UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

EXPOSICIÓN DE CIRUGÍA
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

CÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL

DOCENTE: DR.WAGNER ROMERO

EXPOSITOR:

CARLOS SANTIAGO TAPIA PINARGOTE.

INTERNADO ROTATIVO

PERIODO MAYO 2017 – ABRIL 2018

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso del contenido gástrico al esófago. El

RGE es un proceso fisiológico que se da en individuos sanos, particularmente en el
periodo postprandial. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como
el paso del contenido gástrico al esófago capaz de producir síntomas y/o alteraciones
inflamatorias del esófago.

Fisiopatología.

El reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema común tratado por médicos de

atención primaria. Se estima que hasta el 20% de los estadounidenses experimentan
ERGE sintomática semanalmente y que un porcentaje aún mayor de personas tiene acidez
estomacal mensualmente. Aunque la fisiología y la patogénesis de la ERGE, son poco
conocidos, ardor de estómago, el síntoma más común, se produce en la mayoría de los
pacientes y se piensa que es debido a la estimulación y la activación de los
quimiorreceptores de la mucosa en el esófago distal. El dolor asociado con la acidez se
debe generalmente al ácido gástrico presente en el esófago, pero también puede ser debido
a la irritación de la sal biliar del esófago, distensión esofágica, y trastornos de motilidad
del esófago distal. Ha habido un aumento alarmante en la prevalencia de ERGE en los
Estados Unidos durante las últimas 2 décadas, y aunque la causa es probablemente
multifactorial y nuestra comprensión de la ERGE ha mejorado, 2 factores que parecen
haber contribuido más son la epidemia de obesidad y mejores técnicas diagnósticas, con
el uso rutinario de la endoscopia cada vez más regular.

La amplia gama de síntomas de acidez moderada a severa con o sin exposición ácida en
combinación con la naturaleza multifactorial de la ERGE hace que la comprensión de
esta enfermedad sea un desafío. La ERGE y sus síntomas asociados ocurren como el
producto final de una colección de anormalidades anatómicas y / o fisiológicas. En
circunstancias normales, la presión intraabdominal es positiva, mientras que la presión
intratorácica es negativa, un principio físico que debería promover el reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago. El reflujo patológico es una consecuencia de la descomposición
de la barrera de reflujo normal del LES, pero también puede ser el resultado de factores
que aumentan el gradiente de presión entre el abdomen y el tórax (p. Ej., Obesidad
mórbida y embarazo) o dismotilidad del esófago, la musculatura del hiato y / o el
estómago.

FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO DISTAL

El esófago distal y el esfínter esofágico inferior (LES, “lower esophageal sphincter”) son
dinámicos e interrelacionados .El mecanismo antirreflujo del esófago consiste en: LES,
el ángulo de His y las fibras musculares del diafragma. El LES tiene de 2 a 4 cm de
longitud del esófago distal y se compone de músculo liso circular contraído tonalmente
ubicado dentro del hiato diafragmático.
El reflujo gastroesofágico ocurre cuando hay una relajación inapropiada del LES que
permite que el ácido gástrico ingrese al esófago distal, estimulando los quimiorreceptores
y causando irritación, lo que lleva a la manifestación de los síntomas. Además, varias
drogas pueden alterar el tono LES ( Tabla 1 ) y afectar los defectos naturales del esófago
para inducir la acidez estomacal; Sin embargo, con mayor frecuencia, muchos alimentos
diferentes pueden desencadenar acidez estomacal ( cuadro 1 ). Como se mencionó, otros
factores clave que aumentan el reflujo además de los medicamentos y alimentos
enumerados son factores que aumentan la presión intraabdominal, superando la barrera
antirreflujo, como el embarazo o la obesidad.

Tabla 1.
Efecto de los medicamentos en el tono del esfínter esofágico inferior.
Incrementan. Disminuyen. No cambios.
Metoclopramida Atropina Propanolol.
Domperidona Dopamina Oxprenolol.
Proclorperazina Nitroprusiato de sodio Cimetidina.
Neostigmina Tiopental Ranitidina.
Succinilcolina Glicopirrolato. Atracuronio.
Pancuronio Antidepresivos tricíclicos Óxido nitroso.
Metoprolor Estimulantes beta
Alfa-estimuladores adrenérgicos.
adrenérgicos. Halotano.
Antiácidos. Enflurane
Cyclicina Óxido nitroso
Edrofonio Propofol.

Cuadro 1.
Alimentos comúnmente asociados a la acidez estomacal.
Alcohol, vino tinto.
Pimineta negra.
Cebollas crudas.
Ajo.
Comida picante.
Chocolate.
Frutas cítricas.
Café.
Té.
Soda.
Menta.
Tomates.
El LES es una capa muscular circular del esófago distal que genera en reposo una presión
más alta que la presión intraabdominal. La presión de reposo de LES es normalmente
suficiente para evitar el reflujo del contenido gástrico al esófago, evitando así la pirosis
sintomática, pero en momentos de aumento de la presión abdominal (es decir, maniobra
de Valsalva, levantamiento, posición de Trendelenburg y embarazo) otros mecanismos
ayudan a prevenir el reflujo. Los músculos crurales izquierdos y derecho del diafragma
constituyen el segundo mecanismo de defensa para proteger el esófago del reflujo. Los
músculos crurales y el LES están conectados anatómicamente por el ligamento
frenoesofágico y le dan al esófago 2 mecanismos distintos pero interactivos para prevenir
el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago.
La deglución es un proceso fisiológico complejo que resulta en la propulsión del bolo
alimenticio desde la faringe al esófago y luego al estómago. Este proceso puede iniciarse
consciente o reflexivamente mediante la estimulación de áreas de la boca o la faringe. La
actividad faríngea durante la deglución estimula la fase esofágica y Debido a la
disposición helicoidal del músculo liso circular, el cuerpo esofágico funciona como una
bomba propulsora "sin fin". La fase esofágica de la deglución mueve la comida del
esófago al estómago y lo logra contra un gradiente de presión de 12 mm en reposo
(presión de 6 mm Hg en la cavidad torácica y presión de 16 mm Hg en la cavidad
abdominal). El esfínter esofágico superior (UES, upper esophageal sphincter) se cierra
rápidamente después del inicio de una deglución, y la contracción que sigue a la relajación
de la UES avanza hacia abajo del esófago como una onda peristáltica. Cuando están
presentes, los defectos en el peristaltismo primario y secundario contribuyen a la ERGE,
por lo que es esencial comprender la fisiología de un paciente con ERGE.

Los síntomas que resultan de la ERGE se deben a la lesión de la mucosa y están

directamente relacionados con la frecuencia de los episodios de reflujo, la duración de la
acidificación de la mucosa y la potencia cáustica del reflujo. La mucosa esofágica en
individuos normales existe en un entorno que fluctúa constantemente entre las fuerzas
dañinas y protectoras. El mecanismo principal que conduce a la mayoría de los eventos
de reflujo fisiológico se denomina relajaciones del esfínter esofágico inferior transitorias
(TLESR, transient lower esophageal sphincter relaxations). TLESR son el mecanismo de
ventilación gástrica normal del estómago, y un evento TLESR normal se activa con
diferentes estímulos, como la distensión del estómago. En pacientes con ERGE hay un
mayor porcentaje de TLESR que predisponen a la acidez gástrica sintomática. La
relajación principal está mediada por el nervio vago, que inhibe las fibras crurales del
diafragma. La sobreexageración de este fenómeno se observa en pacientes con hernia
hiatal y puede contribuir a síntomas significativos de ardor de estómago.

HERNIA HIATAL

Hay 4 tipos de hernia hiatal, las hernias hiatales tipo 1 se denominan hernias hiatales
deslizantes con migración hacia arriba del LES. Las hernias hiatales tipo 2 se denominan
hernias hiatales paraesofágicas y tienen una ubicación de unión gastroesofágica normal
(GEJ) debajo del hiato diafragmático con migración del fondo gástrico a través del
hiato. Las hernias hiatales tipo 3 representan una combinación de hernias de tipo 1 y 2
con el GEJ y el fondo gástrico migrando a través del hiato diafragmático. La última y más
rara es la hernia hiatal tipo 4, que implica la hernia de otros órganos abdominales como
el colon o el bazo.

El tipo más común de hernia hiatal es el tipo 1, que se observa en el 90% de los pacientes
con hernia hiatal. La alteración del músculo crural y del ligamento frenoesofágico
secundario a la hernia hiatal crea una bolsa proximal en el esófago distal. Esta bolsa se ha
denominado bolsa ácida y puede causar un mayor entorno para la exposición a los ácidos.
El desarrollo de una hernia hiatal es mal entendido, pero es más común en pacientes
obesos, y una hernia hiatal mayor de 2 cm se asocia con una mayor incidencia de
esofagitis erosiva y esófago de Barrett. Se cree que el acortamiento repetido del esófago
como resultado de la deglución o la formación de arcadas y la pérdida de elasticidad de
los ligamentos frenoseofágicos son los principales contribuyentes a la formación de una
hernia hiatal. Las hernias hiatales alteran los mecanismos anatómicos y fisiológicos
normales de LES y TLESR. Hay una reducción en la longitud y la presión de LES y
alteraciones del peristaltismo esofágico que pueden provocar una mayor exposición ácida
en el esófago distal que contribuye a la lesión de la mucosa. En las hernias hiatales
deslizantes (tipo I), existe una debilidad circunferencial del ligamento frenoesofágico que
conduce a la migración de la unión esofagástrica en dirección craneal hacia el mediastino
inferior. Las hernias de tipo II (paraesofágico) son el resultado de la debilidad local del
ligamento frenoesofágico lateralmente, lo que da como resultado la migración del fondo
hacia el mediastino inferior.

FUNCIÓN GÁSTRICA

El tercer componente, a menudo pasado por alto, de la ERGE es la contribución de la

función gástrica. El retraso en el vaciamiento gástrico puede causar una retención gástrica
prolongada de los alimentos, lo que a su vez aumenta la propensión a ERGE. Con este
fenómeno, hay un aumento en el gradiente de presión gastroesofágica, el volumen
gástrico y el volumen de reflujo potencial. El movimiento peristáltico normal en el
estómago es importante para el aclaramiento y la propulsión de líquidos y sólidos hacia
el píloro. Los pacientes con gastroparesia con frecuencia se sienten hinchados y llenos a
causa del vaciado insuficiente del estómago, y esto puede provocar síntomas de acidez
estomacal. Es importante distinguir entre la gastroparesia gástrica y la obstrucción de la
salida gástrica porque el algoritmo de tratamiento es diferente para ambos grupos y una
endoscopia superior preoperatoria debe hacerse en el estudio de estos pacientes. La
obstrucción de la salida gástrica puede ser causada por la enfermedad de úlcera, grandes
pólipos gástricos, o cáncer, y el posterior pobre vaciado gástrico puede conducir a
presiones de distensión gástrica que superan la presión de cierre LES y resultan en la
ERGE. Los estudios de vaciamiento gástrico deben realizarse en cualquier paciente con
antecedentes de distensión abdominal antes de una cirugía antirreflujo o una manometría
esofágica preoperatoria que sea incongruente con el diagnóstico de ERGE. Una prueba
de gammagrafía de una comida en fase sólida en lugar de una comida líquida es el
estándar de oro para el diagnóstico de la gastroparesia. El vaciado gástrico de líquidos
puede parecer normal incluso en pacientes con gastroparesia avanzada, y la gastroparesia
se observa con mayor frecuencia en pacientes con ERGE que en aquellos sin ERGE.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN

Presentación clínica
Una evaluación minuciosa de los síntomas preoperatorios es importante como una
evaluación inicial de las causas del reflujo del paciente. Los síntomas relacionados con la
enfermedad por reflujo pueden ser extensos y variados (Tabla 2). Los síntomas más
típicos de ERGE son acidez y regurgitación, eructos y, a veces, molestias
epigástricas. Los síntomas atípicos de la ERGE son muchos, incluida la
hinchazón; disfagia; y síntomas orofaríngeos, como ronquera, globo y tos crónica. Los
pacientes también pueden presentar síntomas o etiologías del tórax, como dolor de pecho,
neumonía, aspiración crónica y asma. En estos pacientes, es fundamental excluir las
causas cardíacas del dolor antes de etiquetarlo como dolor torácico no cardiaco. Otras
manifestaciones incluyen erosiones dentales, sinusitis, otitis media y apnea del
sueño. Finalmente, los pacientes pueden tener complicaciones de ERGE que incluyen
estenosis, ulceración y esófago de Barrett. El momento del reflujo, la relación con las
comidas, la exacerbación de los síntomas con la posición erguida o supina, y dificultad
para tragar debe ser notada. La obtención de esta historia puede ayudar al cirujano a
establecer la expectativa del paciente para el éxito de un procedimiento una vez que se
complete el estudio.
 Manifestaciones clínicas de ERGE.
Síntomas típicos. Síntomas atípicos. Complicaciones.
Acidez. Tos. Constriccion.
Regurgitación. Ronquera. Esofagitis.
Dolor epigástrico. Globus. Ulceración.
Eructos. Disfagia. Esófago de barrett.
Dolor de pecho. Adenocarcinoma.
Aspiración crónica.
Bronquitis.
Sinusitis.
Tabla 2.

Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Algunas de las complicaciones extraesofágicas más comunes de ERGE incluyen

aspiración neumonía, asma inducida por reflujo, síndrome de reflujo de la tos y
laringitis. El asma, la tos crónica y la laringitis han demostrado tener una correlación
directa con ERGE, mientras que las neumonías por aspiración suelen ser
multifactoriales. La gestión habitual es la terapia médica, siendo el pilar principal del
tratamiento los inhibidores de la bomba de protones. La cirugía antirreflujo debe
ofrecerse si la terapia médica no es efectiva, si los pacientes no pueden o no tomarán
medicamentos o si las complicaciones del reflujo empeoran a pesar de la terapia médica
adecuada (es decir, regurgitación de volumen y aspiración). Desgraciadamente, los
resultados del tratamiento y los beneficios de estas manifestaciones extraesofágicas de
ERGE son menos predecibles que los síntomas de acidez estomacal o esofagitis.

El reflujo laringofaríngeo (LPR) es una variante extraesofágica de ERGE, ya que la región

sintomática principal afecta a la laringe y la faringe. La acidez estomacal y la
regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE en contraste con los síntomas
de la RPL, que a menudo incluyen ronquera, tos crónica, dolor de garganta, globo
faríngeo ("bulto en la garganta") y frecuente aclaramiento de la garganta. El
reconocimiento de LPR como una variante extraefiscal de ERGE ha aumentado, y
aproximadamente el 10% de todos los pacientes de clínicas de otorrinolaringología en
general y el 50% de los pacientes con quejas de voz han sido diagnosticados con LPR.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Esófago de Barrett
El esófago de Barrett es la consecuencia más temida de la ERGE de larga data porque
existe un riesgo pequeño pero real de conversión a adenocarcinoma. La progresión a
esófago de Barrett (mucosa columnar metaplásica) del epitelio escamoso estratificado
esofágico normal se observa con la exposición ácida repetida y no tratada del esófago
distal. La prevalencia del esófago de Barrett varía entre los estudios, pero se ha estimado
que el 5,6% de la población adulta en los Estados Unidos tiene la enfermedad. El riesgo
de desarrollar adenocarcinoma esofágico en pacientes con esófago de Barrett no
displásico es solo de 0.1% a 0.3% por año, pero el sexo masculino y la presencia de
esófago de Barrett de segmento largo aumentan este riesgo. El estudio estándar de un
paciente sospechoso de tener esófago de Barrett comienza con una
esofagogastroduodenoscopia estándar y un protocolo de biopsia sistemática con el
hallazgo de epitelio columnar proximal al GEJ. Las biopsias esofágicas deben demostrar
la metaplasia intestinal con la presencia de células caliciformes para diagnosticar el
esófago de Barrett. La extensión proximal de la metaplasia columnar por encima de la
GEJ determina si hay esófago de Barrett de segmento largo (3 cm) o segmento corto (<3
cm). Para evitar la progresión al esófago de Barrett, las 3 principales causas
fisiopatológicas de la ERGE (es decir, la motilidad esofágica disfuncional, un EEI
debilitado y un deterioro del vaciado gástrico) discutidas previamente deben evaluarse y
tratarse si están presentes. Curiosamente, el cribado de rutina de pacientes con síntomas
de ERGE puede tener un rendimiento bajo porque la mayoría de los pacientes con esófago
de Barrett de segmento corto no tienen síntomas de ERGE y hasta 40% de los pacientes
con adenocarcinoma esofágico no tienen antecedentes de ERGE sintomática. La tasa de
progresión a adenocarcinoma se estima en aproximadamente 6% por año si hay displasia
de alto grado. Tradicionalmente, la esofagectomía era el tratamiento recomendado para
pacientes con displasia de alto grado, pero más recientemente la resección endoscópica y
la ablación se han vuelto más comunes para erradicar la displasia. La base del tratamiento
es el uso de inhibidores de la bomba de protones y la modulación de los mecanismos
proinflamatorios. La recomendación actual para los pacientes con displasia de bajo grado
es la vigilancia endoscópica a intervalos de 6 a 12 meses o la terapia ablativa
endoscópica. Los pacientes con metaplasia no displásica deben someterse a vigilancia de
rutina, pero actualmente no está indicada la terapia de ablación.

Los síntomas por sí solos nunca pueden ser la única herramienta utilizada para el
diagnóstico de reflujo. Es bien establecido que los síntomas solo tienen un valor
predictivo positivo limitado para proceso con intervención. Los pacientes también deben
ser evaluados para su candidatura quirúrgica. Los pacientes deben poder resistir la cirugía
y también deben estar mentalmente preparados para la cirugía. Hay estudios que sugieren
que a los pacientes con diagnósticos psiquiátricos les puede ir mal con la cirugía
antirreflujo. Los pacientes que presentan síntomas típicos generalmente responden más
al tratamiento ya sea médico o quirúrgico. Para estratificar objetivamente los síntomas de
ERGE, se han desarrollado preguntas como GERD-Q y GERD-CVRS (calidad de vida
relacionada con la salud). Estos pueden usarse para evaluar a los pacientes con ERGE y
evaluar la respuesta a la intervención al comparar la preintervención con las encuestas
posteriores a la intervención. Los GERD-HRQL han sido validado por Velanovich para
este propósito. A través de estos cuestionarios, ha quedado claro que la ERGE puede
afectar la calidad de vida de forma severa como otras enfermedades crónicas, como la
diabetes, la artritis y la insuficiencia cardíaca. El examen físico generalmente no es muy
contributivo en la evaluación de la ERGE.

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Tratamiento presuntivo como medida diagnóstica

La ERGE es inusual ya que uno de los modos iniciales de diagnóstico es iniciar la

terapia. Los pacientes con síntomas de reflujo se inician con frecuencia en medicamentos
antiácidos como una maniobra diagnóstica y terapéutica. Este ha sido el estándar por
varios años. Estos medicamentos son extremadamente efectivos para bloquear el ácido y
se cree que tienen pocos efectos secundarios. Las recientes directrices del American
College of Gastroenterology recomiendan que en pacientes con síntomas y antecedentes
compatibles con GERD no complicada, se pueda suponer el diagnóstico de GERD y
comenzar el tratamiento empírico. Pacientes que muestran signos de complicaciones de
ERGE u otra enfermedad o que no responden a la terapia debe considerarse para futuras
pruebas de diagnóstico. Sin embargo, estas recomendaciones ahora están siendo
desafiadas porque hay evidencia creciente de que una endoscopia al inicio del estudio
puede ser muy útil para determinar el manejo adicional de la ERGE del paciente y puede
evaluar una complicación de reflujo, como inflamación, estenosis o cambios de tipo
Barrett. Además, ahora se está demostrando que el uso a largo plazo de medicamentos,
como los IBP, tiene efectos secundarios potencialmente graves:

 Posible aumento del crecimiento excesivo de Clostridium difficile causado por el

aumento del pH gástrico.
 Los antgonistas de histamina y los IBP han sido implicados en neumonías
adquiridas en la comunidad y en el hospital.
 Mayor riesgo de fracturas óseas (muñeca, cadera y columna vertebral) causadas
por la disminución de la absorción de calcio por un pH gástrico más alto.
 Interacciones de algunos IBP con clopidogrel que conducen a una menor
efectividad del medicamento.
 La supresión de ácido puede afectar la absorción de hierro en aquellos con
reservas iniciales bajas.
 El uso de IBP a largo plazo está relacionado con gastritis atrófica crónica,
hipergastrinemia y pólipos de glándula fúndica.
 El uso de IBP a largo plazo se asocia con hipomagnesemia causada por la
absorción intestinal reducida.
Estos efectos secundarios pueden llevar a más pacientes a pensar en un procedimiento
para el tratamiento de su ERGE en lugar de seguir tomando medicamentos.

Endoscopia del tracto gastrointestinal superior

La endoscopia alta a menudo es la primera prueba de diagnóstico en una evaluación de

ERGE. La endoscopia en sí tiene una baja sensibilidad para diagnosticar la enfermedad
por reflujo. Sin embargo, es útil en el diagnóstico de las complicaciones de la ERGE,
como la inflamación, las estenosis y el esofagus de Barrett. También es esencial para
descartar el cáncer. Se pueden tomar biopsias de la enfermedad erosiva para identificar
cambios relacionados con el reflujo en el esófago. Si se encuentra una enfermedad
erosiva, existe la creencia de que no es necesario realizar más pruebas antes de realizar
un procedimiento antirreflujo. Sin embargo, los estudios han demostrado que incluso con
la enfermedad erosiva, una prueba de pH de 24 horas tal vez negativo, estos pacientes a
menudo tienen malos resultados con intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, los
pacientes pueden tener reflujo y no hay evidencia de enfermedad erosiva o cambios en la
mucosa del esófago. Los autores recomiendan hacer un monitoreo ambulatorio del pH
antes de hacer un diagnóstico final de ERGE. Con la endoscopia, una vista retroflexionada
en el cardias puede ayudar a identificar las hernias hiatales y visualizar el colgajo en el
LES. El endoscopista puede hacer una evaluación subjetiva del EEI en cuanto a su
"holgura" y función. La endoscopia puede ser realizada por gastroenterología o por el
cirujano que está considerando un procedimiento para el paciente. Debido a la creciente
incidencia del esófago de Barrett, muchos médicos ahora recomiendan que cualquier
paciente que requiera IBP a largo plazo debe tener al menos una endoscopia para detectar
cualquier anomalía anatómica. Cabe destacar que si el paciente se queja de disfagia,
primero se debe realizar un esofagograma para alertar al endoscopista sobre estenosis o
divertículos que pueden complicar la endoscopia.

Esofagograma

Un esofagograma es una prueba útil para evaluar la función del tracto gastrointestinal
proximal. Es una forma no invasiva de buscar anormalidades estructurales, como
estenosis, hernia paraesofágica, hernia hiatal (deslizante o fija) y divertículos. La
compresión extrínseca del esófago y las anomalías de la mucosa se pueden ver además
de una visión en tiempo real de la anatomía y la función de la unión gastroesofágica. El
médico que realiza el procedimiento puede dar una evaluación subjetiva de reflujo; sin
embargo, esto no debe ser un sustituto del pH ambulatorio. La deglución de bario tiene
una sensibilidad de solo el 34% y no puede ser un diagnóstico definitivo de ERGE.
Muchos pacientes con ERGE pueden no tener hallazgos significativos en el estudio
radiográfico. Además, este estudio radiológico puede dilucidar otros trastornos de la
motilidad que pueden simular reflujo, como la acalasia.

Pruebas de pH ambulatorio
Si se justifica una evaluación adicional o se está considerando un procedimiento para el
reflujo, se debe realizar un estudio de pH ambulatorio para medir objetivamente el reflujo
del paciente. La monitorización ambulatoria del pH se considera la prueba confirmatoria
estándar de oro. La prueba se realiza con pacientes sin IBP durante un mínimo de 7 días
y bloqueantes del receptor H2 por 3 días. El estándar de oro es un estudio basado en
catéter descrito por primera vez por DeMeester y sus colegas. Se coloca el endoscopio y
se mide la unión gastroesofágica, luego, a 5 cm por encima de la unión gastroesofágica,
la sonda de pH se coloca con la ayuda de un dispositivo de succión que lo ayuda a
engancharse en la mucosa. El tiempo total con pH inferior a 4 se considera reflujo ácido
y se transduce y registra. Una caída de pH por debajo de 4 durante más del 4% del tiempo
en un período de 24 horas se considera un estudio anormal. Los sistemas de puntuación
se han desarrollado y utilizado para derivar los resultados del estudio de prueba de pH. Se
consideran varios parámetros y se calcula una puntuación compuesta. Uno de los puntajes
más utilizados inicialmente diseñado por Johnson y DeMeester y luego modificado por
Jameison y DeMeester comprende seis variables. Los componentes del puntaje de
DeMeester son (normales <14.72) de la siguiente manera:

1. Tiempo total de exposición al ácido esofágico

2. Tiempo de exposición al ácido vertical

3. Tiempo de exposición al ácido supino

4. Cantidad de episodios de reflujo

5. Cantidad de episodios de reflujo que duran más de 5 minutos

6. La duración del episodio de reflujo más largo

Un tiempo de reflujo ácido total superior al 4,2% se considera un estudio positivo para la
enfermedad de reflujo ácido patológico. Una puntuación de DeMeester mayor que 14.72
se considera positiva para la enfermedad de reflujo ácido patológico. Además de estos
dos parámetros, la información más importante obtenida de este estudio es la correlación
de síntomas. Los pacientes registran sus síntomas durante el período de prueba y los
síntomas se correlacionan con los períodos de reflujo ácido en las pruebas de pH. Luego
se derivan los puntajes índice de síntomas (SI), índice de sensibilidad de síntomas y
probabilidad de síntomas asociados (SAP). SI es el porcentaje de episodios sintomáticos
que se asociaron con reflujo durante el período de estudio. Por ejemplo, si los pacientes
notaron 10 episodios de síntomas y cinco de ellos se asociaron con reflujo positivo en la
prueba de pH, entonces el SI sería del 50% o 0,5. Un valor de SI mayor a 0.5 generalmente
se considera clínicamente significativo. Sin embargo, el SI no tiene en cuenta el número
total de eventos de reflujo y si un paciente tiene muchos eventos de reflujo, se puede
obtener falsamente un SI alto por casualidad. Por lo tanto, el SAP se desarrolló como un
cálculo estadístico que deriva un valor P y reduce el factor de probabilidad en asociación
de síntomas con episodios de reflujo. El cálculo de SAP se basa en la construcción de una
tabla de contingencia 2 2 con síntomas y reflujo. La prueba exacta de Fisher se aplica
luego para calcular la probabilidad de que la asociación observada entre el reflujo y los
síntomas se produzca por casualidad o sea significativa. Al entender exactamente qué
síntomas están más estrechamente asociados con la presencia de un episodio de reflujo,
el cirujano puede establecer expectativas para el paciente sobre qué síntomas es más
probable que se resuelvan con un procedimiento que inhibe el reflujo.

En los últimos años, el sistema inalámbrico de monitoreo de pH se ha convertido en el

nuevo estándar de cuidado en la monitorización del pH (Bravo Capsule; Given Imaging,
Yoqneam, Israel). 16 Este estudio monitorea el reflujo ácido durante 48 horas y se
considera más preciso porque es más probable que el paciente realice sus actividades
diarias sin un catéter en su lugar. 17 El sensor puede colocarse endoscópicamente con
sedación o transoralmente sin sedación. La cápsula se coloca 6 cm por encima de la unión
gastroesofágica. El puntaje de DeMeester se ha adaptado a este estudio y los puntajes y
el tiempo de reflujo ácido se informan para cada día individualmente y en total durante
las 48 horas. Este es uno de los estudios más importantes para establecer objetivamente
la presencia de GERD.

Estudios de reflujo no ácido

Si los estudios tradicionales de pH son todos normales y el diagnóstico de ERGE todavía

se está considerando seriamente, se pueden realizar más pruebas para establecer este
diagnóstico. Existe una mayor comprensión ahora que en un determinado grupo de
pacientes, el reflujo puede no ser ácido. Tradicionalmente, las pruebas de pH
ambulatorias se han diseñado con un pH de corte de 4. Se ha argumentado que este es un
límite arbitrario y que algunos pacientes pueden tener enfermedad por reflujo incluso a
un pH más alto. Aquí es donde ha entrado en juego la función de la impedancia
intraluminal multicanal (MII) en combinación con los catéteres de pH convencionales
(combinado MII-pH), lo que permite una caracterización más exhaustiva de los episodios
de reflujo. La tecnología de impedancia permite la evaluación del movimiento del bolo a
través del esófago. Cuando esto se combina con la monitorización del pH, se pueden
detectar todos los episodios de reflujo, sean o no ácidos. La tecnología permite
caracterizar el reflujo incluyendo propiedades físicas (es decir, líquido, gas, mezclado),
propiedades químicas (es decir, ácido o no ácido), altura del reflujo y eliminación del
reflujo. El estudio es similar a la prueba de pH convencional basada en catéter con un
sensor de pH ubicado a 5 cm por encima de la unión gastroesofágica, combinado con un
conductor de medición de impedancia en varios niveles en el esófago. La principal
ventaja del MII-pH combinado sobre el monitoreo de pH convencional es que facilita el
análisis de la relación entre los síntomas y todos los tipos de eventos de reflujo, ácido y
no ácido. Un estudio de MII-pH combinado negativo es, por lo tanto, más potente para
excluir el reflujo en comparación con el monitoreo de pH regular. El punto de datos
reportado más importante es la correlación de síntomas vista con la presencia de reflujo.
El estudio de impedancia-pH también puede ser útil en pacientes que no pueden suspender
los medicamentos pero necesitan una mejor evaluación objetiva de su reflujo. Estos
estudios también permiten que las sondas de pH se coloquen en la orofaringe y pueden
ser útiles en la evaluación del reflujo laringofaríngeo.

Prueba de función esofágica (solía llamarse manometría)

El próximo estudio que todo paciente considerado para un procedimiento debería tener
es un estudio de función esofágica. La manometría esofágica es la prueba de función
esofágica estándar de oro. La mayoría de las máquinas modernas también pueden realizar
manometría de alta resolución. Cuando se combina con MII, se lo denomina prueba de
función esofágica. Este estudio permite la evaluación de la peristalsis y las amplitudes de
contracción dentro del cuerpo esofágico, la presión de LES, la relajación y la duración de
la LES, y el tránsito en bolo a través del esófago. Una presión normal de LES está entre
10 y 45 mm Hg y se relaja con las golondrinas. Se debe observar peristalsis con más del
70% de las golondrinas y las amplitudes de contracción deben estar entre 30 y 180 mm
Hg. La LES anormal puede tener una presión inferior a 10 mm Hg, una longitud total
corta (<2 cm) y menos de 1 cm en el abdomen. Las amplitudes de contracción superiores
a 180 mm Hg pueden explicar los síntomas, como dolor de pecho y disfagia. Las
amplitudes de contracción inferiores a 30 mm Hg pueden sugerir un esófago débil y se
puede considerar una fundoplicatura parcial. Es imprescindible descartar la acalasia y
otros trastornos de la motilidad antes de proceder con un procedimiento para la
enfermedad por reflujo. Esto ayuda a guiar la terapia adicional basada en la motilidad
esofágica y la función del LES. La nueva clasificación de Chicago permite una mejor
evaluación de la función esofágica. Los trastornos de la motilidad esofágica se discuten
en detalle en otro lugar de este número.

Estudio de Vaciado Gástrico

Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la obstrucción de la salida gástrica al

evaluar el reflujo. Esto se debe a que un vaciamiento gástrico insuficiente por sí mismo
puede ser una causa de reflujo sin disfunción en la unión gastroesofágica. Se puede
realizar un examen inicial basado únicamente en la historia para hinchazón, náuseas y
vómitos. La endoscopia superior puede ayudar a ver si hay alguna obstrucción mecánica
en la salida gástrica o si hay alimentos retenidos en el estómago. El estudio radiográfico
también puede ser útil a este respecto. Si estos estudios no son diagnósticos, o si existe
una alta sospecha de una función gástrica deficiente, se puede realizar un estudio de
vaciamiento gástrico. Este estudio se realiza en medicina nuclear y debe tomarse en
consideración en cualquier paciente sometido a cirugía para ERGE. A menudo, el
vaciamiento gástrico puede mejorar con el tratamiento de la ERGE. Un vaciamiento muy
pobre en este estudio puede inducir al cirujano a realizar un procedimiento de vaciamiento
gástrico o colocar un tubo de gastrostomía en el momento de la plicatura.
Cómo ayudan los estudios a elegir el tratamiento adecuado

ERGE es un problema común y afecta a una gran parte de la población. Los tratamientos
de línea de base son los cambios en el estilo de vida y los medicamentos reductores de
ácido se pueden usar como maniobras diagnósticas y terapéuticas. Los pacientes para
quienes los medicamentos ya no funcionan, aquellos con efectos secundarios a los
medicamentos, aquellos con síntomas atípicos o aquellos que desean dejar de tomar
medicamentos son candidatos para un procedimiento antirreflujo. Además, los pacientes
con complicaciones de reflujo deben ser considerados para un procedimiento. En este
caso, se debe realizar un estudio adicional de la enfermedad. La primera prueba que los
pacientes deben tener es una endoscopia superior. La excepción es el paciente con
disfagia. Un esofagograma primero puede alertar al médico sobre las condiciones que
pueden hacer que la endoscopia más complicado. Si se observan complicaciones de
ERGE, los autores sugieren que se debe considerar el tratamiento intervencionista. Si los
pacientes respondieron a las medicaciones al mismo tiempo pero ya no trabajan, el
paciente puede tener ERGE progresiva y el paciente puede ser considerado para la
intervención. Antes de continuar con cualquier procedimiento, el paciente debe someterse
a pruebas ambulatorias de pH, pruebas de función esofágica y esofagograma. Los otros
estudios mencionados se pueden usar como se indica. Si el estudio de pH es normal pero
se sospecha que el paciente tiene reflujo, entonces considere un estudio de reflujo no
ácido con impedancia. Si este estudio no muestra correlación de síntomas y / o reflujo
mínimo, se debe abortar un procedimiento y se deben buscar otras causas para los
síntomas. Tenga en cuenta que si en algún momento del estudio se observa que el paciente
tiene un índice de masa corporal superior a 35 con comorbilidades o más de 40, son
candidatos para la cirugía de pérdida de peso y es posible que no sea necesario realizar
todos los estudios.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Si bien el tratamiento quirúrgico de la ERGE se aborda exhaustivamente en el resto de

este artículo, es esencial recordar que la terapia no quirúrgica es la base del tratamiento
inicial. Sin embargo, varios ensayos publicados han respaldado la premisa de que la
cirugía da como resultado una resolución similar de los síntomas de ERGE como terapia
médica. En un estudio reciente de Rossetti y colegas que comparó el tratamiento médico
versus quirúrgico para GERD en 301 pacientes, no hubo una mejoría significativa de los
puntajes de calidad de vida (36-Item Short Form Health Survey y Health Related Quality
of Life) en el área médica versus el grupo quirúrgico al año en pacientes con reflujo ácido
documentado. En el ensayo LOTUS (Uso a Largo Plazo de Esomprazol versus Cirugía),
uno de los ensayos prospectivos aleatorizados más grandes, 554 pacientes con ERGE
documentada fueron asignados aleatoriamente para recibir esomeprazol (20-40 mg / d) o
cirugía laparoscópica antirreflujo. La conclusión de este ensayo multicéntrico fue que
tanto las terapias antirreflujo médicas como las quirúrgicas dan como resultado que la
mayoría de los pacientes permanezcan en la remisión de los síntomas a los 5 años.
Se ha demostrado que el uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones
aumenta el riesgo de fracturas de cadera, neumonía adquirida en la comunidad, diarrea e
interacciones medicamentosas, especialmente en pacientes que toman clopidogrel. Los
pacientes con reflujo gastroesofágico refractario a pesar del tratamiento con inhibidores
de la bomba de proteínas en dosis altas siguen siendo un dilema del tratamiento, y se
indica un estudio de pH para aclarar si los síntomas están relacionados con el reflujo
ácido. Talaie y sus colegas estudiaron 48 pacientes con reflujo gastroesofágico
refractario, y tenían una puntuación media de DeMeester de 10.06 (desviación estándar 5
10.48). El estudio demostró que la mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico
no tenían reflujo ácido. Los pacientes con acidez estomacal refractaria deben someterse a
un monitoreo de impedancia del pH mientras reciben terapia supresiva con ácido para
aclarar mejor la relación entre los síntomas y el reflujo ácido o no ácido. Los pacientes
con reflujo ácido o no ácido que fracasa o que no responden a la terapia médica pueden
beneficiarse de una operación antirreflujo. Desafortunadamente, a diferencia del reflujo
ácido para el cual existe una terapia médica efectiva, las opciones son limitadas para los
pacientes con reflujo no ácido y la cirugía antirreflujo puede ser la mejor opción

RESULTADOS CLÍNICOS EN LA LITERATURA

Los estudios preoperatorios son muy importantes para predecir el resultado después de
cualquier procedimiento para ERGE. Esto se señaló al principio de la experiencia
laparoscópica de Nissen en 1999. Los autores notaron que la clave para un buen resultado
fue el diagnóstico adecuado de la ERGE mediante el estudio de pH ambulatorio. Las
medidas de resultado clave a tener en cuenta son la presencia de reflujo (ya sea ácido o
no ácido) y la correlación de síntomas. Luego, el cirujano puede conversar con el paciente
sobre las expectativas y los resultados. Predictores adicionales del resultado observado
fueron los síntomas típicos y la respuesta a los medicamentos antirreflujo. Ahora que han
transcurrido 15 años desde la publicación de este documento, cada vez más pacientes se
presentan para recibir un tratamiento que puede haber respondido a los medicamentos al
mismo tiempo y ahora están buscando intervención quirúrgica porque los medicamentos
han dejado de funcionar. Es importante tomar una historia completa para obtener esta
información. El síntoma por el cual un procedimiento puede tener la mayoría del impacto
es regurgitación. Los procedimientos proporcionan el enfoque mecánico para ERGE que
los medicamentos no pueden proporcionar Un estudio más reciente observó a pacientes
10 años después fundoplicatura y señaló conclusiones similares.

Tratamiento quirúrgico.

La ERGE se define por la exposición anormal al ácido distal del esófago que está asociada
con los síntomas del paciente. La mayoría de los pacientes que acuden a su médico de
cabecera con síntomas típicos de ERGE (p. Ej., Acidez estomacal y regurgitación) nunca
se someten a una evaluación diagnóstica formal y se tratan eficazmente con terapia no
quirúrgica, específicamente inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP son tan
efectivos a la hora de disminuir la producción de ácido gástrico que proporciona alguna
mejora en los síntomas típicos relacionados con ERGE en casi todos los pacientes con
ERGE. En consecuencia, una prueba empírica de IBP se ha visto como diagnóstico y
terapéutico para pacientes que presentan síntomas típicos de ERGE. Además, la mejoría
en los síntomas de ERGE con el inicio de la terapia con IBP se considera un predictor de
buena respuesta a la cirugía antirreflujo.

En pacientes que experimentan síntomas persistentes que limitan la vida a pesar de la

terapia IBP máxima, se debe completar una evaluación diagnóstica formal. Esta
evaluación incluye monitorización del pH esofágico ambulatorio, manometría esofágica,
serie gastrointestinal superior (UGI) y esofagogastroduodenoscopia (EGD). Para los
pacientes que exhiben una exposición elevada al ácido distal del esófago y síntomas que
limitan la vida a pesar del tratamiento médico máximo, se debe considerar seriamente la
cirugía antirreflujo. Es importante destacar que los pacientes que no experimentan una
mejora en sus síntomas con el uso de IBP pueden no tener ERGE; los cirujanos deben
considerar cuidadosamente las causas alternativas antes de ofrecer un tratamiento
quirúrgico. La evidencia endoscópica de lesión esofágica severa (p. Ej., Ulceraciones,
estenosis péptica y esófago de Barrett) puede considerarse evidencia de reflujo
gastroesofágico (GER); sin embargo, estos hallazgos no deben considerarse una
indicación para la terapia operativa por sí mismos.

La aplicación de la laparoscopia a la cirugía antirreflujo ha disminuido la morbilidad

perioperatoria, la duración de la hospitalización y el costo en comparación con las
operaciones abiertas. En realidad, la cirugía laparoscópica antirreflujo (LARS) es
sencilla; sin embargo, la construcción correcta de una fundoplicatura requiere una gran
experiencia operativa y habilidades en laparoscopia compleja. En los pacientes que
presentan complicaciones tardías de la cirugía antirreflujo, incluida la ERGE recurrente
y la disfagia, la cirugía antirreflujo reoperatoria se puede realizar de manera efectiva. Sin
embargo, en comparación con las operaciones por primera vez, la cirugía antirreflujo
perioperatoria es técnicamente más desafiante, se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias y da como resultado una mejoría menos duradera de los
síntomas. Por lo tanto, en comparación con la cirugía antirreflujo por primera vez, los
cirujanos deben tener un umbral más alto para ofrecer a los pacientes una reoperación; las
reintervenciones deben ser realizadas por cirujanos gastroesofágicos de gran volumen con
experiencia.

El LES tiene la función principal de prevenir el reflujo de los contenidos gástricos en el

esófago. En lugar de una estructura anatómica distinta, el LES es una zona de alta presión
localizada justo en dirección cefálica a la unión gastroesofágica (GEJ). El LES se puede
identificar durante la evaluación manométrica esofágica.
El LES se compone de 4 estructuras anatómicas:

 La musculatura intrínseca del esófago distal está en un estado de

contracción tónica. Con el inicio de una deglución, estas fibras musculares
se relajan y luego vuelven a un estado de contracción tónica.

 Las fibras de la honda del cardias gástrico tienen la misma profundidad

anatómica que la fibras musculares circulares del esófago, pero están
orientadas diagonalmente desde la unión cardia-fundus a la curva menor
del estómago. Las fibras de cabestrillo contribuyen significativamente a
la zona de alta presión del LES.

 La crura del diafragma rodea el esófago a medida que pasa a través del
hiato esofágico. Durante la inspiración, cuando la presión intratorácica
disminuye en relación con la presión intraabdominal, disminuye el
diámetro anteroposterior de la abertura crural, comprimiendo el esófago
y aumentando la presión medida en el LES.

 Con el GEJ firmemente anclado en la cavidad abdominal, aumenta el

volumen intraabdominal la presión se transmite al GEJ, lo que aumenta la
presión sobre la distal esófago y previene el reflujo de los contenidos
gástricos.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS ADICIONALES

Disfagia
Ocasionalmente, los pacientes con ERGE experimentarán disfagia. Las causas de la
disfagia son:

Obstrucción esofágica

1. Estenosis pépticas

2. Anillo Schatzki

3. Neoplasma maligno

4. Neoplasia benigna

5. Cuerpo extraño
Desordenes de la motilidad esofágica.
 1. Espasmo esofágico difuso.

2. Esófago hipercontractil (cascanueces)

3. Ineficaz motilidad esofágica

4. Acalasia

En pacientes con ERGE, las estenosis pépticas asociadas a reflujo son patognomónicas
para el reflujo prolongado y se desarrollan a partir de la inflamación crónica de la mucosa
que ocurre con la ERGE. Cuando las estenosis provocan una disfagia significativa, los
pacientes pueden experimentar pérdida de peso y desnutrición proteino-calórica. Además,
las estenosis pueden asociarse con acortamiento esofágico, lo que dificulta la obtención
de una longitud esofágica intraabdominal adecuada en el momento de la operación. Desde
la adopción generalizada de la terapia con IBP en pacientes con reflujo, las estenosis
pépticas son mucho menos comunes. En pacientes con estenosis péptica, puede ser un
desafío documentar ERGE en la monitorización ambulatoria del pH porque la presencia
de una estenosis puede evitar el reflujo de ácido, lo que da como resultado un estudio de
pH falso negativo. En pacientes con síntomas típicos de ERGE y estenosis péptica, es
razonable evitar la monitorización ambulatoria del pH porque la presencia de una
estenosis péptica se considera patognomónica para una RGE grave. Si se realiza la
monitorización del pH, se completa idealmente después de la dilatación de la estenosis
para aumentar la validez de la prueba. Es importante destacar que, debido a que están
asociados con relfujo gastroesofágico de larga data, las estenosis pépticas deben ser
biopsiadas para descartar metaplasia intestinal, displasia y malignidad.

La mayoría de las estenosis pépticas se tratan eficazmente con dilatación y terapia con
IBP. La dilatación exitosa se puede realizar con un dilatador con balón o dilatador Savary,
y no existen datos sólidos para apoyar la superioridad de una técnica de dilatación sobre
otra. Las estenosis pépticas refractarias se definen como estenosis que reaparecen después
de la dilatación a pesar del tratamiento con IBP. Aunque es raro, las estenosis refractarias
pueden representar un desafío importante para los cirujanos y gastroenterólogos. En estos
pacientes, el LARS debe ser considerado

Una segunda causa común de disfagia en pacientes con ERGE es un anillo

Schatzki. Similar a las estenosis pépticas, estas se localizan en el esófago distal. Sin
embargo, los anillos Schatzki son bandas fibróticas submucosas (a diferencia de las
estenosis de la mucosa). Por lo general, las estenosis pépticas y los anillos Schatzki se
pueden diferenciar en la endoscopia. Ambos deben estar dilatados para aliviar la
obstrucción; pero los anillos Schatzki se desarrollan en el espacio submucoso, por lo que,
en ausencia de otras anormalidades de la mucosa identificadas endoscópicamente, no es
necesario realizar biopsias. Además, los anillos Schatzki no son patognomónicos para la
ERGE, por lo que la exposición anormal al ácido esofágico distal debe documentarse en
la monitorización ambulatoria del pH para confirmar la presencia de RGE anormal antes
de realizar LARS.
En pacientes que presentan disfagia y ERGE, se deben descartar otras causas de disfagia,
incluidos tumores, divertículos y trastornos motores esofágicos. Aunque estas afecciones
son mucho menos comunes que las estenosis pépticas y los anillos Schatzki, requieren
tratamientos radicalmente diferentes. En los pacientes que informan la aparición
simultánea de disfagia a líquidos y sólidos, uno debe tener una alta sospecha de un
trastorno neuromuscular o autoinmune como la causa. Finalmente, es importante
reconocer que algunos pacientes con ERGE reportan disfagia sin ninguna anormalidad
anatómica o fisiológica. Los autores han encontrado que tales pacientes típicamente
experimentan mejoría en la disfagia después de LARS.

Obesidad

La obesidad es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de GERD. Comparado

con pacientes con peso normal, pacientes obesos tienen aumento de la presión
intraabdominal, disminución de la presión de LES y más relajaciones transitorias de
LES. Los pacientes obesos con ERGE presentan un desafío particular para los
cirujanos. Aunque está claro que LARS se puede realizar de forma segura en pacientes
obesos, la literatura está mezclada la capacidad de LARS para proporcionar un control a
largo plazo de los síntomas relacionados con la ERGE. En pacientes seleccionados
apropiadamente, la derivación gástrica laparoscópica en Y de Roux es el método más
duradero de pérdida de peso y control de las comorbilidades relacionadas con la obesidad,
incluyendo ERGE. En pacientes con obesidad severa con ERGE, se debe considerar
seriamente realizar un bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico en lugar de una
fundoplicatura. En última instancia, la decisión de realizar bypass gástrico en lugar de
fundoplicatura debe incluir un cuidadoso equilibrio del interés de los pacientes en la
cirugía bariátrica, la presencia de otras comorbilidades médicas y la disponibilidad de un
cirujano para realizar la operación.

Fundoplicatura parcial versus completa

Las operaciones antirreflujo incluyen funduplicatura parcial posterior (180 y 270),

anterior parcial (90 y 180) y 360 esofagogástrica. En la cirugía antirreflujo, ha habido un
debate de larga data sobre qué funduplicatura proporciona un control superior de la ERGE
síntomas mientras se mitigan los efectos secundarios postoperatorios (p. ej., disfagia y
distensión gaseosa). Además, los estudios han intentado determinar si el tipo de
fundoplicatura realizada debe adaptarse a la motilidad y los síntomas del esófago
preoperatorio de los pacientes.
En pacientes con ERGE y dismotilidad esofágica, se ha sugerido que la funduplicatura
parcial debe realizarse debido a la preocupación de que una fundoplicatura de Nissen dará
lugar a una mayor disfagia postoperatoria. Booth y colegas completaron un ensayo
controlado aleatorio para comparar la fundoplicatura de Nissen laparoscópica con la
fundoplicatura de Tou-pet en pacientes que se estratificaron según la manometría
preoperatoria. Un año después de la operación, no hubo diferencias entre los grupos
Nissen y Toupet en la acidez y la regurgitación. La disfagia fue más frecuente en
pacientes sometidos a fundoplicatura de Nissen. Sin embargo, cuando se construyó una
fundoplicatura de Nissen, los pacientes con motilidad esofágica normal y alterada
experimentaron tasas similares de disfagia postoperatoria. De forma similar, los autores
han demostrado que se puede realizar una funduplicatura de Nissen en pacientes con
motilidad esofágica ineficaz sin un aumento en el desarrollo de disfagia.

Fein y Seyfried revisaron 9 ensayos aleatorizados que evaluaron funduplicatura

laparoscópica anterior, parcial posterior y total en el tratamiento de la ERGE. La
fundoplicatura anterior se asoció con un mayor riesgo de síntomas recurrentes de
ERGE. La funduplicatura de Nissen se asoció con un aumento de la disfagia
postoperatoria, pero estos pacientes requirieron un tratamiento mínimo y no hubo
reintervenciones. En los ensayos aleatorizados revisados, no se observaron diferencias en
los síntomas de hinchamiento gaseoso entre la fundoplicatura de Nissen y Toupet. Sin
embargo, Nissen se asoció con más gases e hinchazón en ensayos no aleatorizados.

Shan y sus colegas revisaron 32 estudios, incluidos 9 ensayos controlados aleatorios, que
compararon la funduplicatura laparoscópica de Nissen con la fundoplicatura de Toupet
laparoscópica. No se observaron diferencias entre los grupos con respecto a la
satisfacción del paciente con la operación o la morbilidad y mortalidad perioperatoria. En
24 estudios que evaluaron la disfagia postoperatoria, no se observaron diferencias entre
los tipos de funduplicatura cuando la motilidad esofágica era normal. Sin embargo, en
pacientes con motilidad esofágica anormal, la funduplicatura de Nissen laparoscópica se
asoció con mayores tasas de disfagia. Se realizó un análisis adicional que comparó las
tasas de disfagia en pacientes con motilidad normal que se sometieron a Nissen y
pacientes con motilidad anormal que se sometieron a Toupet. En esta comparación, los
pacientes que se sometieron a una funduplicatura de Nissen informaron más disfagia.
Finalmente, este metanálisis encontró tasas elevadas de hinchazón gástrico posoperatorio
y una incapacidad para eructar en pacientes sometidos a Nissen. Esta revisión sugeriría
que la funduplicatura de Toupet es el tratamiento de elección, lo que lleva a un control
efectivo de los síntomas de ERGE y menos efectos secundarios postoperatorios. Como se
evidenció anteriormente, a pesar de numerosos ensayos clínicos aleatorizados y 2
metanálisis, todavía existe evidencia contradictoria con respecto a qué funduplicatura
proporciona el control más duradero del reflujo y el mejor perfil de efectos secundarios.
La razón para esto es probablemente la heterogeneidad de estos estudios en términos de
características del paciente, selección de pacientes y técnica quirúrgica. Por ejemplo, en
los estudios evaluados por Fein y Seyfried, hubo 4 diferentes tamaños de bougie usados
(34 F a 60 F); la fijación del estómago al esófago y el hiato eran inconsistentes entre los
cirujanos; y la división de los vasos gástricos cortos no siempre se realizó. Actualmente,
el único hallazgo consistente en estos estudios es que las fundoplicaciones anteriores
proporcionan un control de la ERGE menos duradero que las fundoplicaturas posteriores
parciales y totales. De lo contrario, los cirujanos deberían realizar la funduplicatura con
la que se sienten más cómodos y no adaptar el tipo de fundoplicatura a la dismotilidad
esofágica.

TÉCNICA OPERATIVA

Los autores realizan todas las operaciones laparoscópicas antirreflujo con pacientes en
posición de baja litotomía. Esta posición proporciona al cirujano una ergonomía mejorada
al interponerse entre las piernas de los pacientes; el asistente se para a la izquierda de los
pacientes. Además, los pacientes se colocan en posición invertida de Trendelenburg, lo
que permite una visión sin obstrucciones del hiato esofágico. Los pacientes están
apropiadamente acolchados para prevenir úlceras por presión y neuropatías. Se
administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección del sitio
quirúrgico, y se utilizan dispositivos de heparina subcutánea y de compresión secuencial
para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos venosos.

El acceso al abdomen se obtiene con una aguja de Veress en el punto de Palmer en el

cuadrante superior izquierdo del abdomen. Se colocan tres trócares adicionales y un
retractor de hígado Nathanson. El cirujano opera a través de los dos puertos más cefálicos,
y el asistente opera a través de los dos puertos de Caudad. El retractor hepático se coloca
en la región subxifoidea, justo a la izquierda de la línea media.

Los autores comienzan la disección en la región escapular izquierda dividiendo la

membrana braquiogástrica y luego ingresan al saco menor a nivel del borde inferior del
bazo. Hacerlo permite la ligadura temprana de los vasos gástricos cortos y la movilización
del fondo gástrico. Después de que se moviliza el fondo, la membrana frenoesofágica
izquierda se divide para exponer la longitud del crus izquierdo.

La disección crural derecha se realiza luego. El ligamento gastrohepático está dividido y

la membrana derecha del frenoesofágico se abre para exponer el crus derecho. Se crea
una ventana ret-roesophageal. Se tiene cuidado de preservar los vagos anterior y posterior
durante esta movilización. Se coloca un drenaje de Penrose alrededor del esófago para
facilitar la disección mediastínica posterior y ayudar con la creación de la fundoplicatura.

El esófago se moviliza en el mediastino posterior para obtener un mínimo de 3 cm de

esófago intraabdominal. Luego, los crura se aproximan poste-riormente con suturas
permanentes. El esófago debe mantener una orientación recta sin angulación, y un bougie
52-F debe pasar fácilmente más allá del hiato esofágico y hacia el estómago. En este
punto, se crea la fundoplicatura.

Creación de una fundoplicatura 360°

Al realizar una funduplicatura de Nissen, la falla técnica más común es la construcción

incorrecta de la fundoplicatura. La descripción que sigue explica claramente el método
de los autores para realizar un Nissen correcto, efectivo y reproducible. Durante la
creación de la funduplicatura, es necesario mantener una orientación adecuada del fondo
gástrico. Para hacer esto, la cara posterior del fondo se marca con una sutura de 3 cm
distal al GEJ y 2 cm de la curvatura mayor. El fondo posterior se pasa detrás del esófago
de los pacientes de izquierda a derecha. El fundus anteior del lado izquierdo del esófago
se agarra a 2 cm de la curvatura mayor ya 3 cm del GEJ, y ambas porciones del fondo se
colocan en la cara anterior del esófago. Es de suma importancia que los dos puntos en los
que se capta el fondo sean equidistantes de la curvatura mayor. La creación de la
fundoplicatura de esta manera disminuye la posibilidad de construir la fundoplicatura con
el cuerpo del estómago, lo que crea un aspecto posterior redundante de la envoltura que
puede afectar el esófago distal y causar disfagia. Usando 3 o 4 suturas permanentes
interrumpidas, la fundoplicatura se crea a una longitud de 2.5 a 3.0 cm. De forma similar
a la reparación crural, la duplicación de la diversión completa debería permitir el paso
fácil de un bougie 52-F. Después de retirar el bougie, la envoltura se ancla al esófago y
al crural para ayudar a prevenir la hernia en el mediastino y el deslizamiento de la
fundoplicatura sobre el cuerpo del estómago. La línea de sutura de la fundoplicatura debe
estar paralela al esófago de la cara anterior derecha.

Creación de una fundoplicatura parcial

Hay varios tipos de fundoplicaturas parciales. El más comúnmente realizado es la

fundoplicatura de Toupet. En esta operación, las disecciones gástrica y esofágica, así
como la reparación de la crura, son las mismas que para una funduplicatura 360. Además,
la funduplicatura debe crearse con el fondo, y no el cuerpo, del estómago. La diferencia
clave es que el estómago se coloca de 180 a 270 (en comparación con 360) alrededor de
la cara posterior del esófago. En ambos lados del esófago, las suturas más cefálicas de la
fundoplicatura incorporan el fundus, el crus y el esófago; las suturas restantes anclan el
fundus a la crura o el esófago. Si se va a realizar una fundoplicatura anterior (p. Ej., Thal
o Dor), no hay necesidad de alterar los accesorios posteriores del esófago; el fondo está
plegado sobre la cara anterior del esófago y anclado al hiato y el esófago.

Manejo intraoperatorio del esófago corto

La longitud normal del esófago existe cuando el GEJ descansa en o debajo del esófago
hi-atus. A medida que el GEJ se desplaza cefálicamente al hiato esofágico, el esófago se
acorta de forma efectiva. En el momento de LARS, se debe obtener un mínimo de 3 cm
de esófago intraabdominal. Cuando el GEJ está levemente desplazado en dirección
cefálica hacia el GEJ, se puede obtener una longitud esofágica intraabdominal adecuada
con la movilización esofágica distal en el mediastino posterior. Sin embargo, si el GEJ
migra alto en el mediastino posterior, como ocurre con un hiato grande o PEH, la longitud
efectiva del esófago puede disminuir significativamente. Además, este proceso hace que
se formen adherencias entre el esófago y el mediastino, que anclan el esófago contraído
en el pecho. Cuando esto ocurre, debe llevarse a cabo una extensa movilización del
esófago, a veces hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores. Sin embargo, incluso
en el caso de hiato grande o PEHS, generalmente la disección mediastínica sola puede
devolver el GEJ a la cavidad abdominal.
En algunos casos, no se puede obtener una longitud esofágica adecuada a pesar de la
movilización mediastínica extensa del esófago. En estos casos raros, una vagotomía
unilateral proporciona 1 a 2 cm adicionales de longitud esofágica; la división de ambos
vagos típicamente rinde de 3 a 4 cm de esófago adicional. Muchos cirujanos dudan en
transectar de forma electiva los vagos debido a la preocupación por los pacientes que
desarrollan vaciado gástrico postoperatorio tardío. Sin embargo, los autores han
demostrado que este no es el caso. En el estudio de los autores de 102 pacientes que se
sometieron a LARS reoperativa ( n = 50) o reparación de PEH ( n = 52), realizaron una
vagotomía en 30 pacientes (29%) para aumentar la longitud esofágica intraabdominal
luego de una movilización mediastínica extensa. 38 En comparación con los pacientes
que no se sometieron a vagotomía, los pacientes sometidos a vagotomía informaron una
gravedad similar de dolor abdominal, hinchazón, diarrea y saciedad temprana.

Finalmente, si no se puede lograr una longitud esofágica intraabdominal adecuada con las
técnicas antes mencionadas, se puede realizar una gastroplastia de Collis. Se puede usar
una técnica de doble punta para crear el neoesófago. Sin embargo, debe enfatizarse que
en solo un número muy pequeño de pacientes los autores han encontrado que esta técnica
es necesaria.

Cirugía robótica antirreflujo

En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el Sistema quirúrgico

da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) para la cirugía laparoscópica
general. Diseñada para proporcionar a los cirujanos destreza manual, visualización y
ergonomía mejoradas sobre los equipos quirúrgicos laparoscópicos tradicionales, la
cirugía robótica ha sido ampliamente difundida anunciado y aplicado a una variedad de
campos quirúrgicos. Markar y colegas 39 completó un metanálisis de ensayos
prospectivos aleatorizados que comparaban la fundoplicatura robótica de Nis-sen con la
funduplicatura de Nissen laparoscópica. Revisaron 6 ensayos para 3 medidas de resultado
primarias (disfagia postoperatoria, requerimiento de reoperación y mortalidad) y 4
medidas de resultado secundarias (tiempo quirúrgico, complicaciones operatorias, estadía
hospitalaria y costo). No hubo diferencias en los resultados clínicos entre los pacientes
sometidos a doplicación funcionante robótica frente a laparoscópica Nissen. Sin embargo,
tanto el costo de la operación como el tiempo quirúrgico fueron mayores para la
fundoplicatura robótica de Nissen. Es importante destacar que ninguno de estos estudios
evaluó la mejoría postoperatoria en los síntomas de ERGE, la recurrencia de los síntomas
de ERGE o la normalización de la exposición distal al ácido esofágico. Aunque parece
que la fundoplicatura de Nissen robótica es segura,no hay estudios que respalden su
superioridad clínica sobre laparoscopia. Además, la funduplicatura robótica de Nissen
cuesta más y lleva más tiempo que la fundoplicatura de Nissen laparoscópica.
CUIDADO POSTOPERATORIO Y RECUPERACIÓN

Excepto cuando las condiciones médicas comórbidas de los pacientes dictan lo contrario,
los pacientes posoperatorios son admitidos en un piso quirúrgico general sin
monitorización cardíaca o pulmonar. Los pacientes reciben una dieta líquida clara la
noche de la operación y reciben una dieta líquida completa en el día 1 postoperatorio. Los
requisitos de alta incluyen tolerancia a una dieta para mantener la hidratación y nutrición,
control adecuado del dolor con analgésicos orales y la capacidad de vacío sin un catéter
de Foley. Después del alta hospitalaria, los pacientes pueden introducir lentamente
alimentos blandos en su dieta; deberían esperar reanudar una dieta sin limitaciones en
aproximadamente 4 a 6 semanas.

COMPLICACIONES OPERATIVAS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LA

CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

LARS es una operación segura cuando es realizada por cirujanos experimentados. Las
tasas de mortalidad a los 30 días postoperatorios son mucho menos del 1%. Tasas de
complicaciones generales varían según el cirujano, la técnica y el grado de seguimiento
del paciente. Desde 1993, utilizando la base de datos nacional para pacientes
hospitalizados, la tasa de complicaciones después de LARS ha fluctuado entre 4.7% y
8.3%. Estas complicaciones son generalmente menores; no relacionado específicamente
con LARS; e incluyen retención urinaria, infección de la herida, trombosis venosa e
íleo. Las complicaciones que son específicas de la cirugía antirreflujo incluyen
neumotórax, lesión gástrica, esofágica, lesión esplénica, hepática y hemorragia. Además,
LARS puede provocar efectos secundarios postoperatorios, como hinchazón y disfagia.

Complicaciones Operativas

Neumotórax: Aunque el neumotórax es una de las complicaciones intraoperatorias más

comunes, se informa que ocurre solo en aproximadamente el 2% de los
pacientes. 44 Aunque las radiografías de tórax postoperatorias no se obtienen en todos los
pacientes, rara vez se debe pasar por alto el neumotórax, ya que se debe identificar la
identificación intraoperatoria de la violación pleural. La violación pleural da como
resultado la infusión intratorácica de dióxido de carbono, que se absorbe
rápidamente. Debido a que no existe una lesión pulmonar subyacente, el pulmón se
expandirá nuevamente sin incidentes. Cuando la violación de la pleura se identifica
intraoperatoriamente, el pleural debe cerrarse con una sutura y debe obtenerse una
radiografía postoperatoria. Si se identifica un neumo-tórax en esta radiografía, los
pacientes pueden mantenerse en terapia de oxígeno para facilitar su resolución. A menos
que los pacientes experimenten dificultad para respirar o terapia de oxígeno persistente
para mantener la saturación de la oxigenación de la hemoglobina, no se obtienen
radiografías adicionales.
Lesiones gástricas y esofágicas: Se ha informado que las lesiones gástricas y esofágicas
ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes sometidos a LARS. Por lo general,
estas lesiones son el resultado de una manipulación excesiva de estos órganos o al
momento en que se pasa la boza al estómago. Es más probable que ocurran lesiones en
casos reoperatorios y deben ser raros durante las operaciones iniciales. Si se identifica en
el momento de la operación, la reparación de estas lesiones se puede realizar con sutura
o grapadora sin secuelas. Si la lesión no se identifica intraoperatoriamente, es probable
que los pacientes necesiten una segunda operación para reparar la víscera, a menos que
la fuga sea pequeña y contenida.

Lesiones esplénicas / hepáticas y sangrado: La incidencia de lesión del parénquima

esplénico que provoca hemorragia es de aproximadamente 2,3% en los estudios
poblacionales y la lesión hepática importante rara vez se informan. Aunque el sangrado
esplénico es relativamente poco común, en casos raros, puede requerir
esplenectomía. Más comúnmente, la lesión del parénquima esplénico se produce durante
la movilización del fondo y una mayor curvatura del estómago. Por este motivo, los
autores prefieren comenzar la funduplicatura laparoscópica de Nissen con el abordaje del
crus izquierdo. La división del ligamento de Frenogastric y de los vasos gástricos cortos
temprano en la operación proporciona una vista directa de los vasos gástricos cortos y del
bazo. Se debe tener cuidado durante la movilización del fondo para evitar la tracción
excesiva en el ligamento esplenogástrico.

Un segundo tipo de lesión que puede ocurrir en el bazo es un infarto esplénico parcial.
Esta lesión típicamente ocurre durante la transección de los vasos gástricos cortos e
inadvertidos coagulación de la tienda de la rama del polo superior de la arteria esplénica
principal. El infarto esplénico parcial rara vez causa síntomas. Finalmente, las
laceraciones y hematomas subcapsulares de la sección lateral izquierda del hígado se
pueden evitar retirándolo cuidadosamente del campo operatorio usando un retractor fijo.

Efectos secundarios

Hinchazón: La deglución normal de aire es el factor principal que conduce a la distensión

gástrica, y el mecanismo fisiológico para ventilar este aire es el eructo. El eructo gástrico
ocurre a través de relajación transitoria del LES mediada por el nervio vagal. Después de
la cirugía antirreflujo, los pacientes experimentan menos relajaciones transitorias de
LES y, por lo tanto, disminuye el eructo. En consecuencia, los pacientes pueden
experimentar hinchazón abdominal. Kessing y colegas investigaron el impacto de los
síntomas relacionados con el gas en los resultados objetivos y subjetivos de las
fundoplicaturas de Nissen y Toupet. Demostraron que el eructo preoperatorio y la
deglución de aire no eran predictivos de los síntomas relacionados con el gas
postoperatorio, incluida la hinchazón. Llegaron a la conclusión de que los síntomas
relacionados con el gas son, en parte, causados por la hipersensibilidad gastrointestinal a
la distensión gaseosa. En este estudio, todos los pacientes experimentaron una
normalización postoperatoria de la exposición al ácido esofágico. Sin embargo, estos
investigadores encontraron que los pacientes que desarrollaron síntomas de gases
postoperatorios estaban menos satisfechos con LARS en comparación con los pacientes
que no experimentaron estos síntomas.

Durante el período postoperatorio temprano, los pacientes que reportan náuseas

persistentes o demuestran una ingesta inadecuada de una dieta líquida deben someterse a
una radiografía abdominal. Si se identifica una distensión gástrica significativa, se puede
colocar con seguridad una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago durante 24
horas. Pocos pacientes requieren una mayor intervención para la distensión gástrica.

Disfagia: Se espera que los pacientes experimenten disfagia leve y temporal durante las
primeras 2 a 4 semanas después de la operación. Se cree que esta disfagia es el resultado
del edema postoperatorio en la funduplicatura y el hiato esofágico. En la mayoría de estos
pacientes, esta disfagia se resuelve espontáneamente. Una segunda, pero menos común,
causa de disfagia es un hematoma del estómago y / o pared esofágica que se desarrolla
durante la colocación de las suturas para crear la fundoplicatura. Aunque esto puede crear
una disfagia más severa, generalmente se resuelve en varios días. En ambas situaciones,
los cirujanos deben asegurarse de que los pacientes puedan mantener su nutrición e
hidratación con una dieta líquida o blanda; sin embargo, las intervenciones adicionales
son raramente necesarias.

Si existe disfagia severa y los pacientes no pueden tolerar líquidos, se debe obtener una
IUG para asegurar que no exista ninguna anomalía anatómica, como una hernia hiatal
temprana. Suponiendo que no hay hernia hiatal recurrente precoz, y los pacientes pueden
tolerar líquidos, se debe tener paciencia durante 3 meses. Si los pacientes no pueden
mantener la hidratación, o la disfagia persiste más allá de los 3 meses, debe obtenerse una
IUG para garantizar que no haya ninguna anomalía anatómica que pueda explicar la
disfagia. Si el UGI demuestra una fundoplicatura posicionada adecuada debajo del
diafragma, una EGD con dilatación empírica del GEJ puede proporcionar alivio.
BIBLIOGRAFIA.
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1-11. Artículo en línea.

 Robert B. Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Pag 1-27.

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 Vikas Singhal. Preoperative Evaluation of Gastroesophageal Reflux Disease. Pag

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