secretores de prolactina: Estudios de
laboratorio: Determinación de prolactina: Por lo general niveles superiores a
los 100 ng/mL (3200 mU/L) sugieren el diagnóstico de prolactinoma (VR < 20
ng/mL ó 650 mU/L), Testosterona plasmática: Disminuida en los hombres con
prolactinoma.
 Adenomas hipofisarios secretores de GH: Estudios de laboratorio:
Prueba de tolerancia oral a la glucosa: Se administran 75 g de glucosa en 100
mL de agua. Se determina glucemia y hormona del crecimiento (GH) en ayunas
y a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa. Se considera diagnóstico de la
enfermedad cuando a la segunda hora las cifras de GH son superiores a 2,5
ng/mL, GH basal: Cuando por alguna razón no sea aconsejable realizar la
prueba anterior se interpretará como patológica cuando sus valores sean
superiores a 5 ng/mL. Valores entre 6 y 10 ng/mL se consideran dudosos y
obligan a replantearse la necesidad de realizar o no la prueba precedente; los
valores inferiores a 6 ng/mL son normales, pero no excluyen la enfermedad,
Determinación de IGF-I: Valores elevados sugiere secreción excesiva de GH,
excepto durante el embarazo o la pubertad. Puede servir como prueba de
despistaje, índice de actividad de la enfermedad y estudio de la eficacia del
tratamiento:
Valores de referencia de GH: (1 U/mL = 152 μg/mL)
Mujeres = 0.45 - 2.2 U/mL
Hombres = 0.34 - 1.9 U/mL
16
 Adenomas hipofisarios secretores de ACTH: Exámenes de laboratorio:

Dosificación de cortisol plasmático, determinación del ritmo del circadiano,
pruebas de inhibición con dexametasona.
 Prueba de inhibición rápida con 1 mg de dexametasona (DxM):
El fundamento fisiopatológico de las numerosas pruebas de inhibición o
supresión con dexametasona (DxM) se basa en la resistencia relativa a la
supresión del eje hipotálamo hipófisis-adrenal en la enfermedad de Cushing y en
la resistencia absoluta a la inhibición en los tumores suprarrenales y en la
mayoría de los enfermos con secreción ectópica de ACTH.
Técnicamente: Determinar el cortisol plasmático a las 8:00 a.m, ese mismo día
administrar 1 mg dexametasona a las 10:00 p.m por vía oral, al siguiente día
dosificar cortisol a las 8:00 a.m.
Resultados: Una respuesta normal (por debajo de 140 nmol/L) prácticamente
descarta el síndrome de Cushing (los falsos positivos pueden verse con cierta
frecuencia en presencia de obesidad, depresión, alcoholismo, enfermedad
aguda o tratamiento con anticonvulsivos o estrógenos).
 Pruebas de inhibición con 2 y 8 mg de dexametasona:
La prueba estándar con dosis baja (2 mg en 24 horas) y dosis alta (8 mg en 24
horas) de dexametasona se ha empleado para diferenciar la enfermedad de
Cushing del síndrome de Cushing por tumores adrenales y del síndrome de
ACTH ectópico.
Resultados: En pacientes con enfermedad de Cushing, las células corticotropas
anormales son sensibles a la inhibición con glucocorticoides solamente en una
dosis elevada de dexametasona (2 mg cada 6 horas por 2 días). En los
pacientes con ACTH ectópico o tumores adrenales fallan en responder a la dosis
de 8 mg/día de dexametasona. Los individuos normales se inhibirían con la
dosis baja de dexametasona (0.5 mg cada 6 horas por 2 días).
 Dosificación de ACTH en plasma: La determinación de ACTH plasmática es
de utilidad en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing. En pacientes
con enfermedad de Cushing los valores en plasma de ACTH son normales o
elevados (rango normal hasta 60 pg/mL), si la causa del síndrome es un
17
adenoma o un carcinoma suprarrenal los niveles de ACTH en plasma están muy

disminuidos o son indetectables. Un resultado de ACTH plasmático superior a
200 pg/mL es sugerente de síndrome de ACTH ectópico, aunque puede existir
solapamiento entre los niveles de este último y de la enfermedad de Cushing.
 Cateterización selectiva de los senos petrosos inferiores para medir
directamente la secreción de ACTH: Está indicado cuando las pruebas
bioquímicas y las técnicas de imagen no logran diferenciar la enfermedad de
Cushing del síndrome de ACTH ectópico. En forma simultánea se obtendrían
muestras de sangre para medir ACTH de ambos senos petrosos inferiores y de
una vena periférica (habitualmente la vena antecubital). La estimulación con
CRH incrementa considerablemente la precisión diagnóstica del procedimiento.
 Adenomas hipofisarios no funcionantes: Dosificación de T3, T4, TSH,
cortisol plasmático, GH, prolactina, que puede resultar ligeramente elevada
(valores entre 20 y 100 ng/mL o de 650 a 3200 μg/L), así como FSH y LH.
 Adenomas hipofisarios secretores de TSH: Hormonas tiroideas T3 y T4
elevadas, TSH puede estar normal o elevada.
 Adenomas hipofisarios secretores de FSH-LH: Se realiza dosificación de
todos los ejes hormonales comportándose generalmente como un adenoma no
funcionante.
En el Cuadro # 3 se muestra un resumen de la valoración endocrinológica.
 Valoración neurooftalmológica: La evaluación por el neurooftalmólogo es
determinante en estos pacientes. Esta valoración debe constar de perimetría,
campimetría, fondo de ojo, agudeza visual y potenciales evocados visuales.
Estos estudios muestran el grado de afectación de la vía visual, la cual está en
dependencia del tamaño del tumor y de la disposición anatómica de esta vía
(quiasma óptico prefijo, normal o posfijo). Se observan generalmente diferentes
grados de cuadrantanopsias y hemianopsias bitemporales, amaurosis monocular
y hemianopsia temporal contralateral, así como amaurosis bilateral con atrofia
del nervio óptico. Figura # 5 y 6.
18
 Valoración imagenológica:
 Radiografías simples: Las radiografías simples pueden indicarse del cráneo o
selectivas de silla turca, en las mismas pueden observarse signos indirectos de
adenomas de la hipófisis. Los cambios ocasionados por los adenomas en la silla
turca están en dependencia de su tamaño y comportamiento pudiendo ocasionar
los siguientes signos radiológicos 10:
• Adenomas con comportamiento no invasivos:
Grado 0: Silla turca normal.
Grado I: Silla turca normal en tamaño aunque el piso selar está descendido
en un lado (doble contorno).
Grado II: Silla turca aumentada de tamaño pero con el piso selar intacto.
• Adenomas con comportamiento invasivos:
Grado III: Erosión localizada del piso de la silla turca.
Grado IV: Erosión difusa o destrucción del piso selar con aspecto de silla
turca fantasma.
 Tomografía axial computarizada de cráneo y silla turca. En los casos de
microadenomas la TAC muestra la glándula normal en tamaño, observándose
como focos hipodensos o hiperdensos que se realzan en la administración de
contraste. En los macroadenomas la TAC muestra lesiones hipodensas o
hiperdensas que ocupan espacio y pueden crecer por fuera de la silla turca
Incrementando marcadamente su densidad después de la inyección de
contraste.
 RMN: Es el estudio de elección para evaluar tumores de la hipófisis. En los
microadenomas el T1 muestra focos iso hipointensos, con una glándula
relativamente normal. La inyección de Gadolinio mejora la identificación de este
tumor. Figura # 7. En los macroadenomas se muestra en el T1 masa isointensa
que puede extenderse al espacio extraselar y que en el T2 se muestra
hiperintensa. Usualmente destruyen la silla turca y se observan como imagen
homogénea en intensidad de señales aunque puede observarse heterogénea
por formación quística, calcificaciones, necrosis intratumoral o hemorragias.
Figura # 8.
19
 Diagnóstico y conducta terapeútica.

 Adenomas hipofisarios secretores de prolactina: El diagnóstico se
establece ante las sospechas clínicas, la determinación prolactina plasmática >
100 μg/mL y la identificación en el estudio imagenológico de TAC y/o RMN de
cráneo que pueden mostrar lesión tumoral a nivel selar.
El tratamiento es esencialmente médico. Tratamiento médico: Los
medicamentos empleados para normalizar los niveles de prolactina, tanto en
hombres como en mujeres son los agonistas de la dopamina:
 Bromocriptina (mesilato de bromocriptina): más utilizado debido a su
disponibilidad, en dosis de 2,5 -10 mg/día.
 Cabergolina: el de mejores resultados, a dosis de 10 mg semanales; por
ejemplo: 1 tableta los lunes y otra tableta los jueves.
Tratamiento quirúrgico: Sólo estará indicado en caso de macroadenomas
gigantes con gran compromiso visual y ceguera inminente o en aquellos casos
que después de tres meses de tratamiento con agonistas de la dopamina
(cabergolina) no presentan mejoría clínica u hormonal (prolactinomas resistentes
a tratamiento médico). En los casos que este indicado el tratamiento quirúrgico
debe realizarse por abordaje endonasal endoscópico estándar o endonasal
endoscópico extendido en dependencia de la localización y extensión del tumor.
 Adenomas hipofisarios secretores de GH: Ante la sospecha clínica,
valores de GH a la segunda hora de una PTG oral, superiores a 2,5 ng/mL y
estudios imagenológicos (TAC o RMN de cráneo) que revelan lesión tumoral a
nivel selar.
La primera opción terapéutica una vez establecido el diagnóstico es el
tratamiento quirúrgico, el cual puede ser apoyado previamente con análogos de
la somatostatina (Sandostatin Lar) en el caso de los macroadenomas. La cirugía
se realiza mediante abordaje endonasal endoscópico estándar o endonasal
endoscópico extendido en dependencia de la localización y extensión del tumor.
Se reserva la cirugía transcraneal para tumores gigantes con extensión a la fosa
temporal.
20
 Adenomas hipofisarios secretores de ACTH: Se establece el diagnóstico

de enfermedad de Cushing ante la sospecha clínica, cuando los niveles de
cortisol (plasmáticos, urinarios o en saliva) están elevados, no guardan ritmo y
no se inhiben con dexametasona (2 mg) y se inhiben con 8 mg y se demuestran
valores de ACTH elevados y los estudios imagenólogicos de TAC o RMN de
cráneo revelan lesión tumoral a nivel selar.
Tratamiento quirúrgico: Primera opción terapéutica una vez establecido el
diagnóstico. Se debe ingresar el paciente sospechoso de enfermedad de
Cushing en sala de Endocrinología para completar su estudio y preparación para
la cirugía. Se realiza cirugía mediante abordaje endonasal endoscópico estándar
o endonasal endoscópico extendido en dependencia de la localización y
extensión del tumor.
 Adenomas hipofisarios no funcionantes: El diagnóstico se realizará por
los síntomas clínicos y el hallazgo imagenológico de tumor hipofisario, con
hormonas normales y ausencia de síntomas de hiperfunción hormonal con
excepción, a veces de galactorrea, trastornos menstruales en el caso de la mujer
(amenorrea u oligoamenorrea) e infertilidad.
Los pacientes con microadenomas no secretores y asintomáticos no requieren
tratamiento, sólo el seguimiento por endocrinología. Se indicará bromocriptina si
el paciente aqueja galactorrea y/o infertilidad, con o sin niveles elevados de
prolactina.
Se realiza cirugía mediante abordaje endonasal endoscópico estándar o
endonasal endoscópico extendido en dependencia de la localización y extensión
del tumor.
 Adenomas hipofisarios secretores de TSH: El diagnóstico se realiza por
los síntomas clínicos, el hallazgo imagenológico de tumor hipofisario y estudio
hormonal con T4 y TSH normal o elevada.
Se realiza cirugía mediante abordaje endonasal endoscópico estándar o
endonasal endoscópico extendido en dependencia de la localización y extensión
del tumor.
21
 Adenomas hipofisario hecretores de FSH-LH: El diagnóstico se realizará

por los síntomas clínicos y el hallazgo imagenológico de tumor hipofisario, con
hormonas normales y ausencia de síntomas de hiperfunción hormonal. Puede
existir galactorrea, trastornos menstruales en el caso de la mujer (amenorrea u
oligoamenorrea) e infertilidad.
Se debe realizar cirugía en el caso de macroadenomas y esta será mediante
abordaje endonasal endoscópico estándar o endonasal endoscópico extendido
en dependencia de la localización y extensión del tumor.
El tratamiento quirúrgico para todas estas lesiones se realiza en dependencia de
la localización y extensión del tumor. Se utiliza el abordaje endonasal
endoscópico estándar para los microadenomas, los macroadenomas
intraselares y los macroadenomas con crecimiento supraselar grado A. El
abordaje endonasal endoscópico extendido a la base del cráneo en los
macroadenomas grado B, C, D (fosa anterior) (abordaje transtuberculo-
transplano) y en el grado E (seno cavernoso) (abordaje etmoido-
pterigoesfenoidal). Se reserva la cirugía transcraneal (key hole endoscópico
supraorbitario o pterional) sólo para macroadenomas grado D con extensión
lateral a la fosa anterior o a la fosa temporal. Estas consideraciones del abordaje
quirúrgico son propias de este autor y publicadas en eventos nacionales e
internacionales y artículos que se referencian y forman parte de la compilación
en este trabajo.
En el Algoritmo # 1 y 2 se resume la conducta para microadenomas y
macroadenomas hipofisarios y en el Cuadro # 4 se muestra la cascada
terapéutica.
 Seguimiento: A los 3 meses posteriores a la cirugía se deben repetir todos
los estudios realizados al paciente antes de la misma para diagnosticar de
manera precoz si existen restos o recidiva del tumor. De confirmarse recidiva de
la enfermedad se valorará la necesidad o no de reintervención o se tratará al
paciente con tratamiento radiante (cobaltoterapia convencional o con técnicas
modernas que utilizan un acelerador lineal de partículas rayos alfa o protones).
22
B. Craneofaringiomas.
Los craneofaringiomas son tumores disembrioplásicos histológicamente
benignos, pero de comportamiento disfuncionante por su localización anatómica
y sus adherencias al hipotálamo, determinando un alto riesgo de morbilidad y
45
mortalidad quirúrgica . A fines del Siglo XIX los Patólogos Mott y Barret
describieron el origen del tumor a partir de restos epiteliales del conducto
craneofaríngeo. Posteriormente otros científicos aceptaron la posibilidad que se
31,46
originen por metaplasia de células de la adenohipófisis . Frecuentemente
causan una intensa reacción glial en el tejido cerebral vecino, más evidente en la
superficie hipotalámica, adherida a la proyección papilar tumoral; esto ha
originado la opinión de muchos autores sobre la imposibilidad de remover
47,48
completamente el tumor sin daño hipotalámico asociado . Según se aprecie
o no un estroma significativo de tejido conectivo, se suele distinguir entre un tipo
"adamantinomatoso" o un tipo "papilar". El adamantinomatoso tiene una
distribución bimodal, con picos de incidencia entre 5-15 años y 45-60 años;
49
mientras que el papilar es virtualmente exclusivo de adultos entre 40-55 años .
Clínicamente originan, según localización y tamaño, un síndrome
endocrinológico (hipopituitarismo y/o diabetes insípida), un síndrome visual
(atrofia óptica, hemianopsia bitemporal), un síndrome de hipertensión
45,49
intracraneal (hidrocefalia), y un síndrome neuropsicológico .
El diagnóstico se realiza por los datos clínicos y los hallazgos imagenológicos
(TAC o RMN de cráneo) de tumor en región selar y supraselar de características
heterogéneas (sólido y quístico), con silla turca generalmente normal. En la TAC
se observan como un tumor heterogéneo con componente sólido y quístico
asociado a abundantes calcificaciones. En la RMN se expresan con intensidad
de señales heterogéneas, en T1 principalmente hipointenso y en T2
hiperintenso, las áreas sólidas se realzan después de la inyección de contraste.
Figura # 9.
El tratamiento debe ser quirúrgico y está en dependencia si la lesión es
predominantemente quística o sólida y de su localización. Para lesiones
mayormente quísticas una opción es el abordaje endoscópico transventricular
23
con fenestración del quiste, aspiración de su contenido y comunicación con el

sistema ventricular. Las lesiones predominantemente sólidas pueden clasificarse
en tipo I (preinfundibulares), tipo II (infundibulares), tipo III (retroinfundibulares) y
tipo IV (crecen aislados en el tercer ventrículo). Figura # 10. Los tipo I son los
más frecuentes y pueden ser removidos quirúrgicamente por abordaje
endonasal endoscópico extendido transtubérculo transplano esfenoidal; transelar
en el tipo II; transdorso selar con transposición de la glándula en el tipo III y por
vía transventricular (endoport) en los tipo IV 50.
El principio quirúrgico fundamental es determinar el grado de extensión del
abordaje para crear un corredor directo y seguro hacia el tumor. Para las
lesiones preinfundibulares recomendamos una resección ósea del tubérculo y el
plano esfenoidal la cual es suficiente para lograr la exéresis de la lesión. En el
caso de las lesiones infundibulares dado su extensión vertical y la necesidad de
un ángulo más rostral de visualización se debe extender la resección ósea más
caudalmente hacia la silla turca facilitando así la movilización del contenido selar
posterior y caudalmente permitiendo el trabajo directo sobre el tumor. En
lesiones retroinfundibulares a la resección ósea del tubérculo y el plano se debe
añadir la remoción total de la silla turca con apertura del diafragma selar y
disección de la glándula lo cual facilita la movilización gentil anterior y
superiormente (transposición de la glándula hipofisaria) para exponer y resecar
el dorso selar y así acceder al tumor.
La cirugía transcraneal sólo se reserva para lesiones gigantes y que se
extienden a la fosa media. Las técnicas modernas de radioterapia con
acelerador lineal o gammaknife son útiles para restos de lesión en localizaciones
profundas 51,52.
Somos del criterio que existe una proporcionalidad directa entre la
morbimortalidad y el tamaño de la lesión, las adherencias al hipotálamo y las
estructuras vasculares, independientemente del grado de resección tumoral.
Aunque se trata de tumores con gran índice de recurrencia el mayor índice de
recrecimiento de residuos tumorales y morbilidad consecuente se observa en las
resecciones parciales o limitadas, mientras las resecciones radicales aunque
24
con más riesgo, presentan un mayor intervalo libre de la enfermedad. La

experiencia del equipo quirúrgico es de vital importancia e influye en los
resultados.
A pesar de contar hoy día con diferentes modalidades de tratamientos que

incluyen el desarrollo de los abordajes endoscópicos, sigue constituyendo un
reto la intervención interdisciplinaria exitosa de endocrinólogos, neuropsicólogos,
neurocirujanos, internistas e intensivistas en el manejo del paciente con un
craneofaringioma.
La valoración clínica neuropsicológica y neuroendocrinológica, así como tener
en cuenta los aspectos éticos en la toma de decisión en el preoperatorio, la
intervención quirúrgica neuroendoscópica compleja y de alto riesgo y los
cuidados del tratamiento médico intensivo y minucioso en el postoperatorio
inmediato, hacen que la práctica asistencial en el proceso de atención a estos
enfermos sea siempre de alta complejidad, con el único propósito de evitar
complicaciones que afecten tanto, la calidad de vida del paciente como la vida
misma.
C. Quiste de la bolsa de rathke.
Lesión quística benigna e infrecuente de ubicación selar o yuxta-selar que
contiene líquido con proteínas, mucopolisacáridos y colesterol.
Se origina a partir de los restos epiteliales del conducto craneofaríngeo. A
diferencia con el craneofaringioma este se origina de la porción intermedia de la
hipófisis, está recubierto por un epitelio cuboidal y su contenido es similar al
“aceite de motor” 32. Su localización es 50% intraselar, 25% supraselares, y 25%
intraselares y supraselares.
Las características imagenológicos T1 y T2: Señal variable hiperintensa,
isointensa e hipointensa. Figura # 11.
D. Meningiomas.
Constituyen el 15% de las neoplasias cerebrales y el 10% en la región paraselar.
Pueden originarse en tubérculos y diafragmas selares, plano esfenoidal,
procesos clinoideos o en la dura de los senos cavernosos.
25
Las manifestaciones clínicas generalmente dependen de la localización y el

tamaño del tumor. Usualmente se expresan por cefalea, así como síntomas y
signos neurológicos secundarios a la compresión de nervios craneales y
estructuras encefálicas caracterizándose por:
 los que asientan en la fosa craneal anterior, por la afectación del I nervio
craneal (olfatorio) y los trastornos neuropsicológicos.
 los que surgen en región selar y crecen a la región supraselar, por la toma
del II nervio craneal (vía visual) y algunos expresan cierto grado de
hipopituitarismo.
 los que infiltran el seno cavernoso y la fosa craneal media, la toma de los
nervios craneales III, IV, V, o VI y la epilepsia cuando producen compresión
del lóbulo temporal.
 los que crecen en la fosa craneal posterior sobre el clivus y región paraclival,
afectación del VI nervio craneal pudiendo afectarse también los nervios
craneales VII, VIII en los de crecimiento más lateral hacia el ángulo
pontocerebeloso, así como los nervios craneales bajos IX, X, XI y XII si la
extensión de la lesión es más inferior.
(TAC o RMN de cráneo) de tumor en región selar y supraselar con silla turca
generalmente normal.
En la TAC se observan como masas homogéneas, isodensas o hiperdensas que
incrementan la densidad después del contraste con hiperostosis, erosión ósea,
depósitos de calcio y raramente degeneración quística. En la RMN en T1 masas
isointensas a la sustancia gris con homogéneo incremento en T2. Después de la
inyección de contraste se realza. Las calcificaciones se ven hipointensas en
todas las secuencias. Figura # 12.
El tratamiento debe ser quirúrgico y está en dependencia del tamaño y

localización de la lesión. Para lesiones que crecen en la fosa anterior, como los
meningiomas del surco olfatorio, recomendamos el abordaje endonasal
endoscópico transcribiforme, los que crecen en el plano esfenoidal, tubérculo
selar y diafragma selar, recomendamos el abordaje endonasal endoscópico
26
extendido transplano transtubérculo selar y los que crecen en la fosa posterior

en relación con el clivus y la sutura petroclival le realizamos abordaje endonasal
endoscópico transclival y/o al ápex petroso respectivamente. Somos del criterio
que la cirugía transcraneal está indicada en lesiones más laterales en las que
realizamos abordaje key hole endoscópico (supraorbitario, pterional o
retrosigmoideo) en dependencia de localización de la lesión. En los pacientes
con lesiones grandes en las cuales queden restos tumorales la radiocirugía es la
opción ideal.
E. Síndrome de silla turca vacía.

El término de síndrome silla turca vacía ha sido aplicado a la herniación de la
membrana aracnoidea en el interior de la silla turca la cual puede actuar como
efecto de masa, probablemente por las pulsaciones de líquido cefalorraquídeo44.
El síndrome de la silla turca vacía es, por lo general, un hallazgo incidental
cuando se toman imágenes radiológicas del cerebro. Este se clasifica en silla
turca vacía primaria y silla turca vacía secundaria. La función hipofisaria es
usualmente normal y los pacientes son asintomáticos aunque a veces pueden
presentar galactorrea, disminución de la líbido, disfunción sexual, amenorrea u
oligoamenorrea y/o infertilidad con o sin niveles elevados de prolactina. La
prolactina se eleva ligeramente en 10-15 % de los pacientes.
Excepcionalmente los pacientes con silla turca vacía pueden tener síntomas y
signos de hipofunción hipofisaria causados por la pérdida completa o parcial de
las funciones de la misma.
Raramente estos pacientes presentan trastornos visuales por afectación del
quiasma óptico, en cuyo caso se puede apreciar reducción de los campos
visuales, así como visión tubular y amaurosis en los casos más severos.
En los estudios imagenológicos (TAC o RMN) de cráneo se observa la presencia
de hipodensidad o hipointensidad intraselar. Los estudios neurooftalmológicos
nos confirman si existe afectación del quiasma óptico; cuando esta existe
generalmente se expresa como disminución concéntrica del campo visual.
Figura #13.
27
El tratamiento quirúrgico se reservará sólo para pacientes en los cuales existe

un compromiso visual campimétrico, progresivo e importante o cuando se
acompaña de fístula de líquido cefalorraquídeo a través del piso de la silla turca.
De no cumplir una de estas dos condiciones, el tratamiento será sintomático de
la hiperprolactinemia si existiese, en cuyo caso el tratamiento es médico y la
elección sería la bromocriptina en dosis de 2,5 mg administrada a las 9:00 p.m.
F. Cordoma del clivus.
El cordoma es una lesión rara, de crecimiento lento, localmente agresivo, que
nace de remantes de la notocorda primitiva. Tiene una incidencia de
aproximadamente 0.51 casos por millón de habitantes, el 35% se encuentran en
32
el clivus (región esfeno-occipital) y el 53 % sacro-coccigeo . Usualmente
producen síntomas y signos compresivos con parálisis de nervios craneales.
(TAC o RMN de cráneo) de tumor en región clival y paraclival. Figura # 14.
Las metástasis de este tumor son raras pero su índice de recurrencia después
de la cirugía es elevado y generalmente la radioterapia está indicada en el
posoperatorio. Histológicamente estos tumores son considerados de bajo grado
de malignidad, sin embargo su comportamiento es más maligno por la dificultad
de su resección total y su alta tasa de recurrencia.
La terapéutica del cordoma de la base del cráneo se basa generalmente en el
tratamiento quirúrgico a través del abordaje endonasal endoscópico extendido al
clivus y radioterapia. Otras técnicas de base de cráneo como el abordaje lateral
extremo también han sido usadas para lesiones con gran extensión lateral. La
terapia radiante ha demostrado ser una modalidad valiosa para el control local
en el postoperatorio, especialmente con el advenimiento de la radioterapia de
partículas cargadas. El uso de protones ha demostrado mejores resultados a
largo plazo en comparación con el uso de la radiación de fotones
convencionales.
28
G. Gliomas.
En región paraselar representa el 5 al 7 % de los tumores de sistema nervioso
central en el niño y el 2 % en el adulto. Surgen del nervio óptico, quiasma e
hipotálamo. Los 2/3 envuelven el quiasma óptico y el hipotálamo. La
neurofibromatosis está presente en el 25% de los gliomas ópticos en los niños32.
Las manifestaciones clínicas generalmente son visuales o hipotalámicas.
Usualmente se expresan por amaurosis de un ojo si es sólo el nervio óptico
afectado o amaurosis bilateral si esta afectado el quiasma óptico. Algunos
expresan cierto grado de disfunción hipotálamo hipofisaria.
(TAC o RMN de cráneo) de tumor en región selar y supraselar con silla turca
generalmente normal.
En la TAC se observa aumento del quiasma y del nervio óptico, ensanchamiento
del canal óptico y erosión del cuerpo de la silla turca. La RMN muestra una
infiltración del quiasma y nervio óptico, siendo hipointenso en T1 e hiperintenso
en T2. Figura # 15.
El tratamiento debe ser quirúrgico y está en dependencia del tamaño y

localización de la lesión. Debido a que generalmente estas lesiones son de bajo
grado de malignidad la cirugía debe ser lo más radical posible, pudiéndose
abordar a través de un abordaje endonasal endoscópico extendido o cirugía
transcraneal en dependencia de la ubicación de la lesión. Las técnicas
modernas de radioterapia (radiocirugía) están indicadas en caso de restos o
recidiva de la lesión.
H. Hamartoma hipotalámico.
El hamartoma hipotalámico es una heterotopía congénita de tejido nervioso
dependiente del hipotálamo. Aparece como un nódulo sólido homogéneo,
generalmente de pequeño tamaño y bien delimitado, que se proyecta desde el
tuber cinereum y/o cuerpos mamilares interiormente ocupando la cisterna
supraselar.
Se ha sugerido una asociación entre las características imagenológicas del
hamartoma hipotalámico y la clínica que produce: las lesiones pedunculadas y
29
de situación parahipotalámica suelen asociarse a pubertad precoz, mientras que

las lesiones grandes (mayores de 10 mm de diámetro), sésiles y de crecimiento
53
intrahipotalámico se asocian a convulsiones gelásticas y/o complejas .
En el estudio de RMN su intensidad de señal es similar a la sustancia gris en
secuencias potenciadas en T1 y similar o algo elevada en las potenciadas en T2
y no se realza tras la administración de contraste; no suelen calcificar ni sufrir
hemorragias. Figura # 16. Su tratamiento es quirúrgico y pueden ser abordados
por abordaje endonasal endoscópico extendido.
I. Metástasis.
El tumor metastásico puede provocar grados variables de destrucción o
infiltración, única o múltiple. Lesiones solitarias o múltiples, bien o mal delimitada
situada en cráneo, duramadre, lepto-meninges, plexo coroideo o hipófisis. El
estudio de RMN muestra en T1 masa hipo o intermedia y en T2 Intermedia o
hiperintensa con refuerzo ante la administración de contraste. Figura # 17. El
tratamiento estará en dependencia del número de lesiones y del control del
tumor primario. Para lesiones únicas y accesibles quirúrgicamente la cirugía está
indicada mientras que para lesiones múltiples y en localizaciones profundas o
elocuentes la cirugía con Gamma Knife es lo más recomendado.
J. Germinomas.
Son neoplasias de la línea media, más frecuente en varones 10 y 30 años. Es el
tipo de tumor más frecuente de células germinales 32. Su localización:
generalmente es en región pineal, seguido de región supraselar, III ventrículo y
núcleos basales. El estudio de RMN muestra en T1 y T2: hipo a intermedia o
hiperintensa con refuerzo a la administración de contraste. Figura #18. Su
tratamiento es con radioterapia previa biopsia la cual puede ser tomada por
estereotaxia o abordaje endoscópico.
K. Estesioneuroblastomas.
Se origina en el epitelio olfativo de la cavidad nasal superior. Afecta
32
adolescentes y adultos, más frecuente en varones . Generalmente se localiza
en cavidad nasal superior, celdas etmoidales, a veces con extensión a senos
perinasales, órbitas, fosa craneal anterior y senos cavernosos. El estudio de
30
RMN muestra una secuencia en T1 hipo o intermedia y en T2 hiper o intermedia

con realce al administrar contraste. Su tratamiento es quirúrgico y el abordaje
esta en dependencia de la extensión de la lesión. Figura # 19. Se recomienda
para cualquier tipo de abordaje que se realice con margen oncológico de la
lesión. Se usan abordajes craneofaciales como el Fergunson-Weber y abordajes
endonasales endoscópicos extendidos, asegurándose con ambos el margen
oncológico de la lesión.
L. Tumores epidermoides.
Lesiones quísticas de inclusión ectodérmica, extraxiales, congénitas o

adquiridas, no neoplásicas, que se forman fuera de la línea media y contienen
células de descamación y residuos queratináceos. Produce efecto de masa
leve32. En el estudio de RMN se muestran en T1 como hipointensas e
isointensas y en T2: hiperintensa similar al líquido cefalorraquídeo. No se realza
con la administración de contraste. Figura # 20. Se insinúa por los espacios del
líquido cefalorraquídeo. Suele formarse en fosa posterior, cisterna ángulo, fosa
craneal media o paraselar. Su tratamiento es eminentemente quirúrgico a través
de un abordaje que ofrezca la posibilidad de la exéresis radical.
M. Aneurismas.
Los aneurismas cavernosos o de la arteria carótida interna supraclinoidea,

pueden manifestarse como masas paraselares. En la TAC se observan como
masa hiperdensa que puede afectar las estructuras óseas de la silla turca y
extenderse a las alas del esfenoides y canal óptico. Esta lesión incrementa
marcadamente su densidad después de la inyección del contraste
visualizándose áreas de trombos en su interior. La RMN muestra una masa con
flujo vacío (Void Flow). En la región periférica una intensidad de señal
incrementada en T1 y T2 debido a trombos. Figura # 21. En la arteriografía se
muestra la dilatación, extensión y longitud del aneurisma, así como los trombos
intraluminares. La mayoría de estos aneurismas son gigantes o de tamaño
considerable y su tratamiento ideal es por neuroradiología intervencionista.
31
Cuadros, algoritmos y figuras.

Cuadro # 1. Lesiones de región selar.
De origen Adenomas hipofisarios

adenohipofisario Carcinomas hipofisarios
Sarcomas
De origen no
Tumores de células granulares
adenohipofisario
Craneofaringiomas
Meningiomas
Gliomas ópticos e hipotalámicos
Enfermedades
Cordomas
neoplásicas Quistes dermoides
De origen no Epidermoides
hipofisario Teratomas y teratoides
Lipomas
Melanomas
Condromas
Otros
Quistes no neoplásicos
Abscesos
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Hipofisitis linfocitaria
Enfermedades no neoplásicas Quistes de la bolsa de Rathke
Mucoceles
Quistes aracnoideos
Aneurismas
Malformaciones vasculares
32
Cuadro # 2. Clasificaciones más importantes de los adenomas hipofisarios.
Clasificación Tipos Subtipos Producción

 Adenomas
- No productores
cromófobos
 Tintorial
 Adenomas Acidófilos GH y PRL
cromófílos Basófilos ACTH, TSH, FSH y LH.
Somatotropicos
Tirotropicos
 Adenomas con Prolactinicos
hiper pituitarismo Adrenocorticotropicos
 Funcional
Gonadotropicos
Plurihormonales
 Adenomas sin
Respetan la función hormonal
hiper-pituitarismo
Intrahipofisarios(microadenomas)(-10 mm)
Intraselares(macroadenomas) (+ 10 mm)
 Morfológica  Adenomas Con aracnoidoceles
Con expansión periselar
Invasores
Expansión supraselar hacia la cisterna quiasmática
 Grado A
sin alcanzar el piso del III ventrículo
Expansión que alcanza el piso del III ventrículo
 Según  Grado B
invirtiendo la cúpula de su receso anterior
crecimiento Expansión que ocupa completamente la parte
supraselar  Grado C
anterior III ventrículo cerca agujero de Monro
Expansión extraselar a fosa craneal anterior, media o
 Grado D
posterior
 Grado E Expansión lateral hacia el seno cavernoso
 Adenomas de células prolactínicas (escasa y densamente granulados)
 Adenomas de células somatotrópicas (escasa y densamente granulados)
 Adenomas de células corticotrópicas (escasa y densamente granulados)
 Inmuno-  Adenomas mixtos de células prolactínicas y somatotrópicas
histoquímica  Adenomas de células mamosomatotrópicas
 Adenomas de células tronco acidófilas
 Adenomas de células tirotrópicas
 Adenomas de células gonadotrópicas
 Adenomas plurihormonales
 Adenomas de células nulas (oncocitomas)
 Adenomas no invasivos
 Según su
 Adenomas invasivos
comportamiento
 Carcinoma hipofisario
33
A B
C D
Figura # 1. Imágenes de RMN que muestran macroadenomas invasivos que

destruyen e invaden estructuras de la base craneal. La imagen de RMN, A y B
coronal y sagital respectivamente, muestran macroadenoma hipofisario que
provoca destrucción de la silla turca con invasión de todo el seno esfenoidal y
con gran crecimiento supraselar que desplaza quiasma óptico, hipotálamo y el
tercer ventrículo. La imagen de RMN, C y D muestran macroadenomas
hipofisarios que invaden, infiltran y destruyen otras estructuras de la base
craneal como el seno cavernoso y el clivus.
34
Figura # 2. Alteraciones faciales de un paciente con acromegalia.
A B
Figura # 3. La imagen A: niña de 12 años con gigantismo acromegaloide y la

imagen B: adolecente de 16 años con gigantismo.
Figura # 4. Estrías vinosas de la enfermedad de Cushing.
35
Cuadro # 3. Resumen de la valoración endocrinológica .
Hormonas Valoración
 Aumentado en hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
Cortisol 8 a.m.
 Disminuido en hipoadrenalismo (primario o secundario).
Hipotiroidismo:
 T4 baja y TSH alta. Hipotiroidismo primario (produce por hiperplasia
hipofisaria).
 T4 baja y TSH baja. Hipotiroidismo secundario (hipopituitarismo
T4, TSH
secundario a un adenoma?)
Hipertiroidismo:
 T4 alta y TSH baja. Hipertiroidismo primario.
 T4 alta y TSH alta. Adenoma secretor de TSH.
 Muy elevada en el prolactinoma.
Prolactina
 Ligeramente elevada por efecto del tallo hipofisario.
GH y  Elevadas en la Acromegalia.
Somatomedinas C  Disminuidas en el hipopituitarismo.
Figura # 5. Hemianopsia heterónima bitemporal causada por la compresión del

quiasma óptico por un macroadenoma hipofisario.
Figura # 6. Estudio del campo visual en la valoración neuroftalmológica.
36
A B
Figura # 7. Imágenes de RMN donde se observa un microadenoma hipofisario.

La imagen A: microadenoma adherido a la pared medial del seno cavernoso
derecho, la imagen B: microadenoma en la porción superior de la glándula.
A B
Figura # 8. Imágenes de RMN que muestran macroadenomas hipofisarios. La

imagen A: macroadenoma con invasión al seno cavernoso izquierdo, la imagen
B: macroadenoma con apoplejía.
37
Paciente con diagnóstico de

Microadenoma hipofisario.
RMN y estudio hormonal
Micro Micro Micro Micro Micro Micro

GH ACTH TSH PRL No Sec FSH-LH
Cirugía Tto. Médico

(Cabergolina) Observación.
Tto. Sintomático.
Si no responde
al tto médico.
Algoritmo # 1: Conducta ante un paciente con un microadenoma hipofisario.
38
Paciente con diagnóstico de

Macroadenoma hipofisario.
RMN y estudio hormonal
Macro GH Macro ACTH Macro Macro TSH Macro no sec.

FSH-LH
Intraselar Grado B,
o Grado A
C, D y E
Cirugía
Cirugía
Resto > 3 cm Resección Total Resto < 3 cm
Tto. Médico 3 meses Reintervención Seguimiento RMN Radiocirugía

(Análogos de la somartostaina)
Algoritmo # 2: Conducta ante un paciente con un macroadenoma hipofisario.
39
Cuadro # 4. Resumen de la cascada terapéutica.
Elección Acromegalia Enf. Cushing Prolactinoma No Secretores

Cirugía Endonasal Cirugía Endonasal Agonistas Cirugía Endonasal
1 era Endoscópica Endoscópica Dopaminérgicos Endoscópica
Cirugía Endonasal
2da Radiocirugía Radiocirugía
Endoscópica
Radiocirugía
Inhibidores
Análogos de la
ra esteroidogénicos
3 somatostatinas
(Ketokonazol,
Radiocirugía -
(octreotide)
Metopirone)
Bloqueadores de los
receptores de GH
4ta (pegvisomant) Suprarrenalectomía - -
Agonistas
dopaminérgicos
Figura # 9. Imagen de RMN donde se observa un T con lesión de densidades

mixtas correspondiente a un craneofaringioma.
40
Figura # 10. Tipo I (pre-infundibulares), Tipo II (infundibulares), Tipo III

(retroinfundibulares) y Tipo IV (aislados en el III ventrículo). El abordaje
recomendado es el abordaje endonasal endoscópico extendido trans-
tubérculo trans-planum en el Tipo I, transelar en el Tipo II, trans-dorso selar con
transposición de la glándula en el tipo III y por vía transventricular (endoport) en
los Tipo IV.
A B
Figura # 11. Imágenes: sagital (A) y axial (B) de RMN donde se observa imagen
redondeada hiperintensa correspondiente a quiste de la bolsa de rathke.
41
A B C
Figura # 12. Imágenes: coronal (A), sagital (B) y axial (C) de RMN en T2 donde
se observa lesión hiperintensa correspondiente a meningioma del tubérculo
selar.
A B
Figura # 13. Imágenes: coronal (A) y sagital (B) donde se observa hipodensidad
intraselar correspondiente a un aracnoidocele intraselar.
A B C
Figura # 14. Imágenes de RMN: sagital (A) y axial (B) en T1 y sagital (C) en T2,
donde se observa lesión hiperintensa correspondiente a un cordoma del clivus.
42
A B C
Figura # 15. Imágenes de RMN: sagital (A), axial (B) y coronal (C) en T1, donde
se observa lesión hiperintensa correspondiente a un glioma del nervio óptico.
A B
Figura # 16. Imágenes de RMN: sagital (A) y axial (B) en T1, donde se observa
lesión hiperintensa correspondiente a un hamartoma del tuber cinereum.
Figura # 17. Imagen de RMN axial en T1, donde se observa lesión hiperintensa
correspondiente a una metástasis hipofisaria.
43
A B
Figura # 18. Imágenes de RMN: coronal (A) y sagital (B) en T1, donde se
observa lesión hiperintensa correspondiente a un germinoma.
A B
Figura # 19. Imágenes de RMN: coronal (A) y sagital (B) en T1, donde se
observa lesión heterogénea correspondiente a un estesioneuroblastomas.
A B
Figura # 20. Imágenes de RMN: axial (A) en T1 y axial (B) en T2, donde se
observa lesión hipointensa correspondiente a tumor epidermoide.
44
Figura # 21. Imágenes de angio- TAC donde se observa lesión correspondiente

a aneurisma de carótida supraclinoidea.
45
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50
2.2. CAPITULO II: Cirugía endoscópica de región selar y base de cráneo.

Aspectos quirúrgicos.
INTRODUCCIÓN.
Las lesiones de la región selar y la base craneal son frecuentes en la práctica

neuroquirúrgica. El uso de técnicas endoscópicas para la cirugía de senos
paranasales fue reportada inicialmente por escuelas otorrinolaringológicas y la
primera descripción detallada de la técnica en cirugía endoscópica
transesfenoidal a la hipófisis fue hecha por Jho and Carrau en 19961-3.
La contribución del grupo de la Universidad “Federico II” (Nápoles, Italia)

concerniente a la descripción anatómica y el uso de instrumentos adecuados
para este tipo de cirugía ha conseguido hacer más fácil y asequible este
abordaje. Algunos autores han sugerido que el abordaje endoscópico remplaza
el abordaje microscópico en la cirugía de la hipófisis 2-7.
La extensa popularidad y extensión del abordaje endonasal endoscópico a la

silla turca ha permitido el constante análisis de esta técnica y sus resultados han
revelado ventajas suficientes que lo avalan como método seguro y efectivo para
tratar adenomas hipofisarios convirtiéndolo en el proceder de preferencia en la
cirugía de hipófisis 3,8-11.
Al inicio nosotros usamos el endoscopio como asistente en el abordaje

8
transesfenoidal microquirúrgico, el cual realizábamos desde el año 2000 .
Durante el camino incrementamos las maniobras endoscópicas durante el
proceder hasta sustituir completamente el abordaje microscópico por el abordaje
endoscópico, este lo hemos practicado de manera rutinaria y perfeccionado
desde el 2003.
En relación con la base craneal por su compleja anatomía y alta morbilidad esta
fue considerada por mucho tiempo una barrera quirúrgica prohibitiva para los
cirujanos a través de técnicas convencionales. El interés en desarrollar
estrategias para enfrentar problemas complejos de esta región engendró una
subespecialidad con técnicas propias y morbilidad aceptable, aunque aún
51
significativa. En los últimos años, el empuje de los abordajes endoscópicos en la

neurocirugía ha favorecido de forma particular la cirugía de región selar y a la
vez la de base craneal, incrementando su eficacia y reduciendo su morbilidad y
mortalidad. Su popularidad entre otras cosas, es atribuida a su naturaleza
menos invasiva, originando menos complicaciones, así como a las conocidas
12
limitaciones de los abordajes tradicionales .
Se han desarrollado diversos abordajes a la base del cráneo utilizando el seno

esfenoidal como corredor quirúrgico. El abordaje transesfenoidal microquirúrgico
convencional, el cual representa más del 95 % de las operaciones en lesiones
13
de la región selar , es usado principalmente por ser seguro y eficiente, pero su
alcance es limitado por no dar acceso directo a las lesiones con extensión clival,
supraselar y paraselar. Utilizando las facilidades del método endoscópico los
límites tradicionales del abordaje endonasal endoscópico estándar a la silla turca
se han extendido tanto en el plano sagital como en el plano coronal.
El abordaje endoscópico proporciona una visualización amplia, acercando el ojo

del cirujano al objetivo y mostrando una visión panorámica y detallada de las
estructuras anatómicas facilitada por la incidencia directa de la luz sobre ellas
14,15
. De esta manera es posible la extensión del abordaje en el plano sagital,
para acceder a regiones de la base del cráneo, como la lámina cribiforme, el
9,16-19
clivus y la unión cráneo-espinal , así como al espacio supraselar a través
20
de abordajes transplano esfenoidal o transtubérculo . También es permisible la
extensión en el plano coronal para abordar lesiones situadas más lateralmente
21-25
en la órbita, el seno cavernoso y el ápex petroso .
Las lesiones de la base craneal que por su ubicación o expansión bien lateral
no se pueden abordar por vía endonasal endoscópica se les ofrece abordaje key
hole endoscópico.
Aunque obviamente el término «Key Hole» quiere decir «cerradura de una

puerta», en neurocirugía se refiere a que un gran objetivo puede ser abordado
por un pequeño agujero teniendo en cuenta posición, tamaño y forma de una
craneotomía. Este concepto requiere un cambio de filosofía combinando el
52
conocimiento anatómico y la realidad virtual. Realidad virtual en este contexto

quiere decir que no todas las estructuras anatómicas tienen que ser expuestas
necesariamente durante la cirugía.
El cirujano tiene que crear en su mente una fotografía completa de la situación

anatómica lo cual se logra con los estudios imagenológicos preoperatorios, la
magnificación endoscópica y ganando espacio a expensas del drenaje de líquido
cefalorraquídeo cisternal o ventricular. Este concepto entra en conflicto con las
estrategias establecidas que postulan realizar grandes exposiciones para
suministrar suficiente luz y facilitar el trabajo hasta con 4 manos en la
profundidad y propiciar espacio para las manipulaciones.
El principio es hallar un abordaje individualizado para cada paciente basado en

la historia de la enfermedad, el examen clínico y los estudios imagenológicos. Lo
importante es realizar un abordaje tan pequeño como sea posible y tan extenso
y directo como sea necesario. Algoritmo # 1.
Si bien estos procedimientos endoscópicos facilitan al cirujano alcanzar y

remover lesiones en sitios de la base del cráneo vetados a otros métodos
quirúrgicos, no dejan de ser de muy alta complejidad y riesgo aún en manos
expertas, considerando la preservación de las funciones neurológicas y la buena
calidad de vida como objetivo cardinal.
La experiencia y los resultados alcanzados por este autor en más de 500

pacientes operados por métodos endoscópicos, tanto en abordajes estándares a
la silla turca como abordajes extendidos a la base del cráneo y key hole
endoscópico, han proporcionado seguridad y confianza posibilitando el
perfeccionamiento de los mismos para considerarlos y recomendarlos como
métodos de elección en el tratamiento quirúrgico de las lesiones de la región
selar y la base craneal. Algoritmo # 1.
53
A. Aspectos históricos de los abordajes a la región selar.
26
Sir Víctor Horsley en 1889 fue el primero en extirpar un tumor hipofisario,
operación que realizó por vía transcraneal. En 1907 en Innsbruck, Herman
Schloffer aprovechando la ubicación anatómica como antesala de la silla turca
del seno esfenoidal, se convierte en el primer neurocirujano en acceder a una
lesión hipofisaria por una vía extracraneal con resultados satisfactorios, para lo
26-28
cual se valió de una incisión externa sobre y a la izquierda de la nariz . Otros
29 30
dos cirujanos austriacos, Eiselsberg y Hochenegg reportaron en 1908 en
Viena, intervenciones exitosas también con esta nueva técnica. A partir de
13
entonces los cirujanos norteamericanos adoptaron el proceder . Harvey
Cushing 31,32 en Baltimore y dos cirujanos generales en Chicago (Allen Kanavel
33
y Albert Halstead 34) publicaron trabajos al respecto entre 1909 y 1910.
35
En 1910 Cushing reporta la primera operación hipofisaria mediante una
incisión sublabial y disección submucosa del tabique nasal, procedimiento
estándar que aún hoy se practica en muchos centros neuroquirúrgicos, cuya
difusión territorial y extensión temporal lo convierten de hecho en la técnica más
utilizada para tratar estas lesiones y que ha sido la base sobre la cual han tenido
asiento múltiples refinamientos tecnológicos. Sin embargo, a pesar de la baja
tasa de mortalidad alcanzada con este abordaje (5,6 en una serie de 422
operaciones), Cushing decidió abandonar esta vía de abordaje a finales de la
década del 20 por su limitada capacidad para resecar tumores y retoma el
36,37
abordaje transcraneal . Este hecho es seguido por la mayoría de los
38
neurocirujanos de la época con excepción de Hirsch que como defensor de
dicha ruta presenta sus resultados quirúrgicos en 1952 en una serie de 425
pacientes. Junto a él, Sir Norman Dott, quién también tomó el abordaje de
Cushing, lo enseñó en Edimburgo, al francés Gerard Guiot y en la década del 50
este último revitalizó el proceder al introducir como su complemento el monitoreo
39-41
fluoroscópico . En los años siguientes un alumno de Guiot, el canadiense
42, 43
Jules Hardy , introdujo el microscopio quirúrgico en la ejecución de este
procedimiento; con este último paso quedó conformada la técnica como la
54
realizamos en nuestros días. Nació así, la cirugía para la solución de los

42
“síndromes hiperfuncionantes” de la hipófisis y se considera a Hardy el
responsable del concepto de exéresis selectiva de los microadenomas
preservando los tejidos y la función de la glándula normal.
Dos importantes eventos contribuyeron a que la vía fuera aceptada nuevamente

como efectiva para tratar lesiones de la región selar, ellos fueron el advenimiento
de la era antibiótica y el uso de los esteroides.
Desde principios de 1970 el abordaje transesfenoidal ha predominado en la

cirugía de los tumores hipofisarios y actualmente totaliza más del 95 % de las
31, 32
operaciones sobre la hipófisis .
44 45
En 1982 Tucker y Hahn y en 1987 Griffith y Veerapen reintroducen el
abordaje transnasal transesfenoidal (a través de una incisión en la mucosa
38
nasal), que había sido utilizado por Hirsch en 1909, pero ahora con la ayuda
del microscopio quirúrgico.
Actualmente se emplean tanto el abordaje sublabial como el transnasal para la

cirugía transeptoesfenoidal microquirúrgica.
 Aspectos históricos de los abordajes endoscópicos a la región selar.
41
En los años 60 de la pasada centuria, Guiot propone la utilización del
endoscopio para complementar la resección microquirúrgica de los adenomas
hipofisarios. El desarrollo tecnológico insuficiente de los endoscopios de la
época no permitió que la idea se fructificara en aquellos momentos. El uso del
endoscopio en la cirugía otorrinolaringológica para tratar trastornos ventilatorios
de los senos paranasales fue probablemente reportado por vez primera en los
46, 47
años 1970 en la literatura médica alemana . Varias escuelas europeas
adquirieron y reportaron una extensa experiencia en este campo 48.
49
En 1989, Papay reportó el uso del abordaje transeptal endoscópico para
reparar fístulas de líquido cefalorraquídeo secundarias a cirugía hipofisaria.
55
La reparación de fístulas de líquido cefalorraquídeo de la base craneal anterior

mediante cirugía endoscópica a través de los senos paranasales ha sido
ampliamente utilizada por varios autores 50-52.
4
Jankowski fue el primero en 1992 en describir la resección endonasal
transesfenoidal endoscópica exitosa de adenomas hipofisarios en tres pacientes.
53
Dos años más tarde Gamea reportó su experiencia en 10 casos de tumores
hipofisarios abordados por vía sublabial transeptal transesfenoidal usando el
5
microscopio quirúrgico con apoyo endoscópico y en 1996 Sethi describió la
aplicación del abordaje transnasal transesfenoidal endoscópico para el
tratamiento de adenomas hipofisarios y craneofaringiomas en una serie de 40
1-3
pacientes tratados consecutivamente. En ese mismo año Jho y Carrau
publicaron su experiencia en 50 pacientes usando el abordaje endonasal
transesfenoidal endoscópico con ayuda de otro cirujano, el cual sostiene el
endoscopio después de la esfenoidotomía para posibilitar la operación bimanual
siguiendo la imagen de video y describen la técnica empleada. Inmediatamente
en 1997 ellos reportan la introducción de un soporte para el endoscopio que
permite tener las dos manos libres para manipular el instrumental quirúrgico.
También en 1997 Rodziewicz 54 y Heilman 55 en sendos reportes afirmaron que

la descompresión endoscópica de los tumores hipofisarios puede ser llevada a
cabo alcanzando buenos resultados con mínima morbilidad quirúrgica.
Stamm56 señala varias ventajas de la cirugía hipofisaria endonasal

transesfenoidal endoscópica. La primera y más importante es proveer un acceso
más directo y rápido a la silla turca sin craneotomía, lo que reduce la morbilidad
asociada a este tipo de proceder. También mejoran la visualización, el ángulo
visual y amplía la perspectiva de estructuras anatómicas importantes del seno
esfenoidal, la silla turca y región paraselar, además de permitir un manejo
dinámico y con seguridad durante la cirugía, ventajas señaladas también por
otros autores 1-3,54-57.
56
 Aspectos históricos en Cuba.

En la década de los años 60 el profesor Liubomir Karagiosov introdujo el
abordaje transantroesfenoidal en el Instituto de Neurología y Neurocirugía. La
casuística acumulada entonces con este abordaje fue el tema seleccionado
como trabajo de terminación de residencia y sirvió para introducir en este campo
al Dr. Domingo Díaz Delgado (Humberto Hernández Zayas comunicación
personal). Posteriormente Víctor Junco utiliza el abordaje sublabial transeptal
transesfenoidal microquirúrgico en el Hospital “Calixto García” en 1979 y lo
desarrolla en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” a partir de 1983. Desde
entonces el Departamento de Neurocirugía de este centro ha atesorado una
extensa experiencia en cirugía transesfenoidal que le ha permitido estar a tono
8, 58-61
con los más recientes avances en este sentido . En esta institución es
donde en el año 2000, Justo González González y este autor dan los primeros
pasos para en el 2002 iniciar de forma regular la práctica del abordaje endonasal
endoscópico estándar a la silla turca 61. Uno de los integrantes de este equipo (el
autor), continuó con esta práctica, desarrollándola y realizando los primeros
abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base del cráneo en el
2006. Para este último paso, fueron determinantes la colaboración con los
profesores Giorgio Frank y Ernesto Pasquini (Bologna) a partir de un primer
contacto durante el II Taller Internacional sobre Cirugía Endoscópica Hipofisaria
(II Endoscopic Pituitary Surgery International Hands-On Workshop) (Nápoles,
Italia 2002) y posteriormente con la Universidad de Pisstburg con el profesor
Amin Kasam. Los mencionados referentes, se sitúan hoy a la vanguardia
mundial en este campo.
B. Principios generales del abordaje endonasal endoscópico.

 Planeación preoperatoria.
Los estudios imagenológicos preoperatorio son determinantes e incluyen RMN y
TAC, estos exámenes proveen información al neurocirujano sobre las
características anatómicas del abordaje, el tumor en sí mismo y demás
estructuras involucradas en el abordaje. En cuanto al tumor son importantes sus
características, su extensión, su relación con estructuras neurovasculares y la
57
posición del quiasma óptico. En cuanto a las estructuras anatómicas

involucradas en el abordaje es importante conocer el grado de neumatización
20,62-65
del seno esfenoidal, el tamaño de la silla turca y la altura del dorso selar .
Es importante agregar la rinoscopía virtual que posibilita conocer los detalles
anatómicos de cada fosa nasal y elegir la más adecuada para la intervención en
cada caso.
C. Abordaje Endonasal Endoscópico Estándar a la Silla Turca
 Técnica quirúrgica.
La técnica de la cirugía endonasal endoscópica estándar a la silla turca ha sido
9,10,20
bien documentada . El paciente con anestesia general oro-traqueal y
taponamiento oro-faríngeo es posicionado en decúbito supino con la cabeza
colocada en un cabezal de herradura flexionada 10º y rotado hacia el cirujano,
las piernas se elevan ligeramente. Figura # 1. El procedimiento se divide
clásicamente en tres fases consecutivas: nasal, esfenoidal y selar, es posible
realizarlo en su totalidad a través de una narina, en la cual se insertan algodones
por unos minutos embebidos en una solución descongestiva preparada con
vasocontrictores (fenilefrina, oximetasolina, etc) y diluida con solución salina.
El primer paso (nasal) comienza mediante la introducción de un endoscopio

rígido (18 cm de largo y 4 mm de diámetro) en la narina elegida para identificar
el cornete medio, Figura # 2, este es suavemente empujado lateralmente, para
agrandar el espacio entre él y el septum nasal. Esta maniobra debe realizarse
con un elevador ancho y un algodón para proteger la mucosa, Figura # 3, y
evitar el sangrado. Entonces se avanza con el endoscopio a lo largo del piso de
la cavidad nasal, entre el cornete inferior y el septum nasal hasta la coana.
Figura # 4. Tomando dicha estructura como principal referencia para el paso
nasal y angulado el endoscopio hacia arriba se alcanza el ostium siguiendo por
1.5 cm el receso esfeno-etmoidal. Generalmente este se encuentra oculto por el
cornete superior. Figura # 5.
El segundo paso (esfenoidal) del procedimiento consiste en la apertura de la

pared anterior del seno esfenoidal y la exposición de su cavidad. La
58
esfenoidotomía puede realizarse de dos maneras, en la primera de ellas el

receso esfeno-etmoidal se coagula desde una posición ubicada 5 mm por arriba
de la coana hasta el ostium esfenoidal, extendiendo el área coagulada hasta la
porción correspondiente al septum nasal posterior, para reducir o evitar la
hemorragia de la rama septal de la arteria esfenopalatina. Con el otro método la
esfenoidotomía comienza directamente con el agrandamiento progresivo del
ostium hasta alcanzar el contralateral.
Con la utilización de una fresa diamantada de 4mm se remueve el ostium

esfenoidal y el hueso del septum nasal posterior. Para separar completamente el
septum nasal del rostrum esfenoidal, la mucosa septal de la narina contralateral
también debe ser coagulada y resecada. Entonces puede resecarse el rostrum
esfenoidal y la esfenoidotomía anterior se completa con Kerrison. Figura # 6. Si
fuera necesario y existieran se extirpan con ponches el o los septum
intraesfenoidales. En la pared posterior de la cavidad esfenoidal se reconoce el
piso selar, con el plano esfeno-etmoidal por arriba y la indentación clival por
abajo, lateral a la silla turca pueden verse las prominencias óseas de la carótida
intracavernosa y del nervio óptico, entre ambos, el receso óptico-carotídeo.
Figura # 7.
El tercer paso del procedimiento (selar) comienza con la apertura del piso de la
silla turca para exponer la duramadre. En las dos fases anteriores el endoscopio
fue usado a manos libres por el cirujano, en esta fase el endoscopio debe
sostenerse en un soporte mecánico o mejor aún por un segundo cirujano para
liberar ambas manos del cirujano principal, facilitar la cirugía bimanual y además
garantizar una visión dinámica del campo quirúrgico. Por consenso de autores
20,24,25
como Cappabianca y Kassam el endoscopio debe ser sostenido por un
asistente lo cual permite además de la cirugía bimanual la reorientación del
ángulo visual de manera dinámica si fuera necesario mediante el trabajo en
equipo. Con fresa diamantada se inicia la apertura ósea, a menos que el piso de
la silla turca este abierto por la lesión o adelgazado, lo que frecuentemente es
producido por macroadenomas. Puede usarse rongers planos de Kerrison o
59
circulares de Stammberger para completar la apertura del piso selar. Figura # 8.

La duramadre expuesta es incidida de un modo lineal o cruciforme, procediendo
a remover la lesión. Esta maniobra aunque puede realizarse con varios tipos de
20,24,25
curetas, somos del criterio, al igual que otros autores que lo más
recomendado es realizarla con dos cánulas de succión. Figura # 9. Una vez
completada la remoción la cavidad selar es explorada con lentes de 0º, 30º y 45º
para identificar o remover cualquier resto tumoral o chequear la existencia de
una eventual filtración de líquido cefalorraquídeo desde la cisterna supraselar.
Figura # 10. Luego se asegura la hemostasia y si es necesario se procede a la
reconstrucción del piso selar. Figura # 11.
D. Abordajes Endonasal Endoscópicos Extendidos a la Base de Cráneo.

 Principios generales.
A diferencia de los abordajes endoscópicos endonasales transesfenoidales para
9,10,20,24,25
lesiones selares , los abordajes extendidos requiere de un corredor
quirúrgico más amplio para aumentar el espacio de trabajo y la maniobrabilidad
de los instrumentos. Los pasos básicos son los siguientes:
1. Resección de un cornete medio ipsilateral.

2. Lateralización del cornete medio contralateral.
3. Resección de la porción posterior del septum nasal.
Estas maniobras permiten el trabajo simultáneo por ambas narinas, insertando a
la vez dos o tres instrumentos además del endoscopio el cual se ubica en la
hora 12 y es usado a manos libres por el asistente del cirujano, dado que es
necesario moverlo continuamente para lograr una imagen dinámica y adecuada
del área donde se este trabajando. En algunos centros la ejecución del
procedimiento se complementa rutinariamente con el empleo de sonda micro
20
doppler y neuronavegación . El sistema de ultrasonografía micro doppler
(Mizuho America, Beverly, MA, USA) es una herramienta útil para localizar las
estructuras vasculares antes de la apertura dural o las maniobras de disección,
haciendo más seguro el procedimiento. El neuronavegador (cirugía guiada por
imágenes) entrega al cirujano información sobre la trayectoria y la posición de
60
los instrumentos con respecto a estructuras anatómicas durante la cirugía. A

nuestro juicio estas son herramientas útiles y muy necesarias sobre todo cuando
se trata de pacientes que requieren reintervención o que desde la planeación
pre-quirúrgica se vislumbra una anatomía engorrosa y distorsionada. La riqueza
anatómica de la base craneal, una planeación prequirúrgica detallada y la
excelente visión endoscópica de alta definición pueden ser suficientes cuando se
tiene experiencia en estos abordajes.
 Posición del paciente.

El paciente bajo anestesia general e intubación orotraqueal es colocado en
posición supina, o con un leve Trendelemburg. La cabeza se fija en el cabezal
de tres puntos de fijación esquelética de Mayfield si se pretende usar sistema de
neuronavegación, de no ser así se coloca en cabezal de herradura. La cabeza
se lateraliza y se gira de 10 a 15 grados en el plano horizontal hacia el cirujano,
que se ubica del lado derecho del paciente y en frente al mismo. La cabeza es
levemente extendida de 10 a 15 grados para evitar que el endoscopio o los
instrumentos choquen con el tórax del paciente, dado que algunos abordajes
extendidos como el transcribiformes y el abordaje transplano esfenoidal requiere
una trayectoria más anterior comparada con el abordaje a la región selar o clival.
Nosotros usamos cabezal de herradura pues generalmente no utilizamos
sistema de neronavegación, somos del criterio que una vez vencida la curva de
aprendizaje los detalles anatómicos orientan al cirujano de manera segura en el
abordaje a la base craneal.
 Remoción del cornete medio ipsilateral.
El procedimiento comienza con la resección del cornete medio de un lado, la
elección del cornete medio a resecar dependerá de la mano dominante del
cirujano y de la narina más amplia. Los cirujanos diestros prefieren remover el
cornete medio derecho. Así se facilita la introducción confortable del endoscopio
y un instrumento a través de esa narina, mientras que la mano derecha del
cirujano puede introducir el instrumento principal a través de la narina izquierda
del paciente (lo contrario sería para los cirujanos de manualidad izquierda).
Estas pautas no son absolutamente rígidas, porque el endoscopio puede ser
61
insertado en cualquiera de las narinas de acuerdo con las necesidades. La

maniobrabilidad de los instrumentos quirúrgicos es más fácil en la narina
contraria a aquella que alberga al endoscopio.
Las áreas inmediatamente por arriba de la cabeza del cornete medio y su cola
son coaguladas, la cabeza se corta con tijeras nasales y se empuja hacia abajo
hasta exponer la cola. Luego de completar la hemostasia alrededor de la cola
del cornete, esta última es también cortada, resecando todo el cornete y
preservándolo para la reconstrucción de defectos óseos de la base del cráneo.
 Resección de la porción posterior del Septum Nasal.

Cuando el cornete medio ha sido amputado queda expuesta la cavidad nasal
posterior, puede identificarse la coana, el receso esfeno-etmoidal y el ostium
esfenoidal, frecuentemente oculto por el cornete superior. Estos constituyen
importantes detalles anatómicos para la orientación del cirujano. En este paso se
procede a la realización del colgajo de mucosa del septum nasal el cual es
pediculado y vascularizado por ramas de la arteria esfenopalatina y que al
finalizar el procedimiento quirúrgico cubrirá la osteotomía realizada en la base
craneal.
Con una pinza de corte retrogrado se escinde y reseca el septum nasal posterior
en una extensión variable y se realiza una cuidadosa coagulación bipolar de los
bordes de la mucosa. De esta manera el septum nasal no interfiere la visión
endoscópica cuando se introducen otros instrumentos por la otra narina, usando
una técnica biportal.
La técnica de remoción de la pared anterior del seno esfenoidal (esfenoidotomía

anterior) es similar a la descrita para el abordaje estándar.
 Lateralización del cornete medio contralateral.

El cornete medio contralateral es rechazado lateralmente, lo cual resulta muy
conveniente para la disección bimanual. Hasta este punto, el procedimiento es
realizado por un cirujano, quien sostiene el endoscopio con una mano y un
instrumento con la otra. A partir de ahora el endoscopio es sostenido por un
62
asistente y el cirujano puede aprovechar sus dos manos en función de manipular

instrumentos quirúrgicos.
 Esfenoidotomía anterior.
La esfenoidotomía anterior requerida para ganar el acceso hacia el área
supraselar, debe ser más amplia que la referida para el abordaje estándar a la
silla turca. Por esta razón, deben amputarse el cornete superior y las celdillas
etmoidales posteriores, localizadas lateralmente a los cornetes. De acuerdo al
grado de neumatización del seno esfenoidal, esta amputación debe ser unilateral
o bilateral. El abordaje progresa a expensas de la pared anterior del seno (en su
totalidad de forma circular) y los septum dentro de la cavidad de este, hasta la
inserción de los mismos en las paredes superior y posterior. Una vez expuesta la
cavidad esfenoidal en base a su grado de neumatización, se observaran una
serie de protuberancias y depresiones en su pared posterior, cuyo
reconocimiento es esencial para una orientación correcta con vista a la apertura
ósea subsiguiente. Estas son: en el centro y posteriormente el piso selar; por
encima y delante de este el plano esfenoidal; por debajo y posteriormente el
clivus; a ambos lados del piso selar las protrusiones de los nervios ópticos
superiormente y de las arterias carótidas intracavernosas inferiormente delinean
el receso óptico-carotideo lateral, cuya amplitud se traducirá en el grado de
neumatización del pilar óptico del proceso clinoideo anterior. Figura # 7.
 Abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme.

El procedimiento comienza con la remoción del cornete medio en una narina. Se
abren la bula etmoidal y las celdillas etmoidales anteriores y posteriores para
identificar la lámina papirácea lateralmente, la base de cráneo anterior hacia
arriba y el septum nasal medialmente. En este punto se reseca la mitad superior
del septum nasal para permitir una amplia visión de la porción superior de la
narina contralateral.
Los mismos pasos se repiten en la fosa nasal opuesta y la porción de la base del
cráneo anterior ubicada entre ambas órbitas queda expuesta. Se suprime
entonces la porción superior de lámina papirácea y se aíslan a ambos lados las
63
arterias etmoidales anteriores y posteriores. Se elimina el hueso de la base de

cráneo limitado por ambas órbitas. La lámina cribosa del etmoides se reseca
bilateralmente disecando desde una perspectiva inferior la creta galli para su
resección. La extensión de la osteotomía hacia el plano esfenoidal estará en
dependencia de la planeación prequirúrgica en correspondencia con el tamaño y
ubicación anatómica de la lesión. La duramadre se reseca también permitiendo
la exposición del contenido intracraneal. Inicialmente visualizamos los nervios
olfatorios y la superficie basal de los lóbulos frontales, una vez completado el
abordaje es posible exponer ambas arterias pericallosas.
 Abordaje endonasal endoscópico extendido transtubérculo-transplano

esfenoidal. (Región supraselar).
Entre los detalles anatómicos en la pared lateral del seno esfenoidal, resulta
importante considerar los recesos óptico-carotideos para el abordaje al plano
esfenoidal y el área supraselar. El receso lateral opto-carotídeo no está
directamente involucrado en el abordaje, dado que es inferior al nervio óptico y
lateral a la arteria carótida. El borde superior del receso opto-carotídeo lateral
está cubierto por un espesamiento de la duramadre y el periostio, que forma el
anillo dural distal, separando el nervio óptico del segmento clinoideo de la arteria
carótida interna. El borde inferior del receso opto-carotídeo lateral está cubierto
por un engrosamiento dural y periostio que forma el anillo dural proximal y
envuelve al nervio oculomotor en su trayecto intracavernoso hacia la hendidura
esfenoidal. El receso opto-carotídeo medial corresponde en el endocráneo al
proceso clinoideo medio, que está presente en aproximadamente el 50% de los
casos y raramente es visible desde la cavidad del seno esfenoidal. El receso
opto-carotídeo medial puede ser identificado usando como puntos de referencia
el receso opto-carotídeo lateral, las prominencias óseas de la arteria carótida y
el nervio óptico. La remoción ósea a nivel del receso opto-carotídeo medial de
ambos lados es importante para ganar una visión más amplia de la porción
24
supraclinoidea de la arteria carótida interna y el nervio óptico .
64
La remoción ósea comienza con el afinamiento del tubérculo selar, usando una
fresa diamantada de 2 mm. La mitad superior del piso de la silla turca se
suprime hasta exponer el seno intercavernoso superior (o anterior). Debe
evitarse dañar este seno durante las maniobras, si se lesiona la hemorragia es
usualmente controlable con algodones o agentes hemostáticos.
El tubérculo selar es liberado de los dos recesos opto-carotídeo mediales, los

cuales se separan delicadamente de la dura y se escinden. Se utiliza Kerrison
de 2 mm para completar la remoción ósea del plano esfenoidal.
La apertura ósea del plano esfenoidal puede extenderse en una dirección

postero-anterior por 1,5 a 2 cm y no más allá del nivel de la pared anterior del
seno esfenoidal, para evitar dañar la lámina cribiforme o las arterias etmoidales
posteriores. La extensión lateral de la apertura está limitada por las
protuberancias de los nervios ópticos.
En el caso de tratarse de craneofaringiomas el abordaje endonasal endoscópico

extendido transtubérculo transplano tendrá las particularidades en relación a la
clasificación del craneofaringioma. El principio quirúrgico fundamental es
determinar el grado de extensión del abordaje para crear un corredor directo y
seguro hacia el tumor. Para las lesiones pre-infundibulares recomendamos una
resección ósea del tubérculo y el plano esfenoidal la cual es suficiente para
lograr la exéresis de la lesión. En el caso de las lesiones infundibulares dado su
extensión vertical y la necesidad de un ángulo más rostral de visualización se
debe extender la resección ósea más caudalmente hacia la silla turca facilitando
así la movilización del contenido selar posterior y caudalmente permitiendo el
trabajo directo sobre el tumor. En lesiones retro-infundibulares a la resección
ósea del tubérculo y el plano se debe añadir la remoción total de la silla turca
con apertura del diafragma selar y disección de la glándula lo cual facilita la
movilización gentil anterior y superiormente (transposición de la glándula) para
exponer y resecar el dorso selar y así acceder al tumor.
65
 Apertura de la Duramadre.
Luego de abrir el hueso, durante el aislamiento del seno cavernoso no resulta
muy infrecuente la aparición de hemorragias, las cuales pueden ser controladas
por agentes hemostáticos. Se practican entonces dos incisiones horizontales a
sólo unos milímetros por arriba y por debajo del seno intercavernoso superior (o
anterior) entre ambos recesos opto-carotídeos mediales, para prevenir lesión de
la arteria carótida. El seno es entonces cerrado entre las dos ramas de la pinza
bipolar, se electrocoagula y es cortado con microtijeras. Los dos flaps durales
resultantes, se retraen lateralmente lo cual se acentúa con nueva
electrocoagulación bipolar. Luego se agranda la apertura dural.
 Disección intradural y remoción de la lesión.
Antes de comenzar con la remoción de la lesión es importante corregir la

presencia de pequeños sangrados en los bordes de la esfenoidotomía que
pueden originar que la sangre entre en el campo quirúrgico y comprometa la
remoción de la lesión. Esto puede alcanzarse mediante la colocación de agentes
hemostáticos sobre los pequeños focos de hemorragia de la mucosa y/o de la
esfenoidotomía.
La disección y remoción de la lesión en la región supraselar sigue los mismos

paradigmas que la microcirugía, utilizando instrumentos de bajo perfil y pinzas
bipolares especialmente diseñadas. La estrategia de remoción tumoral es
individual en cada caso, siendo diferente en craneofaringiomas, meningiomas,
24
etcetera . Una vez resecada completamente la lesión se observan las
estructuras neuro-vasculares del espacio supraselar las cuales, especialmente
las vasculares, muestran gran variedad anatómica. Figura # 12.
 Abordaje al Seno Cavernoso. (Compartimiento paraselar)

La mayoría de los tumores que se extienden al seno cavernoso son los
adenomas no funcionantes y generalmente no son ni agresivos ni invasivos.
Meramente se proyectan a través de puntos débiles en la pared del seno
66
cavernoso que agrandan los corredores existentes, ya sea lateralmente o

medialmente hacia la arteria carótida intracavernosa.
Dos abordajes endoscópicos al seno cavernosos pueden ser realizados: el

clásico abordaje endonasal endoscópico estándar a la silla turca y el abordaje
endoscópico etmoido-pterigo-esfenoidal. Estos abordajes pueden ser realizados
para extirpar tumores blandos que envuelven el seno cavernoso sin infiltración
22
histopatológica de la pared de los vasos .
La elección del abordaje está en dependencia del grado y tipo de invasión del
seno cavernoso. Cuando la invasión es en el compartimiento medial y postero-
superior en relación a la carótida el abordaje recomendado es el endonasal
endoscópico estándar a la hipófisis. Cuando el tumor invade el compartimiento
lateral y antero-inferior en relación a la carótida el abordaje endonasal
endoscópico etmoido-pterigo-esfenoidal es el de elección 21, 22.
El abordaje endonasal endoscópico etmoido-pterigo-esfenoidal permite la

exposición frontal del seno cavernoso y ofrece la posibilidad del control directo
del compartimiento medial y lateral del seno cavernoso.
Este proceder es realizado a través de una ruta esfeno-etmoidal requiriendo una

esfeno-etmoidectomía con amplia meatotomía. Se procede con la resección del
cornete medio y la porción medial de la pared posterior del seno maxilar a nivel
del proceso unciforme y la resección parcial del proceso pterigoideo es llevada a
cabo en dependencia del grado de neumatización del receso lateral del seno
21,22,66-69
esfenoidal y su anatomía en general . Figura # 13. La duramadre es
abierta en la región selar y se continúa su apertura siguiendo el tumor de la
región medial a la lateral del seno cavernoso, este proceder es rutinario excepto
cuando el tumor ocupa solamente la porción lateral del seno cavernoso,
70
circunstancia en la cual se realiza la apertura dural en dicha región lateral .
Figura # 14.
El abordaje endonasal endoscópico estándar a la hipófisis es suficiente para

tumores con extensiones pequeñas y limitadas al compartimiento medial del
67
seno cavernoso, mientras que el abordaje endonasal endoscópico etmoido-

pterigo-esfenoidal es el adecuado para tumores con grandes extensiones a la
región lateral del seno cavernoso.
La baja morbilidad y los importantes beneficios que pueden ser obtenidos

usando el abordaje endonasal endoscópico al seno cavernoso, han estimulado
al equipo a cargo de la atención de estos pacientes a cambiar la filosofía con
respecto a la conducta quirúrgica para resolver lesiones que invaden este
compartimiento.
 Abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus.

El clivus puede ser abordado en sus tercios superior, medio e inferior. El tercio
superior puede abordarse por las vías transelar o subselar. La transelar consta
de una osteotomía que incluye el plano esfenoidal posterior, el tubérculo selar y
toda la silla turca para disecar y elevar (transposición) la glándula hipofisaria
hacia el ángulo inter-óptico, accediendo así a través del dorso selar a las
clinoides posteriores y porción superior del clivus. En el ataque subselar se
accede a la misma área levantando “en bloque” el contenido selar, luego de una
osteotomía limitada a la totalidad de la silla turca. El abordaje al tercio inferior de
manera aislada es poco frecuente y generalmente es ejecutado como parte de la
25
resección del tercio medio o un abordaje panclival .
Los pasos preliminares del procedimiento para cualquiera de las variantes de

abordaje al clivus incluyen como es usual, la remoción del cornete medio del
lado del abordaje, así como una amplia esfenoidotomía anterior con remoción de
los septos esfenoidales y de la porción posterior del septum nasal para permitir
un abordaje binasal 20, 25.
La mucosa nasal es disecada del vómer, a lo largo de la pared inferior del seno
esfenoidal, en forma bilateral hasta identificar los nervios vidianos que
representan los límites laterales del corredor quirúrgico.
El vómer y la pared inferior o piso del seno esfenoidal son removidos

completamente, permitiendo la unión del seno esfenoidal y la parte retro faríngea
68
del clivus. A través de un abordaje endonasal endoscópico, los límites de la

fenestración clival están representados por la silla turca hacia arriba, y los
tractos paraclivales de la arteria carótida intracavernosa hacia ambos lados.
Figura # 15. Lateralmente por debajo del nivel de las arterias carótidas en su
segmento paraclival, no hay estructuras vasculares relevantes que limiten la
remoción ósea del clivus, permitiendo amplias exposiciones del campo
quirúrgico.
El clivus contiene el plexo basilar que es la serie más extensa de conexiones

venosas interacavernosas a través de la línea media. Los senos petrosos
superiores e inferiores se unen al plexo basilar. El nervio abducens ingresa en el
seno cavernoso pasando a través del seno basilar cerca del tracto paraclival de
la carótida interna, por consiguiente, debe prestarse particular atención durante
la remoción ósea en esta área. La arteria meníngea dorsal, rama de la arteria
meningo-hipofisaria provee irrigación a la duramadre de la región clival y su
curso es cercano al del nervio abducens.
Luego de la apertura dural, vemos la arteria basilar, sus ramas y los pares
craneales altos en sus trayectos por la fosa posterior. Figura # 16.
 Abordaje endonasal endoscópico extendido a la unión craneo-vertebral

y porción anterior del foramen magno.
Este abordaje puede considerarse como la extensión inferior del recién descrito
abordaje endoscópico al clivus 20, 25.
Se escinde el tercio inferior del clivus hasta los cóndilos y se identifican ambos
foramen lacerum, dado que representan el límite lateral del abordaje.
Cuando se ha creado un amplio corredor quirúrgico se diseca y extirpa la

mucosa de la rinofaringe, y la membrana atlanto-occipital, exponiendo los
músculos largos del cuello y recto anterior mayor, el atlas y el axis.
Se reseca el arco anterior del atlas y se expone la apófisis odontoides. Mediante

fresado se afina la apófisis odontoide, luego es separada de los ligamentos
69
alares y apicales y finalmente disecada del ligamento transverso para ser

removida.
En este punto se ha logrado realizar un amplio corredor quirúrgico para tener

acceso a la porción anterior del foramen magno.
Luego de abrir la duramadre pueden visualizarse todas las estructuras

neurovasculares que atraviesan la parte anterior del foramen magno, explorarse
las arterias vertebrales desde su entrada en el canal vertebral hasta la arteria
basilar y visualizar sus dos ramas intradurales (arteria cerebelosa postero-
inferior –PICA- y espinal ventral).
El nervio hipogloso puede identificarse por detrás del primer segmento de la

arteria vertebral intradural. Este emerge frente a la oliva inferior como una serie
de raicillas que convergen en el orificio dural del canal hipogloso.
Por debajo de la entrada de la arteria vertebral en el canal, visualizamos los

ligamentos dentados y las raíces ventrales de los dos primeros nervios
cervicales.
Pasando con el endoscopio por encima y atrás de la arteria vertebral pueden

explorarse los nervios craneales bajos, el complejo acústico-facial y la arteria
cerebelosa posteroinferior (PICA).
E. Reconstrucción de la base craneal.

 Abordaje estándar a la región selar.
Según algunos autores y a los cuales me sumo, la reconstrucción selar después
de un abordaje transesfenoidal estándar a la silla turca para resecar un tumor
70-72
hipofisario no es mandatoria en todos los casos . Se utiliza un método
gradual en la toma de decisiones para la realización o no de la reconstrucción
selar y que técnica debe ser utilizada.
En ausencia de filtración intraoperatoria de líquido cefalorraquídeo si se desea

no se hace ninguna reconstrucción después del procedimiento, como ocurre
habitualmente luego de la remoción de microadenomas o macroadenomas
70
intraselares o en casos de adenomas intraselares o supraselares en que se

logró una resección incompleta.
En casos de prolapso intraselar de la cisterna aracnoidea supraselar o una

hemorragia proveniente del seno cavernoso, se recomienda un simple
empaquetamiento de la silla turca, el cual debe ser cuidadoso y asociarse a
reconstrucción dural y ósea en casos con filtración intraoperatoria de líquido
cefalorraquídeo, macroadenomas gigantes o lesión de la arteria carótida interna.
La ocurrencia de filtración intraoperatoria de líquido cefalorraquídeo puede ser

18,72
ponderada mediante la siguiente escala:
-Grado 0: no hubo filtración.
-Grado 1: pequeño goteo de líquido cefalorraquídeo confirmado por la

maniobra de Valsalva, sin defecto diafragmático visible.
-Grado 2: pérdida moderada con defecto diafragmático definido.
-Grado 3: gran defecto diafragmático y/o dural creado intencionalmente

como parte de un abordaje extendido.
La silla turca puede dejarse abierta con seguridad en caso de que no hubiese
salida de líquido cefalorraquídeo intraoperatoria o en adenomas intraselares
extirpados parcialmente. Cuando la reconstrucción selar es necesaria, como en
71,72
los grados 1 a 3, pueden ser usados tejidos autólogos para el cierre , tales
como grasa, fascia lata, músculo, etcetera, por ser perfectamente biocompatible
y no causar reacciones inmunes ni inflamatorias. Estos deben ser obtenidos a
través de una incisión quirúrgica separada en el abdomen o en el muslo.
También pueden ser usados los materiales heterólogos los cuales generalmente
no causan respuestas inmunoalérgicas. Para las pérdidas de grado 1,
frecuentemente es suficiente colocar un fragmento de esponja de colágeno
dentro de la silla turca, sobre la membrana aracnoidea y sostenido por una vaina
de material sólido reabsorbible o por pegamento tisular (Tisuacril, Tisseel,
71
Bioglue, Dúrasela). Las pérdidas de grado 2 suelen demandar una

reconstrucción dural y selar más cuidadosa utilizando:
 Esponja de colágeno intraselar para rellenar el espacio muerto.

 Una vaina de sustito dural para el cierre dural.
 Una vaina a medida de material sólido reabsorbible para mantener la
reconstrucción en su lugar.
 Pegamento quirúrgico como sellador.
Las pérdidas de grado 3 se discuten en el apartado de reconstrucción de
abordajes extendidos.
 Abordajes endoscópicos extendidos.

Cualquiera que sea el abordaje extendido que se haya realizado (base de
cráneo anterior, compartimiento paraselar, clivus) al finalizar el procedimiento
queda un defecto osteodural relativamente grande (grado 3) que debe ser
reconstruido para evitar fístula de líquido cefalorraquídeo postoperatoria y sus
complicaciones relacionadas. La reconstrucción representa uno de los pasos
más desafiantes del procedimiento y a veces puede ser frustrante y consumir
mucho tiempo, especialmente después de largos procedimientos de disección
intradural. Sin embargo, una reconstrucción hermética es de suma importancia
para prevenir complicaciones relacionadas con una fístula de líquido
cefalorraquídeo postoperatoria originada en una amplia apertura del espacio
subaracnoideo. La reconstrucción no será nunca efectiva si existe algún grado
de hidrocefalia por lo que a nuestro juicio es mandatorio resolver cualquier grado
de hidrocefalia antes de proceder con algún tipo de abordaje endoscópico
extendido a la base craneal. En nuestra practica luego de la remoción de la
lesión una lámina de esponja de colágeno, sustito dural o tejido graso es
colocado en la cavidad residual. En lo relativo a la reconstrucción selar, la
mayoría de las veces luego de un procedimiento estándar persiste un borde
óseo que es suficiente para un cierre extradural efectivo que previene la fístula
de líquido cefalorraquídeo postoperatoria. Por el contrario, en casos de
abordajes extendidos, los bordes óseos disponibles para un cierre extradural
72
hermético no son fáciles de identificar, en consecuencia sólo es posible usar los

bordes durales, pues los bordes óseos son mayores que los durales. En la
cirugía de meningiomas frecuentemente se requiere una remoción ósea más
amplia en comparación con otras lesiones, siendo en consecuencia difícil de
realizar el cierre extradural, que es considerado el más efectivo para la
reconstrucción selar luego de la cirugía hipofisaria. En dicho caso, se coloca en
el espacio extradural una única capa de sustituto dural o fascia lata cubriendo la
totalidad del defecto, superponiendo una pieza a medida de material sólido o
hueso, de modo que la parte central del sustituto dural o la fascia lata quede
dentro del espacio dural y los bordes permanezcan afuera. Este paso de la
reconstrucción es el más importante porque representa la única barrera sólida
entre los compartimientos intra y extradurales.
Luego de completar el cierre del defecto dural, la reconstrucción se refuerza con

múltiples capas de sustituto dural y/o mucopericondrio del cornete medio que
había sido extirpado durante el abordaje. Estos pueden posicionarse sobre las
paredes posterior y superior del seno esfenoidal. Los pegamentos quirúrgicos
(Tisuacril, Tisseel, BioGlue o Duraseal) pueden ser utilizados para rellenar la
cavidad esfenoidal y sostener los injertos en posición.
En algunos casos, en los que la cavidad esfenoidal ha sido rellenada con

Tisseel, el empaquetado de la cavidad esfenoidal debe ser reforzado mediante
el inflado del balón de una sonda Foley # 14 en la cavidad nasal posterior, a fin
de mantener la reparación en su lugar.
El uso de un drenaje lumbar puede ser evitado con una estrategia óptima para
obtener un cierre hermético del defecto osteo-dural en la base del cráneo.
Desde el 2006 se ha reportado el cierre de la base craneal con un colgajo de

mucosa del septum nasal vascularizado por la arteria naso-septal y pediculado
de la porción lateral del arco coanal 73,74. En nuestro servicio usamos el colgajo
de mucosa pediculado y vascularizado desde el 2010. Dicho colgajo lo
realizamos indistintamente con base lateral o inferior para cubrir toda la
73
osteotomía y como parte de un cierre multicapas después de colocar tejido

graso y fascia lata intradural, si es posible algún fragmento óseo epidural y luego
el colgajo de mucosa cubriendo la totalidad de la osteotomía. Con esta práctica
hemos logrado un cierre más efectivo de la base craneal. Figura # 17.
74
Algoritmo y Figuras.
Paciente con sospecha de lesión tumoral

de base de cráneo.
Lesión en el Lesión en el
RMN
plano sagital plano conoral
contrastada
(línea media) (laterales)
Abordaje endonasal Lesión en Lesión en Lesión en

endoscópico fosa anterior fosa media fosa posterior
Porción
medial de Silla turca, región
Mediales al
la orbita supraselar y
conducto
senos cavernosos
auditivo interno
Porción
lateral de Laterales a la Laterales al
la orbita clinoides y seno conducto
cavernoso auditivo interno
Abordaje Key hole Abordaje Key hole Abordaje Key hole

endonasal endoscópico endonasal endoscópico endonasal endoscópico
endoscópico Supraorbitario endoscópico pterional endoscópico retrosigmoideo
Indice de resección
Resto tumoral Resto tumoral
> 3 cmm Resección Total < 3 cmm
Reintervención Seguimiento por RMN Radiocirugía
Algoritmo # 1. El principio es hallar un abordaje INDIVIDUALIZADO para cada

paciente basado en la historia de la enfermedad, el examen clínico y los estudios
imagenológicos. Un abordaje tan pequeño como sea posible y tan extenso y
directo como sea necesario.
75
Figura # 1. Posición del paciente y los cirujanos.
Figura # 2. Abordaje endonasal endoscópico estándar. Introduciendo el

endoscopio a través del piso de la cavidad nasal se identifica el cornete medio y
el arco coanal.
Figura # 3. Abordaje endonasal endoscópico estándar. Con un disector ancho y

un algodón se protege la mucosa del cornete medio para evitar el sangrado y se
rechaza lateralmente.
76
Figura # 4. Abordaje endonasal endoscópico estándar. El avance del endoscopio

permite visualizar el arco coanal y el receso esfenoetmoidal.
Figura # 5. Abordaje endonasal endoscópico estándar. Dirigiendo el endoscopio

hacia arriba, se alcanza el ostium siguiendo 1.5cm el receso esfeno-etmoidal.
Figura # 6. Abordaje endonasal endoscópico estándar. La apertura de la pared

anterior (rostrum) del seno esfenoidal debe ser bien amplia para lograr una
adecuada exposición de su cavidad. Posteriormente se realiza resección de los
tabiques intraesfenoidales.
77
Figura # 7. Vista endoscópica de los detalles anatómicos del seno esfenoidal. C:

Clivus, ST: Silla Turca, PE: Plano Esfenoidal, CP: Carótida Paraclival, ROC:
Receso Óptico-Carotídeo.
Figura # 8. Abordaje Endonasal Endoscópico Estándar. Apertura de la silla turca,

la cual en el caso particular de los macroadenomas tiene el piso afinado o
ausente.
Figura # 9. Abordaje Endonasal Endoscópico Estándar. La resección del tumor

se puede realizar con curetas o con aspiraciones, esta última practica es la más
recomendada.
78
Figura # 10. Abordaje Endonasal Endoscópico Estándar. Una vez resecado el

tumor se puede explorar el interior de la silla turca observándose la glándula y
parte de la aracnoide.
Figura # 11. Abordaje Endonasal Endoscópico Estándar. Reconstrucción de la

silla turca.
Figura # 12. Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido Transplanum-

Transtuberculum. A: Visión endoscópica del quiasma óptico y tallo hipofisario. B:
Visión endoscópica de todas las estructuras del espacio supraselar. (Ds:
Diafragma selar, Th: Tallo hipofisario, Q: Quiasma, NO: Nervio Óptico, AC:
Arteria Carótida, ACoP: Arteria Comunicante Posterior, ACA: Arteria
Comunicante Anterior).
79
Figura # 13. Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido Etmoido-pterigo-

esfenoidal al seno cavernoso.
Figura # 14. Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido Etmoido-pterigo-

esfenoidal al seno cavernoso. Visión endoscópica después de abierta la pared
anterior del seno cavernoso, AC: Arteria carótida, SC: Seno cavernoso.
Figura # 15. Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido al clivus. Imagen A:

Visión endoscópica del 1/3 medio del clivus antes de la resección del piso el
seno esfenoidal. Imagen B: Visión endoscópica del todo el clivus incluyendo su
1/3 inferior después de resecado el piso del seno esfenoidal. (C: Clivus, CP:
Carótida Paraclival, ST: Silla Turca).
80
Figura #16. Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido al clivus. A: Visión

endoscópica después de resecada la lesión en el abordaje al 1/3 superior del
clivus. B: Visión endoscópica después de resecada la lesión en el abordaje a 1/3
medio e inferior del clivus. (AB: Arteria Basilar, ACP: Arteria Cerebral Posterior,
ACS: Arteria Cerebelosa Superior, CM: Cuerpo Mamilar, IIIv: Tercer ventrículo.
VI n: VI nervio craneal, ACAI: Arteria Cerebelosa Antero-inferior, ACPI: Arteria
Cerebelosa Postero-inferior).
Figura # 17. Reconstrucción de la base craneal. FM: Flap de mucosa que cubre
todo el defecto óseo de la base craneal.
81
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88
3. RESULTADOS.
Los resultados que conforman el trabajo del optante están compilados en una
serie de artículos que se presentan en dos capítulos que aparecen a
continuación.
Previo a cada capítulo se presenta un índice o guía conductora para el lector en

el orden del pensamiento que siguió el autor. De esta manera y con intencional
propósito los artículos se presentarán en orden lógico y cronológico:
3.1. COMPILACIÓN I: Artículos que muestran los resultados alcanzados y el

desarrollo de la cirugía endoscópica a la región selar.
1. Abordajes Transesfenoidales, primera opción para lesiones de región selar

con criterio quirúrgico. Revista Cubana de Endocrinología. Vol. 15 No.3
2004.
2. Cirugía Transesfenoidal primera opción de tratamiento para los adenomas
hipofisarios secretores de GH. Revista Cubana de Endocrinología. Vol. 15
No.3 2004.
3. Cirugía Transesfenoidal en adenomas hipofisarios productores de Prolactina.
Revista Española de Neurocirugía. 2006. 17:226-231.
4. Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica en afecciones de la región
selar. Revista Española de Neurocirugía.2005. 16:27-33.
5. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery in Regional Sellar Lesions.
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Vol.5: 104
6. Correlación tomográfica y clínica, pre y posquirúrgica en los tumores de la
región selar. Rev Cub Med Mil v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2008.
ISSN 0138-6557.
7. Correlación topográfica y anatomopatológica en los tumores de la región
selar. Rev Cub Med Mil v.37 n.3 2008. ISSN 0138-6557.
8. Metástasis hipofisaria. Rev Cubana Endocrinol [online]. 2009, vol.20, n.1, pp.
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9. Protocolización de la Asistencia Médica. Resultado en los primeros 5 años de

aplicación. Libro. ISBN 978-959-212-804-0. Capitulo: Adenomas Hipofisarios.
2012
10. Endonasal endoscopic approach in pituitary adenomas: surgical results. O.
López Arbolay, J. L. Rojas Manresa and Y. Hernández Gálvez. Neurosci
Discov. 2013;1:5. http://dx.doi.org/10.7243/2052-6946-1-5
90
3.2. COMPILACIÓN II: Artículos que muestran los resultados alcanzados y el

desarrollo de la cirugía endoscópica de la base craneal.
1. Extended Endoscopic Endonasal Approach to the Skull Base. Minim Invas

Neurosurg 2009; 52: 1 – 5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York,
ISSN 0946-7211.
2. Abordaje endoscópico endonasal extendido al clivus para un cordoma
prepontino. Neurocien Colom 2011; 18(2): 157-161.
3. Descompresión orbitaria por endoscopia nasal en la orbitopatía tiroidea.
Presentación de un caso. Visión Pan-America. 2011; X:(3) 84-85
4. Gigant Transethmoidal Meningoencephalocele Operated by Full Endonasal
Endoscopic Approach: Case Report. Omar Lopez Arbolay, Jorge Rojas
Manresa, Justo Gonzalez Gonzalez, and Jose Luis Bretón Rosario. Case
Reports in Medicine. Volume 2012 (2012), Article ID 763259, 4 pages
5. Abordaje Endonasal Endoscopico Extendido a la Base del Cráneo. Omar
López Arbolay, Justo Gonzalez Gonzalez, Jorge Rojas Manresa. Revista
Española de Neurocirugía. 41. 7 paginas. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.05.003
aplicación. Libro. ISBN 978-959-212-804-0. Capitulo: Lesiones de base de
cráneo. 2012
91
4. CONSIDERACIONES.
En el Gráfico # 1 de este apartado mostramos la serie quirúrgica de 924
pacientes operados con lesiones de la región selar y la base craneal por este
autor en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos
Ameijeiras¨ desde Enero del 2001 a Diciembre del 2013.
Haciendo un análisis retrospectivo consideramos que el empleo de los abordajes

transesfenoidales y otras técnicas estándares a la base del cráneo permitió
tratar un volumen importante de lesiones de esta área anatómica de gran
complejidad. La introducción de protocolos de atención y su constante desarrollo
nos permitió la aplicación en nuestro centro de técnicas de mínima invasión,
dentro de ellas el “abordaje endonasal endoscópico extendido” el cual tuvo un
impacto positivo en el comportamiento de la morbimortalidad de los casos
tratados. A pesar de las dificultades y carencias materiales, consideramos que la
cohesión del equipo de trabajo, la experiencia acumulada y la introducción de
nuevas técnicas endoscópicas en función de la cirugía neurológica, fueron
factores determinantes en la obtención de buenos resultados.
Haciendo un análisis particular de los adenomas hipofisarios, comparamos

nuestros resultados con una de las series más grandes publicadas, la del
profesor E. Laws1, concluimos que si bien la precocidad del diagnóstico en
sociedades de alto desarrollo tecnológico influye en los resultados, los
2
alcanzados por este autor son comparables con dichas series.
Las consideraciones de este autor en cuanto a las particularidades del abordaje
endoscópico en relación con las características de la lesión (ver en el Marco
Teórico, Capitulo I Adenomas Hipofisarios) influyeron en los resultados
alcanzados; en los Cuadros # 1 y 2 presentamos un resumen de la evaluación
postoperatoria de los pacientes con adenomas hipofisarios operados por vía
endoscópica hasta Diciembre del 2013.
En relación con los abordajes endoscópicos extendidos a la base del cráneo
somos del criterio que estos son la alternativa ideal y que prevalecerán en el
futuro como opción de tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con
92
3,4
lesiones de la base craneal . Los resultados de nuestra serie hasta Diciembre
del 2013 se muestran en el Gráfico # 2 y en el Cuadro # 3. Las complicaciones y
la mortalidad de la serie se muestran en el Cuadro # 4.
Hasta los años cetenta del pasado siglo, la base craneal fue considerada
infranqueable por la morbimortalidad inaceptable resultante de la cirugía con
técnicas convencionales. Gracias al trabajo colaborativo de un grupo de
especialidades como otorrinolaringología, neurocirugía, cirugía maxilofacial,
oftalmología y cirugía reconstructiva inicialmente en Alemania, surgieron y se
desarrollaron técnicas quirúrgicas con identidad propia, las llamadas “técnicas
de base de cráneo”. Estas técnicas impactaron significativamente mejorando los
resultados quirúrgicos, pero aún presentan su propia morbilidad, la cual no es
despreciable. Recientemente el “abordaje endonasal endoscópico estándar” a la
glándula hipófisis ha sido “extendido” para proveer acceso a lesiones en otras
regiones de la base craneal. La utilización del endoscopio ofrece un potencial
importante para la resección de lesiones de base de cráneo y los abordajes que
gracias al aporte de este han irrumpido en el armamentarium de los
neurocirujanos han generado gran interés 5. La extensión del abordaje puede ser
a la base craneal anterior, región supraselar, paraselar y clival 6. En todos estos
abordajes las técnicas modernas de RMN y TAC son esenciales para llevar a
cabo una cirugía exitosa y precisa 7. Los abordajes transcribiformes, trans-plano
esfenoidal, trans-tubérculo, trans-clival y el etmoido-pterigo-esfenoidal así lo
6,8-10
demuestran . Como primer paso del “abordaje endonasal endoscópico
extendido” y a diferencia del “abordaje endonasal endoscópico estándar”,
6,11-15
nosotros al igual que varios autores , agrandamos el corredor quirúrgico
con la resección del cornete medio, lateralizamos o resecamos el cornete medio
contralateral y el septum posterior. Esto nos brinda una mejor visualización,
facilita el movimiento de los instrumentos y la resección del septum posterior nos
15
permite el acceso binarial . Optimizamos el espacio disponible colocando el
endoscopio superiormente en la hora 12 y la aspiración en la hora 6 en una
narina mientras que otro instrumento de disección se mueve entre estos o en la
15,16
narina contraria como han sugerido Amin Kassam y colaboradores . A
93
continuación identificamos el ostium del esfenoides y lo agrandamos con el

objetivo de realizar una esfenoidotomia lo más amplia posible. Normalmente
resecamos todo el rostrum del esfenoides hasta el borde medial del proceso
pterigoideo.
La esfenoidotomía bilateral amplia es el punto de partida para cualquiera de los
abordajes endoscópicos extendidos.
 Abordajes a la Órbita.
La órbita es una región anatómica compleja que aloja, protege y sostiene el
globo ocular, su red intrincada de nervios, músculos y estructuras de tejido
glandular y conectivo. Los abordajes quirúrgicos a la órbita son diseñados según
la ubicación de la lesión dentro de la órbita y con el objetivo de facilitar el acceso
más directo a la lesión o región anatómica, siendo los más usados las
orbitotomías anteriores cuando la lesión se encuentra en la mitad anterior de la
órbita y los abordajes transcraneales para lesiones ubicadas en la mitad
4,17
posterior y lateral de la órbita .
El abordaje endonasal endoscópico ha sido descrito para la descompresión de
las estructuras orbitales y el nervio óptico en la orbitopatía tiroidea, en la
neuropatía óptica traumática, así como para biopsia y resección de tumores que
4,17
colindan con la pared medial de la órbita .
En nuestra serie realizamos los abordajes endoscópicos a la órbita en pacientes
con orbitopatía tiroidea en los cuales se logró la descompresión de las
estructuras orbitales al resecar la pared medial de la órbita. Al igual que otros
autores 4 hemos observado que la descompresión orbitaria mediante el abordaje
endonasal endoscópico mejora la agudeza visual, la proptosis y la presión
intraocular además de ofrecer cambios cosméticos favorables en la mayoría de
los pacientes.
 Abordajes a la Base Craneal Anterior y Media.
Los límites del abordaje endonasal endoscópico extendido para la base craneal
anterior y media son definidos anteriormente por el seno frontal y la lámina
cribosa, lateralmente la porción medial de ambos techos orbitarios, el seno
94
cavernoso y las arterias carótidas en la región selar y posteriormente por el

dorso selar y las clinoides posteriores.
4 18
Nosotros asi como otros autores como Dehdashti , lesiones de pequeño y
mediano tamaño ubicadas en línea media, que no envuelven estructuras
vasculares y sin significativa extensión lateral son ideales para estos abordajes.
En nuestra serie se realizaron varios abordajes a la base anterior siendo los de
mayor envergadura los realizados a los meningiomas del surco olfatorio y a las
lesiones malignas. En el caso de los meningiomas se realizó exéresis de toda la
lámina cribosa lográndose la resección total en la mayoría de ellos mientras que
uno fue una lesión gigante con extensión incluso a la cavidad nasal, en el cual
se alcanzó la exéresis de más de un 90 % de la lesión, quedando un pequeño
resto adherido a las arterias cerebrales anteriores. Especial interés pusimos en
la selección de los pacientes con lesiones malignas nasosinusales que
implicaban la base craneal, (metástasis y adenocarcinomas de seno esfenoidal),
con el objetivo de asegurar, como es mandatorio, la posibilidad de realizar la
exéresis radical de la lesión y la resección amplia de hueso y la dura madre de la
base craneal para la obtención de márgenes de seguridad oncológicos.
Los casos con fístulas de líquido cefalorraquídeo la localización del sitio exacto
de salida de líquido cefalorraquídeo con estudios imagenológicos (RMN y TAC)
contribuyó a que se realizara un abordaje bien dirigido y el cierre de las mismas
sin dificultad.
En el caso del meningoencefalocele el objetivo de la cirugía es la resección del
meningoencefalocele y la reparación de la base craneal. La resección se realizó
con electrocoagulación bipolar de manera gradual hasta la base craneal donde
se encontró el defecto óseo y dural, se resecó la mucosa circundante y se
preparó el área para el injerto de mucosa.
El abordaje endonasal endoscópico extendido al tubérculo selar lo realizamos en
pacientes con macroadenomas con marcado crecimiento supraselar y extensión
4,18
sobre el tubérculo selar. En nuestros pacientes al igual que otros autores
realizamos una exposición rostral desde la silla al plano esfenoidal con resección
del tubérculo selar y una mínima porción del plano esfenoidal, lo cual posibilitó
95
acceder a la cúpula del tumor. Esto nos permitió aplicar una gentil tensión hacia
abajo para permitir la disección tanto con instrumentos como con pulsos de
suero fisiológico sobre el domo del tumor y facilitar la exéresis de este. Además,
este abordaje nos permitió no sólo el acceso a la porción supraselar del tumor
sino también una vez resecado este, la inspección de las cisternas supraselares
con la identificación de las estructuras vasculares y la búsqueda de restos de
lesión.
En relación al abordaje extendido transtuberculo transplano, según experiencia y
resultados de este autor 4, somos del criterio que debe realizarse en casos con
meningiomas del tubérculo selar y en craneofaringiomas; tumores que a
diferencia de los adenomas, presentan una consistencia más firme,
generalmente con calcificaciones y demandan una mayor osteotomía de la base
craneal para su resección y una mayor disección. En todos nuestros casos
realizamos primero resección intracapsular de la lesión y posteriormente
disección de la cápsula o superficie de la lesión con instrumental afilado evitando
la tracción sobre el tejido nervioso y las estructuras vasculares. Tanto en
craneofaringiomas como en meningiomas las estructuras vasculares como la
arteria cerebral anterior en su segmento A1, comunicante y A2, el quiasma
óptico y el tercer ventrículo fueron identificadas de manera precoz durante la
3,4
resección lo que posibilitó su cuidado y preservación. En nuestra opinión el
abordaje extendido transtubérculo transplano ofrece una visión única de las
estructuras nerviosas y vasculares del espacio supraselar y es una técnica útil e
ideal para lesiones de línea media y puramente supraselares en pacientes con
seno de esfenoidal normalmente neumatizado.
En relación al abordaje al seno cavernoso, el objetivo es confirmar la invasión a
este, alcanzar un diagnóstico histológico y realizar una resección lo más radical
posible de la lesión. En nuestra serie realizamos abordajes etmoido-pterigo-
esfenoidal en pacientes con adenomas invasivos que ocupaban el
compartimiento antero-inferior y lateral del seno cavernoso. El abordaje
endoscópico extendido al seno cavernoso mejora la visualización, evita el
curetaje a ciegas y permite un tratamiento efectivo y seguro de los tumores en
96
esta región. Es de señalar que varios de nuestros pacientes presentaban

adenomas secretores de GH y habían recibido tratamiento previo con análogos
de la somatostatina lo que, a nuestro juicio, facilitó la exéresis de los fragmentos
de lesión además de la perspectiva que ofrece del abordaje en si por la entrada
al seno cavernoso por su pared anterior y lateralmente a la arteria carótida.
 Abordajes a la Base Craneal Posterior.
Los abordajes a la base craneal de la fosa posterior específicamente al clivus,
región cráneo-espinal y ápex petroso representan un reto para los abordajes
convencionales de base de cráneo que pretenden una vía de lateral a medial.
Al igual que abordajes como el anterolateral y el posterolateral clásico que han
sido usados para acceder a lesiones en la fosa posterior ventrales al tallo
encefálico, el abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus usando el
seno esfenoidal como corredor quirúrgico, también ha sido usado para acceder a
4
lesiones de la fosa posterior. En nuestra serie realizamos el abordaje
endonasal endoscópico extendido al clivus o transclival en pacientes con
cordomas, meningiomas y otras lesiones del clivus. En la mayoría de los casos y
principalmente en los pacientes con cordomas se constató cierta destrucción del
clivus, lo cual favoreció un tanto el abordaje.
Somos del criterio que con el abordaje endonasal endoscópico extendido al
clivus no sólo se puede acceder a sus dos tercios superiores, sino también al
tercio inferior y a las partes más bajas de la base craneal como el agujero
magno y la unión cráneo-espinal.
El abordaje endonasal endoscópico a la unión cráneo-espinal o trans-odontoideo
ofrece una perspectiva excelente a lesiones de la unión cráneo-espinal. Tiene
ventajas sobre el abordaje trans-oral ya que no requiere de traqueotomía previa,
ni de incisión del paladar blando, ni de la faringe; presenta además ventajas
sobre el abordaje trans-craneal lateral extremo y trans-condilar pues no requiere
de la disección de nervios craneales, ni de la movilización de la arteria vertebral.
Los abordajes a la región del ápex petroso han sido descritos a través de la fosa
craneal media o la mastoides con la consecuente retracción del lóbulo temporal
en los primeros y la difícil y no siempre exitosa disección sobre el nervio facial en
97
los segundos. El abordaje endoscópico al ápex petroso ha ido ganando

popularidad junto con el desarrollo de los abordajes endoscópicos extendidos,
sobre todo cuando la lesión se extiende al clivus en alguna medida.
La extensión del abordaje transclival lateralmente en busca del ápex petroso
entraña la disección y aislamiento de la arteria carótida en su giro del segmento
horizontal o petroso al segmento vertical paraclival a nivel del agujero lacerum,
al que se llega con la disección del nervio vidiano que corre en el canal del
mismo nombre y para lo cual se debe desde bien temprano en el abordaje
resecar la pared medial del seno maxilar, fresar el proceso pterigoideo del
esfenoides, sobre todo en la porción más cercana al piso del seno esfenoidal
donde se identifica el canal con la arteria y nervio vidiano. Es de señalar que
este abordaje transpterigoideo al ápex petroso con extensión lateral y disección
de la arteria carótida es bien complejo y entraña un alto riesgo. Este es el más
difícil de los abordajes endoscópicos extendidos que realizamos y dada su
complejidad el último que introdujimos en nuestra práctica. Este abordaje, se
realizó en meningiomas petroclivales y otras lesiones como colesteatomas
después que praticábamos rutinariamente otros abordajes más simples y haber
ganado cierta experiencia 4. Somos del criterio que no se debe intentar el trabajo
en esta región hasta que el equipo quirúrgico no haya ganado de manera
gradual experiencia en el trabajo endoscópico con otros abordajes durante
varios años.
La experiencia del equipo quirúrgico es tan importante como las características
del paciente y de la lesión en cuestión. Una experiencia creciente en
concordancia con el nivel de complejidad de las lesiones será lo que minimice el
riesgo de eventos adversos o catastróficos durante la cirugía.
Varias complicaciones han sido relacionadas con el abordaje endonasal
endoscópico extendido a la base de cráneo 4. Algunas de ellas como la diabetes
insípida, la que fue la más frecuente en nuestra serie, se relacionó más con la
ubicación de la lesión que con el tipo de abordaje, presentándose sobre todo en
aquellas lesiones que ocupaban el espacio supraselar y estaban en íntima
relación o involucraban el tallo hipofisario. Otras complicaciones ya reportadas
98
como la hidrocefalia, las fístulas postquirúrgicas de líquido cefalorraquídeo y las

meningitis también se presentaron en nuestra serie. En los pacientes en los que
se presentó la hidrocefalia, pensamos que la contaminación del líquido
cefalorraquídeo con productos de la sangre pudiese ser un factor a considerar
como causa de mal absorción del líquido cefalorraquídeo y la dilatación
ventricular. Las fistulas de liquido cefalorraquídeo son una complicación
potsquirúrgica frecuente en la cirugía de base de cráneo. El riesgo de
meningoencefalitis secundario a fístulas de líquido cefalorraquídeo, continúan
siendo un desafío donde la experiencia y la utilización del colgajo de mucosa
para la reparación de la base del cráneo, son la mejor contribución para reducir
su incidencia. Somos del criterio que el cierre multicapas (descrito
anteriormente) utilizando como última capa el colgajo de mucosa nasoseptal
pediculado y vascularizado es la clave del éxito para evitar esta complicación
cuando se realiza cualquiera de los abordajes endonasales endoscópicos
extendidos a la base del craneo.
De los fallecidos en nuestra serie 4 uno fue por un accidente quirúrgico, mientras
que los otros presentaron complicaciones graves, no exclusivas de los abordajes
endoscópicos y habitualmente comunes en la cirugía cerebral de envergadura
con manipulación de estructuras neurovasculares y alto riesgo quirúrgico.
Pensamos que evitar la retracción de cerebro, proveer acceso directo a la lesión
y reducir el tiempo quirúrgico, son ventajas importantes y exclusivas de los
abordajes endoscópicos, que se traducen en la reducción de la morbimortalidad.
Los abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base del cráneo, son
una alternativa válida y en desarrollo para casos seleccionados con lesiones de
base de cráneo.
En la medida en que se vaya perfeccionando la tecnología y se vayan
desarrollando y refinando otras técnicas neuroendoscópicas como el brain port y
el key hole endoscópico, los abordajes endoscópicos en general prevalecerán y
se convertiran en herramientas indispensables en la sala de operaciones de
neurocirugía.
99
Gráficos y cuadros
Sublabial Transeptoesfenoidal
Transcraneales
10 222
261 Combinados
20
Base de Cráneo Estándar
3
16 Transnasal Transeptoesfenoidal
82
310 Endonasal Endoscópico Estándar
Endonasal Endoscópico Extendido
Key Hole Endoscópico
924 Operaciones de Región Selar y Base de Cráneo

Gráfico # 1. Casuística de cirugía de región selar y base de cráneo realizada por
el autor en el Departamento de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”
desde Enero 2001 hasta Diciembre 2013. (n-924)
Cuadro # 1. Evaluación Imagenológica por Resonancia Magnética de los

pacientes con adenomas hipofisarios operados por vía endoscópica en el
Departamento de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras” hasta
Diciembre 2013.
Evaluación Imagenológica (n-357)

Lesiones
Remoción Total Restos de lesion
Macroadenomas 285 (91,0%) 29 (9,2%)
Microadenomas 43 (100%) 0
Total 327 (91,8%) 29 (8,1%)
100
Cuadro # 2. Evaluación de los pacientes con adenomas hipofisarios operados

por vía endoscópica en el Departamento de Neurocirugía del Hospital
“Hermanos Ameijeiras” hasta Diciembre 2013.
Controlados No controlados
Adenomas Total
# % # %
GH 46 80,7 11 19,2 57
PRL 7 87,5 1 12,5 8
ACTH 40 95,2 2 4,7 42
No Secretor 227 91,2 23 9,2 250
Total 320 89,9 37 10,3 357
Criterios de control:
 Niveles hormonales en el postoperatorio en los adenomas secretores.
 Mejoría del defecto visual campimétrico en los adenomas no secretores.
Tubérculo Selar
Transplanun-Transtuberculo
28
2 8
105 Clivus
18
12 Apex Petroso
Transcribiforme
Unión craneoespinal
21
Orbita
67
Seno Cavernoso
Gráfico # 2. Clasificación de los abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la

base del cráneo realizados en el Departamento de Neurocirugía del Hospital
“Hermanos Ameijeiras” hasta Diciembre 2013. (n-261)
101
Cuadro # 3. Resultados obtenidos en los pacientes operados mediante abordaje

endonasal endoscópico extendido. Departamento de Neurocirugía del Hospital
“Hermanos Ameijeiras” hasta Diciembre 2013.
Evaluación Imagenológica Postoperatoria

Lesiones
Remoción Total Restos de lesión Total
110 21
Adenomas Invasivos (16 Seno Cavernoso y 94 (16 Seno Cavernoso y 5 131
Tubérculo Selar) Tubérculo Selar)
Craneofaringiomas 35 6 41
Meningiomas 43 11 54
Cordomas 11 5 16
Lesiones Malignas 1 1 2
Fistulas de LCR 5 - 5
Meningoencefalocele 1 - 1
Orbitopatías Tiroideas
6 - 6
(Descompresión Orbitaria)
Otras lesiones
2
(Plasmocitoma,Colesteatoma, 3 5
(Carcinoma)
Linfoma, Carcinoma)
Total 215 46 261
Cuadro # 4. Complicaciones y mortalidad de la cirugía de base de cráneo

endoscópica. Departamento de Neurocirugía del Hospital “Hermanos
Ameijeiras”. Diciembre 2013
Complicaciones. H.H.A (n-261) # %
Lesión vascular 1 0,4

Diabetes Insípida 20 7,6
Hidrocefalia 5 1.9
Fístula de LCR 5 1,9
Meningoencefalitis 6 2,3
Hematoma del lecho quirúrgico 2 0,7
Pan hipopituitarismo postoperatorio 5 1,9
Infarto cerebral 2 0,7
Fallecidos 19 7,3
102
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limitations. Neurosurgery 2009; 64:677– 89.
104
5. CONCLUSIONES.
En el tema “adenomas hipofisarios” consideramos que los abordajes endoscópicos

son la opción ideal para aquellos con criterio quirúrgico. En la planificación del
abordaje quirúrgico hay que tener en cuenta que no siempre es suficiente con el
abordaje endonasal endoscópico estándar a la silla turca, pues en no pocas
ocasiones, en dependencia de las características del tumor, se requiere de otros
abordajes neuroendoscópicos; ya sea algún tipo de abordaje endonasal
endoscópico extendido a la base del cráneo o key hole endoscópico.
En cuanto a las lesiones de base de cráneo, los abordajes endoscópicos son

una alternativa mínimamente invasiva para casos seleccionados. En la medida
en que se vaya perfeccionando la tecnología a emplear, desarrollando y
refinando dichas técnicas, estos abordajes prevalecerán en el futuro como
solución a los problemas quirúrgicos de esta intrincada región.
La multimedia “Neurocirugía Endoscópica” constituye una herramienta de gran

valor tanto académico como docente, pues es el primer audiovisual del tema en
la especialidad. La misma constituye un método versátil de difusión del
conocimiento de las diferentes técnicas neuroendoscópicas y un aporte científico
importante que consolida la filosofía de la mínima invasión como método
estándar para el tratamiento de las lesiones del sistema nervioso.
El objetivo del acto quirúrgico en cirugía de región selar y base de cráneo puede
ser dirigido hoy a lesiones antes inoperables o abordables sólo con las técnicas
transcraneales invasivas. La experiencia atesorada por el optante en la cirugía
de región selar y base de cráneo, así como la óptima visión alcanzada con el
advenimiento de los adelantos tecnológicos en el campo de la endoscopía han
permitido mejorar gradualmente nuestros resultados.
Con esta compilación se confirma que gran parte de la producción científica del
optante estuvo totalmente en relación y enfocada al tema de las lesiones de región
selar y la base de cráneo, así como su abordaje quirúrgico por vía transesfenoidal
especialmente por métodos endoscópicos. El optante desde los inicios de su
105
quehacer profesional, investigativo y docente, mediante un proceso

secuencialmente demostrado, ha realizado aportes para el desarrollo y
actualización del tema en cuestion.
106
6. RECOMENDACIONES.
En la actualidad resulta difícil definir los futuros límites de los abordajes

endoscópicos, por lo que evitando forzar sus indicaciones en beneficio exclusivo
de los pacientes, quienes experimentan las ventajas de operaciones menos
traumáticas recomendamos continuar, intensificar y desarrollar la enseñanza de
los procederes endoscópicos en neurocirugía.
La definición de nuevos objetivos para la cirugía endoscópica se encuentra en

pleno desarrollo. Su progreso dependerá en gran medida del empuje con que
logremos enseñar y transferir estas técnicas como herramientas estándares a
los neurocirujanos jóvenes en formación; así como de la creatividad de éstos en
el afán de resolver los desafíos que plantee la necesidad de técnicas cada vez
menos invasivas.
El manejo y tratamiento de las lesiones de la región selar y la base craneal

constituyen una excelente oportunidad para el desarrollo investigativo,
académico y científico en general. En este sentido recomendamos compulsar a
todos los profesionales de las neurociencias para que, individualmente y juntos a
las vez, en beneficio de los pacientes, enfrenten el reto de la atención a estos
enfermos.
107
7. DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS RECOGIDOS EN LA TESIS.
7.1. Cursos y tesis en los que el optante como profesor ha impartido los
conocimientos del tema de la tesis.
1. Curso Nacional de Tumores Hipofisarios y Silla Turca Vacía Primaria. H.H.A.

2001
2. Entrenamiento: Cirugía Transesfenoidal a lesiones de la región selar. H.H.A.
2002.
3. Profesor del Curso Post Básico de Enfermería de Cuidados Intensivos en el
módulo de SNC. H.H.A. 2003.
4. Profesor del Curso de Tomografía Axial Computadorizada en lesiones de
SNC. Módulo: Lesiones de la Región Selar. Hospital Gustavo Alderegia Lima.
Cienfuegos. 2003.
5. Entrenamiento: Cirugía Transesfenoidal a lesiones de la región selar. H.H.A.
2004.
6. Entrenamiento: “Actualización en Neuroendoscopía”. Hospital Gustavo
Aldereguía Lima. Cienfuegos. 2004.
7. Profesor del Curso de Imagenología para médicos que prestan misión
internacionalista en Venezuela H.H.A. 2005.
8. Profesor del Curso de Enfermería de Cuidados Intensivos en el módulo de
SNC. H.H.A. 2006.
9. Profesor y coordinador del curso “Últimos adelantos en el manejo y
tratamiento de los adenomas hipofisarios” 8vo Congreso Cubano de
Neurocirugía. Nov. 2006.
10. Profesor del curso: Actualización del tratamiento de los tumores del sistema
nervioso central. Enero 2007.
11. Profesor del curso: Actualización en Neuroendoscopia Intracraneal. Hospital
“Hermanos Ameijeiras” Abril 2007.
12. Profesor del I Taller Provincial de Cirugía Hipofisaria Endonasal Video
Endoscópica. Santiago de Cuba. Junio 2007.
108
13. Profesor del II Taller Provincial de Cirugía Hipofisaria Endonasal Video

Endoscópica. Santiago de Cuba. Junio 2008.
14. Profesor del Curso precongreso de Neuroendoscopia en el IX Congreso
Cubano de Neurocirugía. Camaguey 2008.
15. Profesor del Curso precongreso de Neuroendoscopía en el XXXIII Congreso
Latinoamericano de Neurocirugía. Bogota Colombia 2008.
16. Profesor del I Taller Provincial de Cirugía Hipofisaria Endonasal Video
Endoscópica. Villa Clara. Febrero 2009.
17. Profesor del Curso precongreso de Neuroendoscopía. Congreso
Internacional de Neurología y Neurocirugía. La Habana. 2009.
18. Profesor principal del entrenamiento “Cirugía Endonasal Endoscópica de
Región Selar y Base de Cráneo”. Dictamen No 52/2009.
19. Profesor principal del curso internacional de “Cirugía Endonasal
Endoscópica de Región Selar y Base de Cráneo” Santo Domingo, República
Dominicana. Agosto 2009.
20. Profesor de del Curso de Mínima Invasión en Neurocirugía. La Habana.
Mayo 2010.
21. Profesor del curso “Cirugía endonasal endoscópica de región selar y la base
craneal”. La Habana. Diciembre 2010.
22. Profesor del curso de la Federación Mundial de Neurocirugia (WFNS). La
Habana. Mayo 2011.
23. Profesor principal del entrenamiento “Cirugía Endonasal Endoscópica de
Región Selar y Base de Cráneo”. Dictamen No 128/2011.
24. Profesor del curso pre-congreso de cirugía endoscópica de la base craneal.
XXXV Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Rio de Janeiro, Brazil
2012.
25. Profesor del curso “Cirugía endoscópica de base de cráneo” curso pre-
congreso. NeuroCuba, Habana. 2013
26. Profesor del curso “Cirugía endonasal endoscópica de región selar y base de
cráneo” Miami Neuroscience Center. Colombia 2013.
27. Tutoría de las siguientes tesis:
109
 Neuroendoscopía aplicada a la cirugía de región selar.

Dr. Osmany Morales Sabina
 Adenomas hipofisarios. Resultados del Tratamiento Quirúrgico.
Dra. Danny Barrueta
 Lesiones tumorales de región selar. Correlación Tomográfica, Clínico
quirúrgica y anatomopatológica.
Dr. Fernando Piedra Chávez
 Resultados del tratamiento quirúrgico de los adenomas hipofisarios
operados por vía endonasal endoscópica.
Dr. Néstor Pulido Ríos
 Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido a la Base del Cráneo.
Dr. Raúl Echeverri Guerra
 Resultados del tratamiento quirúrgico de los pacientes con Adenomas
Hipofisarios.
Dr. Wilson Fabian León Almachi
 Resultados del tratamiento quirúrgico endoscópico en los pacientes con
Craneofaringiomas.
Dr. Marlon Ortiz Machín
 Abordaje endonasal endoscópico de los meningiomas de la base del
cráneo.
Dr. Michel Giol Álvarez
7.2. Eventos científicos
Desde el año 1997 he participado con multiples trabajos en numerosos eventos
científicos nacionales e internacionales donde se destacan los eventos de
Neuroendoscopía, Cirugía de Base de Cráneo y todos los Congresos Nacionales
de Neurocirugía. A continuación relacionamos los de mayor connotación.
1. XXXI Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Panamá. 2004.

2. Primer Simposio Latinoamericano de Neuroendoscopía. Varadero.2005.
3. Taller Internacional de Estereotaxia y Radiocirugía. La Habana. Junio
2006.
110
4. 12 Meeting of the European Neuroendocrine Associattion. Athenas

Grecia. Octubre 2006.
5. Curso Internacional “Técnicas mínimamente Invasivas en columna
vertebral” La Habana. Marzo 2007.
6. Congreso Internacional Neuroendoscopía 2007. Session Skull Base
Mayo, Paris, Francia 2007.
7. XXXIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Bogota, Colombia
2008.
8. Congreso Internacional de Neurología y Neurocirugía. La Habana. 2009
9. XVIII Congreso Internacional de Neurología y Neurocirugía, Puerto Plata,
República Dominicana. Agosto 2009.
10. XIV World Congress of Neurological Surgery. Boston. USA. 2009.
11. III Congreso Latinoamericano de Neuroendoscopía, Rosario Argentina,
Marzo 2010.
12. I Jornada Internacional de Cirugía Endoscópica Transnasal y abordajes
transnasal a la Base del Cráneo. Rosario Argentina, Marzo 2010.
13. VII Congreso Internacional de Endocrinología. La Habana. Abril 2010.
14. Curso de mínima invasión en Neurocirugia. La Habana. Mayo 2010.
15. XVI Congreso Internacional de la Sociedad de la Cirugía Neurológica A.C.
Puerto Vallarta. Julio. México 2010.
16. Jornada Científica Abordaje Endoscópico a la Base del Cráneo. Argentina
2010.
17. Congreso Internacional de Neurocirugía Mínimamente Invasiva. La
Habana. Mayo 2011.
18. IX Jornada Médico Científica Dr. Juan Manuel Taveras Rodríguez,
República Dominicana 2011.
19. XXXV Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Rio de Janeiro, Brasil.
2012.
20. XVI Congreso Venezolano de Neurocirugía. Valencia, Venezuela 2012.
21. Convención Científica XXX Aniversario del HHA. La Habana 2012.
111
7.3. Publicaciones del tema.
1. Cirugía Transesfenoidal primera opción de tratamiento para los adenomas

hipofisarios secretores de GH. Revista Cubana de Endocrinología. Vol. 15
No.3 2004.
Revista Cubana de Endocrinología. Vol. 16 No.2 2005.
3. Abordajes Transesfenoidales, primera opción para lesiones de región selar
con criterio quirúrgico. Revista Cubana de Endocrinología. Vol.15 No.3 2004.
selar. Revista Cubana de Endocrinología.Vol.16 No.2 2005.
selar. Revista Española de Neurocirugía. 2005; 16:27-33.
6. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery in Regional Sellar Lesions.
(Surgical Trial). 13th World Congress of Neurological Surgery. Marrakech,
Morocco, June 19-24, 2005.
Revista Española de Neurocirugía. 2006; 17:226- 31.
8. Autor del Libro: Manual de prácticas médicas del Hospital Hermanos
Ameijeiras (ISBN # 978-959-212-283-3) Capitulo: Adenomas Hipofisarios.
Registro 2938-2006. 13 de Julio 2007.
Ameijeiras (ISBN # 978-959-212-283-3) Capitulo: Fistula de líquido
cefalorraquídeo. Registro 2938-2006. 13 de Julio 2007.
Ameijeiras (ISBN # 978-959-212-283-3) Capitulo: Síndrome silla turca vacía.
Registro 2938-2006. 13 de Julio 2007.
11. Correlación tomográfica y clínica, pre y posquirúrgica en los tumores de la
región selar. Rev Cub Med Mil v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2008.
ISSN 0138-6557.
12. Correlación topográfica y anatomopatológica en los tumores de la región
selar. Rev Cub Med Mil v.37 n.3 2008. ISSN 0138-6557.
112
13. Autor del Libro: Grupos Multidisciplinarios. Impacto de los resultados

obtenidos en la asistencia, docencia e investigaciones. Capitulo:
Enfermedades Hipofisarias. 2008. ISBN 978-959-212-325-0. Editorial
Ciencias Médicas.
14. Autor del Libro: Grupos Multidisciplinarios. Impacto de los resultados
obtenidos en la asistencia, docencia e investigaciones. Capítulo: Cirugía de
Base de Cráneo. 2008. ISBN 978-959-212-325-0. Editorial Ciencias Médicas.
Ameijeiras II edición (ISBN # 978-959-212-392-2) Adenomas Hipofisarios.
Síndrome de la silla turca vacía. 2009.
Ameijeiras II edición (ISBN # 978-959-212-392-2). Fístulas de Líquido
cefalorraquídeo. 2009.
17. Extended Endoscopic Endonasal Approach to the Skull Base. Minim Invas
Neurosurg 2009; 52: 1 – 5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York,
ISSN 0946-7211.
18. Abordaje endoscópico endonasal extendido al clivus para un cordoma
prepontino. Neurocien Colom 2011; 18(2): 157-161.
19. Descompresión orbitaria por endoscopía nasal en la orbitopatía tiroidea.
Presentación de un caso. Visión Pan-America. 2011; X:(3) 84-85.
20. Gigant Transethmoidal Meningoencephalocele Operated by Full Endonasal
Endoscopic Approach: Case Report. Omar Lopez Arbolay, Jorge Rojas
Manresa, Justo Gonzalez Gonzalez, and Jose Luis Bretón Rosario. Case
Reports in Medicine. Volume 2012 (2012), Article ID 763259, 4 pages.
21. Abordaje Endonasal Endoscopico Extendido a la Base del Cráneo. Omar
López Arbolay, Justo Gonzalez Gonzalez, Jorge Rojas Manresa. Revista
Española de Neurocirugía. 41. 7 páginas. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.05.003
22. Resección endoscópica guiada por estereotaxia de un neurocitoma pineal.
Reporte de un caso. Revista Chilena de Neurocirugía. 38: 62-66, 2012.
113

aplicación. Libro. ISBN 978-959-212-804-0. Capítulo: Adenomas Hipofisarios.
2012
aplicación. Libro. ISBN 978-959-212-804-0. Capítulo: Lesiones de base de
cráneo. 2012
aplicación. Libro. ISBN 978-959-212-804-0. Capítulo: Tumores primarios
malignos del SNC. 2012
26. Endonasal endoscopic approach in pituitary adenomas: surgical results. O.
López Arbolay, J. L. Rojas Manresa and Y. Hernandez Galvez. Neurosci
Discov. 2013; 1:5. http://dx.doi.org/10.7243/2052-6946-1-5
7.4. Premios:
1. Premio “Ramírez Corría” del 8vo Congreso Cubano de Neurocirugía. Nov.

2006.
2. Premio Anual de Salud en la categoría de Investigación Aplicada Julio 2007.
3. Premio Relevante en XVI Fórum de Ciencia y Técnica 2011.
4. Premio de Academia de Ciencias de Cuba 2012. Marzo 2013.
5. Premio en “Video Salud 2013” a la Multimedia “Neurocirugía Endoscópica”
6. Premio Anual de Salud 2013 en la categoría de publicación científica.
114
8. Anexo: Multimedia” Neurocirugía Endoscópica”.
Producto Registrado en el Centro Nacional de Derecho de Autor (CENDA).

Registro 511-2013. Ficha Técnica.
El desarrollo de la cirugía endoscópica ha tenido un impacto favorable en la
mayoría de las especialidades quirúrgicas y posiblemente, ha sido la
Neurocirugía una de las especialidades en que las técnicas endoscópicas han
irrumpido más tardíamente, aunque con un gran potencial de desarrollo, si
tenemos en cuenta que las estructuras del sistema nervioso representan
unidades de gran importancia funcional en volúmenes bien limitados.
Considerando que la cirugía endoscópica humaniza la agresión quirúrgica,
beneficiando social y económicamente a la comunidad, esta constituye un paso
de desarrollo en Neurocirugía por abordar esta especialidad regiones tan
complejas desde el punto de vista anatómico y funcional.
La introducción gradual de abordajes endoscópicos cada vez más complejos en

el servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras” permitió el
acceso a lesiones en todas las regiones del sistema nervioso central.
Comenzando con la cirugía intraventricular, seguido de la cirugía endoscópica
de hipófisis, de base de cráneo, key hole y brain port respectivamente se
proporciona un acceso endoscópico en los 360 grados de la cabeza. La
casuística atendida y la experiencia alcanzada en más de 500 casos operados
con técnicas neuroendoscópicas han proporcionado confianza y posibilitado el
perfeccionamiento, desarrollo y actualización de los abordajes endoscópicos en
nuestro hospital.
Dentro de las principales funciones del Hospital “Hermanos Ameijeiras” está la

de crear, introducir, validar y desarrollar técnicas médicas de avanzada para
luego hacerlas extensivas al resto del país, por lo que hemos considerado
oportuno realizar esta multimedia donde se compilan una serie de “temas de
neurocirugía endoscópica” que resume de manera clara y explícita los
diferentes abordajes endoscópicos utilizados en neurocirugía y desarrollados en
el Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Sírvase este material como un método
115
versátil de difusión del conocimiento de las diferentes técnicas

neuroendoscópicas, así como un aporte científico importante, pues consolida la
filosofía de la mínima invasión como método estándar para el tratamiento de las
lesiones del sistema nervioso central con resultados de excelencia que
constituyen hoy día un impacto favorable tanto en la calidad del resultado
técnico, al paciente, los costos hospitalarios y con gran potencial de desarrollo.

Neurocirujano
Profesor e Investigador Titular
116

Cirugia Endoscopica de Region Selar y Base de Cráneo.

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Cirugia Endoscopica de Region Selar y Base de Cráneo.

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HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE REGIÓN SELAR Y

Tesis presentada en opción al Grado de Doctor en Ciencias

DrC. Omar López Arbolay

Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía

Doctor en Ciencias Médicas

Profesor e Investigador Titular

A mi familia, por estar siempre a mi lado.

A mis amigos, por ser los amigos de siempre.

A mis pacientes, por la confianza que tienen en mí.

De las modalidades reglamentadas en la elaboración de la tesis para obtener el

DrC. Omar López Arbolay

SNC: Sistema nervioso central

LH: Hormona luteinisante

PTG: Prueba de tolerancia a la glucosa

La tesis que se presenta en opción al grado científico de Doctor en Ciencias,

Con la inauguración del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el

La experiencia obtenida en el tratamiento de pacientes con tumores de la

Dado que dentro de las principales funciones del Hospital “Hermanos

diferentes abordajes endoscópicos utilizados en este trabajo; así como otros

El marco teórico se dividió en dos capítulos fundamentales con el objetivo de

2.1. CAPITULO I: Cirugía endoscópica de región selar y base de cráneo.

Las afecciones de la región selar son variadas y frecuentes en la práctica

para el tratamiento de pequeños restos tumorales postquirúrgico o en las

Para la mayoría de los adenomas sintomáticos de la hipófisis, la cirugía

En la región selar asientan además tumores de otra naturaleza

Los abordajes quirúrgicos a la silla turca pueden ser transcraneales o

Por su capacidad resolutiva, constante desarrollo y perfeccionamiento los

El abordaje transeptoesfenoidal microquirúrgico puede ser practicado de forma

El “abordaje endonasal endoscópico estándar” a la silla turca ofrece un ángulo

Si bien estos procedimientos endoscópicos facilitan al cirujano alcanzar y

 Examen clínico: Interrogatorio y examen físico. La clínica generalmente se

deformidades dentomaxilofaciales con facie acromegálica, hipertensión arterial,

 Adenomas hipofisarios secretores de ACTH: Exámenes de laboratorio:

adenoma o un carcinoma suprarrenal los niveles de ACTH en plasma están muy

 Diagnóstico y conducta terapeútica.

 Adenomas hipofisarios secretores de ACTH: Se establece el diagnóstico

 Adenomas hipofisario hecretores de FSH-LH: El diagnóstico se realizará

con fenestración del quiste, aspiración de su contenido y comunicación con el

con más riesgo, presentan un mayor intervalo libre de la enfermedad. La

A pesar de contar hoy día con diferentes modalidades de tratamientos que

Las manifestaciones clínicas generalmente dependen de la localización y el

El tratamiento debe ser quirúrgico y está en dependencia del tamaño y

extendido transplano transtubérculo selar y los que crecen en la fosa posterior

E. Síndrome de silla turca vacía.

El tratamiento quirúrgico se reservará sólo para pacientes en los cuales existe

El tratamiento debe ser quirúrgico y está en dependencia del tamaño y

de situación parahipotalámica suelen asociarse a pubertad precoz, mientras que

RMN muestra una secuencia en T1 hipo o intermedia y en T2 hiper o intermedia

Lesiones quísticas de inclusión ectodérmica, extraxiales, congénitas o

Los aneurismas cavernosos o de la arteria carótida interna supraclinoidea,

Cuadros, algoritmos y figuras.

De origen Adenomas hipofisarios

Cuadro # 2. Clasificaciones más importantes de los adenomas hipofisarios.

Clasificación Tipos Subtipos Producción

Figura # 1. Imágenes de RMN que muestran macroadenomas invasivos que

Figura # 2. Alteraciones faciales de un paciente con acromegalia.

Figura # 3. La imagen A: niña de 12 años con gigantismo acromegaloide y la

Figura # 4. Estrías vinosas de la enfermedad de Cushing.

Cuadro # 3. Resumen de la valoración endocrinológica .

Figura # 5. Hemianopsia heterónima bitemporal causada por la compresión del

Figura # 6. Estudio del campo visual en la valoración neuroftalmológica.

Figura # 7. Imágenes de RMN donde se observa un microadenoma hipofisario.