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(\ ·
Para muchas
� personas, incluyendo algunos terapeutas, el \
diagnóstico es una palabra sucia. Todos hemos visto el mal uso de
las formulaciones psicodiagnósticas: La persona compleja se vuelve
impertinentemente sobresimplificada por el entrevistador quien
esta ansioso por la incertidumbre; la persona angustiada se vuelve
lingüísticamente distanciada por el clínico quien no puede
soportar sentir el dolor; la persona impertinente es castigada
con una etiqueta patologica. Racismo, sexismo, heterosexismo,
clasismo, y otros numerosos prejuicios pueden ser (y han sido)
manejadamente fortificados por la nosologia. Normalmente, cuando
las compañias de seguros y grupos de atención administrada dictan
consequencias especificas de muchas categorías diagnosticas, a
menudo desafiando el juicio del terapeuta, el proceso de
evaluación esta especialmente sujeto a corrupclon. El abuso del
lenguaje psicodiagnóstico es así fácilmente demostrado. Que algo
pueda ser abusado, sin embargo, no es un argumento legítimo para
descartarlo. Todos los tipos de mal pueden ser vengados en nombre
de respetables ideales amor, pa.triotismo, cristianidad, lo que
sea - no por medio de la falta cle la vision original pero si a
causa de su perversión. La preg
. unta importante es: La aplicación
cuidadosa, no abusiva de los conceptos psicodiagnosticos
incrementa las oportun�dades del cliente de ser ayudado?
Hay a lo menos 5 ventajas interrelacionadas de la empresa
rHac;c-::)stica que se persiguen sensitivamente y ccn una adecuada
formación: (1) : Su utilidad para planificar el tratamiento, (2) Su
información implícita sobre el pronostico, ( 3) su contribución a
proteger a los consumidores de lo.s servicios de salud mental, ( 4)
su valor en capacitar al terapeuta para comunicar empatía, y (5)
su rol en reducir la probabilidad de que las personas que
fácilmente se atemorizan huyan del tratamiento. En suma, hay
ventajas al proceso diagnostico que indirectamente facilitan la
( t.erapia.
Por proceso diagnostico, quiero decir que exepto en crisis
las sesiones iniciales con un nuevo cliente deberían ser usadós
para reunir información de la clase tradicional en la formación
psiquiatrica influenciada analíticamente (ver apéndice). En casos
�nigmáticos, el testeo psicológico o entrevista estructurada puede
ser llevada a cabo. No estoy expresandó que permitiendo una
relacion a desarrollar creará un clima de confianza en el que todo
el material pertinente eventualmente saldrá a la superficie. Una
vez que el pc.ciente se siente cercano al terapeuta, puede ser más
duro para él o para ella traer ciertos aspectos de la historia
personal o conducta. Las reuniones de alcoholicos anónimos {l:O.,A)
están llenas de personas que pasan años en análisis, o consultando

quieneés
\J c
un mcnton de profesionales, sin nunca haber mencionado o sido
consultados por abuso de substanclas . Para aqüellos
asoc1an una ses,_on diagnostico con lmagenes de autoritar i s o y con
separación, permitanme enfatizar que no hay ninguna razon en una
entrevista profunda que no pueda ser conducida en una atmosfera
de sincero respeto e igualdad. Los pacientes estan normalmente
agradecidos por la minuciosidad profesional. Una mujer que
entrevisté que fue vista por varios terapeutas previos hizo el
comentario, "nadie nunca ha estado interesado en mi!"

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

Planificar el tratamiento es la tradicional razon para el

diagnostico. Asume un paralelo entre el "tratamiento"
psicoterapéutico y el tratamiento medico, y en medicina la
relacion entre diagnostico y terapia es (idealmente) sencilla.
Este paralelo algunas veces se obtiene en psicoterapia, y algunas
veces no lo hace. Es facil ver el valor de un buen diagnostico
para aquellas condiciones en que hay algo especifico,
consensurablemente endosado al cercano tratamiento. Los ejemplos
incluyen el diagnostico de un problema de alcohol o drogas.
(implicación del tratamiento: Es probable que la terapia
individual sea util sólo si la dependencia química es tratada
directamente con un programa de desintoxicación), una condición
organica (implicación del tratamiento: dirigir la organicidad si
es posible, y educar al paciente y otros sobre el manejo de sus
efectos), la enfermed1d bipolar (implicación del tratamiento: la
terapia individual debería ser suplementada con medicación), o
trastorno de personalidad múltiple (implicación del tratamiento:
el proceso terapéutico debe enfatizar el conocimiento de todas las
personalidades modificadas y el recuerdo de una . historia
traumatica.
Para los problemas de personalidad de una naturaleza menos
especifica y más complicada, no se sugiere otro "plan de
trataQiento" que la terapia individual de larga duración o
análisis. Por lo tanto, el argumento que ha sido hecho es que
cuidadosas formulaciones diagnosticas son innecesarias: si alguien
que busca un cambio de carácter debe recibir psicoterapia
individual abierta-acabada, intensiva todos los tipos de
patologías del carácter garantizan una "prescripción" idéntica.
Por qué diagnosticar si tu ya sabes lo que el tratamiento será?
Las personas de adentro asi como tambien las de afuera de la
comunidad psicoanalitica han señalado este punto. Los psicólogos
del Self, por ejemplo, han sido particularmente sensibles al
potencial mal uso de etiquetas y a su posible desvirtuacion de la
empatia del terapeuta. Algunos han afirmado que el unico camino
para lograr una verdadera lectura de los problemas centrales de
una persona es estableciendo una relacion terapeutica y ver como
se desarrolla.

duración
Discrepo
o
sobre
análisis
la
no
base
es un
que una terapia
procedimiento
individual
uniforme
�
de larga
. plicado
inflexiblemente sin reparar en la personalidad individ al del
 paciente. Aunque la mayoria de los analistas clásicos seran mas
cuidadosos de los limites con un paciente histerico, más
perseguidores de afecto con una persona obsesiva, más tolerantes
al silencio con un esquizoide, y asi sucesivamente. Los esfuerzos
de los terapeutas de ser empaticos no garantizan que tales
discriminaciones seran automáticamente hechas. Avances en la
comprension psicoanalitica de personas con trastornos psicóticos
(e. g. Karon & VandenBos, 1981) y condiciones borderline (e. g. ,
Kernberg, 1975) han guiado a tratamientos aproximados que pueden
no ser análisis clásicos pero que son sin embargo solidamente
psicodinamicos. Al usarlos, uno debe primero reconocer como es el
cliente de uno, respectivamente, esencialmente psicotico o
caracteriologicamente borderline. El psicoanálisis y las
psicoterapias analíticas no son actividades monolíticas insertadas
en un modo procusteo sobre cualquier persona desgraciada que viene
por la puerta de la oficina. Una buena formulacion diagnostica
informara las elecciones al terapeuta en areas cruciales de estilo
relacionadas, tono de intervenciones, y los topicos de foco
inicial.

IM PLICACIONES PRONOSTICAS

El practicante quien espera de un paciente con un carácter

obsesivo la misma tas·oa de progreso alcanzada con una persona que
sorpresivamente desarrolla una obsesion intrusiva esta librándose
de una dolorosa caida. Una apreciac1on de las diferencias en
profundidad y extensiva de los problemas de personálidad beneficia
al clinico asi como tambien al paciente. Las categorías en el
Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales ( DSM) de
la Asociación Psiquiatrica Americana algunas veces contiene
implicaciones sobre la gravedad y eventual pronostico de una
condicion particular la organización de información a lo largo
de los ejes era un movimiento en esta dirección pero algunas
� veces ellos simplemente permiten por clasificacion aceptada
consensualmente con información no implícita acerca de lo que uno
puede esperar del proceso terapéutico.
Uno de los principales temas en este libro es la inutilidad
de hacer un diagnostico basado solo en el problema manifiesto. Una
fobia en alguien con una personalidad depresiva o narcisistica es
un fenómeno diferente de una fobia en una persona fobica
caracteriologicamente. Una razon psicodiagnostica que tiene un mal
nombre en algunos cuartos es esa que ha sido mal hecha; las
personas han simplemente pegado una etiqueta a la enfermedad
presente del paciente. Es tambien imposible hacer una buena
investigación estadística sobre diferentes entidades diagnosticas.
Si ellas estan siendo definidas estrictamente por su apariencia
manifiesta. Como cualquier hacker computacional puede testificar,
si basura va, basura viene.
�
'
.

Una de las fortalezas de la tradicion psicoanalitica es su

apreciación de la estructura de la personalidad (ver, e. g.
Horner, 1990) . * Para ilustrar, al riesgo de pegar a este punto, si
uno esta trabajando con una mujer bulímica que desarrolla su
trastorno de alimentación cuando se marcha al colegio y que
reconoce su conducta como conducida y auto-destructiva, uno tiene
diferentes expectativas de aquellas que uno tendría con una mujer
borderline quien ha tenido ciclos de purificación de borracheras
desde la escuela basica y que considera su conducta como razonable
dadas las presiones sociales sobre la mujer de ser delgada. Uno
puede esperar proveer la ultima ayuda a la primera cliente dentro
de unas pocas semanas, mientras que con la segunda el objetivo
realista para la terapia sería que después de un par de años la
paciente claramente vería el precio que su bulimia ha extraído y
tener que venir a confiar al terapeuta lo suficiente para comenzar
tratando seriamente un cambio.

PROTECCION AL CONSUMIDOR

La practica diagnostica concienzuda tambien anima la comunicación

etica entre los practicantes o clínicos y sus clientes
potenciales. Esta funcion equivale a un tipo de salud mental de
"verdad anunciada". Sobre la base de una evaluación cuidadosa,
uno puede decirle al 1.paciente algo sobre lo que espera y de ese
modo evitar prometerle demasiado o darle una mala dirección. He
encontrado que pocas personas se alteradas sobre ser lo dicho, por
ejemplo que dada su historia y circunstancia corriente, puede
esperarse que la psicoterapia tome largo tiempo antes de un
rendimiento serio, experienciado como un cambio interno.
Mayormente los clientes parecen animados a que el terapeuta
aprecie la profundidad de su problema y que esté complaciente de
hacer un compromiso para recorrer la distancia. Margaret little
( 1990) sentia alivio cuando un analista al que ella habia acudido
por una consulta le comentaba, " Pero tu estas muy enferma " para
esos pocos clientes que demandan una cura milagrosa y les falta
el deseo o habilidad para hacer el compromiso que les tomaria
hacer
periodo
un genuino
diagnostico
cambio,
les
un feedba k
permite
rL un
del
retiro
terapeuta
agradable
después
y
del
no
desperdiciar su propio tiempo y del racticante buscando magia.
Los terapeutas, si practican independientemente o para una clinica
tienen la obligación de anunciar cuales son sus opciones a sus
clientes. Es sospechosamente ético decir, por ejemplo, "yo hago
psicoanálisis y si usted desea tratar eso, comencemos el lunes".
En cambio, uno puede decir,
" si usted desea trabajar en el modo de resolver un problema
sobre algunos de los asuntos de su matrimonio, le recomendaría
terapia de pareja. Me parece, que aunque, algo de sus propios
patrones de personalidad contribuyen a sus dificultades maritales,
si usted tiene la buena voluntad de venir por mucho tiempo,
demandando la experiencia del tratamiento psicoanalítico, usted
puede razonablemente esperar cambiar su parte en el escenario
permanentemente. Usted puede querer comenzar con una aproximaclon
de parejas; si usted encuentra que la naturaleza de los asuntos de
su personalidad mas profundos, mas testarudos se mantienen
surgiendo, usted podria regresar y considerar el psicoanálisis" .
Los terapeutas que trabajan en agencias que e stan forzados por
necesidad economica a proveer solo terapia de corta duración
pueden ser tentados a creer y a expresar a sus pacientes esto
porque la terapia breve es el unico tipo que la facilidad puede
proveerle y debe ser el tratamiento de elección. La terapia de
corta duración es, de hecho, algunas veces preferible por razones
terapeuticas genuinas, pero se debe guardar contra la tendencia
humana de hacer una virtud fuera de una necesidad. Una buena
evaluación dará información al entrevistador sobre como es
probable que una aproximaclon de corta duración ayudara a una
persona particular significativamente. Es honesto, aunque doloroso
para ambas partes, decir a un cliente,
"Pienso idealmente que usted sacaria provecho de trabajar en este
problema un largo tiempo. No admite realmente de soluciones
rapidas.
Desafortunadamente, esta agencia no tiene los recursos para darle
lo que usted necesita. Puede ofrecer las siguientes opciones,
algunas de las cuale� pueden ser de algun uso, pero para lograr
los resultados que usted desea es imposible en nuestras
circunstancias.
La alternativa, hacer que uno mismo y1o el cliente crea que uno
puede hacer terapia efectiva con cualquiera a pesar de las obvias
limitaciones instituacionales, contribuciones al auto-reproche en
ambos participantes ("Cual es la materia que para mi significa
progreso, que me guiara para creer que sera posible con un
tratamiento limitado, que no ha tomado aun lugar? ") .
Situaciones clinicas ala inversa son tambien faciles de
encontrar. En la epoca algo refiere a como la edad de oro del
psicoanálisis, muchas personas permanecieron en terapia por años
cuando ellos podian haber estado mejo en un centro de tratamiento
de drogas
evaluación
o en grupo
diagnostica
de apoyo
cuidadosa
o e�f reduce
terapia
la
y medicación.
probabilidad
Una
que
alguien pase años en una relacion pro esional de la que él o ella
esta teniendo un pequeño beneficio.

LA COMUNICACION DE EM PATIA

El termino "empatia" ha sido aguado a virtual inutilidad en

tiempos recientes. Aun, no hay otra palabra existente que logre la
calidad de "sentimiento con" mejor que "sentir por" que constituya
la razon original para distinguir entre empatia y simpatia (o
compasión, piedad, preocupacion, interes, y terminos similares que
impliquen un grado de distancia defensiva de la persona
sufriente) "Empatia" es regularmente mal usado para significar
afecto, aceptación, reacciones comprensivas al paciente no
importando que él o ella este comunicando emocionalmente. Deseo
enfatizar que uso el termino en esta seccion y a traves de este
libro en su sentido literal de la capacidad de sentir
emocionalmente lo que el cliente esta sintiendo.
Ha menudo he oido a mis pacientes quienes son tambien terapeutas
expresar un brutal auto-criticismo sobre su "carencia de empatia"
cuando ellos estan teniendo una reaccion hostil o temida hacia
algunos de sus clientes. Lo que ellos quieren decir es que es que
ellos desean que ellos no sientan tales poderosos afectos
negativos; Es desagradable reconocer lo extenso que la empresa
terapeutica puede incluir niveles primitivos de odio y miseria que
nadie nos advierte sobre cuando decidimos meternos dentro del
negocio de ayudar personas. Los terapeutas en esta condicion
pueden ser considerados como sufriendo de un alto mas que bajo
grado de empatia, por si ellos estan realmente sintiendo con su
paciente, ellos estan sintiendo la hostilidad de el o ella,
terror, miseria, y otros miserables estados mentales. Los afectos
de las personas en terapia pueden ser intensamente negativos, y
ellos inducen en otros cualquier cosa menos una respuesta
afectuosa.
Eso que uno debe no comportarse de acuerdo con tales reacciones
emocionales es obviQ incluso para una persona no formada
completamente. Que tales reacciones son potencialmente de un gran
valor es menos obvio, pero verdadero. Cuando observados en el
self, ellas son esenciales contribuciones para hacer un buen
diagnostico, sobre la base de que uno puede elegir un modo de
dirigir la infelicidad de un cliente que sera recibida como
genuinamente empatica mas que como compasión automatica,
profesionalmente dispensada no importando la identidad unica de la
persona en la otra silla.
Por ejemplo, alguien quien es experimentando por un entrevistador
como manipulativo puede tener un carácter esencialmente histerico
o puede ser sociopatico, entre � tr � s posibilidades. La
comunicación terapeutica dependeri � � bre las hipótesis
.
diagnosticas del clinico. Para el cl iente histerico, uno seria
util mostrando entendimiento del grado de temor y el sentido de
ineficacia que impregna su experiencia emocional de el o ella. Con
el sociopata, uno desearia expresar una apreciación ironica por
sus habilidades de el o ella como un artista estafador, junto con
la implicacion que uno no ha sido engañado. Si el terapeuta no se
fue de tras de la etiqueta "manipulativo", con no mas contexto
diagnostico sofisticado en el cual entender el fenómeno, es
improbable que él o ella seran capaces para ofrecer al cliente
cualquier profundidad esperada de ser entendido. Si uno
sobregeneraliza -viendo todos los clientes manipulativos como
hi s tericos, o, alternati vamente, como sociopatas uno hara
contacto terapéutico solo parte del tiempo. Una persona organizada
histericarnente puede sentirse desvastada a ser mal entendida corno
ejecutando un juego de poder cinico cuando el o ella se siente
desesperadamente en necesidad de comodidad para el niño temeroso
dentro; una persona sociopatica no tendra nada pero despreciara
al terapeuta quien extravio la centralidad de su necesidad de
pasar sobre los otros.
Otro ejemplo, de la utilidad del diagnostico en capacitar al
terapeuta para expresar ernpatia puede ser encontrada en la
situación cornun de un paciente borderline llamando o viniendo a un
servicio de emergencia con un intento de suicidio. Los trabajdores
de la salud mental de emergencia estan ordinariamente entrenados
en un modelo de intervención en crisis genérica de respuesta mas
que en uno diagnostico explícitarnente, y en la rnayoria de las
circunstancias, el modelo de intervención en crisis les sirve a
ellos bien. Pero en el caso de los pacientes borderline, no hace,
corno es evidenciado por la roida frustración del personal de
emergencia fácilmente expresada cuado se entrevisto sobre esta
porcion de sus clientes ( Shinefield, 1989)
Para la rnayoria de las personas quienes amenazan suicidarse, la
mejor respuesta es la unica sugerida por las estrategias de
intervención en crisis genérica: Evaluar la suicidabilidad
preguntando sobre el plan, medios, y letalidad de los medios
(Litrnan & farberow, 1970) . Las personas con organización
borderline de persona{idad, si;-¡ embargo, tienden a conversar del
suicidio no cuando ellos actualmente desean morir sino cuando
ellos estan sintiendo lo que Masterson (1976) ha llamado aptarnente
depresion de abandono". Ellos necesitan impedir su panico y
desesperación con el sentido que alguien cuida lo mal que ellos se
sienten. Tipicarnente, ellos aprendieron en sus familias de origen
que nadie pone atención de sus sentimientos a rne os que usted este
amenazando caos. La evaluación del intento
� suicida solo los
exaspera, esto desde el entrevistador, en terrninos de la
experiencia subjetiva no muy conciente de los pacientes,
distraídos por el contenido de su amenaza cuando ellos sienten
desesperación de hablar sobre su contexto.
Un esfuerzo del clinico para seguir procedimientos de intervención
en crisis standard (e. g. kalafat, 1984) sin una sensibilidad
diagnostica puede ser contraterapeutico, incluso peligroso, desde
que puede frutrar a un paciente a tal punto de sentir que él o
ella debe demostrar mas que discutir el suicidio en orden a ser
escuchado. Esto tarnbien deja al terapeuta odiando al paciente, ya
que la persona parece estar pidiendo ayuda y entonces rechazando
los serios esfuerzos que el ayudador le da (Frank et al. , 1952) .
Los clinicos de emergencia entrenados en identificar clientes
borderl ine llegan a ser adeptos a responder a los afectos
dolorosos detras del intento suicida mas que haciendo un
inventario suicida inmediato; paradójicamente, ellos probablemente
preveen mas actos auto-destructivos que los colegas quienes
evaluan automáticamente suicidabilidad. Ellos pueden tarnbien
tener menos experiencias desmoralizantes del odio de los clientes
por "no cooperar" o "no ser veraz".

PREVINIENDO FUGAS DESDE EL TRATAMIENTO

Un asunto relacionado a expresar empatia involucra mantener al

paciente espantadizo en el tratamiento. Muchas personas buscan
ayuda profesional y entonces se vuelven temerosas a que el apego
al terapeuta representa un grave peligro. La persona hipomaniaca,
por ejemplo, tiende a fugarse de la relacion tan pronto como ellos
estimulan ansias de dependencia porque experiencias tempranas de
dependencia sobre otros aparecieron desastrosamente. Las personas
contradependientes, cuya auto-estima requiere negación de su
necesidad de atención de otros, tendera tambien a racionalizar la
huida desde el tratamiento cuando forme un apego porque ellas se
sienten humilladas cuando implícitamente reconocen la importancia
emocional de otra persona.
Los diagnosticadores experimentados generalmente conocen al final
de la entrevista inicial si ellos estan tratando con una persona
cuyo carácter empuja por la huida. Esto no solo alienta al
hipomaniaco o persona contradependiente para que el terapeuta
comente sobre cuan duro sera para él o ella encontrar el valor de
permanecer en tratamiento, ya que el entendimiento emocional en
una semejante afirma.ción suena verdadero, pero esto tambien
incrementa la probabilidad que el paciente resistira la tentación
a huir.

VENTAJAS SUPLETORIAS

Las personas
entrevistador
estan
esta
mucho mas
descansado.
comodas
Una
cuando
relacion
ell t sienten
terapeutica
que su
es
probable de huir a un buen comienzo si el e iente siente la
curiosidad del clinico, relativa falta de ansiedad, y convicción
que el tratamiento apropiado puede empezar una vez que el paciente
es mejor entendido. Un terapeuta quien siente presion de comenzar
haciendo terapiaantes de tener un buen entendimiento provisional
de la dinamica y estructura de carácter del paciente es, como un
conductor con algun sentido de dirección pero no del mapa
carretero, sufriendo ansiedad superflua. * El _paciente sentira
esto y se asombrara sobre la competencia del practicante. Este
ciclo auto-replicante puede guiar básicamente a todos los tipos de
problemas iatrogénicos
Quizas una fuente de desconformidad de a lgunos terapeutas con el
diagnostico es el temor de un mal diagnostico. Afortunadamente,
una formulacion original del clínico no tiene que ser "correcta"
para proveer muchos de los beneficios mencionados aqui. Una
hipótesis diagnostica tiene un camino de conocimientos que el
entrevistador ha enfocado, a e tividad ansiosa baja si resulta ser
o no apoyada por una evi dencia clinica posterior. Además, el
profesional puede considerar una formulacion tentativamente, con
ninguna perdida al proceso. El paciente a menudo estara agradecido
por la anulacion de pretensión del practicante y demostración de
atención en considerar las diferentes posibilidades.
La empresa diagnostica tambien da a ambos participantes en el
proceso alguna cosa que hacer antes que el cliente conozca al
terapeuta lo bastante bien para abrirse espontáneamente sin la
estructura confortante de ser cuestionado. Los terapeutas tienden
a subestimar la importancia de este "arreglo en" proceso. A
menudo, permite al terapeuta obtener información que se volvera
dificil de compartir para el paciente mas tarde en el tratamiento,
cuando el desarrollo de fuertes reacciones transferenciales pueda
inhibir la libre expresión de algunos topicos. Por ejemplo, la
mayoria de los adultos pueden responder preguntas sobre sus
practicas sexuales con relativa franqueza cuando conversan con un
profesional que es aun un extraño. Pero una vez que el terapeuta a
comenzado a sentir como la madre mojigata o el padre moralista de
uno, las palabras fluyen fácilmente. Después en el tratamiento
cuando la transferencia esta en su punto, el cliente puede
sentirse comodo para recordar lo que en una de las primeras
reuniones con esta persona cuya censura ahora teme, le habia
hablado sobre todos los tipos de asuntos intimos sin incurrir en
el choque o la desaprobación. Las experiencias contrastantes del
pacient� del terape�ta durante la fase diagnostica acentuan
despues el hecho de que la transferencia es una transferencia
(i. e. , una lectura no completamente exacta de la personalidad del
terapeuta). Este insight es crucial en el exito eventual de una
terapia psicoanalitica.
Finalmente, un efecto positivo del trabajo diagnostico es su
contribución
estima persiguiendo
a la habilidad
objetivos
del terapeuta
realistas. Para
de �
h cer
ntener su
psicoterapia
auto­

efectiva, uno debe primero que todo permanecer en el negocio.

Entre los riesgos ocupacionales de una carrera en salud mental
estan los sentimientos de fraudulencia, preocupaciones sobre los
fracasos del tratamiento, y eventuales quemaduras. Estos procesos
son grandemente acelerados por expectativas ir;realistas. La
desmoralización del practicante y retiro emocional tienen
implicaciones lejanas de alcanzar no solo por los clinicos
afectados sino tambien por los pacientes quienes han venido a
depender de ellos.
Si uno sabe, que el paciente depresivo de uno es un
borderline mas que un depresivo de nivel neurotico, uno no se
sorprendera si durante el segundo año de tratamiento él o ella
tine un rasgo suicida. Una vez que los clientes depresivos con
estructura borderline comienzan a tener una real esperanza de
cambio, a menudo sienten panico y se vuelven suicidas en un
esfuerzo a protegerse de la devastación que resultaria si ellos se
permiten a si mismos la esperanza y entonces serian
traumaticamente decepcionados incluso por otra persona importante.
Asuntos circundantes de este tipo de preocupación suicida pueden
ser interpretados, proveyendo alivio emocional para ambos cliente
y terapeuta (la interpretacion posible incluye el sentido de
peligro de esperanza y decepcion mencionado recien, culpa hacia
los objetos de amor original sobre la investidura emocional
transferida de ellos al terapeuta, y fantasías magicas
relacionadas de que uno debe expiar semejante culpa por un ritual
intento de muerte) .
Durante muchos años de consulta con colegas, he notado con
pesar la frecuencia con la que los terapeutas básicamente
competentes, dedicados, y con intuicion pierden confidencia y
encuentran racionalizaciones para librarse de pacientes borderline
ostensiblemente suicidas en el preciso momento del tratamiento
cuando la persona esta expresando, en un modo borderline
provocativo identificable, cuan importante y efectivo el
tratamiento se esta volviendo. Típicamente, la sesion precedente
al rasgo suicida era una en que el paciente expresó confianza o
esperanza por primera vez, y el terapeuta se volvio estimulado
después de tantos meses de arduo trabajo con un cliente contrario
difícil. Entonces con el rasgo suicida el propio terapeuta espera
reducirse. El o ella decide que la emocion era ilusoria y auto
servidora, y que la deterioracion del paciente es evidencia que
los prospectos terapéuticos son nada después de todo. (Ejemplos de
opiniones de terapeut,ps en es te momento son: Quizas mi profesor
psicólogo 101 tenia razon: la terapia psicoanalitica es una
perdida de tiempo. Quizas deberia transferir a esa persona a un
terapeuta de otro sexo. Quizas deberia preguntarle a un psiquiatra
con entusiasmo farmacológico que tome el caso. Quizas deberia
transferir al paciente al grupo crónico) . Los terapeutas, que a
menudo
cualquier
son mas bien
tratamiento
personas
retrasado
depresivas,
en una
se vuel en �
oportunidad
rapidamente
de auto­
a

censura. Suficiente facilidad diagnostica puede acer bastante de

un solo golpe en esta propenslon de permitir una razon para
predominar y mantenerlo a uno en la trinchera clinica.

LIMITES DE LA UTILIDAD DEL DIAGNOSTICO

P9ra los clínicos que hacen terapia psicoanalitica

predominantemente de larga duración o abierta-acabada, el valor de
la evaluación cuidadosa es mas grande en dos in�tancias: (1) en el
comienzo del tratamiento, por las razones dadas arriba, y (2) en
tiempos de crisis o estancamiento, cuando un repensamiento del
tipo de estructura de personalidad que uno trata puede contener la
clave para cambios efectivos en la técnica. Una vez que el
terapeuta tiene un buen "sentimiento" para la persona con la que
él o ella esta trabajando, y el trabajo marcha bien, la
disposición para pensar diagnosticamente deberia retroceder. Un
terapeuta que permanece preocupado con lograr el justo manejo
--------· --

diagnostico correcto sobre su paciente cargara la relacion

terapeutica con una atmosfera intelectualizada.
Finalmente, Debo mencionar a esas personas para quienes la
existencia de categorías de personalidad tipologicas y de
desarrollo son lo mejor de un pobre ataque. Cuando cualquier
etiqueta oscurece mas que ilumina, el practicante esta mas comodo
descartandolo y confiando en el sentido comun y decencia humana,
como el marino perdido que lanzó lejos una inútil carta navegante
y se devuelve orientándose por una pocas estrellas familiares. E
incluso cuando una categoría psicoanalitica oficial es un buen
partido a un paciente en particular, hay tal amplia disparidad
entre las personas en otras dimensiones que su nivel de desarrollo
y estilo defensivo que la empatia y la cura pueden ser mejor
perseguidas via harmonización de algunas de estas. Una persona
profundamente religiosa de cualquier tipo de personalidad
necesitara primero para el terapeuta demostrar respeto por la
profundidad de su convicción (ver Lovinger, 1984) ; las

-
intervenciones diagnosticas influenciadas seran de valor, pero
solo secundariamente. Similarmente, es algunas veces mas
importante, al menos en las tempranas fases de desarrollo de una
relacion terapeutica, considerar las implicaciones emocionales de
edad de una persona, raza, etnicidad, background de clase,
incapacidad física, actitudes políticas, u orientación sexual que
apreciar su categoría viagnostica apropiada.
La evaluación de la estructura del carácter es siempre
provisional y nunca definitiva; una continua buena voluntad para
reevaluar el diagnostico inicial de uno a la luz de nueva
información es una parte de ser optimamente terapéutico. Cuando
el tratamiento continua con cualquier ser humano individual, la
sobresimplificacion
se vuelve alarmantemente
inherente
clara.
en nuestros
Las personas
conce � os
son
diagnosticas
mucho mas
complejas que nuestras categorías admitidas. Por o tanto, aun la
evaluación de personalidad mas sofisticada puede volverse un
obstáculo a los matices críticos del paciente percibidos por el
terapeuta del material unico. No obstante las ventajas del
proceso diagnostico, no deben ser aplicadas mas alla de su
utilidad.

SUGERENCIAS PARA LECTURAS ADICIONALES

Mi libro favorito sobre entrevista, mayoritariamente porque es su

tono, es el de Harry Stack Sullivan (1954) La entrevista
psiquiatrica. Otro trabajo clásico que esta lleno de fondo util y
sabias recomendaciones técnicas es La entrevista inicial en la
practica psiquiatrica por Gill, Newmann, y Redlich (1954) . Ya he
mencionado mi admiración por el trabajo de Mackinnon y Michels
(1971), cuyas premisas basicas son similares a unas informadas en
este texto. Gabbard (1990) , en Psiquiatría psicodinamica y
Practica Clínica, a acompañado una diestra integración de
diagnostico estructural y dinamica y el Manual diagnostico y
estadístico de trastornos mentales, tercera edición (DSM-III-R; de
la Asociación Psiquiatrica Americana, 1987). Los trastornos graves
de personalidad de Kernberg (1984) contienen una corta pero
comprensiva seccion sobre diagnostico y, en particular, sobre la
entrevista estructura l. La mayoria de los terapeutas comienzan
encontrando a Kernberg pesado de leer, pero esta seccion esta
lucidamente escrita e inconsutilmente l lena el vacio entre los
textos c lásicos de arriba y textos psicoana liticos teorizantes
contemporáneos sobre la estructura de personalidad.