Sangrado de tubo digestivo bajo

Todo aquel sangrado originado en forma distal al ligamento de Treitz (entre el

intestino delgado y el ano) [la mayor parte proviene del colón y recto], resultando en
síntomas de anemia, sangre en las heces, hematoquesia o inestabilidad hemodinámica
de acuerdo a la pérdida sanguínea. 20-27 personas por cada 100 mil. 75% tiene origen en
colon y recto y 15%en intestino delgado.

Ocasionado principalmente por:

 Malformaciones vasculares
 Divertículos
 Neoplasias

La etiología varía de acuerdo a la edad, siendo el divertículo de Meckel, los pólipos

juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal más común en pacientes jóvenes y
las malformaciones vasculares, divertículos, hemorroides y neoplasias, en la
población adulta. Las principales causas de STDB son:

 *Diverticulosis 75% más común

 Colitis sitemica
 Hemorroides • Divertículo de Meckel
 *Angiodisplasia • Colitis: Infecciosa y no infecciosa
 *Neoplasias • Otras.
 *Enfermedades perianales *las más frecuentes

CUADRO CLÍNICO
Puede presentarse como rectorragia (pérdida de sangre roja brillante que sale del recto o
ano), hematoquecia (sangre color rojo mezclada con heces), melena (heces negras o
cafés y malolientes debido a la presencia de sangre degradada), sangre oculta en heces o
anemia.

Varía de acuerdo a la patología base:

1. Diverticulosis: Una de las causas más frecuentes (aunque solo el 3-15% de los
casos de diverticulosis sangran), ocasionada por la erosión de los vasos en el
cuello del divertículo. Presentan hematoquezia. Sangrado del colon derecho
son los que más sangran aunque se encuentren más los divertículos en el
izq. Se asocia a la ingesta de AINEs y edad avanzada.
 2. Angiodisplasia: Considerada la principal causa de sangrado gradual e
intermitente de STDB. El 45% de los px presentan un sangrado imperceptible pero
constante. Relacionado con la edad avanzada (70 años). Principal en colon
derecho. No es sangrado constante es intermitente. Se relaciona con anemia
y perdidas crónicas de sangre. Se llega al dx por anemia y se les ocurre
tomar una sangre oculta en heces, se manda una endoscopia y ven la
angiodisplasia.
3. Neoplasias: En raras ocasiones los tumores causan sangrados por sí mismos,
cuando llega a ocurrir es intermitente y oculto. Rara vez causa sangrado y si
sangra es grado alto. Sangrados intermitente.
4. Enfermedades perinales:
a) Hemorriodes: Sólo ocasionan síntomas cuando se produce ingurgitación o
dilatación. Se clasifican en internas y externas (por arriba o debajo de la
línea dentada). Sangre roja rutilante en heces en forma de estris o en gotas
al final de las evacuaciones
Externas: Nódulos asintomáticos, pueden causar prurito. En casos en los
que se trombosan, el coagulo de sangre puede eliminarse de manera
espontánea a través de una ulceración de la piel, provocando un sangrado.
Internas: Manifestadas por rectorragia y prolapso, a veces prurito.
Raramente se manifiestan por una trombosis.
b) Fisura anal: Lesión en el canal anal, generalmente por traumatismo
durante la defecación. Manifestaciones: Dolor, comezón y rectorragia.
5. Divertículo de Meckel: en jóvenes Padecimiento congénito; más frecuente en
niños. Cuadro clínico variado, puede confundirse con apendicitis (también puede
ocasionar: obstrucción, inflamación abdominal y peritonitis). Hematoquecia.
6. Colitis: Infecciosa (amibiasis, disentería, tuberculosis, campylobacter, E. coli, C.
difficile) → Dolor abdominal tipo cólico y diarrea sanguinolenta.
No infecciosa (*Enfermedad de Crohn, *ulcerativa, isquémica y por radiación) →
hematoquesia. *más frecuentes

EVALUAR HEMORRAGIA

o LEVE: Asintomático, signos

vitales normales, pérdida
<10% del volumen.
o MODERADA: Temperatura
ligeramente disminuida, PA
sistólica < 100 mmHg, FC<
100 lpm. Perdida 10-20% del
volumen.
o GRAVE: Al ponerse de pie o
sentarse hay disminución de
15 mmHg en la PA sistólica
y/o aumento de 15 lpm,
pérdida entre 20-35% del
volumen.
Si presenta mareos,
 confusión, pérdida del conocimiento, piel fría, PA sistólica menor a 80 mmHg,
pulso mayor a 180 lpm se debe considerar estado hipovolémico.

DIAGNÓSTICO
Historia clínica incluyendo hábitos intestinales, alimenticios, inicio y evolución. AHF de
neoplasias, pólipos. Establecer cuando inicio, como inicio, como son y si no ingirió
betabel, colorantes que pintaran las heces.

Exploración física

 Estado general
 Color y temperatura de la piel
 Abdomen: Masas, descartar presencia de ascitis,
tamaño del hígado
 Ano-rectal: Determinar presencia de hemorroides,
fístula anal o presencia de masas.

Estudios complementarios

 Biometría hemática: Algunos pacientes presentan

sangrados crónicos que no muestran sangre en las
heces debido a que son pequeños.
 Colonoscopía: Se sugiere en todos los pacientes
con STDB. Permite una visión directa, tomar
biopsias y en algunos casos llevar a cabo tratamiento.
 Centellograma con glóbulos rojos marcados: Glóbulos rojos marcados con
TC99. Requiere la toma de numerosas radiografías. Uso limitado, por no identificar
causa del sangrado aunque en la mayoría de las ocasiones permite detectar el
sitio exacto de sangrado. Permite detectar sangrado mayores a 0.11 ml/min.
 Angiografía: Gold estándar en el diagnóstico de angiodisplasias.
 Tomografía: Observación de la vasculatura abdominal en múltiples planos, lo que
permite identificar la causa y extensión de algunas alteraciones.
 Estereoscopia de pulsión.
 Estudio con video-cápsulas: útil en casos de diverticulosis. Se le pide al
paciente que trague una cápsula y después se pueden evaluar las imágenes
capturadas por la cámara. Permite la valoración de la mucosa. Contraindicado en
pacientes con marcapaso. TARDA 8 HORAS EN PASAR, POR ESO NO ESTA
INDICADA EN SANGRADOS MASIVOS, SOLO EN SANGRADOS INCIERTOS.
YA HEHCO LA COLONOSCOPIA.
 SI EL SANGRADIO ES MASIVO ES QX.

TRATAMIENTO
Aproximadamente el 85% de los STDB cesarán espontáneamente, los casos que
persisten ameritan terapia.

 Evaluar estado hemodinámico: Volemia se debe reponer con cristaloides

(solución fisiológica o Ringer Lactato) o coloides (gelatinas, dextranos, etc) a un
ritmo adecuado, para evitar hipoperfusión. Manteniendo PA >100mmHg y diuresis
 >30 ml/hr. No es necesaria la transfusión sanguínea, aunque se debe ajustar a
cada caso.
 Terapia antibiótica: En casos de colitis infecciosa, de acuerdo a probables
causas. Puede variar entre mesalazina, sulfasalazina, budesonida, esteroides.
 Angiografía: Permite intervenciones terapéuticas como la inyección de
vasopresina intra-arterial, logra el control de sangrado en el 90% de los casos con
etiología diverticular o angiodisplásica.
En los casos de diverticulosis se sugiere inyección de adrenalina mediante
endoscopía, electrocoagulación.
 Tratamiento quirúrgico: Sobre todo en casos de hemorragia masiva y que no
puede determinarse el sitio de sangrado y no hay una angiografía. Depende del
estado general, así como de la enfermedad de base. Generalmente es una
colectomía total o subtotal.