rssN 0-853-1773

Publikasi llmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

JKK Th.42 No.3 .Iuli 2010 ISSN 0-853-1773

Penerbit :

Fakultas Kedokteran Universitas Srim'ijaya

Jl. Dr. Moehammad Ali Kompleks RSMF{ Palembang 3A126,Indonesia
Telp. 0711-352342, Fax. 07ll-373438, email : fkunsri@yahoo.com
F
s
&,
F
i;'

:'

NEKROLISIS EPIDERMAL

't ''\'' , M.AthufThaha

Bagian Ilmu Kesehatim Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas sriwijaya/RSuP MH Palembang

Abstract
Toxic epidermal neuofusis (rEN) and staryts-Johnson syndrory (sIS) are
aane lfe-
reactions charactsized by uterrive necrosis and daachment of the
threalening rutcoanle\eoils
md findW, drug etiologt, md
$iao*itl nu*te of the similrities in clinical histopdhologic
nrface iwolved, these two cortditiow te
pino*",,oit, tha dijfers ofly in the percentage of body
'better""named
as epiderrnol ieuolysis @N). Drugs ue the,most important etiologicfqctors, md a
;;; t;ll;;rr;tdb16r:^o &te to bfecrions, imnundation, trmsplantaio4 and radiothuryy'
nL )ryia irosrotin $tfn ton^ and more than gne kiu,coas yembrane irwolvemeu shouldraise
is a-
ln" ir"irirtty of EN iiagnosis. A scoring systenfor tuic qidennal neeolysk SCORTE1I)
otd
uaioU" tmiyoi pred;aiig patient outcome Optimat mwtagement fuwolvestearl! recognilion
trticle
withdrawol oiofe,tans frtigl and supportive care in an
qpropriate Inspital setting This

ra,fews etioiatogenais, anicalfrndings, diagnctsis, and mmaganatt of EN.

Keywords: eprdermal, necrolYsis

Abstrak
larlit dan
Nekrolisis epiderrnal toksik (NET) dan sindrorn Stevens-Johnson (SSJ) ialatr realcsi
luas. Karena NET dan SSJ
mukosa akut dan berat ditandai nekosis luas dan pengehpasan epiderrnis
,.*p*V"i t"**"* dalam gambaran klinib histotopatologilq ob* penyebab dan patogenesis, dan

ild #t t dahm luas p"itnutu* kulit yang terken4 keduanya dinamai nekolisis epidennal

OIE). fukt- penyebab utama NE adalah obat, hanya sebagian kecil akibat infeksi, imunisasi,
penggunaan obat dan adanya
nansplantasi aun't""+i sinar. Diagrrosis berdasar{<an anamnesis
kelainan kulit disertai teUin aari satu kelainan mukosa Prognosis dinilai Masatka! scoring sitHn
ior toxic epidermal necrolysis (SCORTEI|. Penaalalsarraan utama adalah menghentikan obd
temangt<a aan p"r*uan .upo*if dahm rumah sakit. Artikel ini
membahas etiopatogaresis'
garnbaran klinis, diagnosiq dan penatalaksanaan NE'

Kata kunci: Epidermal, Nekrolosis

Pendahuluan
Nelaolisis epidermal to*sik (NET) dan sindrom
Stevens-Johnson (SSJ) ialah reaksi kulit dan mukosa
akut dan berat ditandai nekosis dan pengelupasan
epidermis luas. Karena NET dan SSJ mempunyai
klinilg histotopatologik' obat
kesamaan dalam gambaran
penyebab dan patogenesis, dan hanya beibeda dalam
mendapat NE. Mortalias ke-seluruhan NE 2$lo sampai
2lVo,bevfriar;i antara 5% sampai 12% unhrk SS;l dan
lebih dari 30% untuk NET. Pertambahan usi4 adanya
komolbiditas dan luas kulit yang terkena berkorelasi
dengan prognosis jelek.
Skor prognosis (SCORTEN) telah dikonsfuk-sikan

iuas permukaan kulit yang terken4 keduanya dinamai

nekolisis epidermal (NE). (F tzpaffik).
kxiden keselunrtran SSJ diperkirakan 1 sampai 6
kasuVmillion person-years dan 0.4 sampai l '2 kasus/
million person-years untuk NET. Nekolisis epider-mal
dapat tujadi pada semua usia" dan risiko mening!<at
setilah dekade 40, lebih sering mengenai wanit4 dengan
sex ratio 0.6. Pasien terinfeksi HIV, penyakit kolagen
vascular, dan kanker menunjukkan peningkatan risiko
pada NE, dan manfaatrya telah dikonfirmasi oleh
beberapa kelompok peneliti. Performa SCORTEN
adalah terbaik bila diukur pada hari ke-3 rawat inap
(Tabel l).
Secara historis, SSj pertama kali digambarkan pada
tzht;rn l922oleh 2 dokter Amerika" Stevensdan Johnson.
Mereka menggambarkan sindrom mukokutan akut
pada 2 orang pemuda dengan konjungtivitis pwulen,
stomatitis, dan lesi kulit mirip eritema multiforme'

2973
JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010
Sindrom ini kemudian dikenal sebagai sindrom Stevens- Hubungan antara NE dan penyakit graft-versus-host
Iohnson TEN atau sindrom Lyell pertama kali sukar dinilai karena baik lesi kulit maupun gambaran
digamba*.an oleh dokter kulit Skotlandi4 Alan Lyell histologi hampir tidak dapat dibedakan. Beberapa
pada htrun 1956. Lyell mengambil istilah necrolpis kasus, etiologinya tidak diketahui.r
sebagai gabungan dai gambaran klinis,
tgpidermolysis'
Tabel 2. Jenis obd dan risfto NE.r
dan gambaran histo-patologik khas 'necrbsi3:" Walaupun
asal kata 'toxin' saat itu beluin jelas;.sekirang telah Risiko tinggi Risikolebih Rbiko Risiko
diketahui batrwa obat adalah penyebab utama TEN rendah meragukan tidak
(French). terbulifi
Penatalalcsanaan utama adalah menghentikan obat Alopurinol NSAID Praseamol Aspfuin

tenangka dan perawann srportif dalam rumah sakir

Sulfametoksazol (diklofenak) Pir:azolo{r Sulfonylurea
Sulfadiazine Aminopenisilin Kortikosteroid Tiazid
Beb€rapa ageir imunospuresif dar/atzu terapi anti- Sulfapiridin Sefilosporin NSAIDlain Furosemid
inflamasi telah dicoba untuk mengtrentikan progresi Sulfadoksin serfialin Aldaldon
Quinolon
penyakit walaprm sernuanya belum jelas terbukti Sulfmlazin Qclins Calcium
efektifitasnla. Ka6amazepin mat<rrolid " dnrmel
" Dengan menge,tatrui gambafan klinis, diharapkan Lamotigin blocker
dapat meningftarkan tceqrigaatiibfiqdA NE, sehingga Fenobarbi6l . Bblockers
diagnosis dapat segera ditegakkarfiddh penatalalsanaan Fenitoin; Angiohsin-
Fenilbutazon converting
dilakulen ururk murgfrentikan progresi penyakit dan
Nevirapin cn4{ne
menglrindari komplikasi berat.
NSAIDokikam inhibiton
Tiasetazon Sralin
Tabel 1. SCORTEN: Sistem suiring prognostik untuk Hcrnon
pasien neloolisis epidermal (NE) vinmin
NSAID = nonsteroidal anti-irflownaory &ugs.
Faktorprognostik
Uria>4Ohhun I 2. Patogenesis
Heartrale > 120 x/menit 1 Pola imunologik lesi aunal nenunjuldcar adanla
Kanker atau keganamn I png diperantarai sel T
rrak'si cell-medided cytotuicily
hematologk sito-toksik CD8+ png mengekryresikm c-p T+ell
Body sufrce area @SA) yang I receptors (presentasi obat melalui MHC class-I
terkena(> l0lo) restric'ted menyebablon elcryansi kloml sel T CD8+).
Level rrea serum > l0 mM (N: I Sel T CD8+ mampu membunuh kercinosit melalui
2.9-8.9 mI4/L or 8 -25 ng/dl) perforin dan granzyme B (tehpi ti&k qplalui Fas atau
kvel glukosa s€rum > 14 rnM (N: I Trail) dan menyebablcan apoptosis.ri
3.8 -6.1 mML or 7Gl l0 mg/dl) Temuan barq sel NK yang mcmpuryai rcs@ttr
Level bicabon*serum <20 mM I fungsional aktif CD9INKG2C, didaelai dalan cairan
(normal:22-2&nMlL\ lepuh dan dalam sirlarlasi pasien NE. Sel brsebut
SCORTEN Mortalityrate berperan mernicu set T sitotolsft pada stadiun aktr NE.t
(w Interleukin6 (tL6), TNFt,IFN+ ILl& dan Fas
0-t 3.2 ligand (FasL) ditemukan dalam ksi kulit pasie,n NE.|J.
2 t2.t Apoptosis keratinosit t€rjadi lcr€na sel tersebu selain
3 35.8 mengekspresikan Fas pada pennukaarqa meng-
4 58.3 ekspresikanpula FasL. Interal$i Fasdengan FasL pada
>5 90 permukaan sel keratinosit akm menginduksi multi-
merisasi Fas dan mengirim sinpl cepat kematian
Sumber: Bastuji{arin S et al: SCORTEN: Aseverity- keratinosit melalui apoptosis.'
of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Didapati pula protein sitolitih granulysin (di-hasilkan
Dermatol 2000; I I 5: 149 (Bastuji-Garin) oleh sel T CD8+ dan sel NK) yang akan memperparah
apoptosis keratinosit.a Kadar gnanulpin dalam cairan
l. Etiologi lepuh lebih banyak 24 x kada. perforin, gmrrryme
NE masih belum jelas; tetapi telah
Patofisiologi Bdan FasL, dan berkorelasi dengan keparahanNE.a'8
terbukti bahwa obat merupakan faktor penyebab Asetilasi lambat dijumpai pada pasien TEN akibat
terpenting. Beberapa obat risiko tinggi dianggap kr- induksi sulfonamid, dan hal tersebut memberi kesan
tanggung jawab terhadap separuh kasus NE di Eropa adanya peningkatan metabolit reaktif. Walaupun
(Tabel 2). Risiko kejadian penyaki terutama pada 8 demikian, respon imunologik ditujukan langsung kepadg
minggu pertama pengobatan.
parent drug daripada terhadap meabolit reaktifirya,'
Sejumlah kecil kasus, dilaporkan berkaitan dengan sehingga hipotesis mengenai peran langsung meabolit
infeksi (Mycoplasma pneumoni4 virus), imunisasi, reaktif dipertanyakan.8
radio-therapy, dan tansplantasi sumsum tulang.

2974 JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010

e:
K
F,
i.:,1.i

6t.'t

{l-i:
,*,.
Kerentanan genetik ikut berperan pada patogenesis
"*:
NE ras .tertentu. Asosiasi kuat didapati pada Han
F Chinese antara HLA-81502 dan SSJ yang diinduksi
*: karbamazepin, das antara HLA-B5g0l dan"SSi aHUat
ri alopurinol. Asosiasi NE akibat kbaqrazepin dan HLA-
81502 ini tidak dijumpai pada orang'Eropa yang tidak
mempunyai tunmalr Asia."'

3.Gambaran Klinis
Anamnesis
NE secara klinis timbul dalam g minggu (4-30 hari)
setelah pajanan obat, kecuali pada pasien yang pernah
^duta*
menderita NE kelairlan klinis dapat tirUul
beberapa jam. Keluhan nonspesidk (demam, sefalgi4
rhinitis, dan rnialgia) timbul l-3 hari sebelum elesi Gambar 2- Erupsi laqjut, Lepuh dan.pengelupasan
mukokutan. Selanjutrya secara p.rogresif, timbul keluhan epidermi5 menyebabkal erosiluas. l
sakit menelan dan rasa terbakfdrp6da mat4 mengawali 11
terkenanya mukosa, Kisaran ldrkasus dimulai j*g*
gejala non-spesifik, l/3 dengan gbjah mukos
4 dan ll3
dengan eksantema.

Lesi kfrlit
Awalnyr, erupsi terdistribusi simetris pada wajah,
tubuh bagian atas, dan ekstremitas bagian proksimal.
Erupsi selaqjutrrya dalam beberapajam sampai beberapa
hari nrenyebar kebagian tubuh lain. Lesi kulit awal
ditandai makula dwlE red,purpurik, ireguler, dan secara
progresif akan berk-onfluen. Lesi target atipik dengan
bagian sental gelap sering dljumpai. peng-gabungan lesi
nekotik menimbulkan eritem difus dan luas. Tanda
Nikolsky positif pada zona eritematosa. pada stadium
ini, lesi berkembang mer$adi lepuh flaksid, yang Gambar 3. Nekrosis epidermal full-blown ditandai area
menyebar bila ditekan dan mucidh pecah. Epidermii erofiluasakibatpengelupasa. r$
yang nekrotik mudah terlepas pada tempat yang
mendapat tekanan atau tauma gesekan, menampakkan
area dermis luas yang terbuka merah, icadang
membasah.
Pasien diklasifikasi dalam 1 dari 3 kelompok
berdasarkan total area epidermis yang terkelupas
(Nikol-skypositif): SSJ bila BSA yang terkena <10%;
SSJIfEN overlap bila BSA antara tOlOrl"; dan TEN
bila>30%.

Gaqnbar 4. Fase eksantematosa awal dengan tanda

Nikolslcy

Gambar 1. Erupsi awal. Macula dusky red (lesitarget
atipik) sedam progresif berkonfluen dan menampakkan
pengelupasan epidermis,
4. LesiMukosa
Keterlibatan mukosa (minimal 2 lokasi) ditemui pada
9070 krasus dan dapat mendahului atau mengilarti erupsi
kulit. Lesi dimulai dengan eritema dilariiutkan dengan
erosi yang nyeri pada mukosa mulut, mat4 dan geniAl
yang menyebabkan gang-guan makan,
fotofobia sinekia
konjungtiv4 dan nyeri buang air kecil. Rongga mulut

JKK, Th, 42, No. 3 Juli 2010

2975
 ,.*

{
;l
l:
:i

Nekrolisis Epidermal

i
'l
dan vermillion border bibir hampir selalu terkena 6. Tes Laboratorium
(hampir 100%d dan menampak-kan kelainan berupa Nilai Laboratorium i
erosi yang nyeri dan hemoragik dan dilapisi Evaluasi respiratory rate dan olsigenasi darah
pseudomembrdn putih keabuan dan kusta pada bibir, (oksimeti) adalah beberapa di antara pemeriksaan t4

.tri
Kisaran 85% pasien didapati lesi '"konjungtiva, pertama yang perlu dilakukan dalam ruang emergensi. .1
!

Level bikarbonat serum < 20 mM mengindikasikan

:!
ditandai hiperemi, erosi, chdmosis, fdtofebia, dan ri
prognosis jelek Hal tprsebut tujadi akibat alkalosis
1

lakimasi. Bulu mata dapat terlephs. Pada keadaan lebih

berat dapat terjadi ulkus komeq uveitis anterior, dan pemafasan yang berhubungan dengatr terkenanya ,j

konjungtiviti! pumlen Sinekia antma kelopak mata dan
konjungtiva sering terj adi.
mukosamulut
-
" k p"niing* fiwre legal action dankarena pemerilsaan
Gambar 6. Erosi maspif tertutup krusta pada bibir.
Tampak pula kerontokan bulu mata.
I
5. Gejala Elstra-kutan
NE disertai oleh demam tinggi, nyefi dan kelemahan.
Komplikasi paru awal'didapati pada 25% pasien,
ditandai sesak nafas, hipersekesi bronchial, hipoksemia,
hemoptfsis dan ekspektorasi bronchial mucosal casts.
Keteriibatan bronchial padaNE tidak berkorelasi dengan
luas iesi kulit atau obat penyebab. Gagal pemafasan akut
yang timbul cepat setelah timbul kelalnan kulit, biasanya
prognosisnya jelek Pada kasus durgan abnormalitas
pemafasan, brorrkoskopi /b eroptic merupakan prosedur
sederhana untuk membedakan pelepasan epitel spesifik
dalam b,ronkus dari pneumotritis infeksi, yang prog-
nosisnya lebih baik.
Keterlibatan saluran pencemaan lebih jarang, berupa
nekosis epitel espfagus, usus halus, atau kolon yang
bermanifesasi berupa diare, malabsorp$i, melena, dan
bahkan perforasi kolon.
Keterlibatan giqjal pemah dilaporkan. Proteinurip,
mikroalbuminuria" hematuria, dan azotemia tidak jarang
ditemui.
bronkus secara spesifik.
Kehilangan cairan transdermal masif bertang-
gung jawab terhadap ketidakseimbangan elekftoliq
hipoalbuminemia (rtormal 3.5-5.5 ddl) dan
hipoproteinemia (total A-l.8 gdl), dan insufisiensi
renal. Meningkatrya level blood urea nitrogm (Btll.D
merupeikan mrka keparahan dengan nilai I
(SCORTBN); Neutropenia sering dianggap sebagai
faktor prognostik yang tidak menyenangkan tetapi
sangat jaiang memprmyai dampak signlfikart pada
SCORTEN. Status hiperkatabolik bertanggung jawab
terhadap inhibisi sekesi insulin atau insalin resistance,
yang berakibat pada hipoglikemia dan kadang diabetes
nyata. Level glukosa darah > 14 mM adalah marka
keparahan yang lain.
7. Histopatologi
Biopsi kulit rmtuk pemoiksaan histologi rutin dan
imunofluoresen harus dilakukan pada setiap kasus NE,
walaupun diagnosis segara klinis zud4h jelas, untuk
tersebut adalah satu-satmya cara untuk mengelsklusi
sebagian besar diagnosis banding.
Pada stadium awal, {idapati apoptosis keratinoSit
yang jarang dalam lapisa4suprabasal, kemudian cepat
mengalami IIE full-thicluess dan pelepasan sub-
epidermal. Didapati infilt"t
sel mononuklear Qimfosit
dan makrqfag) dengan kepadaan sedang pada papil
dermis. Ditemui pula limfosit CD8+ dengan gambaran
fenotip sel sitotoksilg yang memberi kesan suatu reaksi
imunologik cell-mediated. Hasil imunofluorcsen
langsung umumnya negatif,
Gambar 7. Nekrosis eosinofilik epidermis pada
stadium puncak, dengan sedikit respon radang dalam
dermis. Tampak pemisahan dalam jrurction zone.

29',76 JKK, Th, 42, No, 3 Juli 2010

F
ffil
ffi
ffi
ffi
F'
r: Nekrclisis Epidermal
ia
fn:
i::,
lil
..q.
I
!,:,
ii:
,::
1..:
Gambar 8. nelffosis lengkap, telah terpisah
Oaf aeyrs danterlipat seperti lembaran.
6.DiagnosisBanding Cl',:
efaUita tiAat ada-mukosa ydfu ierkena atau hanya I
lokasi mukosa yang terken4 harus dipertimbangkan
diagnosis alternatif: stapltylococcal scalded skin
syndrorye (SSSS) pada bayi; purpura fulminans pada
anak dan dewasa muda; sc7rte generalized
uanthematous pustulosis (AGEP), thermal burrw,
fototoksisitas, atau pressure blisters pada dewasa.
Pujalanan penyakit Linear IgA bullous disease dan
pemfigus paraneoplastik biasanya tidak begitu akut, dan
imunofluoresen langsung positif
Diagnosis banding lain ialah generalized builow
fxed drug eruption (GBFDE). Prognosis GBFDE lebih
bailq mungkin karena mukosayangterkena lebih ringan
dan tidak menge,nai organ dalam. Selain itu, awitannya
cepat dan lepuh yang timbul lebih besar dan berbatas
jelas.
Diagnosis
Diagrosis NE berdasarkan:
l.Riwayat penggunaan obat dan gambaran klinis,
2. Ganrbaranhistopatologis, dan
3. Pemeriksaan imrurofluoresen langsung.a
Diagnosis obat penyebab NE.
Belum adi tes laboratorik (baku emas) yang dapat
konfirmasl obat spesifl< penyebab NE. Obat yang di-
konsumsi selama 4 minggu perAma (1-3 minggu),
menrpakan agen penyebab potensial untuk terjadinya
}{E. Pada prinsipny4 tss re-challenge oral dan tes
inbadennal terhadap obat t€rsangka tidak
dilakukan karena dapat mengindulsi ulang tlg,a dan
terapi desensitisasi obaf tersangka tidak boleh di-
lakukan. Beberapa pemeriksaan in vitro dapat
menolong tnengkonfifmasi penyebab pada kasus
individual, tehpi sensitiviAs dan spesifisitas yang pasti
belum diketahui (lymphocyte toxicity dan lympholtte
tr aruform al i on as s ays).
7. Komplikasi
Selama fase akut, komplikasi tersering NE ialah
sepsis. Kegagalan organ multisystem dan komplikasi
paru didapati pada > 30% dffi 15% kasus. Komplikasi
i
JKK, Ttt. 42, No. 3 Juli 2010
laqjut mata diternui pada 2gl5yo pasien NE, meng-
akibatkan radang konis, fibrosis, entopio4 tikiasis, dir
simble-feron. Iritasi jangka lama dan defisienpi stem cell
dalam limbus mengakibafkan rnetaplasia epitel komea
dengan ulserasi yang nyeri dan pengJihatan tergarrggu
Hipopigmetasi dan/atau hiperpigmentasi sering
ditemui, tetapi jarang disertai dengan skar hiper-
. trofr/atrofi. Perubahan kukq termasuk perubahan
pigmentasi nail bed, distrofi kuku dan anonikia per-
manen terjadi pada> 50% kasus.
Dispareunia tidak jarang dijumpai dan berkait an
dengan kekeringan vagina" gatal, nyeri, dan
perdarahan. Perlekatan genital memerlukan pe,ng-
obatan bedah. Jarang terjadi stikhna esophagus,
intestinal, bronchial, uretral, dan anal.
Karena komplikasi dan sekuele di ahs timbul secara
perlahart, mngat disarankan semua pasien yang berhasil
melewati masa kritis, di follow-up beberapa minggu
setelah kelum rumah saki! termasuk peme-riksaar oteh
oftaknologis. t
Gejala yang memberi kesan adanya gangguan stess
paska sakit tidak jarang dijumpai, sehingga memerlukan
konsultasi ke psikiati.
Prognosis an Perjalanan Perryakit
Pengelupasan epidermis berlaqjut selama 5-? hari
kemudian pasien masuk far;e plateau, yang ber-
hubungan dengan reepitelialisasir Proses reepitelialisasi
tersebut berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu, terganhmg pada keparahan penyakit dan
kondisi, umum awal pasien. Selama puiode ini,
komplikasi berat seperti sepsis atau gagal organ sisternik
dapat tujadi. Angka kentatian adalah 5-12% u$uk S$J
dxr> 30o/o untuk TEN. hogrrosis tidak dipen$ruld tipe
atau dosis obat penyebab atau adanya inftl$i HIV (Lihat
Tabel l).
8. Pengobitan
NE adalah penyakit berat yang membua{ikan
penanganan optimal. Diagnosis tepat menghentikan
obat tersangka, dan segera memulai penatalaksmaan
suportifdi rumah sakit, masih merupakan penata-
Iakanaan utamal Pada kasus yang meragukan, semua
obat yang nrasih dimakan harus dihentikan, tenrtama
obat yang diberikan dalam 8 minggu sebelumnya-
boleh
P engobat an s imptomafiAsuportif
Pasien dengan keterlibatan kulit terbaas dan dengan
skor SCORTEN 0 atau I dapat diobati di bangsal IKKK.
Yang lain, harus ditansfer ke interuive care ffiil afurt
burn centers, untuk menurunkan risiko infelai, lama
rawat, dan angka kematian,tJ bila unit dermatologr yang
sangat special tidak tersedia
Pelayanan suportif terdiri atas memelihara ke,
seirnbangan hemodinamik dan m{ncegah kom-plikasi
yang dapat menyebabkan kematian. NE disertai dengan
kehilangan cairan nyata akibat erosi, yang dapat
mengakibatkan hipovolernia dan electrolyte imbatwtce.
Suhu ruangan sebaiknya antara 280C dan 320C untuk
2977
nenguftulgi kehilangan oTiran lnelalui ktlit.r3 Tirah
raring dengan retrofleksi leher l5u-20'. Pemakaian ar-
luidized bed menambah kenyamanan pasien.
Penggantian cairan (makomolekul atau larutan salin
fisiologis Ringer lactate dan dekstose.-5flo dalam per-
bandingan 1:l:1) trarus dimulai seSegefb nungkin dan
iumlatr cairan yang dibutuhkat disesrtaikan tiap hari.
Volume infirs biasanya lebih sedikit daripada kasus luka
bakar dengan luas lesi yahg sama Ql3 -% kebunrhan
kasus luka bakar),3 karena pada NE tidak ada edema
intentitial. Jumlah cairan (diawali 20-30 tetes/menit),
selanjutrya disesuaikan untuk memeJihm4 oulput unne
O.S-imtrke/jam atau minimal 50-80 m{am/ atau:O-SO
ml/jam.6Infus hentikan bila dapat m6nehn dan tidak ada
gangguan keseimlangan cairan dan eleldolit.
-Laboratoriuni (darah diperoleJr waktu pemasang-an
inqs). FIb, lekosit, hitung jeli{e*ll,Io, gu4 ntnt,
heatinin, bikarbonat, ftrngsi hat!'tierhatokit, golongan
daqh, Na,Il Cl, Ca; Sombosit, fibrinogen, waktu pro-
ftombin (disseminated intravascular coagulationlDlC
ah|. Biak4n bakteri dari spesimen kulit darah dan
urine.
Transfusi diberikan bila Ht < 30oh (normal: 3: 39'
49%, Q: 3545yA, llb S 9 /dl, dn/atau fibrin
degradation product (FDP) J (normal: < l0 pg/ml.) dan
DIC' negatif, Pertimbangan lain pemberian transfusi
adalah bila infirs gagal dan didapati purpura luas. Hari
perama 300 ml, setelatr habis, dlberikan l0 cc kalsium
ghrkonat 10% Qewat infus lain); hari kedua: 300 ml.
Pemberian nutrisi awal (hari ke-2 rawat inap)
melalui . nasogastric tuDe dimaksudkan untuk mem-
percepat penyembuhan lesi kulit dan menurunkan risiko
Larsiotcati bakteri dari sahnan pencemaan,r'3 selain
menurunkan risiko srtess ulcer dan memungkinkan
penghentian awal..nutisi nlelalfi. jalur vena.3' Jumlah
kalori yang dibutuhkan adalah 1500 kalori dalam 1500
ml, pada 24 lam pertama, dinaikkan 500 kalori/lnri
sampui mencapa! 35b04000 kalori/ hari.8
Unhrk menghindari stress ulcer, sebaiknya tidak
diberilmn antacid (dapat meningkatkan risiko infeksi
bakteri lambung), tetapi diberikan sucralfate oral 6 x
lg/hari atau ranitidin i.v. 3 x 50 mg/hari,5 atu 2 x I
ampul24jam, i.v.
Apabila terdapat keluhan batuk dan sesak nafas
modera! dan pada pemeriksaan olsimetri didapatkan
PZ 56% (normal: 75-105 mg Hg; 02 saturasi: 95-
9flo), dilakukan terapi oksigen via nasal canula
dengan kecepatan aliran 8 Umenit Apabila tujadi
per$aikan kondisi pemafasan, pemberian oksigen
dittuunkan menjadi 4 Umenit.6
Untuk mengurangi risiko infeksi, diperlukan
penanganan aseptik. Spepimen kulil darah, dan urine
haus dikultur dalam interval tertentu.
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Pasien hanya
diberi antibiotik bila ditemui leukopenia persisten,o atau,
ditemui gejala dan tanda awal sepsis (peningkatan
iumlah bakteri berdasarkan kultur kulit, penurunan
temperatur mendadak atau detham, memburuknya
kondisi pasien atau adanya perubnhan status mental
2978
pasien, oliguria, dan paralysis iteum).3tf karena terjadi
gangguan farmakokinetik, diperlukan dosis tinggi ag61
mencapai level terapetik: Antibiotik yang diberilon
Oukan penyebab NE) di antaranya ceftazidime 3 x I
g/hari, i,v,6 qefotaksim i.v. 2-3 xI
g4L gentamisin
i.v./i.m..2 x 60-80 mg/h (anak J x 2040 mgh),
netilmisin i.v. 4-6 mg/kg/hari, klindamisin i.v. 2 x
600 mgftrari. Antibiotik dihentikan bila tanda infeksi
hilang atau dosis deksarrretason sudah 5 mg/hari.
Antikoagulan profilalsis (hepann s.c 20.000
unit/trari) disediakan selama rawat inap, untuk rnencegatr
tornboembolism.rr Heparin diberikan pula bila tujadi
peningkatan mendadak nilai FDP e 18.5 pglml).u
Insulin i.v. diberikan apabila terdapat gan-gpan
glynre gulation(riperglikemia sampai glikosuria)lJ
Pasien dengan keluhan nyeri, bila perlu dapat
diobati ddngan opiat (morfin 5 mg i.v:), dan kecemasan
dengan fliazepam.3
Debridemen luas dan agresif terhadap epidermis
yang ne[rotik tidak disrahkan pada NE karena
nekosis superfisial bukan merupakan hambatan
untuk reepi-telialisasi, malalran dapat meningkatkan
proliferasi s/ern cell aV,tbatsitokin inflamasi.L3/
Tidak ada kebijakan baku penatalaksanaan luka
dan pemakaian antiseptik. Hal ini berkaitan dengan
pengalaman tiap pusat perawatan. Antiseptik tqil€l
yang dapat dipakai ialah lamtan silver nitrat 0.5o/o atalu
klorheksidin 0.059/o.3'5, mandi larutan kalium
permanganate l/10000. Hindari pemakaian silver
iulfadiazine karena sulfadiazin merupakan salah satu
obat penyebab NE.5
Uutrttu*r diperiksa tiap hari oleh optalmologis. Air
mata artifisial, tetes mata antibiotik 4au atrtiseptik,
dan vit A digunakan tiap 2 jam pada fase akut, dan
diindikasikan pelepasan mekanik terhadap sinekia
awal.r'3 Iftusta mulut dibuang dan harus dicuci
beberapa kali/hari {engan lanrhn antiseptik (betadin),
gentian violet l%, kenalog in orabase atau antijamur.L3
Pengobatan spesifk
Kortikosteroid sistemik (KS). Pemakaian KS
sistemik masih kontroversi, Pemberian KS akan
memperlambat penyembuhan lesi kulit, meningftatkan
risiko infeksi, menutupi tanda awal infel$i, menyebab-
kan perdarahan gasfointerstinal, dan meningkatkan
kematian, sehingga sebagian besar peneliti menyimpul-
kan KS tidak terbukti menguntungkart pada awal
penyakit dan jelas memperparah bila diberikan pada
stadium lanjut NE.''' Peneliti lain mendapatkan
bahwa KS dapat mencegah perluasan penyakit bila
diberikan pada stadium awal (sebelum timbul lesi
deskuamatif) dengan dosis tinggi i.v., short-term (4-
7 hari).5'6 Prosedur pemberian steroid sistemik di
Dept. tI(Kf Palembang, sebagai berikut deksameason
i.v.24 x 5 mglhari sampai tidak timbul lesi baru dan
lesi lama resolusi ftisaran 5-hari); dosis selanjutnya
diturunkan cepat, 5 mglhari; setelah dosis perhari
mencapai 5 *9, dilaqjutkan dengan pemberian
deksarnetason oruI 4 x 0.5 mg atau prednison 4 x 5
fKK, Th, 42, No, 3 luli 2010
w:
&.
ffi
ffi
&$,
m. Nekrolisis Epidermhl

#
tr- mg, I hari; tiap hari diturunkan 3 x 5 mg, 2 x 5 mg,
*+
5, Diet tinggi protein dan/atauanabolik (rrandrolon im.
Pll' sampai akhirnya dicapai dosis I x 5 mg; setanjutn/a 25-50 mgl2-3 minggu urrtuk dewasa, dan anak (> 30
#: dihentikan.
E;: kg: 15 mg; 10-20 kg: 2.5 ni$ < 10 kg: 5 mg) trap2-3
Imunoglobulin intravena (IVIG). pemakaian
ffi, ninggu. Oral bila dapat menelan.
F;T:
immunoglobulin dosis tinggi didasarkan bahwa ke_
g:tl
ii matian sel via Fas-medigted duiiat diatasi oleh 9.Pencegahan ,,
aldivitas antifas yang terdapqt dalam sediian komersial
:

:
immunoglobulin manusia normal. Beircrapa penelitian
dan laporan kasus menunjukJ<an keuntungan pirnbaian
tetapi disanggah oleh penelitian Lin, sehingga
lg:-linl
IVIG belum dapat dianggap sebagai pengobatin
shndar, tetapi bila masih digunakan, peringatan *inimat
adalahmenghindali sediaan yang secara potensial dapat
menyebabkan nefrotoksisitas (rdrtuk hindari, paicai
sed.iaan sucrose-depleted [VIG) dan anafilaksis pada
pasient dengan defisiensi IsA finfeksi
(infeksi re.lorren
rekuren
'1?pmberian terbaik
Dosis yang
direkomendasikan adalah 0.? ta O:75 gkghan selama
hari benurut-turut 3 atau 3 g/kglhari sefmi : hari.
Siklosporin. Adalah agen imunosupresif kuat
disertai efek biologik yang secarri teoritis dapat berguna
dalam pengobatan NE (re-epitelialisasi lebih cepat,
gagal rrultiorgan darr kematian lebih sedikit); aktivasi
sitokin sel TM, inhibisi mekanisme sitotolais sel CDg+,
Oalefef.pgianoptotik metalui inhibisi FasL, NFkB,
TNFqr'r'4 dan granulysin.8 Dosis yang diberikan adalah
3 mgkgharl selama l0 hari, oral kemudian diturunkan
dalam I bulan.a Pengobatan 3 pasien TEN diawali
dengau dosit tinggidelaa-metason i.v. diikuti kemudian
dengan siklosponq menunjulkan terhentinya progresi
penyakit dilAm 72jam.a. Beberapa laporan-kasus dan
case series menw$ukkan efektivitas sikiosporin A, tetapi
masih diperlukan penelitian prospektif untuk konfirmaii
keuntungan dan kerugian pemakaian pada NE.
N-acetylcystein (NAC): Meningkatkan
-bersihan beberapa obat dan
pem_
metabolitnya. NAC iidak
Saja meng inaktivasi obat penyebab tetapi obat lain
yang berguna bagi pasien. Peneliti tidak menemukan
bukti efektivitas klinis NAC pada TEN.3 peneliti
Iain, berpendapat bahwa NAC dosis tinggi efektif
pada TEN.' Aktivitas NAC di-perkirakan berkaitan
dengan dukungan terhadap kemampuan antioksidan
sel, dengan cara me-ningkatkan level sistein intrasel
yang dibutuhkan untuk produksi glutation, in vitro
menghambat produksi TNF-c agd IL- I (dosis ringgi: 2
gr tiap 6 jam), dan radikal bebas.6, Oosis NAC pdalah
3 ,
x 200 mg/h, oral, sampai 4 x Z glhari, i.v.6 Contoh
obal Fluimucil (sachet: 200 mg; kapsul: 200 mg;
tablet efervesen: 600 mg).
Follow-up
l. Keadaan umum dan kesadaran
2. Intal(E-output catnn
J. oksimeni
4. Komplikasi (sepsis, paru, gi4ial, mata)
5. Hipokalemia (< 3.5 mEq/L): KCl3 x 500 mg/hari,
hipemafemia (> 145 mEq/L): diet rendah gamm "
- Isu terpenting adalah menggvaluasi
obat. Kadang uji in vitro
kausalitas
atau uji Urnpd tednde dat
berguna dalarn hal eksplorasi alergi-obaf walaup,m
sensitivitas uji tersebut pada pasiqr NE sangat renaan
Penelusu{an yang teliti terhadap' ,.*ou olut dala.
beberapa minggu sebelum awitan realai, .membantu
identifikasi obat te$angka pada TAyo kasus. Ikiteria
klinik yang palirrg bergunjadalah durasi pengobatan
sebelum awitan (4-30 hari), tidak ada asupan obat
sebelumnya, dan penggunaan obat yang diketahui
sebagaithigh risk.
.. P*! diketahui pula mqngenai obat yang bercalci
I silap. D1$q obat yang dicurigai Oan moiekul dengan
struktur bioklmia yang sema harus diberikan kepada
pasien dalam bentuk personal , allergt card,
Szttu
alergi).r Berdasarkan adanya kerei-tanan genetik
untuk terjadinya NE, sehingga peresepan obat yang
sama kepada anggota keluarga harus dihindari
Follow-up oftalmologis jangka panjang harus
-.-
dilakukan terhadap pasien dengan gdjutu mat.-
Pengobatan yang sangat me4janjikan - telah di-
kembangkan untuk sekuele mata pasien NE, termamk
lensa sklera spesial dan cangkok stern cell yang berasal
dari limbus kontralateral atau mukosa mulut. Sinekia .
mulut dan genitalia kadang memerlukan tindakan
gprryt;' Terhadap kelainan pigmentasi, pasien
dianjurkan membatasi pajartan matahari L
Kesimpulan
1. NE ialah penyakit yang jarang t€tapi b€rat,
disebabkan terutama akibat obat
2. Apoptosis keratinosit terjadi akibat reaksi cefl-
mediated cytotoxicity; dan diperparah oleh
molekul FasL dan granulysin.
3. Makula konfluen eritematosa.dan purpurik yang
selanjutnya berkembang menjadi lepuh naksia
dan pengelupasan epidermis, dominant pada
badan, disertai dengan lebih dari I keterlibata
mukosa (mulu! mat4 dan genital).
+. f.eluitsalm histopatologik didapati nekosis
.thichtess daninfilfatmononuklearringan
fdt_
5. Identifikasi dan pengherttian dini obat tersangkq
penting bagi outcome pasien.
6. Pengobatan terutama suportif simptomatik,
7. Kortikosteroid sistemik masih dipakat pada
@t
IKKK Fak. Kedokteran LINSRI, teruami Uita enrpsi
baru berlangsung kurang dari 5 had.
8. pada 1 kasus NE dengan kehamilan, diberikan
NAC oral sebagai pengganti kortikosteroid sistemik
Daftar Pustaka
l. Roujeau J-C, Valeyrie-Allanore L. Epidermal
necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and

JKK, Th, 42, No, 3 tlali 2010

2979
 Nekrolisis

Toxic Epidermal Necrolysis). In: Wolff K, 5. Foster CS, l,etko E. Stevens-Johnson

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
David J.' Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's
Dbrmatologl in General Medicine,.VII ed. New
York McGraw-Hill; 2008 ;349-5 5.
Z. Bastuji-Carin S et al: SCORTEN: Aleyprity-of-
illness score for toxic epidermal necrolysis. J
Invest Dermatol 2000; I I 5:49.
3. Ghislain P-D, Roujeau J{. Treatment of severe
drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, Toxic
Eidernal necrolysis and hypersensitivity
syndrome. Dermatol Online J 2002;8(1):5
4. Haar T ard French LE. Toxic epi{ermal necrolysis
and Stevens-Johnson syn&ome. R6view. Orphanet
J Rare Dis.2010;5:39.
ernedioine 2007; l-l I
6. Cabral L, Riobom R Diogo C, Teles L, Cruze-iro
Toxio epidermal neoolysis-lyell's syndrome.
Burns and FireDisasters 2004; 1(2)
7. French LE. Toxic epidermal necrolysis
stevens johnson syndrome: our
understanding. allergol int, 2006;55:9-16
8. Mockenhaupt M. The current understartding of,
stevens-johnson syndromp and toxic epidermall
necrolysis. expert rev clin immunol. 20ll; 1(6):..
803-15. ,

',iL, I . r
-|{

2980 JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010