I.

MECANISMO DEL PARTO

1.1. EN GENERAL

Desde el punto de vista fisiológico, las contracciones uterinas tienen por efecto
hacer que el feto franquee el canal pelvigenital hasta su salida al exterior. El
conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su
progresión se estudia bajo el epígrafe de mecanismo del parto.
En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos
de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta
acomodación es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contracción y de
los obstáculos opuestos por el canal del parto.
Se distinguen cuatro tiempos intrapelvianos en el mecanismo del parto:

1) Acomodación al estrecho superior. Este tiempo difiere notablemente

según las distintas presentaciones que tienden a encajarse.
Para cumplir el primer tiempo la presentación tiene que disminuir su
volumen, lo que en las presentaciones maleables (nalgas) se logra gracias
a la compresión o apelotonamiento del polo fetal. Cuando el polo es menos
maleable (cabeza), se consigue, en parte, por efecto del modelado. La
 cabeza reducirá sus diámetros por movimientos de flexión o deflexión, para
sustituir por diámetros menores al diámetro que· se presenta al estrecho
superior.
Una vez obtenida esta reducción, será necesario que la presentación
ejecute un movimiento de rotación que tendrá por resultado acomodar su
forma ovoide a la forma del estrecho superior, haciendo coincidir los
diámetros mayores de la presentación con los más grandes diámetros
útiles del estrecho superior, cuyo contorno es ligeramente ovoide, con
predominio de los diámetros oblicuos (especialmente el oblicuo izquierdo)
sobre los diámetros trasverso y anteroposterior.

2) Encajamiento y descenso. Corresponde al momento en que la

circunferencia máxima de la presentación franquea el estrecho superior
para su penetración progresiva en el canal pelviano.
Para las escuelas latinas el diámetro de encajamiento seria uno de los
oblicuos, preferentemente el izquierdo, y para los sajones, el trasverso.

3) Rotación intrapélvica de la presentación. La presentación desciende en

el interior del canal de la pelvis, conservando la orientación que había
adoptado en el estrecho superior, hasta llegar a la proximidad del estrecho
inferior (descenso por simple progresión). Pero esta orientación primitiva
(oblicua) no coincidirá con el diámetro de la hendidura pubococcígea del
estrecho inferior, cuyo gran eje es directamente anteroposterior.
Será necesario, por lo tanto, que la presentación se acomode a la dirección
de esta hendidura, requisito que cumplirá con un movimiento de rotación
más o menos grande, de acuerdo con la variedad de posición inicial. Esta
rotación, llamada intrapélvica, hará coincidir el diámetro mayor de la
presentación con el gran diámetro pubococcígeo del estrecho inferior.
Este movimiento se denomina también acomodación al estrecho inferior.
En las variedades mentoposteriores de la presentación de cara, el
descenso se realiza con la rotación simultánea del mentón hacía adelante
(rotación de descenso), como se verá en el apartado correspondiente a
este mecanismo.
4) Desprendimiento. Comprende el tiempo en que el plano máximo de la
presentación franquea el estrecho inferior. Durante el desprendimiento se
verifican nuevos cambios de actitud de la presentación, que consisten en
una flexión máxima seguida de una deflexión anteroposterior al
desprenderse la cabeza. Desprendida la presentación, se observa que
ésta ejecuta un movimiento de rotación que la restituye a la orientación
que presentaba durante el encajamiento (rotación extrapelviana).
El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza,
hombros y nalgas, cada uno de Ios cuales realiza su mecanismo propio
durante el parto.
Antes de que el parto del primer segmento se haya terminado, se inicia el
mecanismo del segundo. Como los diámetros de los segmentos (primero y
segundo: cabeza y hombros) no son paralelos, sino perpendiculares entre sí,
se comprende que cuando la cabeza se acomoda al estrecho inferior
(diámetro anteroposterior), los hombros utilizan simultáneamente en el
estrecho superior el otro oblicuo para su encaja miento.
Y más adelante, cuando los hombros a su vez necesitan acomodarse al
estrecho inferior, para que esto se logre es necesario que el primer segmento
vuelva a su orientación inicial, movimiento que se traduce por la rotación
extrapelviana.
Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y de orientación no son
fenómenos activos, sino pasivos de la cabeza. Sin tener en cuenta que la
flexión de la extremidad cefálica (mentón sobre el esternón) es la actitud
natural que imprimen al feto las ondas contráctiles del útero, algunos autores
consideran que este hecho obedece a un mecanismo que denomina ley de las
palancas que en este caso serían de brazos desiguales.
El brazo más largo es el que va desde la primera vértebra hasta el mentón, y
el más corto, el que se extiende desde el mismo punto hasta el occipital. La
presión trasmitida por la columna vertebral sobre esta palanca haría
descender la región cefálica correspondiente al brazo más corto, debido a que
las resistencias se harían sentir en el brazo de mayor longitud, motivan do de
esta manera la flexión de la cabeza poco flexionada y, en raras ocasiones, la
hiperextensión de la insuficientemente deflexionada.
 La acomodación al estrecho inferior, tiempo en que la cabeza cambia
nuevamente de orientación para coincidir con el eje mayor pubococcígeo de
este estrecho, se ha tratado de interpretar por distintas teorías.

Teoría de Sellheím. Se basa en la diferente capacidad de incurvación en las

distintas regiones del cilindro fetal (facíllímum): deflexión anteroposterior a
nivel del cuello, inflexiones laterales a nivel de los hombros y de las nalgas.
Esta teoría se define así: "Si a un cilindro movible y de flexibilidad distinta se le
Impone doblar un codo dentro de un tubo (pelvis), deberá girar todo lo
necesario hasta que la dirección de su facíllímum de flexión coincida con
aquella en que se ha de verificar la inflexión:
Es as! como el cilindro fetal se verá obligado a girar su segmento cefálico y
más tarde el de los hombros y el de las nalgas, hasta que su facíllímum se
coloque en el sentido de la curvatura del canal del parto, es decir, hasta que
su diámetro mayor anteroposterior coincida con el anteroposterior del estrecho
inferior (Sellhclm, 1913).
Otras escuelas (latinas) tratan de explicar la rotación intrapélvica de la cabeza
por la solidaridad que ésta guarda con el tronco.
Según esta teoría, cuando los hombros se acomodan al diámetro trasverso u
oblicuo del estrecho superior, la cabeza, cuyo diámetro es perpendicular al de
los hombros, se colocarla en el anteroposterior de la pelvis.
Por la misma solidaridad entre cabeza y tronco se explicaría que cuando el
tronco trata de hacer coincidir su cara cóncava (ventral) con la convexidad
lumbosacra y su cara convexa (dorsal) con la concavidad ventral de la madre,
la cabeza lleve el occipucio hacia adelante.

1.2. MECANISMO DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

Los movimientos pasivos que el feto ejecuta para salir a través del conducto
pelvigenital son variables según la presentación, posición y variedad de
posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos. Es necesario
aclarar que no se cumplen por planos, como su enumeración induce a
suponer, sino en el espacio. El que se estudien de esta manera obedece a un
propósito didáctico. Todos ellos son progresivos: así, por ejemplo, la flexión
comienza, en la presentación de vértice, en el estrecho superior y continúa
 durante el encaja miento. El descenso comienza ya en el estrecho superior,
puesto que al aminorar sus diámetros por flexión la cabeza desciende,
colocándose el occipital más bajo de lo que estaba.
Las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, ofrecen variadas
modalidades de distinto mecanismo y pronóstico. Si la cabeza está flexionada,
se trata de una modalidad de vértice. Su frecuencia representa el 95% del
conjunto de presentaciones y el 99% de las cefálicas. Puesto que es por
excelencia la modalidad más eutócica, no es de extrañar que su proporción
disminuya cuando existen causas maternas, ovulares o fetales que vicien o
impidan la acomodación fetopelviana. Así, por ejemplo, en el hidramnios, en
que por el exceso de líquido está impedida esta acomodación, sólo se
encuentra un 65% de presentaciones cefálicas, modalidad de vértice.
El orden de frecuencia de las variedades de posición es el siguiente: las más
frecuentes son las izquierdas anteriores, luego las derechas posteriores; le
siguen las izquierdas posteriores, siendo las derechas anteriores (primitivas,
entiéndase bien) las más raras. ¿A qué se debe este predominio del
encajamiento en el diámetro oblicuo izquierdo? Se ha dicho que ocurre porque
tiene algunos milímetros más que el derecho, y también por la forma
aplastada del útero unida a la inclinación de su fondo hacia la derecha y a su
dextrotorsión. Es evidente que es el útero el que influye, ya que en el octavo
mes, y cuando la cabeza aún no toma contacto con la pelvis, el 60% de los
fetos tiene su dorso a la izquierda.
En la frecuencia relativa entre variedades anteriores y posteriores predominan
estas últimas con un 55% de los casos.

1.2.1. MECANISMO DEL PARTO (PRESENTACIÓN CEFÁLICA, MODALIDAD

DE VÉRTICE)
a. Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior.
Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el
diámetro pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros,
modificando su actitud. De esta manera, y con tal objeto, la: cabeza
ejecuta dos movimientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo
y además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo lo hace con más
frecuencia en el izquierdo que en el derecho. Al principio, la cabeza,
en actitud intermedia, ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm al
oblicuo pelviano, que posee la misma longitud; los diámetros
trasversos cefálicos que se presentan miden 9,5 cm el biparietal y 8
cm el bitemporal; la circunferencia tiene una .Forma ovoide y mide 34
cm (en un feto de termino). Es entonces cuando la contracción uterina
actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral del feto; la
presión ejercida se trasmite hacia la articulación occipitoatloidea y
actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de
palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo
occipital). Al chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contra presión
de abajo hacia arriba y produce la flexión de la cabeza. El contorno
de la cabeza se reduce, se hace menos oval y mide 33 cm, y sus
diámetros también disminuyen. El occipitofrontal es reemplazado por
el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; el biparietal se mantiene (9,5
cm), pero el bitemporal se eleva y deja de tenerse en cuenta.
Esta actitud de flexión media es la más favorable para el
encajamiento en las pelvis normales; la flexión progresará más
adelante. En otros casos la flexión es mayor, el perímetro de la
cabeza es circular y mide 32 cm, y el diámetro que se presenta es el
suboccipitobregmático, que mide, como el biparietal, 9,5 cm. Esta
flexión más pronunciada tiene una evolución pelviana menos
favorable por la solarización que imprime a la cabeza con el tronco,
pero es necesaria en caso de dolicocefalia, de feto grande o de pelvis
estrechas.
Diagnóstico. Se sabrá que se ha cumplido este primer tiempo del
mecanismo del parto cuando, por medio del tacto, se encuentra la
cabeza en el primer plano de Hodge, con la sutura sagital en un
diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca de la línea innominada,
mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela mayor. Cuando la
lambdoidea está en el centro de la excavación, se puede hablar de
hiperflexión de la cabeza. Apreciando la altura de la presentación, se
dirá que está insinuada. Cuando llega al segundo plano de Hodge, la
cabeza está fijada y comienza a cumplir el 29 tiempo.
b. Segundo Tiempo: Descenso o Encajamiento.
Los diámetros de la pelvis ósea por debajo del estrecho superior son
sensiblemente iguales. Luego, para descender, la cabeza no necesita
cambiar de orientación ni de actitud. Este descenso puede hacerse
sinclitica o asincliticamente. Se llama sinclitismo a la coincidencia de
los ejes fetales y maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la
cabeza en relación con la pelvis. La cabeza en las pelvis normales
desciende rectamente en la excavación, cayendo la sutura sagital "a
plomo" y descendiendo, por lo tanto, ambos parietales al mismo
tiempo, siempre con la sagital en el diámetro oblicuo. De modo que
su línea está equidistante del pubis y del promontorio. Sería como la
penetración de un cilindro o pistón en un cuerpo de bomba también
cilíndrico (Sellheim, 1913).
Antiguamente se afirmaba que el encajamiento normal se hacía en
asinclitismo anterior (presentación de parietal anterior), es decir, que
la sutura sagital se colocaba más cerca del promontorio que del
pubis, tactándose más parietal anterior que posterior (Naegele. 1819).
Esta inclinación de la cabeza no se observa en las pelvis normales,
con excepción de los casos en que, al existir gran flaccidez de la
pared abdominal con útero en anteversión pronunciada, el eje del feto
se coloca muy hacia adelante del de la pelvis. Ahora se acepta que el
asinclitismo anterior pertenece a la patología obstétrica.
Si, como hemos dicho, se llama sinclitismo a la coincidencia del eje
fetal con el pelviano, y sabemos que el eje del estrecho superior y la
excavación están representados por la línea umbilicococcígea,
podemos ver que en los casos de anteversión uterina el eje fetal está
por delante del eje materno; en cambio, en los casos con buena
tonicidad de la pared abdominal se encuentra por detrás. Por ello la
escuela francesa admitió como normal que el descenso se hacía en
asinclitismo posterior, vale decir, que el parietal posterior descendía
primero, estando al principio la sutura sagital más cercana al pubis
(Farabeuf, 1923). Esta inclinación se iría corrigiendo con el
encajamiento, para desaparecer progresivamente, lo que se traduce
en la clínica por el alejamiento de la sutura sagital del pubis hasta
quedar sinclitica cuando está equidistante entre este hueso y el sacro.
El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento.
Cuando la cabeza desciende en asinclitismo posterior, se debe a un
ligero aplanamiento del diámetro anteroposterior de la pelvis. En este
caso la cabeza se orienta hacia el diámetro trasverso en ligera
deflexión (la fontanela anterior se toca mejor que la posterior o las
dos se tocan por igual). En esas condiciones el diámetro biparietal no
es admitido por el anteroposterior y, para lograr el encajamiento,
desciende primero el parietal posterior a la excavación pelviana y, a
medida que baja, también lo hace gradualmente el parietal anterior,
más retrasado por un movimiento de la cabeza en "badajo de
campana': Cuando ambos parietales con esta inclinación han
sorteado el aplanamiento del estrecho superior y descienden, la
sutura sagital está equidistante entre el pubis y el sacro (sinclitismo).
Diagnóstico. ¿Cómo sabemos que se ha cumplido el segundo
tiempo, vale decir, que la cabeza está encajada? Anatómicamente
una cabeza está encajada cuando su circunferencia máxima, o sea el
ecuador cefálico, ha sorteado el anillo del estrecho superior. Al hablar
de este tema durante el embarazo nos hemos referido a la forma de
averiguar externamente el encajamiento. Mucho más fieles y exactos
son los signos que recoge el tacto durante el parto. Para investigar
por este procedimiento el nivel en que se encuentra la presentación
pueden utilizarse dos métodos.

Método de Farabeuf. Consiste en colocar de canto los dedos que

tactan; si entre el plano coccisacro y la cabeza caben tres dedos, la
presentación está fija. Si entre el plano coccisacro y la cabeza
(parietal posterior) caben dos dedos, la cabeza se halla encajada. Si
cabe un solo dedo o no se admite ninguno, la cabeza está
profundamente encajada.

Método de los planos de Hodge.

Cuando el punto declive del polo sobrepasa el primer plano de Hodge
(plano del estrecho superior), la cabeza está insinuada, su movilidad
disminuye, no pelotea, pero puede palparse muy bien externamente.
Se hallaría en el plano -3 de la escuela americana. Cuando el punto
declive de la presentación llega al segundo plano de Hodge o lo
sobrepasa, su ecuador no ha traspuesto el aro del estrecho superior,
razón por la que la palpación externa la percibe cómodamente y,
aunque con dificultad, los dedos vaginales la pueden rechazar hacia
arriba, sobre todo en la multípara: se dice que la cabeza está fijada.
Correspondería a la altura de los planos -1 o -2 de la escuela
americana. Al llegar la presentación al tercer plano de Hodge, hecho
que se averigua tactando las espinas ciáticas, su perímetro máximo
ha sorteado el estrecho superior. La cabeza ya no puede palparse o
se palpa parcialmente, ya que a causa del aumento de la flexión
cefálica la frente ha ascendido y puede aún percibirse desde el
hipogastrio con la cuarta maniobra de Leopold. Se dice entonces que
la cabeza se encuentra encajada. Es el plano O de la escuela
americana.
Ulteriormente la presentación estará profundamente encajada cuando
llegue al cuarto plano de Hodge (+4 de la escuela americana). La
palpación externa ya no la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto
plano de Hodge y distender la musculatura del suelo de la pelvis, la
cabeza comienza a hacerse visible a través de la hendidura vulvar.
Para la apreciación por el tacto del grado de descenso hay que tratar
de descartar el error a que podría inducir un voluminoso tumor o
bolsa serosanguínea. Las dimensiones de esta formación crecen a
medida que trascurre el tiempo después de la rotura de la bolsa de
las aguas. En las pelvis estrechas, el tamaño de la bolsa
serosanguínea puede hacer que sean visibles por la vulva los
cabellos del feto, aunque la circunferencia máxima no haya penetrado
en la pelvis. En estos casos puede ocurrir que no quepa un dedo
entre la cabeza y el plano coccisacro, y que el punto declive de la
presentación llegue a la línea biciática; pero es fácil evitar el error
tocando y estableciendo que no es el plano óseo el descendido, sino
 que se trata de un tumor serosanguíneo voluminoso. Estos tumores
pueden en estas circunstancias alcanzar hasta tres dedos de altura.
Hemos insistido en el diagnóstico de encajamiento porque el tocólogo
poco práctico que no conoce estas reglas para verificar la progresión
y nivel de la presentación tiene tendencia a apreciar un descenso
pronunciado e ilusorio de la misma.
Terminado el segundo tiempo, la cabeza llega al estrecho inferior y
entonces se inicia el tercer tiempo.

c. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación

interna (intrapélvica).
La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en dirección
anteroposterior, para colocarse, en directa, ya púbica o sacra; en
general, en occipitopúbica.
Durante el encaja miento, la cabeza suele permanecer en el mismo
cuadrante en que descendió, ya que los diámetros de la excavación
son casi iguales (12 cm) (descenso por simple progresión). Puede
descender así, pero no podría franquear la hendidura perineal
anteroposterior sin rotar, porque esta hendidura es alargada de
delante a atrás y estrecha trasversalmente. La sutura sagital se
adapta al diámetro anteroposterior de la hendidura pubococcígea,
mientras el biparietal, más corto, se ofrece al diámetro trasverso. La
cabeza, hasta entonces en su mecanismo a través del desfiladero
pélvico, ha realizado tres movimientos:
1) Ha descendido (encajamiento); es decir que, por su progreso,
penetró profundamente cambiando de altura.
2) Se ha reducido cambiando de actitud [flexionándose).
3) Ha cambiado de variedad de posición, efectuando un movimiento
de rotación.
La rotación intrapélvica lleva generalmente el punto gula hacia
adelante (recorre 45' si el encajamiento se hizo en el oblicuo y 90' si
se realizó en el trasverso) y la nuca también se mueve hacia adelante
(hacía la sínfisis púbica), mientras la sutura sagital pasa del diámetro
oblicuo correspondiente al anteroposterior.
Los tres movimientos que ejecuta la cabeza son posibles dada la
forma circular y la amplitud de la excavación. Encajamiento, flexión y
rotación no son planicinéticos, sino estereocinéticos; no son
movimientos aislados, independientes, sino simultáneos. La cabeza
puede rotar en la parte alta de la excavación; otras veces la rotación
describe un movimiento helicoidal o de tornillo, y, por último, puede
tener lugar en la parte baja de la excavación y aun en plenas partes
blandas (rotación intraperineal), por lo que es visible desde afuera. la
rotación es más a menudo helicoidal o progresiva; son menos
frecuentes la alta o media, patrimonio de las primíparas, y la baja o
perineal, de las multíparas. las variedades posteriores rotan también,
en general, hacia adelante, y deben recorrer con más trabajo 3/8 de
circunferencia (135º). En forma poco habitual rotan hacia atrás, lo que
hace que después de un recorrido de 1/8 de circunferencia (45º) el
occipital se coloque en la concavidad sacra (occipitosacra).
¿Por qué la cabeza rota y aun en las variedades posteriores se va a
colocar en occipitopúbica? la causa ·es discutida: existen muchas
teorías que tratan de explicarla. La rotación ocurre por la ley de Pajot
de la acomodación; pero esto, más que una explicación, es un simple
enunciado, como lo demostró Varnier. Otros la justifican asociando la
ley de Pajot a la ley del minino esfuerzo que rige en tantas
manifestaciones de la vida. Según esta ley, la cabeza se acomoda
siempre, en casos normales, a la forma en que mejor y con menos
trabajo se adapte. Una hendidura anteroposterior se franquea con
facilidad haciendo coincidir la mayor dimensión con la de dicha
hendidura. :
Baudelocque ideó la teoría de los planos inclinados; éstos, que
formarían un canal de deslizamiento, estarían constituidos por la
pelvis misma, el elevador del ano o el músculo obturador interno y
piramidal. Entraría en juego la elasticidad, tonicidad y resistencia de
estos músculos. Dubois pudo demostrarlo prácticamente en una
mujer que acababa de sucumbir en pleno trabajo de parto, con el
cuello dilatado. Haciendo presión sobre el feto, que estaba muerto,
logró que rotara en la excavación y Juego se desprendiera. Tras
introducirlo de nuevo en el útero por vía abdominal, repitió la
experiencia, pero la cabeza ya no rotó: la elasticidad de los músculos
había sido vencida. Para conseguirlo de nuevo fue necesario emplear
un feto más grande. Es así como la mayoría acepta que el plano
oblicuo constituido por el embudo del elevador del ano, que termina,
en su parte inferior en una hendidura anteroposterior, obliga a la
cabeza a girar hacia el diámetro anteroposterior. La rotación viciosa a
occipitosacra (3% de los casos) se debe a la flexión insuficiente de la
cabeza en las variedades posteriores debido al periné dilatado y
fláccido de las multíparas. Por eso, esta rotación anormal es en ellas
tres veces más frecuente que en las primíparas.
Se ha dicho que las variedades anteriores rotarían hacia adelante a
causa de las espinas ciáticas; pero, de acuerdo con este obstáculo,
las variedades posteriores deberían desprenderse en occipitosacra.
Otra corriente de opiniones atribuye la rotación a la solarización de la
cabeza con el tronco. Para Olshausen y la escuela lionesa, la cabeza
y el tronco se moverían como una sola pieza después de un cierto
grado de flexión. El dorso seria llevado gradualmente hacia adelante
por el aplastamiento del útero consecutivo a la pérdida de las aguas;
producida la solarización, el giro del dorso traería como consecuencia
la rotación de la cabeza. La rotación en las posteriores sería tardía
por la flexión insuficiente; recién cuando la cabeza se flexiona más,
se hace solidaria con el tronco. Además, la incurvación general del
tronco fetal obliga a este último a amoldarse sobre la incurvación de
la columna vertebral materna; la parte cóncava del feto (plano ventral)
se pone en relación con la saliencia convexa de la región lumbosacra;
esta acomodación progresiva lleva por solarización también poco a
poco el occipital hacia adelante. En la presentación de cara el mentón
rota hacia adelante por la misma razón (la incurvación corresponde:
entonces al dorso del feto, que está en opistótonos). En
consecuencia, concluyen que las anomalías de rotación derivan de
las anomalías de la incurvación fetal.
Tarnier explicaba la rotación del mismo modo que la flexión, por la
teoría que ya hemos descrito de los brazos de palanca. El brazo
frontal más largo presionado por la pared pelviana, seria rechazado
hacia atrás. La rotación cefálica poco habitual a OS seria explicada
por su actitud intrapélvica o por la forma particular de la cabeza.
Cuando ésta se halla flexionada, el vértice no está en la parte declive,
sino el occipital, el cual recibiría el efect9 del ojal o carena de los
elevadores. El mismo hecho ocurriría con las cabezas pequeñas y
redondas.
Una de las teorías modernas más aceptadas es la de Sellheim:
cuando llega a este sitio la cabeza es forzada por la rodilla del
conducto del parto (formada por el cambio de ejes pelvianos) y debe
desviarse en la nueva dirección en torno a la sínfisis para poder salir.
Cada segmento tiene una dirección de movimiento más fácil
(facíllímum de flexión) y otra más difícil. La cabeza, por la distinta
tensión de los músculos, se mueve más libremente hacia la nuca que
hacia el pecho (lo que podemos notar tanto en la cabeza de un recién
nacido como en la propia). ·Si la nuca gira hacia adelante en el
sentido de su dirección de desviación más fácil, la cabeza puede,
aprovechando la nueva dirección que le impone la rodilla del
conducto del parto, colocarse por debajo de la sínfisis para ser
expulsada. En suma: la cabeza, que tiene facilidad para deflexionarse
al llegar al codo o rodilla del parto, tiene tendencia a dirigir la nuca
hacia adelante. A la inversa, en la presentación de cara veremos que
la cabeza tiende a la flexión que lleva la nuca hacia atrás.
El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se cumple
asociado al primer tiempo del parto de los hombros, es decir, con la
acomodación de los hombros al estrecho superior. Esta se hace en el
otro diámetro oblicuo, de modo que si la cabeza se acomodó en el
oblicuo izquierdo, los hombros lo harán en el diámetro derecho. ¿Por
qué ese tiempo, como el siguiente, se asocian con el parto de los
hombros? La explicación se encuentra en el hecho de que la
distancia que separa a los hombros del diámetro biparietal, en una
cabeza medianamente flexionada, es de 7 cm, mientras la altura de la
excavación es de 12 cm. En cambio, la distancia que separa a los
 hombros de las nalgas es mayor; por eso el parto de los hombros y el
de las nalgas es independiente.
Diagnóstico. Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una
dirección de adelante hacia atrás; la fontanela posterior, menor o
lambdoidea está debajo del pubis, con su V característica, que dibuja
un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profundamente
encajada. No es posible tocar las espinas ciáticas y tampoco
introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación.

d. Cuarto tiempo: Desprendimiento.

Se realiza en OP en el 98,5% de los casos y en OS en el 1 ,5%. En
este momento es necesario saber bien si lo que se encuentra hacia
adelante es la fontanela anterior o la posterior, ya que el
desprendimiento es distinto en una OP que en una OS, y el no
diferenciar una de otra puede acarrear muy malas consecuencias
para el periné. La V que hace la lambdoidea puede confundirse con la
V de la fontanela anterior, sobre todo en las cabezas blandas con
suturas y fontanelas amplias. Debe palparse bien la fontanela: sí es la
lambdoidea, hay una especie de tetón que forma la protuberancia
occipital; en caso de ser el bregma, se percibe la sutura ínterfrontal.
El desprendimiento presenta dos fases principales.

 En la primera: la cabeza llega a su flexión máxima

(hiperflexión), con un perímetro circular de 32 cm y un
diámetro suboccipitobregmático de 9,5 cm (igual en dimensión
al diámetro trasversal biparietal). Desde este momento se
establece una lucha entre la cabeza y el periné. El periné
posterior (anococcígeo) bombea: esa región retroanal se
distiende a causa de la retropulsión progresiva del cóccix: de
ahí que el ano se entreabre traccionado hacia atrás por el rafe
anococcígeo y hacia adelante por la porción interna puboanal
del elevador y permite ver la mucosa del recto. El orificio
vulvar y las regiones vecinas a él aún no sufren ninguna
modificación. La cabeza progresa lentamente por un
 mecanismo de vaivén, avanzando con la contracción y el pujo
y retrocediendo en el intervalo. La musculatura cede poco a
poco, el periné anterior y la vulva comienzan ya a sentir
también el efecto: asoman el sincipucio y parte de los
parietales y comienza la distensión del periné anterior (es
decir, de la región latero y retrovulvar). La dilatación del anillo
vulvar permite que en cada pujo se vaya descubriendo una
superficie cada vez mayor del polo fetal. Pero aún en la fase
de reposo la presentación entra y desaparece. Esta alternativa
cesa cuando la cabeza se fija en el estrecho inferior. Es decir,
en el momento en que el occipucio se ha colocado debajo de
la sínfisis, la región de la frente, por detrás, resbala doblando
la punta del cóccix permitiendo que éste se apoye entre ella y
la nariz (en la glabela). Desde ese instante, la cabeza ya no
desaparece más entre pujo y pujo: ello significa que ha
vencido el último jalón óseo, verdadera válvula o pedal (el
cóccix).

 La segunda fase del desprendimiento va a iniciarse: la

expulsión progresiva por deflexión o movimiento de cornada.
Cada nuevo pujo hace avanzar ligeramente la presentación
desde la comisura posterior de la vulva, que mira hada arriba.
La progresión resulta de un movimiento de flexión de la
cabeza en torno al subpubís, con el occipucio como bisagra o
hipomoclion. En ese instante quien atiende el parto sostiene el
sincipucio con los dedos de su mano izquierda a fin de
moderar la salida, de modo que atrás la frente vaya doblando
lentamente y sin brusquedad la comisura posterior de la vulva.
Los dedos de la mano derecha, empuñando una compresa,
sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás "y arriba para
lograr un desprendimiento lento: la parturienta debe pujar
suavemente en el intervalo de la contracción y abrir la boca
durante la misma. La mano izquierda desprende a los lados
suavemente las bolsas parietales, una después de otra.
 Desprendida la frente, el periné adelgazado se retrae hacia
atrás rozando la cara, sí es necesario ayudado por la mano
derecha, y se exteriorizan así la nariz y el mentón. El parto de
la cabeza ha cumplido su mecanismo.
En ocasiones el polo cefálico puede rotar hacia atrás y
desprenderse en OS. En ese caso la cabeza, al exigir una
dilatación perineal mucho mayor y violenta, que puede
terminar en desgarro, ejecuta dos movimientos:
1) Flexión sobre un hipomoclion fijado bajo la sínfisis, que
puede ser la región bregmática (frecuente en las
primíparas) o la glabela (actitud indiferente, frecuente en
las multíparas). Estas dos circunstancias dependen de la
mayor potencia del periné en las primeras y de la
complacencia perineal en las segundas. El movimiento de
flexión permite que se exterioricen atrás la gran fontanela,
el vértice y el occipital.
2) Deflexión: el ·occipucio se fija en la comisura posterior de
la vulva y la cabeza realiza su deflexión; aparecen
entonces debajo de la sínfisis la nariz, el maxilar superior,
la boca y el mentón.
El cuarto tiempo -desprendimiento de la cabeza-, que
acabamos de estudiar, se asocia con el segundo tiempo del
parto de los hombros, es decir, el encajamiento o descenso en
el diámetro oblicuo opuesto al que encajó la cabeza.

e. Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho

inferior.
Los hombros, que se hallaban en la excavación en el diámetro
oblicuo, se colocan por rotación en el anteroposterior. En este tiempo,
la cabeza -ya fuera de la vulva-, cuya nuca estaba orientada hacia
arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es decir,
si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta
rotación externa se la ha llamado movimiento de restitución. En cierta
época se creyó que el cuello estaba torcido al expulsarse la cabeza y
 que ésta rotaba del lado de la posición por distorsión. Posteriormente
se demostró que eso no era verdad, sino que se debía a la
producción del tercer tiempo del parto de los hombros: rotación para
acomodarse al estrecho inferior. Prueba de ello es que la cabeza no
realiza ese movimiento inmediatamente después de haberse
desprendido, sino luego de la aparición de una nueva contracción
uterina.

f. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros.

La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la acción de su
peso. Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta·
el deltoides; luego, por flexión hacia arriba, se desprende el hombro
posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el desprendimiento
del hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente, casi sin un
mecanismo determinado; por eso se dice que se escamotea, y por
esta razón el parto de vértice, como todos los partos en cefálica, se
estudia sólo en seis tiempos.