19 Embarazo múltiple

A. Goncé, J.M. Martínez y E. Gratacós Solsona

La gestación múltiple acumula una proporción muy impor- • Primeros 3 días, fase preimplantatoria de mórula: se produce
tante de complicaciones perinatales graves y de consumo de una separación total de los cigotos y la gestación será bicorial
recursos sanitarios (1). Este impacto ha aumentado en años biamniótica.
recientes por el incremento asociado a la utilización creciente • Días 4 a 8, fase de blastocisto: se ha diferenciado el trofo-
de la reproducción asistida. En los últimos 10 años se ha pro- blasto, pero no el disco embrionario, y la división resulta en
ducido un importante cambio en nuestros conceptos sobre ges- una gestación monocorial biamniótica.
tación múltiple, derivado del desarrollo de un amplio cuerpo • Días 9 a 12: ya se han diferenciado la cavidad amniótica y
de nuevo conocimiento sobre la gestación gemelar monoco- el disco embrionario, y por tanto la división del embrión
rial. En la actualidad ya no se debería hablar simplemente de conduce a una gestación monoamniótica.
gestación gemelar, sin precisar la corionicidad. La gestación • A partir del día 13: la división del disco embrionario se pro-
gemelar monocorial y bicorial son situaciones completamente duce de forma incompleta y conduce a gemelos siameses.
diferentes, que comparten algunos riesgos maternos y obstétri-
En torno al 70% de las gestaciones monocigóticas son
cos, pero el tipo y la gravedad de la patología fetal asociada es
monocoriales y el 30% son bicoriales (3). Dentro de las mono-
marcadamente independiente. En consecuencia, los protocolos
coriales, el 99% son biamnióticas y el 1% restante se reparte
de control y decisiones clínicas deben ser diferentes, ya que
entre monoamnióticas, mayoritariamente, y la excepcionalidad
pueden variar de manera notable en algunos puntos según la
de los gemelos siameses.
corionicidad.
En resumen, como por definición las dicigóticas son bico-
La mayoría de las gestaciones múltiples son gemelares, y
riales, aproximadamente el 70-80% de los embarazos múltiples
a ellas se va a referir la mayor parte de este capítulo, ya que
espontáneos son bicoriales y el 20-30% son monocoriales. La
muchos de los conceptos son aplicables a la gestación múltiple
reproducción asistida puede distorsionar algo estos porcentajes,
de orden superior, aunque se dedica un apartado específico
dado que hay más casos de gestaciones dicigóticas (o tricigó-
para este concepto.
ticas o tetracigóticas), pero también se ha demostrado que la
reproducción asistida se asocia a un mayor número de gemelos
EPIDEMIOLOGÍA monocoriales. De forma aproximada se podría considerar que
en la actualidad, en España, de cada 1.000 gestaciones habría
La incidencia de gestación múltiple ha aumentado notablemen- unas 16 bicoriales y unas cuatro monocoriales.
te en las dos últimas décadas por la implantación y la difusión
creciente de las técnicas de reproducción asistida. La incidencia
de la gestación múltiple espontánea es aproximadamente del
1% (2). La cifra clásica mencionada es de 1/90, regla que sirve
para estimar la incidencia de las gestaciones de orden superior
(1/902 para la gestación triple, 1/903 para la cuádruple, y así
sucesivamente). En todo caso, lo que interesa al clínico es la
incidencia real, que en este momento representa el 1-2% de
todas las gestaciones, porcentaje que varía en gran medida en
diferentes áreas según la difusión de las técnicas de reproduc-
ción asistida. En España, la cifra se aproxima y probablemente
supera el 2% en casi todas las comunidades.
No existe un factor claro de riesgo para la gestación múltiple,
excepto la reproducción asistida. Parece haber familias con una
tendencia aumentada a presentar gestaciones múltiples, pero
las causas de esta predisposición son desconocidas.

GESTACIÓN GEMELAR:
EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
La gestación gemelar se clasifica según su cigosidad y corionici-
dad, aunque respecto a los resultados perinatales lo único que
tiene relevancia es la corionicidad (3,4).
Aproximadamente dos terceras partes de las gestaciones
gemelares espontáneas son dicigóticas, de forma que se
originan en dos ovocitos fecundados. Por definición, una
gestación dicigótica es bicorial. En el otro tercio son mono-
cigóticas, habitualmente referidos como gemelos idénticos,
que provienen de un solo óvulo fecundado que se ha divi-
dido después de la fecundación. El momento exacto de esta
división condiciona importantes diferencias, principalmente
respecto al tipo de placentación y, por tanto, la corionicidad
(fig. 19-1): Figura 19-1.  Origen de los gemelos monocigóticos.

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274 PARTE IV  Asistencia al parto

RELEVANCIA CLÍNICA DE LA CORIONICIDAD

La malformación más frecuente de la gestación humana no
ocurre en el feto, sino en la placenta. Hasta en una de cada
300 gestaciones los fetos comparten una placenta originada
de un mismo cigoto, situación que representa en este sentido
la misma de los siameses, pero en la placenta. La unión puede
ser mayor o menor, pero siempre existe una conexión vascular
entre los dos sistemas, que va a condicionar un riesgo fetal
anormalmente elevado con respecto a la placentación bico­
rial (4). Como ejemplo de este impacto, se estima que aproxima-
damente el 30% de los neonatos de gestaciones monocoriales
presenta signos compatibles con lesión cerebral, mientras que
esto sucede en el 3% de las bicoriales (5). El hecho esencial para
explicar esta elevada morbilidad son las anastomosis vasculares
placentarias, pero a este requisito básico se unen otros condi-
cionados por el reparto desigual de placenta y el incremento en
la incidencia de malformaciones. En definitiva, se estima que Figura 19-3.  Gestación bicorial de 7 semanas. Actividad cardíaca
al menos una de cada tres gestaciones monocoriales presentará en ambos embriones.
algún tipo de complicación en la gestación. Las complicaciones
más relevantes se discuten más adelante en el capítulo.

DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN GEMELAR:

CORIONICIDAD COMO PRIORIDAD
Es inaceptable en la actualidad no establecer la corionicidad en
el momento del diagnóstico inicial de una gestación múltiple.
Este es un diagnóstico fácil para un ecografista de nivel medio y
no requiere más que la concienciación de la importancia de esta-
blecer la corionicidad. Idealmente, debería establecerse antes de
las 15 semanas, cuando los signos ecográficos tienen una sensibi-
lidad y especificidad cercanas al 100% (6) (figs. 19-2 a 19-13). La
falta de información fiable sobre la corionicidad puede resultar
en situaciones muy dificultosas de cara a las decisiones clínicas,
en especial en casos de gestaciones discordantes para restricción
de crecimiento intrauterino (RCIU) o malformación grave.
Por ecografía vaginal antes de las 11 semanas, la observación
de dos sacos amnióticos y espacio extracelómico único con las
dos vesículas vitelinas es diagnóstica de monocorionicidad. Al
contrario, la visualización de dos imágenes de corion envolve­nte
que separan dos embriones con vesícula vitelina en cada saco
corial es diagnóstica de gestación bicorial. De la semana 11 a las Figura 19-4.  Gestación gemelar monocorial de 7 semanas.
semanas 14-15, cuando los dos sacos ya contactan claramente
y la membrana interfetal se adelgaza de manera progresiva, el
diagnóstico se establece por la forma que muestra la unión de

Figura 19-5.  Gestación gemelar bicorial de 8 semanas. Actividad

Figura 19-2.  Gestación triple de 6,5 semanas. Bicorial triamniótica. cardíaca de ambos embriones.

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Figura 19-6.  Gestación triple tricorial de 8 semanas. Actividad
cardíaca de los tres embriones.
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Figura 19-7.  Gestación gemelar monocorial de 12 semanas. Fetos
toracópagos. Cortes a la altura del tórax y de los polos cefálicos.
la membrana interfetal con la pared uterina. La presencia de
corion entre las dos membranas amnióticas resulta en la ges-
tación bicorial en un signo característico en forma de «V» inver-
tida, o delta griega, llamado signo delta o en algunos artículos
twin peak sign. Al contrario, la ausencia de corion entre las dos
membranas amnióticas configura una forma de «T» invertida,
o signo T, en la gestación monocorial. Hasta aproximadamente
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Embarazo múltiple 275
19
Figura 19-8.  Gestación triple de 10 semanas. Bicorial biambiótica.
Se aprecia el signo de lambda.
Figura 19-9.  Gestación gemelar monocorial biamniótica
de 16 semanas.
Figura 19-10.  Gestación gemelar monocorial biamniótica
de 17 semanas. Síndrome de transfusión feto-fetal. Crecimiento
discordante.
las 15 semanas, y según la literatura científica existente, estos
signos se observan en el 100% de las gestaciones bicoriales o
monocoriales, respectivamente (6).
276 PARTE IV  Asistencia al parto

Figura 19-11.  Gestación gemelar monocorial biamniótica

de 23 semanas. Síndrome de transfusión feto-fetal. Secuencia
polihidramnios/oligohidramnios. Se aprecia la membrana amniótica
colapsada en el feto donante (stuck twin).

Figura 19-12.  Gestación gemelar de 20 semanas. Bicorial.

Se aprecia el signo lambda.

Más adelante, el diagnóstico ecográfico pierde eficacia. Por

ejemplo, a las 16 semanas, el 3% de las gestaciones bicoriales
no muestra ya el signo delta, aunque su presencia sigue siendo
diagnóstica (6). A medida que avanza la gestación resulta ya
muy difícil o imposible establecer con certeza un diagnóstico.
La utilización de la medición del grosor de la membrana inter-
fetal (fig. 19-14) por ecografía ha dado resultados en general Figura 19-13.  Gestación gemelar de 20 semanas. Bicorial.
malos, especialmente en fases avanzadas de la gestación, por lo Placentas separadas y fetos de sexo diferente.
que por el momento no parece un método fiable para establecer
el diagnóstico (6). Evidentemente, la utilización del sexo fetal
les, 1/30.000 embarazos). La presencia de un feto inmóvil y
es muy útil para descartar monocorionicidad en caso de que
siempre en la misma posición, muy cercano o prácticamente
los sexos sean discordantes, pero si coinciden, el diagnóstico
«pegado» (stuck twin syndrome) a la pared uterina, debe hacer
sigue siendo incierto.
sospechar una TFF en vez de una situación monoamniótica. Si
ambos fetos son claramente móviles y con vejigas normales, es
Gestación monoamniótica posible que se trate de una monoamniótica, pero siempre se
Como regla general, una gestación monocorial es biamniótica debería establecer el diagnóstico después de una exploración
hasta que no se demuestre lo contrario. Con un mínimo entre- concienzuda.
namiento es fácil identificar la membrana interfetal, sobre todo
en las fases iniciales. Cuando esta no se visualiza, es necesario DIAGNÓSTICO PRENATAL EN LA GESTACIÓN
descartar una transfusión feto-fetal (TFF) precoz, en la que un MÚLTIPLE
oligo-anhidramnios de un feto produce la falsa impresión de
que no existe membrana. Debe recordarse que la probabilidad La utilidad de los métodos de cribado aceptados para la ges-
de observar una TFF (15% de monocoriales, 1/2.000 embara- tación única es variable. Los marcadores ecográficos de aneu-
zos) es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ploidía tienen exactamente el mismo valor sea cual sea el núme-
ante una monocorial monoamniótica (1% de monocoria- ro de fetos (7), con la puntualización de que la translucencia

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Figura 19-14.  Esquema demostrativo de las hojas de separación
de los gemelos. A. Gestación bicorial biamniótica. Los fetos estás
separados por el corion liso y las membranas amnióticas de cada feto.
B. Gestación monocorial biamniótica. Los gemelos están separados
entre sí solo por las dos membranas amnióticas. En el esquema,
el trazo continuo corresponde al amnios y el punteado, al corion.
Las deciduas capsulares no se han representado en A porque,
al hacer contacto, se fusionan y terminan por desaparecer.
nucal en la monocorial además es predictiva de TFF (véase el
comentario al respecto, más adelante). Los marcadores bioquí-
micos presentan una variabilidad en función del laboratorio. Si
se dispone de un laboratorio con experiencia y buenas curvas
de normalidad para gemelares, se puede utilizar el cribado
bioquímico de primer o segundo trimestre con sensibilidades
y especificidades similares a las obtenidas en una gestación
única (7). Si no es así y existen dudas, puede individualizarse
la actitud e informar a los progenitores de las potenciales limi-
taciones del cribado bioquímico en su caso. El cribado no es
útil en gestaciones de orden superior a dos.
Si se decide realizar diagnóstico prenatal, puede optarse
por la biopsia corial o la amniocentesis. Las series disponibles
sugieren riesgos similares (8), aunque no se dispone de grandes
estudios aleatorizados. Nuestra preferencia para la amniocen-
tesis en gemelares es realizar siempre dos punciones, a favor de
la punción única perforando la membrana. Esto se realiza para
minimizar el riesgo de septostomía no intencionada y de la
inclusión inadvertida de material de un feto en el otro. Aunque
realmente no existen datos concluyentes en la literatura para
apoyar esta actitud a favor de otras, nuestra opinión es la de la
gran mayoría de los grupos con experiencia.
Otro aspecto importante que se debe señalar es que, en la
gestación monocorial, siempre que sea posible, debe obtenerse
muestra de los dos sacos. Aunque es excepcional, existen casos
descritos de discordancia para anomalías cromosómicas para
diversos síndromes genéticos, incluido el síndrome de Down,
que podría pasar desapercibido a los marcadores ecográficos
y generar una situación embarazosa en la práctica clínica. En
nuestra experiencia, hemos observado casos discordantes para
síndrome de Down y síndrome de Turner.
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RIESGOS MATERNOS Y OBSTÉTRICOS
DE LA GESTACIÓN GEMELAR
El principal riesgo de una gestación múltiple es la prematuri-
dad, que es la causa de una importante proporción de malos
resultados perinatales (9). Obviamente, la tasa de prematuridad
de la gestación múltiple varía en gran medida en función del
área geográfica y del nivel socioeconómico, pero incluso
en áreas desarrolladas es importante establecer protocolos espe­
cíficos para mejorar la alta tasa de prematuridad (10).
Los otros riesgos clásicamente mencionados son la anemia
materna y una mayor incidencia de hipertensión gestacional y
preeclampsia, así como de diabetes mellitus. Excepto en algu-
nos casos de preeclampsia grave, en la mayor parte de los casos
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Embarazo múltiple 277
estas complicaciones suelen ser de poca gravedad y son con-
trolables con relativa seguridad. El riesgo de presentar edema 19
asociado a retención hídrica y oliguria está claramente elevado
en la gestación múltiple. Nuestra actitud habitual ante casos en
los que exista aumento de peso marcado u oliguria es realizar
el control bajo ingreso hospitalario y seguimiento estricto del
balance hídrico. Es estos casos, el reposo en decúbito lateral y
la utilización de medias o vendajes compresivos suele mejorar
la situación en un breve tiempo. Más raramente es necesario
recurrir a la utilización de diuréticos, siempre con un estricto
control del balance hídrico y del ionograma.
RIESGOS Y COMPLICACIONES FETALES
EN LA GESTACIÓN BICORIAL
Presenta un riesgo más elevado de RCIU que la gestación úni­
ca (11). En una parte importante se trata de fetos pequeños para
la edad gestacional, sin evidencia de insuficiencia placentaria,
y raramente existen casos de retraso grave. Cuando se presenta
un RCIU grave discordante en edades gestacionales límite,
el manejo y las decisiones pueden ser muy comprometidos,
por el dilema de actuar en beneficio del feto afectado contra
la amenaza de extraer un prematuro extremo sano. Nuestra
actitud habitual en estos casos es la individualización, y en
la medida de lo posible, el consenso con la familia sobre la
actitud adoptada. Finalmente, el riesgo de malformaciones y
aneuploidías es similar al de la gestación única.
RIESGOS Y COMPLICACIONES FETALES
EN LA GESTACIÓN MONOCORIAL
Representa una situación de alto riesgo para los fetos y, como ya
se ha comentado, en general podría considerarse que al menos
un tercio de las gestaciones monocoriales presentan algún tipo
de problema, potencialmente grave y que puede resultar en
secuelas graves a plazo. En esencia, existe un 10-12% de riesgo
de TFF grave (12,13), un 10% de crecimiento intrauterino res-
tringido selectivo (CIRs) (12,13), un incremento de la tasa de
mortalidad intraútero (en ausencia de las dos complicaciones
anteriores) y un mayor riesgo de malformación.
Transfusión feto-fetal
Bases fisiopatológicas y evolución natural
La base anatómica son las anastomosis vasculares interfetales de
la placenta monocorial, que facilitan un desequilibrio crónico
en el intercambio de sangre (14). En la placenta monocorial,
cada feto dispone de un territorio vascular propio, pero existe
una zona intermedia, o «ecuador vascular», en la cual se estable-
cen conexiones vasculares, o anastomosis interfetales. Las anas-
tomosis pueden ser de varios tipos, pero esencialmente debe
distinguirse entre directas vaso con vaso (arterio-arteriales o
veno-venosas) y conexiones arteriovenosas, que en realidad son
cotiledones compartidos, perfundidos por una arteria de un feto
y drenados por una vena del otro feto. En una parte mayoritaria
de los casos resulta en un intercambio sanguíneo permanente
equilibrado. Sin embargo, la distribución y el número de anas-
tomosis en una y otra dirección condiciona que en un 10-12%
de los casos el intercambio de sangre sea desequilibrado y se
produzca una TFF grave. En esta situación, un feto se compor-
tará como donante y desarrollará hipovolemia e hipertensión,
y su hermano como receptor y desarrollará hipervolemia y,
paradójicamente, también hipertensión, al recibir sustancias
vasoactivas del donante. La evolución espontánea de la TFF se
asocia a una mortalidad del 100% antes de las 20 semanas, y
más del 80% entre las semanas 21 y 26, con más de un 50% de
secuelas graves en los supervivientes (14).
278 PARTE IV  Asistencia al parto
CUADRO 19-1  Criterios diagnósticos de transfusión feto-fetal
y estadios de gravedad
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Diagnóstico confirmado de monocorionicidad
• Secuencia poli-oligohidramnios:
• Receptor: columna máxima vertical > 8 cm (<20 semanas)
o >10 cm (21-28 semanas)
• Donante: columna < 2 cm
• Discordancia de vejigas: muy distendida en receptor,
muy pequeña o no visible en donante
ESTADIOS DE GRAVEDAD SEGÚN QUINTERO ET AL. (17)
I Vejiga de feto donante todavía visible
II Vejiga de feto donante no visible
III Doppler críticamente anómalo*
IV Hidropesía fetal
V Muerte fetal
*Conducto venoso con flujo atrial ausente o reverso en el receptor,
ausencia de diástole en la arteria umbilical del donante.
Diagnóstico y estadificación
La presencia de una translucencia nucal aumentada en la eco-
grafía de las semanas 10-14 es un signo predictivo de mayor
riesgo de TFF y nos puede ayudar a identificar a las pacientes
de alto riesgo (15). Los criterios diagnósticos son ecográficos
y se basan en la presencia de una secuencia polihidramnios u
oligohidramnios en una gestación gemelar monocorial cono-
cida (cuadro 19-1) (16). El Doppler no es necesario para el
diagnóstico, pero es útil para estadificar la progresión de la
enfermedad (v. cuadro 19-1) (17).
Tratamiento y resultados
El tratamiento de elección es la coagulación con láser de las anas-
tomosis placentarias por vía fetoscópica, que elimina las anasto­
mosis interfetales y revierte el proceso hemodinámico (18).
Como tratamiento alternativo, si no se dispone de fetoscopia, se
puede realizar amniodrenaje agresivo. Sin embargo, no debemos
olvidar que su papel es paliativo, con el único objetivo de reducir
el polihidramnios sin actuar sobre la causa de la enfermedad.
Los resultados de la coagulación con láser en centros con expe-
riencia publicados en los últimos 10 años oscilan entre un 75 y un
90% de supervivencia para al menos un feto (19-27). La tasa de
secuelas neurológicas graves al año de vida oscila alrededor del
6% (28), y en los gemelos monocoriales no complicados es del 3-
4% (5-29). El amniodrenaje obtiene peores resultados, con super-
vivencias de al menos un feto de alrededor del 50% (18,19,27,30)
y tasas de secuelas muy superiores, que alcanzan el 40% al año (31).
Crecimiento intrauterino restringido selectivo
Bases fisiopatológicas
Se trata de la presencia de CIR en un solo feto, producida por un
reparto asimétrico de la placenta, que condiciona una insuficien-
cia placentaria en un feto. A diferencia de un embarazo único
o un gemelar bicorial, la existencia de anastomosis interfetales in­
terfiere en la evolución natural del CIRs y determina diferentes pa­
trones clínicos con cursos clínicos y pronósticos muy diferentes.
Criterios diagnósticos, tipos de crecimiento intrauterino
restringido selectivo y evolución natural
El diagnóstico se establece por un crecimiento inferior al percen-
til 10 en un feto. Suele asociarse a discordancia interfetal de peso
mayor del 25%, pero este criterio se utiliza poco actualmente.
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Dentro de este grupo se diferencian tres tipos de CIRs en función
del estudio Doppler del flujo en la arteria umbilical (32):
• CIRs tipo I: con flujo en la arteria umbilical normal. Presenta
un buen pronóstico y muy rara vez presentará progresión a
un flujo ausente o reverso.
• CIRs tipo II: con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical
constante. En la mayoría de los casos, el feto con CIR se
deteriora (32,33), lo cual se detecta mediante la alteración
progresiva del Doppler de la arteria umbilical y el conducto
venoso.
• CIRS tipo III: con flujo ausente o reverso en la arteria umbi-
lical intermitente. Estos fetos presentan un curso clínico im­
predecible y su manejo clínico es de gran complejidad. El
feto con CIR no suele deteriorarse intraútero (34), pero pue­
de morir de forma inesperada en un 15% de los casos, y el feto
normal presenta una lesión neurológica en un 15-20% (34).
La aparición del flujo intermitente tiene su base en la pre­
sencia de una gran anastomosis arterio-arterial que con­
diciona el curso clínico particular de estos fetos y sus com-
plicaciones al favorecer accidentes agudos de TFF (35,36).
Manejo, tratamiento y resultados del CIRs
El manejo cambia sustancialmente según el tipo de CIRs:
• CIRs tipo I: conducta expectante con seguimiento estricto
y finalizar sobre las 34-35 semanas, con buenos resultados
perinatales en general (32).
• CIRs tipo II: debe controlarse de forma estricta. Según la edad
gestacional y las preferencias de los progenitores, existen dos
opciones: tratamiento intrauterino o finalización de toda
la gestación. Si se decide tratamiento intraútero, la primera
opción es la oclusión de cordón, dadas las probabilidades
mínimas para el feto con CIR, pero si los progenitores recha-
zan un feticidio se puede ofrecer coagulación con láser de las
anastomosis (37).
• CIRs tipo III: la actitud actual es ofrecer una conducta expec-
tante con finalización electiva alrededor de las 32 semanas,
o un tratamiento intrauterino. La coagulación con láser
incrementa el riesgo de morir del feto con CIR, al eliminar
su mecanismo fundamental de supervivencia, pero mejora
los resultados del feto mayor (38). La segunda opción es
realizar una oclusión electiva de cordón con la que, según
datos preliminares, se obtuvo la supervivencia del mayor en
todos los casos sin observar secuelas neurológicas en ningún
superviviente (39).
Malformaciones
Prevalencia y evolución natural
Un 3-4% de las gestaciones monocoriales presentan una mal-
formación grave (40). En más del 90%, la malformación es
discordante y solo la presenta un feto, y los riesgos para el feto
normal se incrementan de forma variable según el problema,
por el riesgo de muerte fetal y de complicaciones asociadas, por
ejemplo polihidramnios.
Tratamiento y resultados
No existe un criterio estricto de tratamiento; la actitud más
recomendable es informar de los riesgos de forma individua-
lizada según cada malformación. La técnica de elección es
la oclusión de cordón, que se realiza bien con láser o, más
habitualmente, con coagulación bipolar (41-43). En caso de
gestación monoamniótica debe realizarse la sección del cordón
para evitar el riesgo elevado de accidente de cordón con muer­
te del feto normal. La supervivencia suele aproximarse al
90% (42), con una edad gestacional media al parto de 36 sema­

nas (42,43). Dado que el procedimiento se realiza en el saco del
feto reducido, las tasas de rotura prematura de membranas son
inferiores con respecto a otros tratamientos fetoscópicos (son
de un 3% antes de las 32 semanas) (19,42,43). La aparición de
secuelas se observa fundamentalmente en niños nacidos antes
de las 30 semanas, y se sitúa en un 3% aproximadamente en
las series recientes (42).
Secuencia TRAP
Prevalencia y evolución natural
Afecta al 1% de los monocoriales. Se trata de un caso extremo
de discordancia placentaria: un feto se desarrolla parcialmente,
y su cuerpo sobrevive por una comunicación arterio-arterial
que lleva sangre del hermano en sentido inverso (TRAP, Twin
Reverse Arterial Perfusion sequence). El gemelo perfusor presenta
circulación hiperdinámica, con riesgo de insuficiencia cardíaca
e hidropesía fetal. El riesgo de prematuridad es del 75%, y la
mortalidad perinatal es del 30% (44).
Tratamiento y resultados
La técnica es la oclusión del cordón del acardias, bien en asa
libre –con láser o bipolar– o en la base de implantación del cor-
dón –con radiofrecuencia o con coagulación monopolar– y es
recomendable realizarla electivamente a las 16-18 semanas y no
esperar al desarrollo de hidropesía. Las tasas de supervivencia
en series consecutivas oscilan entre el 80 y el 90% (36,45-49).
En caso de gestación monoamniótica es fundamental realizar
la sección del cordón.
CONTROL DE LA GESTACIÓN
En general, el protocolo de control recomendado para una ges-
tación gemelar difiere poco del habitual para la gestación única,
con dos excepciones fundamentales: el control ecográfico y el
control de la prematuridad. No existen pautas universalmente
aceptadas. A continuación se exponen las pautas utilizadas en
nuestro centro, a modo de protocolo orientativo de control.
Control ecográfico
Los protocolos son diferentes si se trata de gestación monocorial
o bicorial:
• Gestación bicorial: difiere poco del de la gestación única,
aunque en general se recomienda adelantar la ecografía del
tercer trimestre a las 28-30 semanas y realizar una segunda
ecografía de crecimiento a las 35-36 semanas.
• Gestación monocorial: nuestro protocolo habitual consiste
en realizar ecografía seriada cada 2-3 semanas. La ecografía
seriada en la gestación monocorial tiene por objeto detectar de
forma precoz la aparición de complicaciones graves, sea TFF o
retraso de crecimiento. Si bien la TFF puede aparecer de forma
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súbita en una gestación aparentemente no complicada, la pre-
sencia de signos predictivos ayuda notablemente a identificar
las pacientes de alto riesgo. Los dos signos de mayor valor son
la existencia de translucencia nucal positiva en la ecografía de
las 10-14 semanas y la existencia de discordancia precoz en la
cantidad de líquido amniótico en cada saco (15). Este último
hecho se traduce en la presencia del signo definido como
folding o «plegamiento» de la membrana interfetal.
Prematuridad y control cervical
La gestación gemelar tiene un riesgo elevado de prematuridad
y la mujer debería realizar un reposo mucho más marcado que
una gestación única. Independientemente de este concepto,
general para cualquier gestación múltiple, un número creciente
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Embarazo múltiple 279
de trabajos en los últimos años ha aportado evidencias a fa­
vor de la identificación de los casos de mayor riesgo por ecografía 19
cervical (50).
El control de la longitud cervical por ecografía ha demos-
trado una capacidad notable de detección de casos de riesgo
elevado de parto prematuro. En la mayoría de los casos existe
un acortamiento cervical progresivo detectable ecográficamente.
¿Es realmente útil realizar este cribado si no existen en este
momento medidas terapéuticas claramente eficaces? En reali-
dad, el cerclaje sistemático no ha demostrado ser eficaz para
reducir la tasa de prematuridad en mujeres seleccionadas por
la longitud cervical, excepto en casos de riesgo muy alto por in­
competencia cervical manifiesta o cirugía previa sobre el
cuello uterino (50). Sin embargo, el tema debe valorarse no
solo desde la reducción de la prematuridad, que evidentemente
es un objetivo esencial, sino también desde la eficacia y la efi-
ciencia de los protocolos médicos. Un aspecto habitualmente
poco señalado es que la medición cervical identifica de manera
muy fiable a mujeres con muy bajo riesgo de prematuridad en
las siguientes semanas, lo cual permite no penalizar a estas
mujeres con reposo estricto y centrar la atención en los casos
de alto riesgo. La selección de pequeños grupos de alto ries-
go permite ser mucho más agresivo en estos casos, lo que no
sería posible en toda la población de gestaciones múltiples.
Aunque por el número de casos necesario y la baja incidencia
resulta difícil demostrar estadísticamente su impacto, parece
razonable pensar que el reposo muy marcado o estricto en los
casos seleccionados podría prolongar la gestación por períodos
a veces suficientes para modificar de manera significativa el
pronóstico neonatal. Por otra parte, la evaluación del estado del
cuello uterino evita prolongar ingresos y actuaciones agresivas
innecesarias en gestaciones gemelares con cuello uterino largo
y que no se modifica entre exploraciones.
CONTROL Y ASISTENCIA AL PARTO
Durante el parto, la corionicidad no va a representar ninguna
diferencia para el obstetra si se exceptúa la gestación mono­
amniótica, como se comenta más adelante. El parto gemelar pre­
senta sin duda, y por razones obvias, un riesgo muy superior al
del parto único. La conducta más adecuada que se debe seguir
va a estar influenciada por diversas variables que pueden modi-
ficar sustancialmente las decisiones que se van a tomar, entre
ellas la edad gestacional, el peso estimado fetal, la presentación
de ambos gemelos, así como la disposición y el entrenamiento
del equipo obstétrico de atención del parto.
Como concepto general, el parto gemelar presenta un
aumento significativo del riesgo de hemorragia primaria o
secundaria, desprendimiento de placenta y traumatismos del
canal del parto. Lógicamente, el índice de cesáreas es superior,
y el riesgo para el segundo gemelo es mayor.
Conceptos generales sobre la dirección del parto
Como idea inicial, el parto gemelar es un parto de alto riesgo
y debe ser conducido siempre por un médico, idealmente por
un equipo obstétrico y de matronas experimentado. El soporte
anestésico es esencial, y en la práctica actual, la mayoría de
los autores aconsejan la utilización sistemática de anestesia
peridural por el riesgo de intervenciones obstétricas o cesárea
urgente, como se detalla más adelante. En los casos de prema-
turidad o sospecha de bajo peso (por otra parte habitual en
la gestación gemelar), si se requiere reanimación neonatal es
también importante y esencial disponer de un neonatólogo.
La utilización de prostaglandinas y de oxitocina no está
contraindicada y es aceptable en el manejo de la gestación
gemelar (51), aunque lógicamente su uso debe realizarse en el
contexto de una unidad experimentada. La monitorización fetal
280 PARTE IV  Asistencia al parto

continua es obligada. La utilización de ecografía en el momento

del inicio del parto debería ser sistemática, antes de la deci­
sión del modo de parto.
Aunque no es esencial durante el período de dilatación,
cuando se prevea la inminencia del expulsivo la paciente debe
ser atendida idealmente en una sala de partos que permita
la reconversión a cesárea urgente, o al menos disponer de la
posibilidad de un traslado al quirófano en un tiempo mínimo.

Decisión de la vía del parto

Debería tomarse en función de edad gestacional, del peso fetal
estimado y de la presentación de ambos fetos. La presenta-
ción puede ser agrupada en tres grandes categorías (figs. 19-15
y 19-16): ambos fetos en presentación cefálica, primer feto en
cefálica y segundo feto en presentación no cefálica (podálica o
trasversal), y primer feto en presentación no cefálica.

Ambos fetos en presentación cefálica

Constituye el 40-45% de todos los embarazos gemelares y, en
ausencia de indicación obstétrica para la cesárea, la vía vaginal
puede ser suficientemente segura, con la adecuada monitori-
zación del parto.

Primer feto en cefálica y segundo feto en presentación

no cefálica (podálica o trasversal)
Figura 19-15.  Estática fetal. Ocurre en el 35-40% de todos los embarazos gemelares. Deben
diferenciarse dos situaciones:
1. Peso fetal estimado inferior a 1.500 g. Se acepta casi general-
mente que debe practicarse cesárea para minimizar el riesgo
de lesiones al segundo gemelo en la extracción en podálica.
2. Peso fetal estimado superior a 1.500 g. No existe una
opinión unánime sobre la conducta protocolizada en los
diferentes centros. En general, la mayoría de los autores
consideran que parece razonable afrontar el parto del primer
feto por vía vaginal y realizar el segundo de nalgas por vía
vaginal. Si es necesario, en situación transversal, que no se
modifica espontáneamente después del parto del primer
feto, la versión interna con gran extracción suele consti­
tuir una maniobra relativamente accesible para obstetras con
una mínima experiencia. La cesárea sistemática no parece
garantizar mejores resultados perinatales (52), y el parto
de nalgas del segundo puede ser una mejor alternativa sin
empeorar los resultados perinatales. La excepción a estas
consideraciones es la sospecha de una gran diferencia de
tamaño y de tamaño inferior al del primer gemelo, aun-
que esta parece constituir una situación muy infrecuente.
Finalmente, la selección del modo del parto también puede
depender del entrenamiento del equipo médico en la asis-
tencia de nalgas y la versión podálica interna o la extracción
de nalgas. Ante una falta de experiencia para la práctica de
estas intervenciones obstétricas, la opción más razonable
seguramente será la práctica de una cesárea electiva.

Primer feto en presentación no cefálica

Ocurre en el 15-20% de todos los embarazos gemelares. Para
los casos con peso fetal estimado inferior a 1.500 g, la conducta
más aceptada en la mayor parte de los protocolos obstétricos
es la cesárea electiva. Si la presentación del primer gemelo es
transversal, tampoco existe discusión sobre la utilización de
cesárea electiva. Se puede intentar la vía vaginal en presentación
de nalgas del primer feto si pesa más de 1.500 g y del segundo
feto en presentación cefálica o en presentación de nalgas si pesa
más de 1.500 g y es de tamaño menor que el primer feto. En
Figura 19-16.  Embarazo gemelar. Primer gemelo de nalgas todo caso, la conducta de elección para una presentación no
y segundo en cefálica. cefálica en la mayoría de los centros es la operación de cesárea.

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 Embarazo múltiple 281

Casi todas las consideraciones realizadas durante este

capítulo serían válidas para la gestación triple, aplicando una 19
corrección aumentativa. Esencialmente, el principal riesgo de
la gestación triple es la prematuridad. En estos casos, el con-
trol cervical es muy eficaz para detectar casos de alto riesgo. La
realización de ecografía cada 3 semanas y la indicación de gran
reposo en casos de alto riesgo forman parte de nuestro proto-
colo habitual. Para el resto de las complicaciones maternas, la
más frecuente con diferencia es la retención hídrica grave, que
obliga en algunos casos a un manejo intensivo con utilización
de diuréticos y balance hídrico estricto.
Para la gestación triple, aunque el parto vaginal con buenos
resultados puede ser posible en casos muy seleccionados, ante
la imposibilidad de establecer con una mínima fiabilidad el
pronóstico de parto y el alto riesgo que supone un parto triple,
la conducta aceptada como correcta en la actualidad es la cesárea
electiva. Para las gestaciones de orden superior a tres no existen
Figura 19-17.  Placenta tricorial. Cara fetal.
dudas y el parto debe realizarse siempre mediante cesárea electiva.
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tado, se estima una incidencia de 1/30.000 embarazos, pero la et al. [Prevention of prematurity in 842 consecutive twin pregnan-
frecuencia percibida por los obstetras es mucho mayor debido cies]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27:319-28.
a que la ecografía no permite visualizar la membrana interfe- 11. Hamilton EF, Platt RW, Morin L, Usher R, Kramer M. How small is
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tal en casos de gestaciones biamnióticas, lo que en muchos
Pt 1):682-5.
casos hace que se establezca el falso diagnóstico de gestación 12. Acosta-Rojas R, Becker J, Muñoz-Abellana B, Ruiz C, Carreras E,
monoamniótica. Gratacós E. Catalunya and Balears Monochorionic Network. Twin
Debe recordarse que es una situación de alto riesgo asociada chorionicity and the risk of adverse perinatal outcome. Int J Gynae-
a una mortalidad perinatal elevada, fundamentalmente por col Obstet 2007;96:98-102.
el riesgo de entrecruzamiento de los cordones umbilicales. 13. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The
Por tanto, ante el diagnóstico cierto –o la duda razonable– de hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet
gestación monoamniótica, debe considerarse la realización de Gynaecol 1997;104:1203-7.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una ecografía Doppler color antes del parto para descartar la
existencia de esta complicación, que ocurre con una frecuencia
relativamente alta. En los casos en los que se pueda diferenciar
claramente que los cordones no están entrecruzados, podría ser
aceptable dejar evolucionar el parto, pero para muchos autores
esta condición es indicación de cesárea electiva (53).
EMBARAZO MÚLTIPLE DE ORDEN SUPERIOR A DOS
La gestación triple ha aumentado su frecuencia con la repro-
ducción asistida (fig. 19-17 y 19-18). Gestaciones de orden
superior son excepcionales, pero todavía posibles, aunque la
utilización correcta de las técnicas de fertilización in vitro y
la embriorreducción selectiva han disminuido la incidencia
a casos excepcionales.
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 Embarazo múltiple 282.e1

c. El diagnóstico de corionicidad es ecográfico. El signo de lambda

AUTOEVALUACIÓN suele aparecer en el tercer trimestre 19
d. El diagnóstico de corionicidad debe establecerse en el primer
1. La incidencia actual de gestación múltiple en nuestro medio es de:
trimestre
a. 4%
e. Ninguna de las afirmaciones anteriores es cierta
b. 1%
Correcta: d. El diagnóstico de corionicidad es ecográfico y debe
c. 2%
establecerse de forma precoz. Es inaceptable no establecer
d. 0,5%
el diagnóstico de corionicidad en la ecografía de primer trimestre.
e. 1 de cada 90 gestaciones
Las placentas bicoriales pueden ser adyacentes y la presencia
Correcta: a. La incidencia actual en nuestro medio es del 4%.
del signo patognomónico de placentas bicoriales adyacentes
Es muy superior a la cifra clásica de 1/90 gestaciones (1,1%) debido
(signo de lambda) puede desaparecer a partir de las 15 semanas.
al incremento de los tratamientos de reproducción asistida.
7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el síndrome de
2. El factor más importante que determina el pronóstico
transfusión feto-fetal (TFF) no es cierta?
de una gestación gemelar es:
a. El diagnóstico es ecográfico
a. La cigosidad
b. Suele comenzar en forma de hidropesía fetal en uno de los fetos
b. El tipo de reproducción, espontánea o asistida
c. El tratamiento de elección es la coagulación con láser de las
c. La corionicidad
anastomosis placentarias por vía fetoscópica
d. La edad materna
d. El feto donante desarrolla una hipovolemia
e. La cigosidad y la corionicidad
e. La TFF antes de las 20 semanas se asocia a una mortalidad fetal
Correcta: c. La corionicidad identifica el riesgo de complicaciones
del 100%
y el pronóstico de una gestación gemelar. En la práctica, el diagnóstico
Correcta: b. La TFF tiene una progresión evolutiva que puede
de cigosidad tiene poca importancia.
diagnosticarse ecográficamente (estadios evolutivos de Quintero;
v. cuadro 19-1). La hidropesía fetal en el feto receptor constituye
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la cigosidad-corionicidad
un estadio muy avanzado del proceso (estadio IV).
es cierta?
a. Una gestación dicigótica puede ser monocorial o bicorial
8. La complicación más frecuente en una gestación gemelar es:
b. Una gestación monocigótica es siempre monocorial
a. El crecimiento intrauterino restringido
c. Una gestación monocigótica puede ser monocorial o bicorial
b. La anemia materna
d. Una gestación bicorial nunca es univitelina
c. La prematuridad
e. Una gestación monoamniótica puede ser monocorial o bicorial
d. La diabetes gestacional
Correcta: c. Las gestaciones monocigóticas (univitelinas) pueden ser
e. La preeclampsia
bicoriales o monocoriales y biamnióticas o monoamnióticas en función
Correcta: c. El principal riesgo de una gestación múltiple es la
de los días transcurridos desde la fecundación hasta la división del
prematuridad, que es la causa de una importante proporción de malos
zigoto. Las gestaciones dicigóticas (bivitelinas) son siempre bicoriales
resultados perinatales.
biamnióticas.
9. La situación y la presentación más frecuentes en el embarazo
4. La gestación monocorial biamniótica tiene lugar cuando
gemelar son:
la bipartición se produce:
a. Dos fetos en cefálica
a. En la fase de blastómeros
b. El primer feto en cefálica y el segundo en podálica
b. En la fase de mórula
c. Dos fetos en podálica
c. En la fase de blastocisto inicial
d. Primer feto en cefálica y segundo en transversa
d. En la fase de blastocisto avanzado
e. Primer feto de nalgas y segundo en transversa
e. En ninguna de las anteriores
Correcta: a. La situación y la presentación más frecuentes
Correcta: c. Si la bipartición tiene lugar en el estadio de blastocisto
en el embarazo gemelar son dos fetos en presentación cefálica.
inicial (quinto o sexto días), la división se realiza en un momento
en que el trofoblasto está ya definido, pero todavía no se ha diferenciado
10. ¿En cuál de las siguientes situaciones de parto gemelar con fetos
el amnios; el resultado es una gestación monocorial biamniótica.
viables se podría optar por un parto vaginal?
a. Gestación triple
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las gestaciones
b. Gestación monoamniótica con ambos fetos en presentación
monocoriales no es correcta?
cefálica
a. La mayoría son biamnióticas
c. Gestación biamniótica con primer feto en cefálica y segundo
b. Debido a los fenómenos de división cigótica, las anomalías
en no cefálica
cromosómicas son más frecuentes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d. Primer feto en presentación no cefálica

c. Debido a los fenómenos de división cigótica, las malformaciones
e. En todas las situaciones descritas anteriormente está indicada
son más frecuentes
una cesárea.
d. El síndrome de transfusión feto-fetal aparece en un 12% de los
Correcta: c. En las gestaciones gemelares de más de 32 semanas se
casos
puede dar opción a un parto vaginal siempre que el primer feto esté en
e. El crecimiento intrauterino restringido selectivo es más frecuente
presentación cefálica, independientemente de la situación del segundo
Correcta: b. Los fenómenos de división cigótica incrementan el riesgo
gemelo. En las gestaciones monoamnióticas es preferible realizar
de malformaciones estructurales, pero no de anomalías cromosómicas.
siempre una cesárea.
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico de la
corionicidad es cierta?
a. Para obtener el diagnóstico prenatal de cigosidad y de corionicidad
se requiere un estudio molecular
b. El diagnóstico de corionicidad solo puede obtenerse con seguridad
si los sexos fetales son idénticos

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