Pandemias, patogenicidad y epidemiología molecular

cambiante del cólera en la era del calentamiento global

Fazle Rabbi Chowdhury, Zannatun Nur , Nazia Hassan, Lorenz von

Seidlein y Susanna Dunachie

Abstracto
Fondo
Vibrio cholerae, una varilla curva que no forma esporas gram negativa, se
encuentra en diversos ecosistemas acuáticos en todo el planeta. Se clasifica según
su antígeno de superficie principal en alrededor de 206 serogrupos, de los cuales
O1 y O139 causan cólera epidémico. Una técnica de modelado espacial reciente
estima que alrededor de 2,86 millones de casos de cólera ocurren globalmente
cada año, y de ellos mueren aproximadamente 95,000. Alrededor de 1.3 billones de
personas están actualmente en riesgo de infección por el cólera. El metanálisis y la
modelización matemática han demostrado que, debido al calentamiento global, la
carga de enfermedades transmitidas por vectores como la malaria, la
leishmaniasis, la meningitis meningocócica, la encefalitis viral, el dengue y la
chikungunya aumentará en los próximos años en los trópicos y más allá.

Cólera y clima
Esta revisión ofrece una visión general de la interacción entre el calentamiento
global y la patogenicidad y epidemiología de V. cholerae. Varias características
distintivas de la supervivencia del cólera (crecimiento óptimo al 15% de salinidad,
temperatura del agua de 30 ° C y pH 8,5) indican un posible papel del cambio
climático en el desencadenamiento del proceso epidémico. El intercambio genético
(ctxAB, zot, ace, cep y orfU) entre las cepas y el proceso de transducción permite la
aparición potencial de nuevos clones toxigénicos. Es probable que estos procesos
estén controlados por señales ambientales precisas, como temperatura óptima, luz
solar y condiciones osmóticas. Las influencias ambientales sobre el crecimiento del
fitoplancton y la remineralización de la quitina serán discutidas junto con la
interacción de las malas condiciones sanitarias, la sobrepoblación, la eliminación
inadecuada de las aguas residuales y el calentamiento global en la promoción del
crecimiento y la transmisión de esta enfermedad mortal.

Conclusión
El desarrollo de un sistema eficaz de alerta temprana basado en datos climáticos
podría ayudar a prevenir y controlar futuros brotes. Puede ser posible integrar el
monitoreo en tiempo real de las regiones oceánicas, la variabilidad climática y la
dinámica poblacional epidemiológica y demográfica para predecir los brotes de
cólera y apoyar el diseño de estrategias de salud pública rentables.
Fondo
Vibrio cholerae ( V. cholerae ), que causa brotes que resultan en una carga de
enfermedad masiva, es una varilla curva, gramnegativa, no formadora de
esporas. V. cholerae es un miembro autóctono de diversos ecosistemas acuáticos
en todo el planeta, y se encuentra a menudo en estrecha asociación con una
variedad de algas y crustáceos [ 1 ]. La Organización Mundial de la Salud estima
que los casos oficialmente reportados de cólera representan solo el 5-10% del
número real de casos que ocurren anualmente en todo el mundo [ 2 ]. Una técnica
reciente de modelado espacial estima que alrededor de 2,86 millones de casos de
cólera ocurren globalmente cada año, y de ellos mueren aproximadamente 95,000
[ 3] Alrededor de 1.3 billones de personas corren actualmente el riesgo de contraer
el cólera [ 3 ].

La bacteria se clasifica por la composición de su principal antígeno de superficie

(O) de lipopolisacáridos en serogrupos, de los cuales hay casi 206 [ 4 ]. Solo dos
serogrupos de V. cholerae , O1 y O139, se han considerado agentes causantes del
cólera [ 4 ]. La cepa V. cholerae O1 se divide además en dos biotipos llamados El
Tor y clásicos, sobre la base de las diferencias bioquímicas y la susceptibilidad de
los bacteriófagos (Fig. 1 ). En general, se acepta que se han producido siete
pandemias distintas de cólera desde el inicio del primer informe en 1817 y el
séptimo en 1961 en Egipto [ 5].] Reapareció espectacular e inesperadamente en
enero de 1991 en América Latina como una continuación de la séptima pandemia
luego de un paréntesis en esa región de más de un siglo [ 6 ]. La aparición a fines de
1992 en el sur de la India de una cepa epidémica de V. cholerae , O139 Bengal ha
causado preocupación mundial [ 7 , 8 ]. Esta preocupación probablemente no
estaba justificada ya que la prevalencia de los casos de O139 parece estar
disminuyendo. Se ha formulado la hipótesis de que el cambio serológico y la
diversidad genética de las cepas entre pandemias y epidemias pueden verse
influidas por las variaciones climáticas, y el calentamiento global hace que el
ambiente sea favorable para los brotes de cólera al cambiar los factores de
virulencia. Esta hipótesis está respaldada por estudios de V. choleraebrotes en
India [ 9 ], Bangladesh [ 10 ] y China [ 11 ], así como una revisión de la literatura
sobre la influencia de los factores ambientales sobre la presencia de V.
cholerae [ 12 ]. Además, los estudios experimentales han demostrado la variación
con los cambios en las condiciones ambientales en la expresión de ChiA2 y TfoX,
reguladores clave de la transferencia de genes horizontal de V. cholerae [ 13].] Las
condiciones más cálidas también proporcionan fuentes enriquecidas de alimentos
y protección ecológica para el organismo al causar la proliferación de algas y la
disponibilidad de quitina. La región del delta del Ganges y el Brahmaputra se han
identificado como el "hábitat nativo" del cólera durante siglos, y la fuente de
propagación periódica de la pandemia [ 14 ]. De los 36 países que informaron
sobre el cólera en la séptima pandemia, 28 fueron países recientemente afectados
y 16 se encontraban en África [ 15 ]. Desde entonces, se han notificado brotes o
casos en Pakistán, Nepal, China, Tailandia, Kazajstán, Afganistán y Malasia, Sierra
Leona, la República Democrática del Congo, Nigeria, Angola y Zimbabwe
[ 16 20, 17 , 18 , 19 , , 23 ,] Desde el comienzo del siglo, la prevalencia del cólera se
ha expandido masivamente en el continente africano. En 2015, la mayoría de los
casos de cólera y la mortalidad se informaron en el África subsahariana [ 21 ]. Se
han informado casos importados en el Reino Unido y Estados Unidos, entre otros
países y en Haití después del terremoto masivo [ 17 , 22 24 ].
 Figura 1
Clasificación de Vibrio cholera . V. cholerae se clasifica en primer lugar por serotipo. O1
se subdivide en dos biotipos, clásico y El Tor, sobre la base de las características
fenotípicas (aunque híbridos genéticas entre la V . Cholerae se han reportado biotipos
clásicos O1 y El Tor). Los organismos en ambos biotipos se clasifican además según la
presencia de antígenos somáticos en dos serotipos principales (Inaba y Ogawa) y un
tipo intermedio inestable (Hikojima)
Se cree que el brote de Haití en 2010 fue importado del sur de Asia por las fuerzas
de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas [ 24 26 ]. El análisis de
variables climáticas locales sugirió que después de la importación, otros factores
contribuyeron a la propagación del brote. La temperatura media del aire y las
precipitaciones que precedieron al brote en Haití fueron significativamente
superiores al promedio a largo plazo de esa región [ 27 ]. Además, la destrucción
de la infraestructura sanitaria y la falta de agua potable hicieron que la situación
fuera más vulnerable para el habitante [ 27]., 25 ,] El brote de cólera en Haití
respalda el papel sugerido de los factores climáticos en la transmisión del
cólera. Esta revisión explorará la interacción entre las influencias ambientales, los
cambios en los factores de virulencia y la epidemiología molecular del cólera.

Variación de la cepa (serotipo y biotipo) durante epidemias y pandemias

Se desconoce el tipo de cepa de V. cholerae que causa las primeras cuatro
pandemias. La quinta y la sexta pandemias fueron causadas por el biotipo clásico
de las cepas O1, mientras que la séptima se debió al biotipo El Tor. En 1992, un
clon epidémico de una cepa no O1 con el serogrupo O139 de Bengala causó un gran
brote de cólera en Bangladesh y los países vecinos [ 8 , 28 ]. Al comienzo del brote,
la cepa O139 desplazó a las cepas de V. cholerae O1, incluidos los biotipos clásicos
y El Tor, que coexistían solo en Bangladesh. La posterior aparición de un nuevo
clon de V. cholerae O1 El Tor que desplazó transitoriamente a las cepas O139
durante 1994 y 1995, y la reaparición en 1996 de V. choleraeO139 como la
principal causa de cólera en Calcuta y su coexistencia con las cepas O1 El Tor
demostraron cambios temporales en la epidemiología del cólera [ 29 , 30 ]. Estos
clones son genéticamente diferentes (diferente genotipo y ribotipo ctx) diferentes
en comparación con otros clones globales coexistentes (el clon de la costa
mexicana del Golfo y el clon australiano) [ 31 ].

Si consideramos estos eventos desde un ángulo diferente, esta heterogeneidad de

clones podría no deberse al cambio serológico sino a la aparición de una nueva
 cepa toxigénica. Aspecto transitorio y desaparición de más de seis ribotipos
de Vibrios clásicos [ 32 34 ], al menos cinco ribotipos de El Tor Vibrios [ 31 ] y tres
ribotipos diferentes de V. cholerae O139 [ 35 , 36 ] durante epidemias entre 1961 y
1996. en Bangladesh han sido demostrados. La diversidad genética entre los
aislados clínicos y ambientales durante y entre las epidemias en los últimos 20
años también se encontraron [ 34 , 37, 33 ,] Todos estos estudios indican que ha
habido un surgimiento continuo de nuevos clones de V. cholerae toxigénico
que reemplaza a los clones existentes. La pregunta es: ¿qué factores contribuyen a
este cambio? Nuestra hipótesis es que el cambio clonal en V. cholerae se debe
principalmente a las variaciones ambientales más que a la diseminación por
humanos.

Factor de virulencia y transducción

Las cepas naturales de V. cholerae toxigénico O1 y O139 contienen la enterotoxina
virulenta toxina del cólera (CT). Los genes que codifican CT (ctxAB) son parte de
un elemento genético más grande (elemento genético CTX) que consta de al menos
seis genes (ctxAB, zot, ace, cep y orfU) [ 38 ]. Todo el elemento CTX constituyó el
genoma de un bacteriófago filamentoso (CTX) [ 38 ]. El intercambio genético en el
ambiente permite la aparición potencial de nuevos clones toxigénicos por
conversión lisogénica (elemento autorreplicante) con un bacteriófago filamentoso
(CTX). CTXF codifica la toxina del cólera, incluido su receptor, y el Pilus (TCP)
regulado por la toxina co, otro importante factor de virulencia [ 38]] CTXF confiere
una mayor aptitud evolutiva a su huésped y, por lo tanto, a sus propios ácidos
nucleicos. Con la creciente inmunidad en la población huésped contra ciertos
clones toxigénicos de V. cólera , surgen nuevos clones toxigénicos y reemplazan los
clones existentes por un proceso de selección natural. La nueva aparición de clones
también puede ocurrir por transducción. La transducción es el proceso por el cual
el ADN se transfiere de una bacteria a otra por un bacteriófago. Los genes para TCP
y CTX (factor de virulencia) se pueden transducir fácilmente en cepas receptoras a
través de fagos templados [ 29 ]. La inducción de los lisógenos de CTX es
probablemente controlada por señales ambientales precisas tales como
temperatura óptima, luz solar y condiciones osmóticas [ 29].] La exposición a la luz
solar es un factor clave en la inducción de la profase CTX del huésped y la posterior
propagación de la partícula del fago [ 27, 29 , 39 ]. La aparición continua de nuevas
cepas de V. cólera toxigénica y su enriquecimiento selectivo durante los brotes de
cólera constituyen un componente esencial del ecosistema para su
supervivencia. Goel et al. investigó dos epidemias subsiguientes en la India
mediante análisis genómicos de huellas dactilares. Han identificado lluvias
intensas como la causa plausible de cambio de genotipo entre la cepa tipo O1 y
O139. La duración entre dos picos y el cambio fue de solo 2 semanas [ 9 ]. Koelle et
al. También se mostró en Bangladesh a través de un modelo fenotípico que cambia
enEl serotipo V. cholerae se debe principalmente a las variaciones ambientales y no
a la diseminación por humanos [ 10 ]. La razón detrás es la sensibilidad del
patógeno a las fluctuaciones ambientales. El Tor, un generalista de temporada,
parece obtener una ventaja sobre la cepa clásica, un especialista de temporada,
cuando las precipitaciones monzónicas se vuelven más extremas [ 10 ]. Esto se
debe a que se sabe que El Tor es más apto que el tipo clásico debido a la expresión
del gen del polisacárido del vibrión (vps) que les proporciona una protección
contra las variables climáticas [ 10 ]. Por lo tanto, esta diferencia molecular
establece la compensación entre la transmisión máxima y la sensibilidad a las
fluctuaciones climáticas entre los serotipos [ 10 ].
Presencia de factores de virulencia en la tensión ambiental
Otra característica alarmante para el control del cólera es la presencia de estos
factores de virulencia en cepas ambientales o no toxigénicas (no O1 y no O139)
de V. cholerae . Ghosha et al. identificaron la presencia de genes asociados a
virulencia como ctxA, tcpA, toxR y la secuencia repetitiva (elemento RS) en cepas
no O1 y no O139 [ 40 ]. Sugirieron que una nueva cepa toxigénica podría
evolucionar a partir de estas cepas en condiciones favorables. Kirschner et
al. también se observó un crecimiento rápido de la cepa no O1 y no O139 en
presencia de carbono orgánico disuelto y temperatura del agua [ 41 ]. Por lo tanto,
es un gran desafío determinar el papel de estos habitantes aparentemente inocuos
en el desarrollo de nuevas cepas patógenas capaces de causar brotes.

Condiciones ambientales favorables

Vibrio cholerae crece en 15% de salinidad, 30 ° C de temperatura del agua y pH 8.5
[ 42 ]. En ausencia de estas condiciones óptimas, es difícil aislar cepas toxigénicas
de regiones previamente endémicas. Por el contrario, los períodos epidémicos
ocurren durante las temperaturas más cálidas del agua en combinación con un pH
elevado y floraciones de plancton, y es fácil aislar las cepas toxigénicas
[ 42 ]. Montilla et al. encontró la conversión de no 01 a 01 y viceversa en todos los
microcosmos de agua de mar artificial y agua natural a diversas temperaturas
[ 42 ]. Llegaron a la conclusión de que la seroconversión de no O1 a O1 se produjo
más temprano (dentro de los 5 días) a una salinidad de ~ 10% y temperaturas
cercanas a 35 ° C [ 42] Un estudio en Bangladesh reveló que el mayor número de
casos clínicos ocurre cuando la temperatura del aire es más de 28.66 ° C y la luz del
sol es más de 4.13 h / día [ 43 ]. El aumento de las temperaturas del agua
ambiental disminuye el tiempo de multiplicación y acelera el crecimiento junto con
una mayor tasa de detección de V. cólera [ 29 ]. Esto sugirió un factor
desencadenante que puede ser responsable de mejorar el número de organismos
bajo ciertas condiciones ambientales [ 29 ]. V. cholerae O1 El Tor y O139 pueden
formar una biopelícula tridimensional en las superficies, proporcionando un
microambiente [ 12]] Dentro de la biopelícula, los organismos pueden sobrevivir
durante los períodos inter-epidémicos. La formación de biopelículas depende de la
expresión de un exopolisacárido (EPS). La expresión de los genes de síntesis vps,
codificados en dos grupos de genes en el cromosoma más grande (vpsA-K y vpsL-
Q), se requiere para la síntesis de EPS [ 12 ]. Estos grupos de genes muestran una
mayor expresión en el momento del aumento de la salinidad y la temperatura del
agua [ 12 ]. Lu et al. en China también descubrieron que los cambios de serotipo
espaciotemporal (Ogawa, Inaba y O139) generalmente se correlacionan con las
variaciones en los patrones de electroforesis en gel de campo pulsado (PIV, PIIIc,
PIa, PIIIb, PIIIa, PIb y PII) [ 11 ]. Estos patrones están muy influenciados por las
variaciones estacionales, particularmente las precipitaciones debidas a la
formación de biopelículas [11 ].

Carga de plancton y papel de quitina

La luz del sol, la temperatura y los nutrientes influyen en el crecimiento del
fitoplancton (verde, rojo y azul-verde) y las plantas acuáticas, que a su vez elevan
el pH del agua circundante para favorecer el crecimiento de V. cólera [ 44 ]. Las
 algas azul-verdosas son un reservorio de V. cólera [ 44 ]. Las cargas pesadas de
fitoplancton producen alimentos para el zooplancton en el siguiente nivel de la
cadena alimentaria. Varios organismos quitinosos (cuyo exoesqueleto está
formado por el polisacárido quitina), por ejemplo, copépodos, anfípodos y otros
crustáceos (cangrejos, langostas y camarones) son frecuentes entre las poblaciones
de zooplancton [ 45 ]. La quitina es delgada y proporciona flexibilidad a estos
organismos [ 45] Si la quitina no se degrada, los altos niveles de carbono y
nitrógeno permanecen insolubles e inaccesibles para la mayoría de los organismos
[ 29 ]. Usando quitinasa, bacterias marinas incluyendo Vibrio spp. juegan un papel
importante en la remineralización de la quitina, por lo que se puede detectar muy
poca quitina en los sedimentos acuáticos [ 29 ]. Además de proporcionar una
fuente de alimento para Vibrios y mejorar la supervivencia en condiciones de
inanición, la quitina también ofrece protección contra V. choleraea bajas
temperaturas y en condiciones ácidas, como el intestino humano. Esto podría ser
importante si los copépodos que portan V. cholerae se ingieren en el agua potable
[ 29].] Es probable que dicha protección desempeñe un papel importante en la
expansión y evolución de la epidemiología del cólera.

Estudios recientes sugieren que la quitina facilita y regula la transferencia génica

horizontal mediada por competencia en V. cholera mediante la expresión de Chi A2
y TfoX [ 13 , 46 ]. La seroconversión entre O1 El Tor y O139 Bengal durante la
epidemia de 1992 en Bangladesh y la India podría deberse a este factor [ 46 ]. La
actividad de Chi A2 y la expresión del gen TfoX podrían verse influenciadas por
condiciones ambientales tales como la alta salinidad y la temperatura del agua
[ 13 ].

Otros factores ambientales

Otras influencias bajo investigación incluyen la altura de la superficie del mar, la
descarga del río, variables climáticas que afectan los niveles de agua y la salinidad
[ 47 ]. El cólera es principalmente una enfermedad transmitida por el agua. Las
instalaciones de saneamiento, el suministro de agua potable y una buena
infraestructura para el tratamiento de aguas residuales en las naciones
industrializadas han hecho que el cólera sea extremadamente raro. Los estudios de
brotes realizados en Odisha, India, encontraron una clara relación entre el agua
contaminada y las epidemias de cólera [ 48 ]. Varios estudios de campo en Bengala
Occidental y Gujrat revelaron brotes de cólera relacionados con fugas de aguas
residuales procedentes de oleoductos del municipio y la superpoblación local
[ 49 51]., 50 ,] En África, la contaminación de las fuentes de agua debido a una
infraestructura sanitaria débil se considera el principal factor de riesgo para el
cólera [ 52 ]. Es inevitable que las malas condiciones sanitarias, el hacinamiento
con la mayoría de las personas que viven bajo la línea de pobreza, la falta de
sistemas apropiados de eliminación de aguas negras y el suministro inadecuado de
agua, proporcionan condiciones ideales para el cólera una vez que se introduce en
una comunidad. En el futuro, como un efecto del calentamiento global, estas
condiciones podrían empeorar en muchas partes del mundo.

Prevención por vacuna

Una revisión exhaustiva de las vacunas está fuera del alcance de esta revisión, pero
los beneficios de las vacunas merecen destacarse. Aunque la vacuna ideal aún no se
ha desarrollado, algunas vacunas prometedoras han sido autorizadas. Entre ellas,
 las vacunas orales contra el cólera (OCV) orales son particularmente útiles en el
control y prevención de brotes. Un metaanálisis sistemático encontró que la
eficacia general de la vacuna fue del 52% durante el primer año y del 62% durante
el segundo año con menos protección en niños menores de 5 años [ 53 ]. Otras
limitaciones de este enfoque son la necesidad de dosis múltiples, evidencia
limitada de protección a largo plazo, costos de producción, etc. [ 54]] La
administración de dosis única de vacuna oral también es protectora y puede
reducir los requisitos logísticos para las campañas de vacunación masivas
[ 55 ]. Una sola dosis de la vacuna oral inactivada / muerta, 'Shanchol' resultó ser
eficaz en niños mayores (≥5 años de edad) y en adultos en Bangladesh, que es un
entorno endémico de cólera alto [ 55 ]. Aunque las vacunas contra el cólera
actualmente disponibles y con licencia no confieren una protección del 100%
durante toda la vida, cada vez son más reconocidas como herramientas valiosas en
la contención de los brotes de cólera. Los nuevos mecanismos de financiación y la
creación de la reserva internacional de vacuna contra el cólera contribuyen a que
los OCV estén disponibles en todo el mundo [ 56 ].

Las investigaciones recientes se han centrado en sistemas de administración

alternativos, como micropartículas, proteoliposomas, subunidades LPS, vacunas de
ADN y semillas de arroz que contienen subunidades de toxinas [ 57 ]. Aunque
todavía no se ha diseñado una vacuna totalmente ideal, estos nuevos enfoques son
prometedores.

Direcciones futuras
El análisis de los datos de temperatura global llevó al Panel Intergubernamental
para el Cambio Climático a la conclusión de que la temperatura global promedio
sobre superficies terrestres y oceánicas ha aumentado en 0.85 ° C (0.65-1.06) en el
período de 1880 a 2012 [ 58 ]. Predijeron que la temperatura de la superficie
mundial aumentará en 1,5 ° C con respecto a 1850 a fines del siglo XXI (2081-
2100) [ 58 ]. Los climatólogos también estiman que el nivel del mar ha aumentado
en aproximadamente 1 mm / año en las últimas décadas, causado por la expansión
térmica [ 29] Estos eventos cambiarán la diversidad de la epidemiología del cólera
en todo el mundo en el futuro. La seroconversión espontánea y la rápida
transducción entre cepas ambientales y toxigénicas que dan lugar a la aparición de
nuevas cepas epidémicas podrían convertirse en un problema mundial. Cómo
sucede esto, y cuál será el impacto del cambio climático es una cuestión de debate
continuo. El riesgo potencial de la presencia de factores de virulencia en diferentes
cepas ambientales (no toxigénicas), así como el posible papel del calentamiento
global es un área importante para futuras investigaciones.

Conclusión
El cólera no puede ser erradicado de manera inminente ya que es una especie
nativa del ecosistema acuático. Se encuentra en estrecha asociación con diversas
algas y crustáceos que también son habitantes naturales del agua. Pero la
enfermedad se puede prevenir con la implementación de medidas de salud pública
para garantizar el saneamiento adecuado y el suministro de agua potable. El
cambio climático está desafiando al sector de la salud. El metanálisis y el modelo
matemático han demostrado que la carga de enfermedades transmitidas por
vectores como malaria, leishmaniasis, meningitis meningocócica, encefalitis viral,
dengue, chikungunya, giardiasis, toxoplasmosis, etc. aumentará en los próximos
 años en los trópicos y más allá [ 59 , 60] El licenciamiento de varias vacunas orales
contra el cólera ha añadido una herramienta prometedora a las estrategias
tradicionales de control del cólera, a saber, el agua potable, el saneamiento y la
mejora de la higiene.

Con los cambios en los patrones climáticos, más países pueden estar en riesgo de
contraer cólera y existe un alto riesgo de nuevas pandemias. El análisis
interdisciplinario y las estrategias integradas de prevención son obligatorios. La
modelización matemática de la enfermedad en relación con el clima ofrece un
primer paso para identificar los parámetros ambientales y climáticos clave
asociados con la variabilidad de la enfermedad. El desarrollo de un sistema eficaz
de alerta temprana basado en datos climáticos podría ayudar a prevenir y
controlar futuros brotes. Puede ser posible integrar el monitoreo en tiempo real de
las regiones oceánicas, la variabilidad climática y la dinámica poblacional
epidemiológica y demográfica para predecir los brotes de cólera y apoyar el diseño
de estrategias de salud pública rentables.

Abreviaciones
V . cholerae : Vibrio cholerae
CONNECTICUT: toxina del cólera
TCP: pilus co-regulado por toxina
RS: secuencia repetitiva
OCV: vacunas orales contra el cólera
EPS: polisacárido exo